机械通气的临床和发展.pptx

机械通气临床与发展机械通气临床与发展机械通气的临床和发展第1页内容内容一、概述：定义、目标、相对禁忌症、发展趋势一、概述：定义、目标、相对禁忌症、发展趋势二、现阶段不一样通气模式特点和应用二、现阶段不一样通气模式特点和应用三、问题、判定和处理三、问题、判定和处理四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展第2页1.定义定义 在临床上利用机械辅助通气方式，到达维在临床上利用机械辅助通气方式，到达维持、改进和纠正患者因为很多原因所致急持、改进和纠正患者因为很多原因所致急/慢性重症呼吸衰竭一个治疗办法。慢性重症呼吸衰竭一个治疗办法。一、一、概述概述气体输送系统气体输送系统模式控制器模式控制器传感器传感器正压呼吸正压呼吸控制器控制器连续气流连续气流控制器控制器活瓣系统活瓣系统O2Air 患者通气回路患者通气回路H2O患患者者呼气瓣呼气瓣混合器混合器气体混合系统气体混合系统机械通气的临床和发展第3页UIPViral pneumonia Alveolar microlithiasisH.influenza brochopneumoniaCentrilobular emphysema 呼吸衰竭呼吸衰竭/机械通气机械通气PaO2，PaCO2 呼吸驱动降低，呼吸肌疲劳（肺纤维化、气道阻塞或炎症等）呼吸驱动降低，呼吸肌疲劳（肺纤维化、气道阻塞或炎症等）一、一、概述概述机械通气的临床和发展第4页3.呼吸机治疗目标呼吸机治疗目标维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需要维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需要改进肺气体交换功效，维持有效气体交换，纠正低氧改进肺气体交换功效，维持有效气体交换，纠正低氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒血症，减轻急性呼吸性酸中毒降低呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，降低呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫改变压力容积关系：预防或逆转肺不张，改进肺顺应改变压力容积关系：预防或逆转肺不张，改进肺顺应性，预防肺深入损伤性，预防肺深入损伤肺内雾化吸入治疗肺内雾化吸入治疗促进肺或气道愈合促进肺或气道愈合预防性机械通气用于预防性机械通气用于ALI、ARDS、休克等情况下呼吸、休克等情况下呼吸衰竭预防性治疗，预防并发症发生。衰竭预防性治疗，预防并发症发生。一、一、概述概述机械通气的临床和发展第5页4.呼吸机治疗相对禁忌症呼吸机治疗相对禁忌症大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡呼吸衰竭伴有肺大泡呼吸衰竭张力性气胸张力性气胸心肌梗塞继发呼吸衰竭。心肌梗塞继发呼吸衰竭。一、一、概述概述机械通气的临床和发展第6页5.当代机械通气技术及策略发展和改变当代机械通气技术及策略发展和改变通气模式发展：通气模式发展：一、一、概述概述自动转换模式自动转换模式压力释放通气模式压力释放通气模式压力调整容积控制模式压力调整容积控制模式成比率通气模式成比率通气模式肺保护性策略肺保护性策略无创通气和负压通气再受重视无创通气和负压通气再受重视：“无创通气无创通气”系指不经插管或切开以建立人工气道进行通气方法总称。系指不经插管或切开以建立人工气道进行通气方法总称。它包含经面它包含经面/鼻罩进行无创正压通气、负压通气等技术。无创通气含鼻罩进行无创正压通气、负压通气等技术。无创通气含有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功效，可防止插管有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功效，可防止插管或切开气道所致各种并发症，而含有极大吸引力。当前因为面罩质量或切开气道所致各种并发症，而含有极大吸引力。当前因为面罩质量改进、漏气赔偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度提升，以及触改进、漏气赔偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度提升，以及触发后送气滞后时间缩短等技术改进，无创正压通气已经得到普遍使用。发后送气滞后时间缩短等技术改进，无创正压通气已经得到普遍使用。如如BiPAP及及Auto-CPAP呼吸机已广泛使用在睡眠呼吸暂停低通气综合呼吸机已广泛使用在睡眠呼吸暂停低通气综合征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后序贯治疗。征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后序贯治疗。负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机研究也都取得了一定负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机研究也都取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致呼吸衰竭治进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致呼吸衰竭治疗及帮助脱机等方面取得良好效果。疗及帮助脱机等方面取得良好效果。尽管负压通气当前在技术上仍不够成熟，还存在许多问题，如通尽管负压通气当前在技术上仍不够成熟，还存在许多问题，如通气效果不如常规正压呼吸机、气体交换纠正不理想、以及气道分泌物气效果不如常规正压呼吸机、气体交换纠正不理想、以及气道分泌物去除困难等等。但因无创去除困难等等。但因无创-负压通气更符合自然及生理情况，所以负压通气更符合自然及生理情况，所以它代表了呼吸机发展趋势和方向。伴随技术不停改进，它发展将极具它代表了呼吸机发展趋势和方向。伴随技术不停改进，它发展将极具前途。前途。机械通气的临床和发展第7页1.控制通气（控制通气（controlled ventilation,CV）CV是指呼吸机完全替换患者自主呼吸，其呼吸频率、潮气是指呼吸机完全替换患者自主呼吸，其呼吸频率、潮气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。特点：特点：用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停顿患者。它可用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停顿患者。它可最大程度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。最大程度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。缺点：缺点：如参数设置不妥时，常发生通气过分或通气不足，当患者自主呼吸如参数设置不妥时，常发生通气过分或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机反抗现象。恢复及增强时常发生人机反抗现象。应用应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，故只要情况时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，故只要情况许可，应尽可能采取部分通气支持，而不用完全通气支持，即许可，应尽可能采取部分通气支持，而不用完全通气支持，即CV模模式。式。二、通气模式特点和应用二、通气模式特点和应用Working pressureMixerPatient机械通气的临床和发展第8页2.同时间歇指令通气（同时间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）SIMV是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同时。指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同时。特点：特点：能够按病情需要提供从能够按病情需要提供从0100%之间支持，所以之间支持，所以它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功效，并可逐它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功效，并可逐步减低支持水平，因而有利撤机，步减低支持水平，因而有利撤机，SIMV既可作为长久既可作为长久通气支持方式，也可在准备撤机时使用，所以是最惯通气支持方式，也可在准备撤机时使用，所以是最惯用模式。应用用模式。应用SIMV时应设置适当指令频率、潮气量、时应设置适当指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。吸气时间或流速以及触发灵敏度。二、通气模式特点和应用二、通气模式特点和应用Working pressureMixerPatient机械通气的临床和发展第9页3.压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。特点：特点：气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同时性能气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同时性能良好。良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长久使用，也可作撤机前过分，是最惯用模式。应用长久使用，也可作撤机前过分，是最惯用模式。应用PSV需需调整好触发灵敏度及压力支持水平。调整好触发灵敏度及压力支持水平。缺点：缺点：如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变PSV水平，就会发生通气不足。水平，就会发生通气不足。PSV靠触发通气，无触发时靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。二、通气模式特点和应用二、通气模式特点和应用机械通气的临床和发展第10页4.双相气道正压（双相气道正压（Biphasic positive airway pressure,BiPAP）与连续气道正压（与连续气道正压（Continuous positive airway pressure,CPAP）CPAP:在在自自主主呼呼吸吸整整个个呼呼吸吸周周期期内内，在在气气道道内内给给一一正正压压气气流流。它它优优点点为为增增加加肺肺泡泡内内压压，预预防防肺肺泡泡塌塌陷陷、增增加加功功效效残残气气、提提升升氧氧合合，改改进进肺肺顺顺应应性性及及扩扩张张上上气气道道。BiPAP则则是是在在CPAP基基础础上上，在在呼呼/吸吸时时相相提提供供水水平平不不一一样样高高低低两两种种压压力力，经经过过两两种种压压力力水水平平间间转转换换，引引发发呼呼吸吸容容量量改变，到达辅助通气目标。改变，到达辅助通气目标。BiPAP模模式式能能够够经经过过定定时时释释放放PEEP方方式式-即即CPAP与与PRV结结合合实实现现，也也能能够够是是PSV+PEEP方方式式进进行行。后后者者在在吸吸/呼呼相相时时，施施以以水水平平不不一一样样正正压压。易易操操作作、用用于于睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停症症、早早期期ARDS及及COPD康康复复等等。缺缺点点：吸吸气气压压不不足足，对对气气道道阻阻力力高高及及顺顺应应性性差差患患者者，难难以以确确保保通通气气量量。另另外外，湿化功效差湿化功效差 故只宜用于轻中度呼衰患者。故只宜用于轻中度呼衰患者。二、通气模式特点和应用二、通气模式特点和应用机械通气的临床和发展第11页1.低血压低血压低血容量低血容量脱水：脱水：(1)液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加；液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加；(2)消化道应消化道应急性溃疡出血急性溃疡出血静脉回流受阻：胸腔内压增加（静脉回流受阻：胸腔内压增加（PEEP,pneumothorax）、肺栓塞）、肺栓塞心功效不全心功效不全感染中毒性休克感染中毒性休克静脉回流受阻：机械通气，尤其是使用静脉回流受阻：机械通气，尤其是使用PEEP麻醉药品突然阻断交感神经张力麻醉药品突然阻断交感神经张力心功效不全和药品作用心功效不全和药品作用三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第12页2.急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫人人-机反抗：焦虑、烦躁、呼吸急促窘迫、辅助呼吸肌呼吸、胸腹运动机反抗：焦虑、烦躁、呼吸急促窘迫、辅助呼吸肌呼吸、胸腹运动不一致、心动过速、低血压和心律失常。病人神清时可述气短或胸痛。不一致、心动过速、低血压和心律失常。病人神清时可述气短或胸痛。查找原因：查找原因：与机械通气相关原因：（与机械通气相关原因：（1）脱机；（）脱机；（2）系统漏气；（）系统漏气；（3）通气回路故障；）通气回路故障；（4）供氧流量不足；（）供氧流量不足；（5）呼吸机本身支持不足，如潮气量等）呼吸机本身支持不足，如潮气量等与病人相关原因（与病人相关原因（1）人工气道故障；（）人工气道故障；（2）气道痉挛、分泌物）气道痉挛、分泌物/潴留；潴留；（3）气胸；（）气胸；（4）肺水肿；（）肺水肿；（5）肺栓塞；（）肺栓塞；（6）过分充气（）过分充气（auto-PEEP）；）；（7）改变体位；（）改变体位；（8）腹胀；（）腹胀；（9）药品原因。）药品原因。处理办法：处理办法：(1)排除呼吸机本身原因；排除呼吸机本身原因；(2)提升吸氧浓度或适当加大潮提升吸氧浓度或适当加大潮气量；气量；(3)调整通气模式；调整通气模式；(4)使用镇静剂、肌松剂使用镇静剂、肌松剂(安定安定520mg静注；静注；多美康多美康 11.5 g/kg.min iv维持；维持；潘农潘农48mg静注；卡肌宁静注；卡肌宁0.3 mg/kg静静注；万可松注；万可松24mg静注静注)。三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第13页3.重复高压报警重复高压报警气道阻力增加气道阻力增加:气管插管、分泌物阻塞、气道痉挛气管插管、分泌物阻塞、气道痉挛呼吸系统顺应性下降：呼吸系统顺应性下降：心源性肺水肿、早期心源性肺水肿、早期ARDS、auto-PEEP或潮气过高及肺炎进展或潮气过高及肺炎进展因因为为疼疼痛痛，肋肋间间肌肌运运动动相相对对不不良良，从从而而经经过过抑抑制制肺肺膨膨胀胀改改变变胸胸廓廓机机械械运动运动肺不张时可经过其它肺代偿性膨胀降低顺应性。肺不张时可经过其它肺代偿性膨胀降低顺应性。肺肺外外受受压压：压压力力伤伤气气胸胸、肺肺泡泡外外气气体体、气气管管血血管管鞘鞘破破裂裂，穿穿透伤，外科手术，透伤，外科手术，TBAB，胸穿及置中心静脉管。，胸穿及置中心静脉管。三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第14页4.低氧血症低氧血症三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第15页5.插管内出血插管内出血医源性：医源性：吸痰管重复刺激吸痰管重复刺激机械损伤，肺机械损伤，肺A导管引发肺导管引发肺A分离或破裂分离或破裂感染：感染：坏死性肺炎或气管支气管炎坏死性肺炎或气管支气管炎+吸痰，结核吸痰，结核肺水肿肺水肿肺栓塞：肺栓塞：通常伴有原因不明性气短、低血压、低氧或肺动脉高压，通常伴有原因不明性气短、低血压、低氧或肺动脉高压，血栓常起源于上下肢深静脉或静脉留置导管处血栓常起源于上下肢深静脉或静脉留置导管处继发于气囊压迫：继发于气囊压迫：如气囊压超出毛细血管灌注压如气囊压超出毛细血管灌注压2030mmHg，可引，可引发组织缺血或坏死，累及喉部也可引发出血，有时出现气管发组织缺血或坏死，累及喉部也可引发出血，有时出现气管-无名动无名动脉瘘引发大出血脉瘘引发大出血肺原发性疾病：肺原发性疾病：血管炎血管炎(结节性动脉炎等）和结节性动脉炎等）和Goodpasture综合症综合症，原发性或转移性肺肿瘤，原发性或转移性肺肿瘤，DIC或取得性凝血功效障碍。或取得性凝血功效障碍。三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第16页6.氧中毒氧中毒如如PAO2过高或时间过长，因为氧自由基毒性作用，造成肺毛细血管内皮损过高或时间过长，因为氧自由基毒性作用，造成肺毛细血管内皮损伤、肺上皮损伤、伤、肺上皮损伤、II型肺上皮细胞增生、肺间质水肿和纤维化等。型肺上皮细胞增生、肺间质水肿和纤维化等。普通来讲，普通来讲，FIO260%,24 h时，增加了时，增加了氧中毒危险性；氧中毒危险性；FIO2靠近靠近100%，6hr时，可引发吸收性肺水肿，时，可引发吸收性肺水肿，V/Q百分百分比失常和分流恶化。比失常和分流恶化。机制机制酶失活，尤其是含有巯基酶对活性氧最为敏感，造成糖、蛋白质代谢酶失活，尤其是含有巯基酶对活性氧最为敏感，造成糖、蛋白质代谢障碍，另外它还可抑制超氧化物歧化酶（障碍，另外它还可抑制超氧化物歧化酶（SOD）、使活性氧去除系统）、使活性氧去除系统障碍障碍损伤损伤DNA，使其立体构象发生改变，并抑制其修复过程，使其立体构象发生改变，并抑制其修复过程生物膜脂质过氧化，使细胞膜结构改变受损，引发细胞膜功效障碍。生物膜脂质过氧化，使细胞膜结构改变受损，引发细胞膜功效障碍。治疗上常使用自由基去除剂治疗上常使用自由基去除剂Vit C、Vit E等和肾上腺皮质激素等，当前尚等和肾上腺皮质激素等，当前尚无特殊治疗办法。无特殊治疗办法。三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第17页7.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）VAP是是呼呼吸吸机机最最常常见见及及最最主主要要并并发发症症。上上机机48小小时时后后新新增增加加肺肺部部浸浸润影是润影是VAP诊疗主要依据，诊疗主要依据，VAP感感染染原原因因：（1）呼呼吸吸道道和和全全身身防防御御机机制制受受损损；（2）污污染染器器械械及及不不严严格格无无菌菌操操作作；（3）胃胃内内容容物物反反流流及及口口腔腔分分泌泌物物吸吸入入；（4）生物被膜形成。生物被膜形成。预预防防办办法法：（1）尽尽早早撤撤机机，缩缩短短上上机机时时间间，以以“肺肺部部感感染染控控制制窗窗”为为切切换换点点，实实施施有有创创-无无创创序序贯贯通通气气治治疗疗;（2）加加强强消消毒毒隔隔离离;（3）气气道道分分泌泌物物及及时时去去除除及及预预防防吸吸入入；（4）防防止止预预防防性性使使用用强强制制酸酸剂剂，胃胃液液pH升升高高4时时，胃胃内内GNB达达107109/ml，VAP发发生生率率。（4）加强营养支持。（加强营养支持。（5）合理使用必要抗菌素。）合理使用必要抗菌素。三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第18页8.呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤（ventilator-associated lung injury,VALI）肺气压伤肺气压伤三、问题和判别三、问题和判别 (5)(3)(1)(2)(4)(6)肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤肺生物伤肺生物伤机械通气的临床和发展第19页9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(1)大潮气量通气大潮气量通气小潮气量（小潮气量（58ml/kg），），降低肺泡分压，维降低肺泡分压，维持平台压持平台压3035cmH2O，严格限制跨肺压。但这一选择有，严格限制跨肺压。但这一选择有可能造成可能造成PaCO2 和和pH，而，而只要只要PaCO2不是快速升高，造不是快速升高，造成成pH急剧下降，实践证实患者不但能够耐受此种酸血症，急剧下降，实践证实患者不但能够耐受此种酸血症，而且显著低于大潮气通气所致上述急性肺损伤。此即所谓而且显著低于大潮气通气所致上述急性肺损伤。此即所谓“允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（PHC）”策略。策略。标准标准:普通认为普通认为pH不应低于不应低于7.20，PaCO2应在应在80mmHg以内以内三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第20页9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(2)加用适当加用适当PEEP恢复肺泡床，保持肺泡连续开放和相当功效残气，降低肺萎恢复肺泡床，保持肺泡连续开放和相当功效残气，降低肺萎陷陷维持肺泡维持肺泡“开放开放”最小压力波动，防止肺泡因为重复开放和最小压力波动，防止肺泡因为重复开放和陷闭引发周期剪切力所致肺损伤。陷闭引发周期剪切力所致肺损伤。三、问题和判别三、问题和判别机械通气的临床和发展第21页9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(3)肺开放策略肺开放策略三、问题和判别三、问题和判别压力控制模式压力控制模式吸气峰压吸气峰压4060 cmH2O呼吸频率呼吸频率1030 bpm吸吸/呼比呼比12:1PEEP1020 cmH2O“打打开开肺肺”25 min调整最正确吸气峰调整最正确吸气峰压（压（UIP）保护性肺策略保护性肺策略机械通气的临床和发展第22页9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(4)怎样选择适当怎样选择适当PEEP和潮气量？和潮气量？1.曲线描记法曲线描记法 三、问题和判别三、问题和判别D DP1D DP2D DV1D DV2D DV1D DV2肺气肿肺气肿机械通气机械通气正常人正常人跨肺压跨肺压/气道压（气道压（cmH2OcmH2O）肺容积肺容积（V V）胸肺顺应性曲线（压力胸肺顺应性曲线（压力-容积曲线）容积曲线）肺容积肺容积（V V）气道压（气道压（cmH2OcmH2O）机械通气的临床和发展第23页9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(5)2.依据动脉血气依据动脉血气PaO2和吸氧浓度（和吸氧浓度（FiO2）经验式选择）经验式选择PEEP三、问题和判别三、问题和判别经验公式：经验公式：PEEP 20 FIO2 2机械通气的临床和发展第24页1撤机前所需满足条件（撤机前所需满足条件（1）普通条件普通条件引发呼衰大病因缓解或好转引发呼衰大病因缓解或好转停顿应用镇静药品停顿应用镇静药品停顿应用神经肌肉阻滞剂停顿应用神经肌肉阻滞剂神志正常神志正常无败血症或显著发烧无败血症或显著发烧心血管循环正常心血管循环正常呼吸泵功效稳定呼吸泵功效稳定四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展第25页1撤机前所需满足条件（撤机前所需满足条件（2）肺气体交换充分肺气体交换充分FIO20.4,PEEP5 cmH2O时时,PaO2 60 mmHgPaO2/PAO2 0.35D(A-aO2)35 mmHgPaO2/FIO2 ratio 300四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展第26页2.引发撤机困难原因引发撤机困难原因四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展第27页