治疗型糖尿病联合用药的实施策略.pptx

治治疗疗型糖尿病型糖尿病联联适用适用药实药实施策略施策略治疗型糖尿病联合用药的实施策略第1页2型糖尿病联合药品治疗策略2 2型糖尿病药品治疗要求和标准型糖尿病药品治疗要求和标准口服降糖药品解析口服降糖药品解析阿卡波糖在联适用药中应用阿卡波糖在联适用药中应用案例分析案例分析治疗型糖尿病联合用药的实施策略第2页2 2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖肥胖 糖尿病诊疗糖尿病诊疗 未控制高血糖未控制高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)相对功效相对功效(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后餐后 血糖血糖微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症治疗型糖尿病联合用药的实施策略第3页2 2型糖尿病药品联合治疗标准型糖尿病药品联合治疗标准以血糖为中心以血糖为中心全方面控制代谢异常及各种危险因全方面控制代谢异常及各种危险因子子治疗型糖尿病联合用药的实施策略第4页UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-65UKPDS:超重糖尿病患者超重糖尿病患者HbA1c改变改变年年-0.259876HbA1c(%)0246810 常规饮食治疗常规饮食治疗 格列苯脲格列苯脲 二二甲双胍甲双胍 胰胰岛素岛素 氯磺丙脲氯磺丙脲 治疗型糖尿病联合用药的实施策略第5页UKPDS：2型糖尿病单一药品疗效型糖尿病单一药品疗效单用格列本脲、氯磺丙脲单用格列本脲、氯磺丙脲(A A组组)、胰岛素、胰岛素(B B组组)、二、二甲双胍甲双胍(肥胖肥胖)()(C C组组)HbA1c控制在控制在7%以下病例 A(%)B(%)C(%)3年年5047446年年3437349年年242813治疗型糖尿病联合用药的实施策略第6页联合和单独用药在HbA1c达标率比较3.75/735 mg1796 mg7.6 mg患者百分比患者百分比平均最终剂量平均最终剂量平均平均HbA1c值值8.8%8.5%8.7%Garber AJ,et al.J Clin Endocrinol Metab.;88(8):3598-604.治疗型糖尿病联合用药的实施策略第7页UKPDS：2型糖尿病治疗经验型糖尿病治疗经验UKPDS单一药品长程治疗效果单一药品长程治疗效果磺脲类磺脲类、胰岛素胰岛素、二甲双胍二甲双胍第第1 1年效果最正确，空腹血糖年效果最正确，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)下降显著下降显著以后以后FPG、HbA1c逐年回升逐年回升至第至第6年回复到开始治疗前水平年回复到开始治疗前水平传统磺脲传统磺脲+双胍联合治疗不能满足达标治疗要求双胍联合治疗不能满足达标治疗要求治疗型糖尿病联合用药的实施策略第8页血糖升高与大血管血糖升高与大血管/微血管并发症关系亲密微血管并发症关系亲密降低血糖可降低并发症发病率降低血糖可降低并发症发病率单一药品治疗效差，逐年减退；需要及时采单一药品治疗效差，逐年减退；需要及时采取联合药品治疗取联合药品治疗UKPDS：UK Prospective Diabetes Study治疗型糖尿病联合用药的实施策略第9页UKPDS以后，2型糖尿病降糖治疗进展血糖控制目标强化血糖控制目标强化空腹血糖空腹血糖 100 mg/dl,126 mg/dl餐后血糖餐后血糖 140 mg/dlHbA1c 6.5%,7.0%强调及早联适用药强调及早联适用药降糖药新品种、新剂型问世降糖药新品种、新剂型问世各型联适用药经验积累各型联适用药经验积累治疗型糖尿病联合用药的实施策略第10页1Standerd of Medical Care in Diabetes.American Diabetes Association.Diabetes care;28(Suppl.1):S4-S36.2American Diabetes Association.Diabetes Care;25:S35S49.3American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract;8(Suppl.1):4082.4European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.5中国糖尿病防治指南编写组中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南.北京大学医学出版社北京大学医学出版社 P72-73.NA110150睡前血糖睡前血糖 140 180餐后血糖餐后血糖 11090130空腹空腹/餐前血糖餐前血糖生化指标生化指标 AACE3ADA1,2IDF4(欧洲欧洲)mg/dlmmol/lmg/dl mmol/lmg/dlmmol/l 6.05.07.2 10.0 110 6.0NANA6.08.3 7.8NANANAADA,AACE、IDF 及中国血糖控制目标及中国血糖控制目标HbA1c(%)7 6.5 6.5中国中国5 7.5%联合应用作用机制不一样药品联合应用作用机制不一样药品发挥不一样类型药品优点发挥不一样类型药品优点防止防止/减轻不一样类型药品不足之处减轻不一样类型药品不足之处提升药品疗效和安全性提升药品疗效和安全性普通联合应用普通联合应用2 2种药品，必要时可用种药品，必要时可用3 3种药品种药品治疗型糖尿病联合用药的实施策略第15页联适用药中按血糖情况选药联适用药中按血糖情况选药按不一样血糖控制要求选药参考按不一样血糖控制要求选药参考同时改进空腹及餐后高血糖同时改进空腹及餐后高血糖磺脲类、双胍类、格列酮类、每日磺脲类、双胍类、格列酮类、每日 2 2 次预混胰岛素次预混胰岛素主要改进餐后高血糖主要改进餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，格列奈类糖苷酶抑制剂，格列奈类快速胰岛素：快速胰岛素：Lispro，Aspart主要改进空腹血糖主要改进空腹血糖睡前睡前NPH、Glargine、Detemir治疗型糖尿病联合用药的实施策略第16页不一样联合降糖疗法评价标准，效果及安全性不一样联合降糖疗法评价标准，效果及安全性非结局性指标非结局性指标(临床及试验室临床及试验室)血糖控制良好程度血糖控制良好程度基础及餐后血糖全方面控制基础及餐后血糖全方面控制能否长久维持血糖稳定能否长久维持血糖稳定(HbAHbA1c1c)对血胰岛素水平影响对血胰岛素水平影响显著增加，中度增加，影响不显著显著增加，中度增加，影响不显著使胰岛素下降使胰岛素下降对HOMA 细胞功效测验长久影响细胞功效测验长久影响对血脂谱影响对血脂谱影响TC，LDL-C，HDL-C，TG对血游离脂肪酸影响对血游离脂肪酸影响轻度降低，显著降低轻度降低，显著降低治疗型糖尿病联合用药的实施策略第17页联合降糖疗法评价标准联合降糖疗法评价标准对体重影响对体重影响显著增加，轻度增加显著增加，轻度增加不变，稍减不变，稍减低血糖低血糖发生率发生率严重程度严重程度对器官损害危险因子影响对器官损害危险因子影响尿白蛋白排量，血尿白蛋白排量，血PAI-1PAI-1水平等水平等反应炎症因子指标反应炎症因子指标C-C-反应性蛋白反应性蛋白(CRP)CRP)血基质金属蛋白血基质金属蛋白-9(-9(MMP-9)MMP-9)等等治疗型糖尿病联合用药的实施策略第18页药品联合方案选择近期收益：血糖达标控制近期收益：血糖达标控制患者依从性等患者依从性等治疗成本、不良反应治疗成本、不良反应远期收益：致死、致残率下降远期收益：致死、致残率下降治疗型糖尿病联合用药的实施策略第20页IGT阶段心血管危险已经显著增加阶段心血管危险已经显著增加，冠心病、心肌梗死、高冠心病、心肌梗死、高血压患者大多合并高血糖血压患者大多合并高血糖亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多(DECODA研研究、上海小区人群调查等究、上海小区人群调查等)餐后高血糖是主要心血管危险原因餐后高血糖是主要心血管危险原因-基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间关系基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间关系-流行病学研究：流行病学研究：Funagata Diabetes Study/DIS研究研究/RIAD研究研究/檀香檀香山研究山研究/临床荟萃分析等临床荟萃分析等-干预研究：干预研究：STOP-NIDDM研究、研究、MeRIA研究研究 控制餐后血糖是血糖全方面达标控制主要部分治疗型糖尿病联合用药的实施策略第21页2型糖尿病联合药品治疗策略2 2型糖尿病药品治疗要求和标准型糖尿病药品治疗要求和标准口服降糖药品解析口服降糖药品解析阿卡波糖在联适用药中应用阿卡波糖在联适用药中应用案例分析案例分析治疗型糖尿病联合用药的实施策略第22页降血糖药品按作用机制分类降血糖药品按作用机制分类胰岛素及类似物胰岛素及类似物磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类二甲双胍二甲双胍u-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂u格列酮类格列酮类比较成熟新型降糖药uGLP-1 类似物，DPP-IV抑制剂uPPAR双靶点(、)制剂治疗型糖尿病联合用药的实施策略第23页促胰岛素分泌促胰岛素分泌/释放剂释放剂皆作用于皆作用于K KATPATP钾通道钾通道应用时只选其中一个品种，必要时可换品种应用时只选其中一个品种，必要时可换品种不适用不适用 2 2 种磺脲、种磺脲、2 2 种格列奈或磺脲格列奈类种格列奈或磺脲格列奈类如适用并不能提升疗效，反失去每一品种特点如适用并不能提升疗效，反失去每一品种特点促胰岛素分泌促胰岛素分泌/释放释放剂剂磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类治疗型糖尿病联合用药的实施策略第24页磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类新品种、新剂型、新认识格列齐特，缓释剂格列齐特，缓释剂格列吡嗪，控释剂格列吡嗪，控释剂格列美脲格列美脲磺脲类受体磺脲类受体(SUR)SUR)结合位点差异结合位点差异结合及解离速度差异结合及解离速度差异不一样组织不一样组织SURSUR结合选择性结合选择性SUR1SUR1 细胞，高血糖时关闭细胞，高血糖时关闭K KATPATP，分泌胰岛素分泌胰岛素SUR2ASUR2A心肌细胞，缺血时心肌细胞，缺血时K KATPATP开放，保护心脏免因动作开放，保护心脏免因动作电势缩短受损电势缩短受损SUR2BSUR2B血管平滑肌细胞，调整血管张力，缺血时血管平滑肌细胞，调整血管张力，缺血时K KATPATP开开放，血管舒张放，血管舒张对心血管潜在不良影响差异对心血管潜在不良影响差异治疗型糖尿病联合用药的实施策略第25页磺脲类新品种、新剂型、新认识磺脲类新品种、新剂型、新认识节约胰岛素效果节约胰岛素效果在相仿降血糖效果条件下，释放胰岛素较少在相仿降血糖效果条件下，释放胰岛素较少对体重中性作用对体重中性作用重度低血糖发生率较少重度低血糖发生率较少降血糖降血糖“胰外作用胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放作用，不依赖于促胰岛素释放作用降糖以外效果（抗氧化应激和抗血小板凝集作用）降糖以外效果（抗氧化应激和抗血小板凝集作用）治疗型糖尿病联合用药的实施策略第26页格列奈类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈作用机制：关闭作用机制：关闭KATP通道通道与磺脲类差异与磺脲类差异作用更加快，连续时间更短作用更加快，连续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌作用更显著更符合生理性更符合生理性控制餐后高血糖效果好控制餐后高血糖效果好食物吸收后低血糖发生率较低食物吸收后低血糖发生率较低细胞选择性较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功效轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功效轻度减退者治疗型糖尿病联合用药的实施策略第27页 主要改进胰岛素抵抗药品主要改进胰岛素抵抗药品胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂双胍类双胍类格列酮类格列酮类作用机制及重点有别作用机制及重点有别二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出格列酮类：主要提升胰岛素对肌、脂肪组织敏感性格列酮类：主要提升胰岛素对肌、脂肪组织敏感性此二类药联合应用显著强于单用其中一类此二类药联合应用显著强于单用其中一类治疗型糖尿病联合用药的实施策略第28页二甲双胍二甲双胍以抑制肝糖输出为主以抑制肝糖输出为主降低空腹及餐后血糖作用都有作用降低空腹及餐后血糖作用都有作用对血脂谱也有改进对血脂谱也有改进不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌单用甚少引发低血糖单用甚少引发低血糖降低降低PAI-1PAI-1等炎症指标等炎症指标不增加体重，有轻度降体重作用，肥胖患者效果显不增加体重，有轻度降体重作用，肥胖患者效果显著著治疗型糖尿病联合用药的实施策略第29页格列酮类：罗格列酮、匹格列酮格列酮类：罗格列酮、匹格列酮经过激活核转录因子经过激活核转录因子PPARPPAR调控各种与糖、脂代谢调控各种与糖、脂代谢等相关基因转录等相关基因转录(增强或抑制增强或抑制)，而显著提升胰岛素，而显著提升胰岛素敏感性敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖，降低血清胰岛素、降低空腹及餐后血糖，降低血清胰岛素、C C肽、胰岛肽、胰岛素原水平素原水平降糖作用可维持降糖作用可维持 2 23 3 年不减弱年不减弱HOMA-HOMA-细胞功效细胞功效 2 23 3 年内不下降，反有上升年内不下降，反有上升显著降血游离脂酸作用，可改进脂毒性显著降血游离脂酸作用，可改进脂毒性改进血脂谱改进血脂谱多项指标提醒有潜在器官保护作用多项指标提醒有潜在器官保护作用治疗型糖尿病联合用药的实施策略第30页-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖抑制抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症降低餐后胰岛素分泌；优化胰岛素分泌模式：节约降低餐后胰岛素分泌；优化胰岛素分泌模式：节约胰岛素胰岛素/减轻减轻细胞负担细胞负担单独应用或联适用药可保持降糖作用最少达单独应用或联适用药可保持降糖作用最少达5 5年年单独应用不引发低血糖单独应用不引发低血糖不增加体重，反可降低体重不增加体重，反可降低体重治疗型糖尿病联合用药的实施策略第31页阿卡波糖特点及进展促进进餐后期促进进餐后期(60240分钟分钟)肠道分泌肠道分泌GLP-1，对对糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提醒胰岛素敏感性提高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提醒胰岛素敏感性提升，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用显著升，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用显著阿卡波糖不影响血管阿卡波糖不影响血管K KATPATP钾通道，提醒不含有类似钾通道，提醒不含有类似磺酰脲类药品对心血管系统潜在不良影响磺酰脲类药品对心血管系统潜在不良影响治疗型糖尿病联合用药的实施策略第32页阿卡波糖应用于2型糖尿病全过程并奏效u糖耐量低减（IGT）阶段预防2型糖尿病，恢复正常糖耐量/降低心血管并发症u糖尿病早期血糖升高较轻，细胞功效尚可，单独用药奏效u糖尿病中后期可与各类降糖药联适用药取得效果治疗型糖尿病联合用药的实施策略第33页胰岛素用于胰岛素用于2 2型糖尿病型糖尿病对对空空腹腹血血糖糖达达250270 mg/dl，显显示示葡葡萄萄糖糖毒毒性性状状态态，马马上上用用胰胰岛岛素素控控制制血血糖糖，以以快快速速改改进进胰胰岛岛素素抵抵抗抗及及细细胞胞功功效效，数数月月以后可能改用或适用口服降糖药以后可能改用或适用口服降糖药重重症症监监护护病病人人呈呈高高血血糖糖者者，应应激激高高血血糖糖，原原潜潜隐隐糖糖尿尿病病，强强化化胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率速速效效胰胰岛岛素素类类似似物物Lispro或或Aspart用用于于餐餐前前，超超长长期期有有效效类类似似物物Glargine或或detemir作作为为基基础础补补充充可可模模拟拟生生理理性性基基础础胰胰岛岛素素分泌分泌口口服服降降糖糖药药效效果果不不佳佳(1(1种种或或2 2种种)及及时时适适用用睡睡前前NPHNPH，按按需需调调量量，必要时全天用胰岛素，有利于改进必要时全天用胰岛素，有利于改进细胞功效细胞功效据据临临床床特特点点考考虑虑LADALADA，有有条条件件时时多多测测GADGAD抗抗体体，以以合合理理采采取取胰胰岛岛素治疗素治疗治疗型糖尿病联合用药的实施策略第34页不一样口服降糖药总结不一样口服降糖药总结作用特点降糖不良反应对心血管系统影响治疗评价磺酰脲类降低空腹血糖为主+低血糖体重增加第一代对心血管无显著收益（甚至有害）；第二代和第三代可能有益非肥胖2型糖尿病一线药品苯甲酸类起效快速,降低餐后血糖+低血糖体重增加缺乏大型相关研究非肥胖2型糖尿病一线药品二甲双胍降低体重;不引发低血糖+乳酸酸中毒 胃肠道不适UKPDS证实降低心血管死亡肥胖2型糖尿病一线药品噻唑烷二酮类（格列酮类）改进胰岛素抵抗;+肝脏损害;液体瀦留;水肿；体重增加可改进临床指标；但缺乏对临床终点研究肥胖2型糖尿病一线药品糖苷酶抑制剂降低餐后血糖;改进心血管危险因子+胃肠道不适降低IGT和2型糖尿病任一心血管事件发病危险糖尿病基础治疗（不论肥胖或非肥胖；不一样疾病阶段）治疗型糖尿病联合用药的实施策略第35页-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 拜唐苹拜唐苹促胰岛素分泌药品促胰岛素分泌药品磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素双胍类双胍类治疗型糖尿病联合用药的实施策略第36页2 2型糖尿病联合药品治疗现实状况和趋型糖尿病联合药品治疗现实状况和趋势势OAD combination therapyGlucovanceAvandametAvandarylOAD plus insulinOne shot，one pill糖尿病前期联适用药糖尿病前期联适用药NAVIGATOR、DREAM治疗型糖尿病联合用药的实施策略第37页2型糖尿病联合药品治疗策略2 2型糖尿病药品治疗要求和标准型糖尿病药品治疗要求和标准降糖药品解析降糖药品解析阿卡波糖在联适用药中应用阿卡波糖在联适用药中应用案例分析案例分析治疗型糖尿病联合用药的实施策略第38页阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹 ）可与任何其它降糖药联合应用奏效可与任何其它降糖药联合应用奏效治疗型糖尿病联合用药的实施策略第39页阿卡波糖加其它口服药或胰岛素阿卡波糖含有独特作用机制，可与任何其它降糖药联合应用奏效联适用药方式阿卡波糖磺脲类阿卡波糖二甲双胍阿卡波糖胰岛素（包含不一样类似物）阿卡波糖噻唑烷二酮类阿卡波糖格列奈类 治疗型糖尿病联合用药的实施策略第40页4:0025507516:0020:00 24:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐血浆胰岛素（血浆胰岛素（U/ml)理想胰岛素分泌、吸收模式理想胰岛素分泌、吸收模式8:0012:008:00时间时间基础胰岛素基础胰岛素治疗型糖尿病联合用药的实施策略第41页胰岛素作用时间示意图胰岛素作用时间示意图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰岛素短效胰岛素 起效起效1/2h，高峰高峰1-3h连续连续6-8h中效胰岛素中效胰岛素 起效起效2h，高峰高峰4-12h 连续连续18-24h 预混胰岛素预混胰岛素 起效起效1/2h，高峰高峰2-8h 连续连续24h治疗型糖尿病联合用药的实施策略第42页阿阿卡波糖与胰岛素联合使用优势卡波糖与胰岛素联合使用优势优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效餐后高血糖、餐前低血糖餐后高血糖、餐前低血糖夜间低血糖、清晨高血糖夜间低血糖、清晨高血糖发挥胰岛素降糖以外保护作用和阿卡波糖发挥胰岛素降糖以外保护作用和阿卡波糖降低心血管事件发病危险双重收益降低心血管事件发病危险双重收益起到起到“节约胰岛素分泌节约胰岛素分泌”作用作用对体重影响不显著对体重影响不显著治疗型糖尿病联合用药的实施策略第43页阿阿卡波糖与胰岛素联合使用卡波糖与胰岛素联合使用阿阿卡波糖疗效卡波糖疗效 0.7%1.1%0.7%0.4%抚慰抚慰剂组剂组治疗治疗后后HbA1c值值研究研究Holman11999(UKPDS)3年,n=84,双盲,抚慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.6%Rybka21990,6 月n=65,双盲,抚慰剂对照,阿卡波糖日剂量150-600 mg8.7%Kelley31998,6月,n=145,双盲,抚慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.8%Chiasson41994,1 年,n=91,双盲,抚慰剂对照,阿卡波糖日剂量3 x 100-200 mg7.7%(治疗治疗前前)1:Diab Care 22(6):960-64,2:Drug Invest 2(4):264-67,3:Diab Care 21(12):2056-61,4:Ann Intern Med 121(12):929-35治疗型糖尿病联合用药的实施策略第44页5.506.006.506.755.756.25治疗治疗前后前后24周周 HbA1c改变改变(p=0.0001)HbA1c(%)Coniff RF et al.,Diab Care 1995;6:1-4胰岛素治疗基础上联合使用阿卡波糖胰岛素治疗基础上联合使用阿卡波糖HbA1c改变改变阿阿卡波糖组卡波糖组 n=1036.586.445.876.41抚慰抚慰剂组剂组 n=104-0.57-0.17治疗型糖尿病联合用药的实施策略第45页饮食控制饮食控制+胰岛素治疗基础上加用阿卡波糖胰岛素治疗基础上加用阿卡波糖Kelley DE et al.,Diab Care 1998;21:2056-61n=195,2 2型糖尿病型糖尿病,BMI 31 kg/m2,饮食控制饮食控制+胰岛素治疗基础上加用胰岛素治疗基础上加用阿卡波糖阿卡波糖(阿卡波糖组胰岛素剂量阿卡波糖组胰岛素剂量:62.0 U;抚慰剂组抚慰剂组:60.2 U)两组基线值两组基线值 A PlHbA1c 8.8 8.7%2h血糖血糖 305.7 305.3 mg/dL时间时间:6 月月剂量剂量:阿卡波糖阿卡波糖 12 12 周剂量滴定至周剂量滴定至 3x50-100mg;保持胰岛素剂量保持胰岛素剂量不变不变HbA1c改变改变(%)2小时小时血糖改变血糖改变(mg/dL)饮食饮食+胰岛素胰岛素+抚慰剂抚慰剂饮食饮食+胰岛素胰岛素+阿卡波糖阿卡波糖饮食饮食+胰岛素胰岛素+抚慰剂抚慰剂饮食饮食+胰岛素胰岛素+阿卡波糖阿卡波糖p 0.0001+0.1 0.6p 0.000100,50,51,0+6.5 55.310100203040205060治疗型糖尿病联合用药的实施策略第46页阿卡波糖与瑞格列奈联合使用阿卡波糖与瑞格列奈联合使用血糖血糖(mg/dl)胰岛素分泌胰岛素分泌AUC(小时小时 x pmol/L)Rosak C,et al.Diabetes Nutr Metab.Jun;17(3):137-42.P0.001P7%二甲双胍 2-3 x 850 mg01.00.50.51.0+0.2 0.7020101020+19.8 25.23030p 0.01p 0.0001二甲双胍二甲双胍+抚慰剂抚慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖二甲双胍二甲双胍+抚慰剂抚慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖治疗型糖尿病联合用药的实施策略第50页阿阿卡波糖与二甲双胍联适用于超重卡波糖与二甲双胍联适用于超重2 2型糖尿病患者型糖尿病患者Phillips P,et al.,Diabetes Care.Feb;26(2):269-73.HbA1c 改变改变(%)空空腹血糖值腹血糖值(mmol/L)n=83采取二甲双胍治疗不满意超重2型糖尿病患者基线值:A+M P+MHbA1c 8.05%7.82%空腹血糖 9.97 9.41(mmol/L)治疗时间:24周阿卡波糖日剂量:3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mg01.00.50.51.0+0.7 0.3204224+1.36+0.0866p 0.0001p=0.0395二甲双胍二甲双胍+抚慰剂抚慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖二甲双胍二甲双胍+抚慰剂抚慰剂二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖治疗型糖尿病联合用药的实施策略第51页Willms B,Ruge D,Diab Med 1999;16(9):755-61阿卡波糖与二甲双胍联合阿卡波糖与二甲双胍联合用于以前使用用于以前使用SU+饮食控制不满意患者饮食控制不满意患者n=622型糖尿病;采取SU+饮食控制不满意患者基线值:HbA1c 10.6%时间:12 周剂量:阿卡波糖 3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mgHbA1c改变:A 比 M:p=0.65A+M 比 P:p 0.01 1.01.00 2.0HbA1c 改变改变(%)1.3强化饮食控制强化饮食控制 2.3 2.5+SU+抚慰抚慰剂剂+SU+阿卡阿卡波糖波糖+SU+二甲二甲 双胍双胍强化饮食控制强化饮食控制 3.5 1.0体重体重改变改变(kg)+SU+阿卡阿卡波糖波糖+SU+二甲二甲双胍双胍 1.00 3.0 4.0 2.0 3.02.01.0治疗型糖尿病联合用药的实施策略第52页阿阿卡波糖用于以前采取二甲双胍卡波糖用于以前采取二甲双胍+饮食控制不满意患者饮食控制不满意患者Rosenstock J et al.,Diab Care 1998;21(12):2050-55n=148 2型糖尿病;以前二甲双胍+饮食控制不满意基线值:A 抚慰剂组HbA1c 8.5 8.2%2小时血糖 283273 mg/dL时间:6 月剂量:阿卡波糖9周内剂量滴定至 3 x 50-100 mg二甲双胍 or 2500 mgHbA1c改变改变(%)2小时小时血糖改变血糖改变(mg/dL)10100203040p 0.0001+0.08 0.57p 0.0001饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+抚慰剂抚慰剂饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖00.50.51.0+5.9 36.520饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+抚慰剂抚慰剂饮食饮食+二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖治疗型糖尿病联合用药的实施策略第53页阿阿卡波糖用于卡波糖用于SU控制不满意患者控制不满意患者Costa B et al.,Diab Res&Clin Pract 1997;38:33-40HbA1c 改变改变(%)餐餐后后1 1小时小时 血血糖水平糖水平(mg/dL)10100203040p 001 0.3 1.1p 10 mg/日血糖控制不满意基线值:A 抚慰剂组HbA1c 9.0 8.8%2小时血糖 214 223 mg/dL时间:6 月阿卡波糖剂量第一月:3 x 50 mg 第2-6月:3 x 100 mg磺脲类药品维持不变如平均 14.3 mg治疗型糖尿病联合用药的实施策略第54页2型糖尿病联合药品治疗策略2 2型糖尿病药品治疗要求和标准型糖尿病药品治疗要求和标准降糖药品解析降糖药品解析阿卡波糖在联适用药中应用阿卡波糖在联适用药中应用案例分析案例分析治疗型糖尿病联合用药的实施策略第55页病例一男，72岁因发觉血糖升高，口干、多饮、多尿、消瘦10月入院体检：BP 180/80 mmHg，BMI 22.5 kg/m2随机血糖 23.5 mmol/L，ket 0.1g/LA1c 12.1%，FA 923 umol/L标馒-C肽释放试验：均166 pmol/LICA、IAA、GAD：（）治疗型糖尿病联合用药的实施策略第56页入院后予每日四次胰岛素皮下注射 血糖控制理想Humulin30/70 20U、6U 早晚餐前皮下注射格华止 0.5 tid FBG 8.1mmol/L，夜间低血糖Humulin30/70 20U 早餐前皮下注射格华止 0.5 tid 拜糖苹 100mg 晚餐时 FBG 8.0mmol/L，PBG 7.8mmol/L，睡前8.4mmol/L治疗型糖尿病联合用药的实施策略第57页Humulin N 16U 6U 早餐前、睡前皮下注射格华止 0.5 tid 拜糖苹 50mg 晚餐时 FBG 4.5mmol/L，PBG 6.7mmol/L，睡前6.2mmol/L治疗型糖尿病联合用药的实施策略第58页谢谢！治疗型糖尿病联合用药的实施策略第59页