气管切开的护理和新进展专家讲座.pptx

气管切开护理及新进展气管切开护理及新进展气管切开的护理和新进展第1页气管切开概念v气管切开是将颈段气管前壁切开，经过切口将适当大小气管套管插入气管，病人能够直接经气管套管进行呼吸。气管切开的护理和新进展第2页气管切开作用v1）解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常所致呼吸困难。急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命手术。v2）对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可预防下呼吸道分泌物积存所引发一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到深入治疗。v3）气管切开术后吸入空气不再经过咽、喉部，降低了呼吸道死腔，改进了肺部气体交换，也有利于肺功效恢复。v4）其它：如气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便，为咽喉部大手术做一些准确等等。气管切开的护理和新进展第3页气管切开适应症v（一）喉阻塞：v（二）下呼吸道分泌物潴留：v（三）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后马上出现呼吸困难者，应及时施行气管切开。v（四）预防性气管切开：v（五）取气管异物：气管切开的护理和新进展第4页气管切开禁忌证v一些严重出血性疾病v气管切开以下占位性病变所致呼吸道梗阻。气管切开的护理和新进展第5页气管切开方式v常规气管切开术常规气管切开术v环甲膜切开术环甲膜切开术v经皮气管切开术经皮气管切开术v微创气管切开术微创气管切开术气管切开的护理和新进展第6页气管切开术前护理v一 手术前准备：v用物准备：气管切开包、消毒液、导管（金属和塑料两种）、手套、吸痰装置、吸氧装置、照明灯、电插板、气管切开护理盘。v病人准备：向病人及家眷解释手术目标以取得合作，时间充裕时应清理颈部皮肤。气管切开的护理和新进展第7页气管切开术中护理v二 手术中配合：v 病人肩下垫硬枕，使头部后仰于正中，颈前区充分暴露，必要时约束病人。v 调整光源后站立床头帮助固定头位。v 观察脉搏、呼吸，作好应急准备。v 术毕收拾用物，整理病床单元。气管切开的护理和新进展第8页气管切开术后护理v1.1病室护理病室护理v1.2体位护理体位护理v1.3谨防气管导管引发阻塞谨防气管导管引发阻塞v1.4保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅及时吸痰及时吸痰v1.5充分湿化充分湿化v1.6预防局部感染预防局部感染v1.7心理护理心理护理v1.8 其它其它v1.9拔管护理拔管护理气管切开的护理和新进展第9页气管切开护理研究方向及新进展v1.气道湿化v（1）湿化方法选择v（2）湿化液选择v（3）加温湿化v2.吸痰方式改变v（1）开方式v（2）密闭式v3.预防感染办法气管切开的护理和新进展第10页湿化方法v11 气道内间歇滴注法v12 氧气射流雾化，超声雾化法v13 精密输液器连续气道湿化 v14 微量注射泵连续注人v15 应用人工鼻v1.6气管套管外口覆盖双层无菌湿润纱布气管切开的护理和新进展第11页11 气道内间歇滴注法v方法：将配置好湿化液用注射器每隔2h向气管内迟缓滴注35 ml，也可依据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，时间5 min；滴注应在吸气时v优点：简单实惠，易于操做。用注射器抽取湿化液35 ml在患者吸气时自气管套管口快速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液咳出.气管切开的护理和新进展第12页11 气道内间歇滴注法v缺点 每次注入气管内药量35 ml或更多，易引发患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、sp02下降等。因为刺激性咳嗽易将部分湿化液咳出，影响湿化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞气道，影响通气功效。因痰液黏稠不易咳出，必须增加吸痰次数，长时间造成气道黏膜损伤出血，细菌侵入，增加肺部感染率，造成患者封管及撤机困难。护理工作量增大。在气管套管处滴药，药液不易抵达肺内，只能在气管内气道抑菌和湿润痰液。气道内滴注湿化液不能做为常规湿化方法气管切开的护理和新进展第13页12 氧气射流雾化法，超声雾化法v方法：以氧气，超声波作为驱动力，利用氧流或超声波造成负压直接将液滴变为微小颗粒，使药液雾化并推进雾化颗粒伴随患者呼吸迟缓、均匀地进入气道深部。v优点：雾量温和。颗粒细小，对气道刺激小，不易引发刺激性咳嗽。以氧气雾化同时又有氧疗作用，使吸入气体中氧浓度显著提升。有研究表明，各种方式吸痰都能引发缺氧，尤其是开放式吸痰可造成PaO2、SpO2：显著下降。气管切开的护理和新进展第14页13 精密输液器连续气道湿化方法：取输液器1副，将湿化液挂于输液架上排气，接上头皮针，剪去针头，将剪去头皮针端软管插入人工气道内，气管切开患者插入58 cm，固定软管，调整精密输液器刻度lO20 mLh，连续滴入。每日推注湿化液250 300 ml，以维持气道湿润。气管切开的护理和新进展第15页14 微量注射泵连续注人方法：用50 ml注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另 端连接静脉头皮针(剪去针头)，然后经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管套管(或呼吸机方向接湿化孔)内58 cm，并用胶布固定于其外周，再将注射器装载于微量注射泵上，凋整好速度连续推注；通常10-20mlh，可依据室内温度、患者呼吸道分泌物黏稠度及量随时调整速度，普通不超出20 mlh.气管切开的护理和新进展第16页连续湿化优点1）连续推注湿化液每次湿化液量极少，且沿内套管管壁迟缓流入气道，对气道刺激少，患者感觉舒适，几乎不引发刺激性咳嗽。2）连续气道湿化能使痰液稀薄，易咳出，降低吸痰次数和时间，可减轻吸痰刺激，缩短吸痰后低氧血症连续时间，降低气道黏膜损伤出血危险。3）可依据痰液黏稠度随时调整滴入速度。4）大大降低护理工作量。5）研究调查表明连续气道湿化，肺部感染率显著低于间断湿化缺点：费用高气管切开的护理和新进展第17页15 应用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物组成。经过呼气与吸气之间热湿能量交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器；模拟人体解剖湿化系统机制，将呼出气体中热和水分搜集和利用，以温热和湿化吸人气体，确保气道取得有效、适当温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还含有抗菌抗病毒效果。方法：对气管切开患者于气管套管外口接20 cm长人工鼻。优点：1）起到预防呼吸道水分丢失、预防痰痂造成堵管确保气道通畅作用。2）性价比调查显示，人工鼻有良好性价比，值得临床上推广使用。气管切开的护理和新进展第18页人工鼻气管切开的护理和新进展第19页湿化液选择v1 生理盐水 v2 无菌注射用水v3 045氯化钠溶液 v4 125碳酸氢钠气管切开的护理和新进展第20页1 生理盐水作用：生理盐水为等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜一纤毛正常功效。缺点：生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引发支气管水肿，不利于气体交换气管切开的护理和新进展第21页2 无菌注射用水作用：低渗液体，经过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜一纤毛系统正常功效，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。缺点：注射用对气道刺激较大，若用量过多，可造成气道黏膜细胞水肿，增加气道阻力。气管切开的护理和新进展第22页3 045氯化钠溶液优点：045氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之靠近生理盐水，对气道无刺激作用。气管切开的护理和新进展第23页4 125碳酸氢钠研究认为：用125碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠。因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌有较为理想去除作用，并可预防抗生素滥用和耐药菌株增加，使肺部感染率下降。气管切开的护理和新进展第24页湿化药品选择在湿化液中加入加入庆大霉素可用于有肺部感染者，以到达湿化气道、稀释痰液及抗菌等治疗作用。加入加入地塞米松有利于保护血管内皮细胞完整性，降低其通透性，抑制炎症反应，减轻局部水肿作用，有利于保持气道通畅。加入加入d一糜蛋白酶有利于稀释痰液易咳出或吸引出。气管切开的护理和新进展第25页加温湿化v(1)无加热导丝型管道湿化系统，只靠湿化罐加温、加湿，易在管道中形成大量冷凝水，加温湿化效果不太理想。v(2)单加热导丝型管道湿化系统，吸气管路有加热丝。湿化器 加热加湿气体，在管路传递时会形成一定冷凝水，湿化加温效果较无加热导丝型管道好。v(3)双加热导丝型管道湿化系统，吸气管路和呼气管路都有加热丝。是密闭性、双加热，确保通气管路能均匀被加热，极少形成冷凝水。研究表明，双加热导丝型管道湿化系统能够充分改进人工气道内湿化环境，符合呼吸道对温度生理要求，显著降低湿化不良造成并发症。气管切开的护理和新进展第26页加热导丝型管道湿化系统气管切开的护理和新进展第27页气道温度、湿度控制如发觉患者咳嗽加剧，烦燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干罗音，眼结膜充血水肿，血压升高，则提醒湿化不足；如发觉患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，则提醒湿化过分。温度：保持管口气雾温度在32 36 C。到达湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动目标，利于患者自行咳出痰液。正常人天天从呼吸道丢失水分约300500 ml，建立人工气道后，天天丢失量剧增。所以，必须考虑湿化量，以防止湿化不足或过分。成人以天天200 ml为最低量，确切量应视临床病情而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。气管切开的护理和新进展第28页湿化效果判定1 湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出可咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无哮鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者平静。2 湿化不足痰液粘稠，引发呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠结痂，造成肺不张，影响通气功效。3 湿化过分痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气道内痰呜音多，需要经常吸痰，提醒湿化过分。气管切开的护理和新进展第29页吸痰：适时吸痰是确保呼道通畅关键v开方式吸痰采取软质、圆头、外径小于气管套管内径12一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插人人工气道下端102 0cm，打开负压，迟缓回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下重复提插，每次吸痰时间不超出15 s，插管不应超出3次，遵照“先气道后口鼻”吸引标准，吸痰前后给予纯氧吸人3 min成人吸痰负压为成人吸痰负压为-300-400mmHg（-40.0-53.3kpa);儿童为儿童为-250300mmHg(-33.3-400kPa)气管切开的护理和新进展第30页v密闭式吸痰v 吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端为可旋转接头，有3个端口，一端连接气管插管 气管切开口，一端接呼吸机蛇形管。可旋转接头上方有带盖延长管，可连接湿化液或冲洗液，吸痰管末端连接吸引器，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度。吸痰时无需脱开呼吸机停顿机械通气，时间和次数不受限制，密闭式吸痰管为一次性用具，48h更换1套。气管切开的护理和新进展第31页密闭式吸痰方法操作步骤：(1)一手握住可旋转接头，另一手拇指及食指将吸痰管移动插人气管内管所需深度，每次吸痰尽可能不超出15s；(2)当吸痰管到达所需深度时，按下控制钮(依吸痰技术步骤执行)；(3)若病人分泌物较粘稠时，可经由旋转接头上方延长管入口，以空针滴人少许湿化液稀释后再进行抽吸操作。(4)吸痰完成后，缓缓抽回吸痰道管。气管切开的护理和新进展第32页开放式吸痰密闭式吸痰操作人员机械通气时需两个 一个优点v传统吸痰方式v适合全部气管切开患者v1）降低感染机率，操作安全性强v2）提升了护理工作效率 v3）保持机械通气治疗条件相对稳定，病人舒适，有利于健康缺点v感染机率增加，对于机械气患者不能提供相对稳定条件。v主要针正确是机械通气患者v吸痰次数显著增加v造价高气管切开的护理和新进展第33页气囊管理1）气囊压力 气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜主要原因，压力过大易造成气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，随即瘢痕形成而致气管狭窄，严重时可发生穿孔；压力过小则充气不足，可造成气道漏气，发生潮气量不足、误吸等并发症。关于气囊压力大小，研究表明气囊压力大于2532 cmH2O时可造成气管局部黏膜坏死；气囊充气后压力应控制在184 cmH2O左右，即低于正常毛细血管渗透压。理想气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙最小压力，常称为最小封闭压，能够预防气囊对黏膜压迫性损伤，最适宜气囊压力为184 218 cmH2O气管切开的护理和新进展第34页最小封闭压测定：1人听诊，另1人向气囊迟缓注气，直至听不到漏气声为止，然后抽出05 ml气体时又可听到少许漏气声，再从01 ml开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止，此时压力即为最小封闭压。普通充气量为810 ml，气囊有弹性，如触口唇。简单临床适用方法分次少许注入,直到恰好正压通气时听不到气体从套囊周围漏出声音为止。依据经验或说明书要求注入固定气量。气囊压力除了与气囊注气量相关以外，还受气管套管类型、患者体位和气管套管使用时间等各种原因影响，利用气囊测压表定时对气囊进行测量，及时调整气囊注气量和压力，以降低漏气和气道黏膜损伤。当前临床多采取高容低压气管套管，充气后气囊内压不超出25cmH2O，预防造成气管损伤，气囊放气时患者取平卧位，先吸净口、鼻、咽喉部分泌物，以防止因为放气而造成坠积性肺炎发生。气管切开的护理和新进展第35页气囊放气指征评价气囊漏气情况,去除气囊上方潴留物。为了让患者发声,评价气囊内气体容量。气囊护理常规要求4-6h 放气一次,时间是35min。而很多学者研究认为定时放气没有必要。原因是1）气囊放气后1h 内气囊压迫区毛细血管血流难以恢复,35min 更不可能恢复。2）对机械通气条件较高危重患者,放气造成肺泡通气量不足,可能引发循环波动,且增加分泌物吸入,诱发低氧血症，不能耐受放气。3）常规气囊放气充气，往往让医务人员忽略充气容积和压力调整，反而轻易出现充气过多或压力过高情况。虽不需要常规放气，不过非常规放气调整还是非常必要。气管切开的护理和新进展第36页预防感染办法v气管切开患者肺部感染原因分析v1 有严重基础疾病v2 口咽部定植细菌下移v3 医用器械消毒不彻底v4 细菌沿插入管管壁与气道间间隙移行v5 无菌操作不严格v6 使用大量广谱高效抗生素气管切开的护理和新进展第37页v预防感染性分泌物误吸v气囊与声门间隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成为隐匿感染灶。v在气管插管或气管切开时在声门与气囊间放一引流管，与气管套管并行引出体外，定时引流出分泌物，切断胃一口，上呼吸道感染路径，降低口咽细菌移位定植气管切开的护理和新进展第38页v口咽部护理天天23次口腔护理，预防细菌向下移行。口腔护理应在气囊充气情况下进行，所用溶液依据需要选择。v有研究表明采取生理盐水进行口鼻咽冲洗与擦洗相比可更有效去除口咽部分泌物，降低经口气管插管患者口咽部细菌定植，降低呼吸机相关性肺炎发生率和延迟发生时间，保持口鼻腔湿润v方法：抬高患者床头300；气囊在充气情况下。一操作者由一侧嘴角向口腔注入生理盐水，停留23s，另一操作者用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出。每次冲35ml。鼻腔冲洗法同上，至吸出冲洗液澄清为止。冲毕行气管内吸痰。气管切开的护理和新进展第39页气管切开常见并发症气管切开常见并发症及预防气管切开早期并发症：气管切开早期并发症：气胸、心跳骤停、出血、感染、意外性脱管、气道梗阻。迟发性术后并发症：迟发性术后并发症：（一）气管食道瘘：（二）无名动脉瘘：（三）声门狭窄：（四）拨管困难：（五）皮肤气管瘘：气管切开的护理和新进展第40页气管食道瘘：气管切开术后较为少见并发症，各种原因造成气管后壁及食道前壁形成瘘管，大量消化液和食物可经过气管瘘口涌入呼吸道，造成感染、胃液腐蚀气管壁及窒息死亡属于严重并发症。气管切开的护理和新进展第41页v造成气管食道瘘原因分析v（1）气管套管过粗或套管气囊压迫，气管内膜受力不均匀，受力大地方易造成该处粘膜缺血、坏死、溃破，而致瘘形成。（2）行气管切开术时操作不慎重，损伤了气管后壁和食道前壁，感染后形成瘘管。（3）气管套管放置位置不适当或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引发局部溃疡及感染。（4）鼻饲管过粗，压迫摩擦与套管之间气管、食道壁，造成缺血、坏死。（5）患者营养情况差，因为患病时间较长，营养摄入不足，处于低蛋白血症状态，以致气管食管粘膜破溃后不易修复。气管切开的护理和新进展第42页v护理 v胃造瘘管护理（1）注意敷料情况，观察有没有渗液，每日更换敷料1次，严格消毒，预防伤口感染。（2）引流管应妥善固定，并在管口做好标识，预防打折、脱出。（3）早期禁食行胃肠减压期间，应注意观察引流液性质和量。引流管应放置低于造瘘口位置，观察引流管是否通畅，定时挤压引流管，预防阻塞。（4）注入营养液和食物时，注意确保卫生要求，营养液输注期间应标识清楚，切勿将营养液当成静脉输液注入体内。气管切开的护理和新进展第43页谢谢气管切开的护理和新进展第44页