晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则专家讲座.pptx

晕厥判别诊疗和治疗标准晕厥判别诊疗和治疗标准The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第1页第一部分:晕厥普通概念晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第2页什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂意识丧失伴晕倒突发、短暂意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死不一样能与猝死不一样能与猝死不一样能与猝死不一样能“醒过来醒过来醒过来醒过来”晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第3页临床症状四大特点n自发意识丧失n快速性n有先兆n自限性、完全恢复（与猝死差异）晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第4页nFraminghamFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为3 3，女性发，女性发，女性发，女性发生率为生率为生率为生率为3.53.5，7575岁以上老年人中发生率为岁以上老年人中发生率为岁以上老年人中发生率为岁以上老年人中发生率为6 6。n欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有 150 150万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有美国大约有美国大约有10001000万晕厥患者，每年有万晕厥患者，每年有万晕厥患者，每年有万晕厥患者，每年有5050万新发万新发万新发万新发病例病例病例病例晕厥：一个严重临床问题晕厥：一个严重临床问题发生率不低发生率不低!晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第5页晕厥：一个严重临床问题晕厥：一个严重临床问题占全部住院病人1-6%占急诊病人330%重复发作死亡率 7%934为心脏原因引发，严重者可造成猝死，一年内死亡率为30 常见并危险常见并危险!晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第6页晕厥：一个严重临床问题晕厥：一个严重临床问题n晕厥严重影响了患者生活质量晕厥严重影响了患者生活质量n是引发老年人摔伤常见原因是引发老年人摔伤常见原因n用于晕厥诊疗和治疗费用昂贵用于晕厥诊疗和治疗费用昂贵n近近50 未能明确诊疗，未给予有效治疗未能明确诊疗，未给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第7页晕厥原因晕厥原因(晕厥门诊晕厥门诊)体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药品诱发药品诱发肾衰肾衰3迟缓性迟缓性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC;37:1921-1928脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血癫痫癫痫晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第8页65 years65 yearsn=607n=607 65 years65 yearsn=684n=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性心源性心源性心源性 血管迷走性血管迷走性血管迷走性血管迷走性 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 未明原因未明原因未明原因未明原因 其它其它其它其它对心脏科医生主要性对心脏科医生主要性晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第9页正常窦性心律正常窦性心律58%58%心动过缓心动过缓36%36%心动过速心动过速6%6%对电生理医生主要性对电生理医生主要性晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第10页第二部分:晕厥诊疗神经科医生神经科医生心脏科医生心脏科医生晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第11页初步诊疗病史、体检、ECG、BP试验室检验 Holter、Loop、HUT危险性评价诊疗及评价晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第12页诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗n n晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述uu本人及目击者本人及目击者本人及目击者本人及目击者n n发作方式发作方式发作方式发作方式n n发作连续时间发作连续时间发作连续时间发作连续时间n n姿势姿势姿势姿势n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状n n后果后果后果后果 病史病史问什么问什么 ECGn n 正常是否正常是否?uuAMIAMIuu严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙uuAV AV 及束支阻滞及束支阻滞及束支阻滞及束支阻滞uu心动过速心动过速心动过速心动过速(SVT,VT)(SVT,VT)uuWPW,LQTWPW,LQT晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第13页n n诊疗诊疗“金标准金标准”n n在自发症状时统计到症状相关在自发症状时统计到症状相关 ECGn n可做出初步诊疗可做出初步诊疗诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第14页各种检验方法诊疗率方法方法n诊疗率（）n检验时间Holter213天直立倾斜试验1187 n检验当初n电生理检验1149n检验当初n神经科检验04n检验当初植入式Holter658814个月以上晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第15页The First Clinical College of Harbin Medical University直立倾斜试验（tilt table test,TTT）是诊疗VVS主要伎俩；包含被动TTT和药品激发TTT。Diagnosis晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第16页The First Clinical College of Harbin Medical University被动TTT 停用受体阻滞剂和受体激动剂，禁食68h，仰卧最少5min；快速将倾斜台转至6080，头高斜位(50%或70mmHg）心动过缓 (HR 3000 ms or CSRT 600 msnHV interval 100 msn心房起搏诱发结下阻滞晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第25页脑电图n非一线选取n判别晕厥和癫痫n癫痫 发作间期也有异常n晕厥正常晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第26页不明原因晕厥n依然有死亡及损伤危险n生活质量下降n重复就诊/诊疗、就诊/诊疗30明确病因明确病因 53%to 62%不明原因不明原因 38%to 47%1-4晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第27页晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第28页 3、危险程度评定n高危人群n心脏源性 独立高危原因nSCD危险性高于非心脏源性、原因不明n一年死亡率18-33%n（非心脏0-12%、原因不明6%）n合并器质性心脏病晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第29页n神经源性预后好但重复发作/就诊n重复发作性并不代表预后差n老年人主要看是否合并心脏病危险程度评定晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第30页第三部分 晕厥治疗晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第31页晕厥治疗n一旦明确诊疗，治疗含有针对性n目标n降低死亡率n预防复发n改进生活质量n不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议n病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第32页窦房结功效障碍窦房结功效障碍(98-02)I 类适应证n窦房结功效不全，有症状，并有与心动过缓相关证据，一窦房结功效不全，有症状，并有与心动过缓相关证据，一些病人心动过缓与常规量药品相关些病人心动过缓与常规量药品相关n有症状变时性功效不全有症状变时性功效不全II 类适应证nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功效不全或因常规量药品相关，心率有自发窦房结功效不全或因常规量药品相关，心率 40 bpm40 bpm，但症状和心动过缓之间关联不显著，但症状和心动过缓之间关联不显著uu不明原因晕厥，经电生理捡查发觉窦房结功效不全不明原因晕厥，经电生理捡查发觉窦房结功效不全不明原因晕厥，经电生理捡查发觉窦房结功效不全不明原因晕厥，经电生理捡查发觉窦房结功效不全(C)(C)(C)(C)nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 100 毫秒)(B)n起搏引发非生理性希氏束下阻滞(B)症状症状(晕厥晕厥)症状症状(晕厥晕厥)晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第34页ICD-适应证(98-02)I类适应证类适应证n因室速、室颤引发心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引发心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)n自发性连续性室速自发性连续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)n不明原因晕厥,合并电生理诱发出连续性VT,血流动力学不稳定，药品无效、不能耐受(B)n非连续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功效低下,电生理检验诱发出连续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(B A)n自发性连续性室速，自发性连续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第35页ICD-适应证(98-02)nII类适应证类适应证nIIb n临床推测心脏停跳是因为VF引发,而因为其它原因不能行电生理检验(C)n等候心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)n家族性或遗传性高危情况造成致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)n非连续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功效低下者,电生理检验诱发出连续性VT/VF(B)n不明原因晕厥，心功效低下，电生理检验诱发出室性心律失常(C)晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第36页ICD-适应证(98-02)nII类适应证类适应证nIIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第37页第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第38页神经介导性晕厥神经介导性晕厥(NMS)vv分类分类分类分类n n血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥(VVS)(VVS)n n颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征(CSS)(CSS)n n场景性场景性场景性场景性 晕厥晕厥晕厥晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血vv机制机制机制机制n n基本机制基本机制基本机制基本机制:不妥、过强神经反射不妥、过强神经反射不妥、过强神经反射不妥、过强神经反射n n临床临床临床临床 机制机制机制机制:心率减慢心率减慢血压下降血压下降晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第39页 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSS and VVS神经反射分类神经反射分类/分型分型 起搏治疗起搏治疗起搏治疗起搏治疗占晕厥总数占晕厥总数26%60%40%晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第40页颈动脉窦按摩(CSM)n先右后左n按摩而不是阻断n按摩时间5-10秒n立位或卧位n统计心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第41页晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第42页血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥u可经过倾斜试验诊疗，阳性率为可经过倾斜试验诊疗，阳性率为50，特异性为，特异性为90，异丙肾，异丙肾可提升诊疗率可提升诊疗率u低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳75%患者为心脏抑制型和混合型患者为心脏抑制型和混合型 u已经有研究显示在部分患者起搏已经有研究显示在部分患者起搏治疗有助益治疗有助益晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第43页神经介导性晕厥特点神经介导性晕厥特点分类分类VVSCSS发作发作常见常见少见少见发作年纪发作年纪12-50岁岁 50 岁岁前驱症状前驱症状有有无无心脏疾病心脏疾病无无有有诊疗诊疗HUTCSM反应类型反应类型混合型混合型(65%)心脏抑制型心脏抑制型(60%)血管抑制型血管抑制型(25%)混合型混合型(20%)心脏抑制型心脏抑制型(10%)血管抑制型血管抑制型(20%)治疗治疗宣传教育及药品宣传教育及药品起搏治疗起搏治疗 常需起搏治疗常需起搏治疗Modified from Maloney et al.,AHJ,1994晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第44页心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症25病窦综合症病窦综合症+AV 阻滞阻滞10AV 阻滞阻滞42房颤房颤+AV阻滞阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 10起搏治疗适应证起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group,1991晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第45页颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证适应证()I类适应证类适应证n因为颈动脉窦刺激重复晕厥，在未用引发窦房结及房室结功效抑制药品情况下轻度颈动脉窦按压引发心室停搏3秒(C)II类适应证类适应证nIIan重复晕厥无明确促发原因重复晕厥无明确促发原因,但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应(C)n不明原因晕厥不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功效及房室结功效异常电生理捡查窦房结功效及房室结功效异常n显著症状、重复神经心源性晕厥合伴自发或倾斜试验时心动过缓(B)nIIbn神经介导性晕厥合并倾斜试验时显著心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时显著心动过缓晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第46页The First Clinical College of Harbin Medical University药品疗效：受体阻滞剂：阻断血循环中高浓度儿茶酚胺作用；降低心肌收缩力，降低心室机械感受器冲动发放；还可能经过阻断中枢血清素起作用。Treatment晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第47页The First Clinical College of Harbin Medical UniversityACEI 儿茶酚胺分泌受突触前膜Ang受体调整，刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌。ACEI抑制Ang产生，降低儿茶酚胺分泌，理论上也能够预防晕厥发生。双异丙吡胺 既可抑制心肌收缩，减弱对C纤维刺激，还含有抗胆碱作用，可作为VVS预防药品。晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第48页The First Clinical College of Harbin Medical University抗胆碱药品 经过阻断乙酰胆碱与受体结合，降低迷走神经张力，能够预防晕厥发生。晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第49页The First Clinical College of Harbin Medical University起搏器治疗 VVS为类适应证人工心脏起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第50页The First Clinical College of Harbin Medical University起搏治疗VVS多中心试验显示：对药品治疗无效心脏抑制型VVS患者，起搏治疗能够延长从出现症状到意识丧失时间，甚至预防晕厥发生；对血管减压型或混合型晕厥患者不能预防低血压发生，对晕厥先兆也无治疗价值。（JACC）晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第51页The First Clinical College of Harbin Medical University北美VVS起搏器研究结果显示：(The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS)接收双腔起搏器(频率骤降反应功效)治疗患者VVS风险较对照组显著降低(相对风险降低85.4%)。晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第52页The First Clinical College of Harbin Medical UniversityVVS国际研究(The Vasovagal Syncope International Study，VASIS)将42例VVS患者随机分为DDI双腔起搏器(频率滞后功效)治疗组和对照组，平均随访3.7年结果显示：起搏组5%患者经历了晕厥再发作，而对照组61%患者再次晕厥发作。晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第53页The First Clinical College of Harbin Medical University VVS最正确起搏治疗模式为带频率骤降反应(rate-drop response)功效双腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第54页小 结n晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病患者会晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病患者会增加死亡率增加死亡率n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%以上并含有致命性，以上并含有致命性，及时诊疗与处理及时诊疗与处理(起搏器起搏器,ICD)非常主要非常主要n与心动过缓相关神经介导性晕厥约占与心动过缓相关神经介导性晕厥约占50%，预后常很好，部分病人起搏器有效预后常很好，部分病人起搏器有效n18-47%晕厥为不明原因，只需进行病人教育晕厥为不明原因，只需进行病人教育及普通处理，改进生活质量。及普通处理，改进生活质量。晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第55页 晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第56页