机械通气临床应用策略专家讲座.pptx

机械通气临床应用机械通气临床应用策略策略机械通气临床应用策略第1页概念 当各种原因造成呼吸功效不全时，以机械装置（通气机）代替或辅助呼吸器官维持人体必须气体交换，称之为机械通气。通气机最基本功效有两方面：提供压力或容积可变气体；调整供气频率或呼吸周期。机械通气临床应用策略第2页历史1、临床使用有近70年历史。2、近来因为高科技(传感器、阀门和微电脑技术)应用，呼吸机性能不停优化。3、人们对呼吸机及呼吸生理认识有了深入提升。机械通气临床应用策略第3页O2CO2基本原理基本原理机械通气临床应用策略第4页自自 主主 吸吸 气气容量改变容量改变压力差异压力差异气体流量气体流量机械通气临床应用策略第5页机机 械械 通通 气气压力差异压力差异气体流量气体流量 容量改变容量改变机械通气临床应用策略第6页机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响1 1：对呼吸生理影响：（正面影响）对呼吸生理影响：（正面影响）最主要原因在于正压通气：最主要原因在于正压通气：正压通气正压通气-肺内压增高肺内压增高-小气道和肺泡扩张小气道和肺泡扩张-肺气肺气 体容量增加体容量增加-继发性肺血容量降低。继发性肺血容量降低。结果：结果：解剖死腔降低、肺泡通气量增加；解剖死腔降低、肺泡通气量增加；气道扩张、气道阻力降低、提升肺顺应性；气道扩张、气道阻力降低、提升肺顺应性；肺泡内压增高肺泡内压增高-降低肺泡内渗出降低肺泡内渗出-改进通气及换改进通气及换气功效。气功效。机械通气临床应用策略第7页机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响对呼吸生理负面影响：1：呼吸肌萎缩（长久使用、废用性萎缩）2：肺顺应性减低（表面活性物质生成少）3：气道压力过高（肺泡破裂、通气血流比 例失调）4：气道分泌增加（迷走刺激所致、纤毛运 动减弱）5：呼吸道屏障作用减弱（肺部感染机会多）机械通气临床应用策略第8页机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响2：对循环功效影响：机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对 循环生理平衡调整，吸气相过高压力 使得静脉回心血量降低，肺血管阻力增 大，造成心排血量降低。普通来说，肺 顺应越低，正压通气对循环影响越大。机械通气临床应用策略第9页机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响3：对消化功效影响：过高通气-阻障门、腔静脉回流-肝、胃肠道淤血-肝功效减退-胆汁分泌及引流不畅-血胆红素升高。机械通气-吞咽动作不协调-大量咽气而不能逆向排出，加上卧床-胃肠蠕动减弱-胃肠胀气显著-消化吸收功效减退。机械通气临床应用策略第10页机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响4：对中枢功效影响：正常通气-血气改进、血pH值恢复正常-有利于意识障碍恢复。过分通气-失代偿性呼碱-脑血管收缩-脑供血不足-轻者头痛，重者意识障碍甚至抽搐。机械通气临床应用策略第11页机械通气临床应用机械通气临床应用策略策略机械通气临床应用策略第12页l适应证与禁忌证适应证与禁忌证l指征与时机指征与时机l连接方式选择连接方式选择l参数设置与调整参数设置与调整机械通气临床应用机械通气临床应用策略策略 机械通气临床应用策略第13页一、机械通气适应证与禁忌证一、机械通气适应证与禁忌证机械通气临床应用策略第14页（一）机械通气适应证（一）机械通气适应证l l 任何原因引发缺任何原因引发缺任何原因引发缺任何原因引发缺OO2 2与与与与COCO2 2潴留，均是机械通气潴留，均是机械通气潴留，均是机械通气潴留，均是机械通气治疗。治疗。治疗。治疗。机械通气临床应用策略第15页1、详细应用范围、详细应用范围l l(1)(1)各各各各种种种种原原原原因因因因所所所所致致致致心心心心搏搏搏搏、呼呼呼呼吸吸吸吸停停停停顿顿顿顿时时时时心心心心肺肺肺肺脑脑脑脑复苏复苏复苏复苏;l l(2)(2)中毒所致呼吸抑制中毒所致呼吸抑制中毒所致呼吸抑制中毒所致呼吸抑制;l l(3)(3)神神神神经经经经肌肌肌肌肉肉肉肉系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病造造造造成成成成中中中中枢枢枢枢或或或或周周周周围围围围性性性性呼吸抑制和停顿呼吸抑制和停顿呼吸抑制和停顿呼吸抑制和停顿;l l脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中(出出出出血血血血和和和和缺缺缺缺血血血血)、脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤、脑脑脑脑炎炎炎炎(细细细细菌菌菌菌、病病病病毒毒毒毒、原原原原虫虫虫虫、寄寄寄寄生生生生虫虫虫虫等等等等)、脑脑脑脑部部部部手手手手术术术术、癫癫癫癫痫痫痫痫连连连连续续续续状状状状态态态态(原原原原发发发发或或或或继继继继发发发发)、各各各各种种种种原原原原因因因因所所所所致致致致脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿、脊脊脊脊髓髓髓髓、神神神神经经经经根根根根、呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌肉肉肉肉等等等等受受受受损损损损造造造造成成成成呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制、减减减减弱弱弱弱和和和和停顿等。停顿等。停顿等。停顿等。机械通气临床应用策略第16页1、详细应用范围、详细应用范围l l(4)(4)胸胸胸胸、肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病，如如如如ARDSARDS、严严严严重重重重肺肺肺肺炎炎炎炎、胸胸胸胸肺肺肺肺部大手术后，包含部大手术后，包含部大手术后，包含部大手术后，包含COPDCOPD、危重哮喘等、危重哮喘等、危重哮喘等、危重哮喘等;l l(5)(5)胸胸胸胸部部部部外外外外伤伤伤伤:肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤、开开开开放放放放性性性性或或或或闭闭闭闭合合合合性性性性血血血血气气气气胸胸胸胸、多多多多发发发发多多多多处处处处肋肋肋肋骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折所所所所致致致致链链链链枷枷枷枷胸胸胸胸，只只只只要要要要出出出出现现现现无无无无法法法法纠正低氧血症，均是应用机械通气适应证纠正低氧血症，均是应用机械通气适应证纠正低氧血症，均是应用机械通气适应证纠正低氧血症，均是应用机械通气适应证;l l(6)(6)循循循循环环环环系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病:急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿(心心心心源源源源或或或或非非非非心心心心源源源源性性性性)、急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死所所所所致致致致心心心心搏搏搏搏骤骤骤骤停停停停、心心心心脏脏脏脏大大大大手手手手术术术术后常规机械通气支持等。后常规机械通气支持等。后常规机械通气支持等。后常规机械通气支持等。l l(7)(7)雾化吸入治疗。雾化吸入治疗。雾化吸入治疗。雾化吸入治疗。机械通气临床应用策略第17页 2、应用指征、应用指征(时机时机)l l(1)(1)任何原因引发呼吸停顿或减弱任何原因引发呼吸停顿或减弱任何原因引发呼吸停顿或减弱任何原因引发呼吸停顿或减弱(10(10次次次次min)min)。l l(2)(2)呼吸窘迫伴低氧血症呼吸窘迫伴低氧血症呼吸窘迫伴低氧血症呼吸窘迫伴低氧血症(PaO(PaO2 260mmHg);60mmHg);l l(3)(3)肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病(强调意识障碍严重程度强调意识障碍严重程度强调意识障碍严重程度强调意识障碍严重程度););l l(4)(4)呼吸道分泌物多，无力排出呼吸道分泌物多，无力排出呼吸道分泌物多，无力排出呼吸道分泌物多，无力排出;l l(5)(5)胸部手术后严重低氧血症胸部手术后严重低氧血症胸部手术后严重低氧血症胸部手术后严重低氧血症;l l(6)(6)心脏大手术后，尤其是接收体外循环患者心脏大手术后，尤其是接收体外循环患者心脏大手术后，尤其是接收体外循环患者心脏大手术后，尤其是接收体外循环患者;l l(7)(7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。机械通气临床应用策略第18页(二二)禁忌证禁忌证l l机械通气没有绝对禁忌证。机械通气没有绝对禁忌证。l l任何情况下，对危重病人抢救和治疗，任何情况下，对危重病人抢救和治疗，均强调权衡利弊。均强调权衡利弊。l l病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小治疗方案。择利最大、弊最小治疗方案。l l即使机械通气有禁忌证，但除未经引流即使机械通气有禁忌证，但除未经引流气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。忌证。机械通气临床应用策略第19页详细禁忌证详细禁忌证l l1 1低血容量性休克患者在血容量未补足以前低血容量性休克患者在血容量未补足以前低血容量性休克患者在血容量未补足以前低血容量性休克患者在血容量未补足以前;l l2 2严重肺大疱和未经引流气胸严重肺大疱和未经引流气胸严重肺大疱和未经引流气胸严重肺大疱和未经引流气胸;l l3 3肺组织无功效肺组织无功效肺组织无功效肺组织无功效;l l4 4大咯血气道未通畅前大咯血气道未通畅前大咯血气道未通畅前大咯血气道未通畅前;l l5 5心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死(相对相对相对相对););l l6 6支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘;l l7 7缺乏应用机械通气基本知识或对呼吸机性能不缺乏应用机械通气基本知识或对呼吸机性能不缺乏应用机械通气基本知识或对呼吸机性能不缺乏应用机械通气基本知识或对呼吸机性能不了解。了解。了解。了解。机械通气临床应用策略第20页怎样掌握好机械通气时机怎样掌握好机械通气时机l l临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。机械通气临床应用策略第21页二、机械通气连接方式与选择二、机械通气连接方式与选择l l(一一)连接方式类型连接方式类型 1面罩、面罩、2气管插管气管插管 3气管切开气管切开了解各种连接方式类型和利弊，有利于在机械通了解各种连接方式类型和利弊，有利于在机械通了解各种连接方式类型和利弊，有利于在机械通了解各种连接方式类型和利弊，有利于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。气治疗过程中灵活掌握和合理应用。气治疗过程中灵活掌握和合理应用。气治疗过程中灵活掌握和合理应用。机械通气临床应用策略第22页呼吸机连接方法呼吸机连接方法面罩、鼻罩面罩、鼻罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开机械通气临床应用策略第23页1、面罩、面罩l l将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。l l固定方法固定方法:l l人工方法人工方法人工方法人工方法:操作者用单手或双手将面罩固定在操作者用单手或双手将面罩固定在操作者用单手或双手将面罩固定在操作者用单手或双手将面罩固定在患者口鼻部；患者口鼻部；患者口鼻部；患者口鼻部；l l四头带。四头带。四头带。四头带。机械通气临床应用策略第24页面罩法特点面罩法特点(1)l l优点优点:l l无损伤而安全无损伤而安全无损伤而安全无损伤而安全;l l适合用于需重复应用机械通气治疗患者。适合用于需重复应用机械通气治疗患者。适合用于需重复应用机械通气治疗患者。适合用于需重复应用机械通气治疗患者。机械通气临床应用策略第25页面罩法特点面罩法特点(2)l l缺点缺点:l l手法固定太费劲；手法固定太费劲；手法固定太费劲；手法固定太费劲；l l四头带固定，太松时密闭不好轻易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好轻易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好轻易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好轻易漏气，太紧时不舒适而难以接收；舒适而难以接收；舒适而难以接收；舒适而难以接收；l l配合不好或不协调时，轻易引发胃肠胀气配合不好或不协调时，轻易引发胃肠胀气配合不好或不协调时，轻易引发胃肠胀气配合不好或不协调时，轻易引发胃肠胀气;l l意识障碍时，需要助手将患者上腹部按压，以降低意识障碍时，需要助手将患者上腹部按压，以降低意识障碍时，需要助手将患者上腹部按压，以降低意识障碍时，需要助手将患者上腹部按压，以降低胃肠道胀气。胃肠道胀气。胃肠道胀气。胃肠道胀气。机械通气临床应用策略第26页面罩法特点面罩法特点(3)l l面罩连接时，不易时间过长；面罩连接时，不易时间过长；面罩连接时，不易时间过长；面罩连接时，不易时间过长；l l不利于口腔护理和气道湿化与吸引。不利于口腔护理和气道湿化与吸引。不利于口腔护理和气道湿化与吸引。不利于口腔护理和气道湿化与吸引。机械通气临床应用策略第27页 2、气管插管、气管插管l l经口气管插管；经口气管插管；l l经鼻气管插管；经鼻气管插管；机械通气临床应用策略第28页经口气管插管经口气管插管pp优点优点普遍，易于掌握普遍，易于掌握管径粗管径粗,易于引流易于引流pp缺点缺点不易固定不易固定清醒病人不耐受清醒病人不耐受易造成牙齿损伤易造成牙齿损伤机械通气临床应用策略第29页经鼻气管插管经鼻气管插管pp优点优点优点优点 经鼻插管不经过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于经鼻插管不经过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于经鼻插管不经过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于经鼻插管不经过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受耐受耐受耐受 维持时间长，普通可维持一周以上，气道护理适当初可维维持时间长，普通可维持一周以上，气道护理适当初可维维持时间长，普通可维持一周以上，气道护理适当初可维维持时间长，普通可维持一周以上，气道护理适当初可维持时间更长；持时间更长；持时间更长；持时间更长；易固定。易固定。易固定。易固定。pp缺点缺点缺点缺点 易造成鼻窦炎易造成鼻窦炎易造成鼻窦炎易造成鼻窦炎 不易引流不易引流不易引流不易引流机械通气临床应用策略第30页3、气管切开造口置管、气管切开造口置管l l优点优点l l死腔最小死腔最小死腔最小死腔最小;l l易于固定易于固定易于固定易于固定;l l气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利;l l耐受程度好耐受程度好耐受程度好耐受程度好;l l适合用于长时间接收机械通气治疗。适合用于长时间接收机械通气治疗。适合用于长时间接收机械通气治疗。适合用于长时间接收机械通气治疗。l l缺点缺点l l损伤大损伤大损伤大损伤大;l l不适合用于需重复接收机械通气治疗患者。不适合用于需重复接收机械通气治疗患者。不适合用于需重复接收机械通气治疗患者。不适合用于需重复接收机械通气治疗患者。机械通气临床应用策略第31页（二）连接方式选择（二）连接方式选择 l l各有利弊，选择适当连接方式是机械通气各有利弊，选择适当连接方式是机械通气治疗中应考虑原因。治疗中应考虑原因。机械通气临床应用策略第32页1、病情急缓、病情急缓l l紧急时，采取简便易行经口气管插管；紧急时，采取简便易行经口气管插管；紧急时，采取简便易行经口气管插管；紧急时，采取简便易行经口气管插管；l l也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间人工气道。解后，再考虑建立能维持较长时间人工气道。解后，再考虑建立能维持较长时间人工气道。解后，再考虑建立能维持较长时间人工气道。机械通气临床应用策略第33页2、机械通气治疗时间、机械通气治疗时间l l数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；l l时间较长，时间较长，时间较长，时间较长，72h72h或超出或超出或超出或超出72h72h，直接选择能保留相，直接选择能保留相，直接选择能保留相，直接选择能保留相对长一些时间人工气道法，如经鼻气管插管和气对长一些时间人工气道法，如经鼻气管插管和气对长一些时间人工气道法，如经鼻气管插管和气对长一些时间人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。管切开造口置管术。管切开造口置管术。管切开造口置管术。l l时间预计有困难，宁肯先选择效果必定而又安全、时间预计有困难，宁肯先选择效果必定而又安全、时间预计有困难，宁肯先选择效果必定而又安全、时间预计有困难，宁肯先选择效果必定而又安全、轻易耐受、损伤小方法，以后视病情发展，酌情轻易耐受、损伤小方法，以后视病情发展，酌情轻易耐受、损伤小方法，以后视病情发展，酌情轻易耐受、损伤小方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。改行气管切开造口置管术等。改行气管切开造口置管术等。改行气管切开造口置管术等。机械通气临床应用策略第34页3、是否需要重复应用机械通气、是否需要重复应用机械通气l l需要重复应用机械通气患者，不适合应用损伤大需要重复应用机械通气患者，不适合应用损伤大需要重复应用机械通气患者，不适合应用损伤大需要重复应用机械通气患者，不适合应用损伤大方式（气管切开造口置管术）；方式（气管切开造口置管术）；方式（气管切开造口置管术）；方式（气管切开造口置管术）；l l即使预计应用时间可能超出一周，也应尽可能防即使预计应用时间可能超出一周，也应尽可能防即使预计应用时间可能超出一周，也应尽可能防即使预计应用时间可能超出一周，也应尽可能防止。止。止。止。机械通气临床应用策略第35页4、气道分泌物多寡、气道分泌物多寡l l分分分分泌泌泌泌物物物物多多多多时时时时，为为为为便便便便于于于于气气气气道道道道湿湿湿湿化化化化和和和和充充充充分分分分吸吸吸吸引引引引，可可可可直直直直接选择气管插管或切开。接选择气管插管或切开。接选择气管插管或切开。接选择气管插管或切开。机械通气临床应用策略第36页5、意识情况、意识情况l l意意意意识识识识情情情情况况况况好好好好、能能能能配配配配合合合合患患患患者者者者，预预预预计计计计应应应应用用用用机机机机械械械械通通通通气气气气时时时时间间间间短短短短，呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物也也也也不不不不多多多多时时时时，可可可可考考考考虑虑虑虑应应应应用用用用面面面面罩罩罩罩或喉罩等；或喉罩等；或喉罩等；或喉罩等；l l意意意意识识识识情情情情况况况况不不不不好好好好，又又又又不不不不能能能能配配配配合合合合时时时时，尽尽尽尽可可可可能能能能防防防防止止止止应应应应用用用用面面面面罩罩罩罩或或或或喉喉喉喉罩罩罩罩，以以以以免免免免引引引引发发发发胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道胀胀胀胀气气气气，影影影影响响响响呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功效。效。效。效。机械通气临床应用策略第37页6、气道梗阻部位、气道梗阻部位l l呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道梗梗梗梗阻阻阻阻需需需需用用用用机机机机械械械械通通通通气气气气治治治治疗疗疗疗时时时时，人人人人工工工工气气气气道道道道必必必必须须须须超出梗阻水平。超出梗阻水平。超出梗阻水平。超出梗阻水平。机械通气临床应用策略第38页选择机械通气连接方法时，应考虑多方选择机械通气连接方法时，应考虑多方面原因。面原因。l l最最正正确确方方法法:选选择择人人工工气气道道既既能能确确保保机机械械通通气气合合理理应应用用，又又能能最最大大程程度度减减轻轻患患者者痛痛苦苦，降低损伤和并发症。降低损伤和并发症。机械通气临床应用策略第39页三、机械通气参数设置和调整三、机械通气参数设置和调整l l（一）惯用参数设置（一）惯用参数设置（一）惯用参数设置（一）惯用参数设置l l（二）惯用参数（二）惯用参数（二）惯用参数（二）惯用参数调整调整调整调整机械通气临床应用策略第40页（一）惯用参数设置（一）惯用参数设置l l1 1呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率l l2 2TVTVl l3 3MVMVl l4 4吸呼吸呼吸呼吸呼l l5 5PEEP PEEP l l6 6FiOFiO2 2设置设置设置设置机械通气临床应用策略第41页1、呼吸频率、呼吸频率l l（1）自主呼吸频率）自主呼吸频率l l 基基基基本本本本正正正正常常常常(1624(1624次次次次min)min)或或或或显显显显著著著著减减减减弱弱弱弱、停停停停顿顿顿顿:l l按照正常呼吸频率设置（按照正常呼吸频率设置（按照正常呼吸频率设置（按照正常呼吸频率设置（16201620次次次次minmin）。）。）。）。l l低低低低呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率和和和和高高高高TVTV通通通通气气气气，能能能能不不不不增增增增加加加加呼呼呼呼吸吸吸吸作作作作功功功功，降降降降低死腔通气，。低死腔通气，。低死腔通气，。低死腔通气，。l l呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率12151215次次次次minmin。l l自主呼吸频率快自主呼吸频率快自主呼吸频率快自主呼吸频率快(2828次次次次min):min):l l初初初初始始始始呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率不不不不易易易易设设设设置置置置过过过过低低低低，不不不不然然然然易易易易出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机反抗；反抗；反抗；反抗；l l随随随随引引引引发发发发自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率增增增增快快快快原原原原因因因因去去去去除除除除，再再再再将将将将呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率逐减下调。率逐减下调。率逐减下调。率逐减下调。机械通气临床应用策略第42页（2）不一样疾病病理生理特点）不一样疾病病理生理特点l l 呼吸衰竭病理生理学特点。呼吸衰竭病理生理学特点。l l气道阻力增高，慢而深呼吸频率；气道阻力增高，慢而深呼吸频率；气道阻力增高，慢而深呼吸频率；气道阻力增高，慢而深呼吸频率；l l限制性肺部疾病，稍快呼吸频率限制性肺部疾病，稍快呼吸频率限制性肺部疾病，稍快呼吸频率限制性肺部疾病，稍快呼吸频率(1824(1824次次次次min)min)；l l肺功效正常，肺功效正常，肺功效正常，肺功效正常，12151215次次次次minmin。机械通气临床应用策略第43页2、TVl l 除少数单纯定压型机械通气机外，多数机除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置械通气机均需设置TV。l l适当是否，直接包括到通气功效。适当是否，直接包括到通气功效。l lTV与呼吸频率有一定关系，首次与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，设置，应掌握一定规律，降低设置盲目性。应掌握一定规律，降低设置盲目性。机械通气临床应用策略第44页三种情况三种情况l l（1）普通情况）普通情况l l正常人正常人正常人正常人TVTV：8 8-12ml/kg-12ml/kg（过去（过去（过去（过去121215ml/kg15ml/kg）;l l简便操作与记忆：简便操作与记忆：简便操作与记忆：简便操作与记忆：10ml/kg;10ml/kg;l l以后依据动脉血气分析调整。以后依据动脉血气分析调整。以后依据动脉血气分析调整。以后依据动脉血气分析调整。机械通气临床应用策略第45页（2）特殊情况）特殊情况 l l有防止高有防止高TV原因存在，如肺大疱、可疑气原因存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量降低还未纠正、血压下降等胸、血容量降低还未纠正、血压下降等:l l先将先将先将先将TVTV设置在较低水平设置在较低水平设置在较低水平设置在较低水平(68ml/kg);68ml/kg);l l为预防通气不足，适当提升呼吸频率。为预防通气不足，适当提升呼吸频率。为预防通气不足，适当提升呼吸频率。为预防通气不足，适当提升呼吸频率。机械通气临床应用策略第46页（3）兼顾呼吸频率）兼顾呼吸频率l l 参考自主呼吸频率参考自主呼吸频率:l l过快时过快时过快时过快时:降低反抗，设置应与自主呼吸频率靠降低反抗，设置应与自主呼吸频率靠降低反抗，设置应与自主呼吸频率靠降低反抗，设置应与自主呼吸频率靠近或略低近或略低近或略低近或略低;l l设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高(30(30次次次次min)min)时，时，时，时，TVTV水平应水平应水平应水平应适当降低。适当降低。适当降低。适当降低。机械通气临床应用策略第47页 3、MVl l并非全部机械通气机均需设置并非全部机械通气机均需设置TV和和MV，有，有只有其中一项，只有其中一项，MV等于等于TV与呼吸频率乘与呼吸频率乘积。积。机械通气临床应用策略第48页4、吸呼、吸呼 l l吸、呼气时间各占呼吸周期中百分比。吸、呼气时间各占呼吸周期中百分比。l l吸气时间有利于吸入气吸气时间有利于吸入气吸气时间有利于吸入气吸气时间有利于吸入气(氧气氧气氧气氧气)分布分布分布分布;l l呼气时间影响二氧化碳排出。呼气时间影响二氧化碳排出。呼气时间影响二氧化碳排出。呼气时间影响二氧化碳排出。l l设置时，应考虑上述原因。设置时，应考虑上述原因。机械通气临床应用策略第49页（1）吸呼设置值）吸呼设置值l l呼吸功效正常呼吸功效正常:1:1.52；l l阻塞性通气功效障碍阻塞性通气功效障碍:1:22.5；l l限制性通气功效障碍限制性通气功效障碍:1:11.5。机械通气临床应用策略第50页（1）吸呼设置值）吸呼设置值l l参考缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功效或参考缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功效或血流动力学。血流动力学。l l缺氧为主缺氧为主缺氧为主缺氧为主:循环情况允许，吸气时间适当长；循环情况允许，吸气时间适当长；循环情况允许，吸气时间适当长；循环情况允许，吸气时间适当长；l l二氧化碳潴留为主二氧化碳潴留为主二氧化碳潴留为主二氧化碳潴留为主:呼气时间稍长。呼气时间稍长。呼气时间稍长。呼气时间稍长。l l初用时初用时初用时初用时,普通不主张应用反比呼吸普通不主张应用反比呼吸普通不主张应用反比呼吸普通不主张应用反比呼吸(1.52:1);(1.52:1);l l以后依据动脉血气分析，兼顾心功效情况，再以后依据动脉血气分析，兼顾心功效情况，再以后依据动脉血气分析，兼顾心功效情况，再以后依据动脉血气分析，兼顾心功效情况，再作调整。作调整。作调整。作调整。机械通气临床应用策略第51页（2）吸呼设置方法）吸呼设置方法 l l直接设置；直接设置；l l经过设置吸气时间设置；经过设置吸气时间设置；l l间接设置间接设置l l两种两种两种两种:直接显示；直接显示；直接显示；直接显示；l l间间间间接接接接:先先先先固固固固定定定定呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率，再再再再在在在在计计计计算算算算尺尺尺尺上上上上寻寻寻寻找找找找到到到到达达达达预预预预计计计计吸吸吸吸呼呼呼呼所所所所需需需需要要要要吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间，最最最最终终终终调调调调整整整整流流流流速速速速旋旋旋旋钮钮钮钮，从从从从显显显显示示示示器器器器幕幕幕幕上上上上直直直直接接接接读读读读出出出出或或或或显显显显示示示示出出出出所所所所需需需需设设设设置置置置吸气时间为止。吸气时间为止。吸气时间为止。吸气时间为止。机械通气临床应用策略第52页吸呼设置吸呼设置l l主要而方法多变，应该经常检验和核实。主要而方法多变，应该经常检验和核实。l l吸气屏气吸气屏气(inspiratory pause)时间应算在时间应算在吸气时间内。吸气时间内。机械通气临床应用策略第53页5、PEEP l l初使用机械通气时，普通不主张马上应用初使用机械通气时，普通不主张马上应用或设置或设置PEEP。机械通气临床应用策略第54页6、FiO2设置设置l l初初初初用用用用时时时时，为为为为快快快快速速速速纠纠纠纠正正正正低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，可可可可应应应应用用用用较较较较高高高高FiOFiO2 2(60%)60%)，控制在，控制在，控制在，控制在30min30min1h1h。l l随随随随低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症纠纠纠纠正正正正，再再再再将将将将FiOFiO2 2逐逐逐逐步步步步降降降降低低低低至至至至60%60%。l l低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症未未未未得得得得完完完完全全全全纠纠纠纠正正正正时时时时，不不不不能能能能以以以以一一一一味味味味提提提提升升升升FiOFiO2 2 方式纠正缺氧方式纠正缺氧方式纠正缺氧方式纠正缺氧;l l应该采取其它方式，如应该采取其它方式，如应该采取其它方式，如应该采取其它方式，如PEEPPEEP等。等。等。等。l l低低低低 氧氧氧氧 血血血血 症症症症 改改改改 进进进进 显显显显 著著著著 时时时时，将将将将 FiOFiO2 2设设设设 置置置置 在在在在4050%4050%水平为最正确水平为最正确水平为最正确水平为最正确;l l50%50%水平安全。水平安全。水平安全。水平安全。机械通气临床应用策略第55页FiO2设置标准设置标准l l使使PaO2维持在维持在60mmHg前提下最低前提下最低FiO2水平。水平。机械通气临床应用策略第56页（二）惯用参数调整（二）惯用参数调整l l合理调整机械通气各类参数是机械通气治合理调整机械通气各类参数是机械通气治疗必备条件。疗必备条件。l l不然，非旦达不到治疗目标，相反却会引不然，非旦达不到治疗目标，相反却会引发各种并发症，严重时能直接造成死亡。发各种并发症，严重时能直接造成死亡。机械通气临床应用策略第57页惯用参数调整依据惯用参数调整依据l l动脉血气分析指标；动脉血气分析指标；l l心脏功效和血流动力学情况；心脏功效和血流动力学情况；l l防止肺组织气压伤。防止肺组织气压伤。机械通气临床应用策略第58页1、动脉血气分析指标、动脉血气分析指标l l能能指指导导机机械械通通气气参参数数调调整整主主要要指指标标是是PaO2和和PaCO2。l l机机械械通通气气治治疗疗2030min后后，常常规规进进行行监监测。测。机械通气临床应用策略第59页（1）PaO2 l l低氧血症是否被纠正标准。低氧血症是否被纠正标准。l l已已已已被被被被纠纠纠纠正正正正（PaOPaO2 260mmHg60mmHg），说说说说明明明明所所所所设设设设置相关纠正低氧血症参数基本合理置相关纠正低氧血症参数基本合理置相关纠正低氧血症参数基本合理置相关纠正低氧血症参数基本合理;l l设设设设置置置置FiOFiO2 2水水水水平平平平已已已已经经经经降降降降至至至至4050%4050%水水水水平平平平，能能能能够够够够暂暂暂暂不不不不作作作作调调调调整整整整，待待待待PaOPaO2 2稳稳稳稳定定定定一一一一段段段段时时时时间间间间后后后后再再再再作作作作调调调调整整整整，直至降低至准备脱机前水平；直至降低至准备脱机前水平；直至降低至准备脱机前水平；直至降低至准备脱机前水平；l l设设设设置置置置FiOFiO2 2水水水水平平平平较较较较高高高高，应应应应逐逐逐逐步步步步降降降降低低低低FiOFiO2 2，直直直直至至至至降降降降低至相对安全水平低至相对安全水平低至相对安全水平低至相对安全水平(FiO(FiO2 2 4050%)4050%)。机械通气临床应用策略第60页低氧血症还未被纠正者低氧血症还未被纠正者l l从三方面着手调整机械通气参数从三方面着手调整机械通气参数:l l分析低氧血症原因，调整对应参数。分析低氧血症原因，调整对应参数。分析低氧血症原因，调整对应参数。分析低氧血症原因，调整对应参数。l lQQS S/Q/QT T-PEEP-PEEP；l l弥散障碍弥散障碍弥散障碍弥散障碍-提升提升提升提升FiOFiO2 2；l l通气功效障碍通气功效障碍通气功效障碍通气功效障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加外，适当增加外，适当增加外，适当增加TVTV。机械通气临床应用策略第61页低氧血症原因一时无法确定低氧血症原因一时无法确定l l借借助助上上述述方方法法没没，判判别别产产生生低低氧氧血血症症可可能原因。能原因。l lPEEPPEEP能够纠正低氧血症，预示能够纠正低氧血症，预示能够纠正低氧血症，预示能够纠正低氧血症，预示QQS S/Q/QT T；l l提升提升提升提升FiOFiO2 2能够纠正低氧血症，预示弥散障碍。能够纠正低氧血症，预示弥散障碍。能够纠正低氧血症，预示弥散障碍。能够纠正低氧血症，预示弥散障碍。l l两两两两种种种种方方方方法法法法均均均均能能能能够够够够纠纠纠纠正正正正低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，经经经经过过过过观观观观察察察察那那那那一一一一个个个个方方方方法法法法最最最最为为为为显显显显著著著著，分分分分析析析析产产产产生生生生低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症主主主主要要要要原因。原因。原因。原因。机械通气临床应用策略第62页低氧血症由各种原因造成低氧血症由各种原因造成l l同时合并同时合并QS/QT和弥散障碍和弥散障碍l l分析哪种原因占百分比大分析哪种原因占百分比大分析哪种原因占百分比大分析哪种原因占百分比大;l l无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。症。症。症。l l合并二氧化碳潴留时，调整方法合并二氧化碳潴留时，调整方法合并二氧化碳潴留时，调整方法合并二氧化碳潴留时，调整方法PaCOPaCO2 2升高处升高处升高处升高处理方法。理方法。理方法。理方法。机械通气临床应用策略第63页盲目采取各种能纠正低氧血症盲目采取各种能纠正低氧血症方法方法l l增加增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气时间、应用吸气屏气时间、应用PEEP、提升、提升FiO2等，等，并观察疗效，酌情选择最正确方法。并观察疗效，酌情选择最正确方法。机械通气临床应用策略第64页应用机械通气纠正不一样病理生应用机械通气纠正不一样病理生理改变造成低氧血症过程理改变造成低氧血症过程l l复复杂杂，全全方方面面分分析析和和灵灵活活利利用用各各种种有有效效方方法。法。l l大大量量临临床床实实际际利利用用和和长长久久经经验验积积累累，才才能能掌握。掌握。机械通气临床应用策略第65页（2）PaCO2l l是判断呼吸性酸、碱中毒主要指标。是判断呼吸性酸、碱中毒主要指标。l l呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性酸中毒预示通气不足;l l呼吸性碱中毒预示通气过分。呼吸性碱中毒预示通气过分。呼吸性碱中毒预示通气过分。呼吸性碱中毒预示通气过分。l l机械通气治疗时机械通气治疗时l lPaCOPaCO2 235mmHg35mmHg，过分通气指标，过分通气指标，过分通气指标，过分通气指标;l lPaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，通气不足。，通气不足。，通气不足。，通气不足。机械通气临床应用策略第66页过分通气时过分通气时l l降低降低TV、缩短呼气时间；、缩短呼气时间；l l严严重重低低碳碳酸酸血血症症，如如心心功功效效和和血血流流动动力力学学情况允许，采取反比通气。情况允许，采取反比通气。l l通通气气不不足足（PaCO250mmHg），保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，增增加加TV、MV、呼呼吸吸频频率率和和延延长长呼气时间。呼气时间。机械通气临床应用策略第67页2、心功效和血流动力学情况、心功效和血流动力学情况l l应兼顾心脏功效和血流动力学情况。应兼顾心脏功效和血流动力学情况。l l已存在心功效障碍和血流动力学紊乱，慎已存在心功效障碍和血流动力学紊乱，慎用用PEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。气等。机械通气临床应用策略第68页3、肺组织气压伤、肺组织气压伤 l l易发原因：先天或后天性肺大疱、肺损伤易发原因：先天或后天性肺大疱、肺损伤易发原因：先天或后天性肺大疱、肺损伤易发原因：先天或后天性肺大疱、肺损伤;l l熟悉轻易引发气压伤通气功效和模式：熟悉轻易引发气压伤通气功效和模式：熟悉轻易引发气压伤通气功效和模式：熟悉轻易引发气压伤通气功效和模式：PEEPPEEP、PSVPSV、高、高、高、高TVTV等。等。等。等。l l有肺组织气压伤易发原因时，防止使用轻易引有肺组织气压伤易发原因时，防止使用轻易引有肺组织气压伤易发原因时，防止使用轻易引有肺组织气压伤易发原因时，防止使用轻易引发气压伤通气模式和功效；发气压伤通气模式和功效；发气压伤通气模式和功效；发气压伤通气模式和功效；l l无法防止使用这些模式和功效时，严密观察，无法防止使用这些模式和功效时，严密观察，无法防止使用这