治疗慢性心功能不全药专业知识培训专家讲座.pptx

治疗充血性心力衰竭药治疗充血性心力衰竭药Drugs used in Congestive Heart Failure第第2626章章治疗慢性心功能不全药专业知识培训第1页充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭(Congestive Heart Failure,CHF)慢性心功效不全慢性心功效不全(chronic cardiac insufficiency)一、概念一、概念又称又称“超负荷心肌病超负荷心肌病”二、临床表现二、临床表现组织血液灌注不足组织血液灌注不足体循环和（或）肺循环淤血体循环和（或）肺循环淤血各种心脏病终末阶段，各种心脏病终末阶段，5年存活率仅年存活率仅50%治疗慢性心功能不全药专业知识培训第2页治疗慢性心功能不全药专业知识培训第3页心输出量心输出量心肌病变心肌病变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心率心率输出量输出量收缩力收缩力外周阻力外周阻力后负荷后负荷肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固醛固酮系统激活酮系统激活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功效不全）肺循环淤血（左心功效不全）体循环淤血（右心功效不全）体循环淤血（右心功效不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药、利尿药、ACEI)ACEI)（正性肌力药品正性肌力药品）(ACEI)(ACEI)心肌炎、扩张性心肌病、广泛前壁心梗心肌炎、扩张性心肌病、广泛前壁心梗高血压、瓣膜病、肥厚型心肌病、肺动脉高压或缩窄性心包炎高血压、瓣膜病、肥厚型心肌病、肺动脉高压或缩窄性心包炎心室负荷过重、心室舒张充盈受限心室负荷过重、心室舒张充盈受限治疗慢性心功能不全药专业知识培训第4页概述（二）药品作用步骤及分类（二）药品作用步骤及分类1.1.正性肌力药品正性肌力药品 1）强心苷类）强心苷类 cardiac glycosides:地高辛地高辛(digoxin)2）磷酸二酯酶）磷酸二酯酶III抑制剂：米力农（抑制剂：米力农（milrinone）3）拟交感神经药拟交感神经药：多巴酚丁胺：多巴酚丁胺(dobutamine)2.2.减负荷药品减负荷药品 1）扩张血管药扩张血管药(vasodilators):钙拮抗剂（长期有效）钙拮抗剂（长期有效）,ACEI 2）-肾上腺素受体阻断药（肾上腺素受体阻断药（-blokers）3）利尿药及醛固酮拮抗药（利尿药及醛固酮拮抗药（diuretics）3.逆转心肌重构药逆转心肌重构药 血管担心素系统抑制剂：血管担心素系统抑制剂：ACEI;AT1拮抗药拮抗药治疗慢性心功能不全药专业知识培训第5页一、正性肌力药品一、正性肌力药品（一）强心苷（甙）（一）强心苷（甙）cardiac glycoside【起起源源】玄玄参参科科、夹夹竹竹桃桃科科植植物物，故又称故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药品。药品。临床惯用有临床惯用有：地高辛地高辛(digoxin,中效类中效类)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类，慢效类)毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide，速效类，速效类)西地兰，强、短，西地兰，强、短，iv用于急性心衰用于急性心衰治疗慢性心功能不全药专业知识培训第6页 cardiac glycoside【药理作用】【药理作用】1、对心脏作用、对心脏作用（1）正性肌力正性肌力（加强心肌收缩力），特点加强心肌收缩力），特点：1)加加紧紧心心肌肌收收缩缩速速度度,缩缩短短收收缩缩期期:相相对对延延长长舒舒张张期期,回回流量流量;(心电图：心电图：Q-T间期缩短间期缩短,APD缩短缩短)2)降低已扩大心脏耗氧量降低已扩大心脏耗氧量：心心排排血血量量心心室室内内残残余余血血量量心心室室容容积积室室壁壁张张力力 耗耗氧氧量量;心率心率耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量；(心电图：心电图：S-T段下降，呈鱼钩状，段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置波低平甚至倒置)治疗慢性心功能不全药专业知识培训第7页治疗慢性心功能不全药专业知识培训第8页【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶 cardiac glycoside 强强心心苷苷与与NaNa+-K-K+-ATPase-ATPase结结合合，抑抑制制酶酶活活性性，NaNa+-K-K+交交换换受受阻阻，细细胞胞内内NaNa+，膜膜内内外外NaNa+浓浓度度梯梯度度，NaNa+-CaCa+交交交交换换换换受受受受阻阻阻阻，CaCaCaCa+外外外外流流流流，细细胞胞内内CaCa+，心肌收缩加强。，心肌收缩加强。治疗慢性心功能不全药专业知识培训第9页细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseGGK+Na+Ca+Na+NaNa+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制CaCa+治疗慢性心功能不全药专业知识培训第10页（2）负性频率）负性频率 (减慢心率减慢心率)治疗量治疗量 对对CHF心脏心脏：心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量窦弓压力感受器窦弓压力感受器反射性反射性兴奋迷走神经兴奋迷走神经 窦房结自律性窦房结自律性 心率心率；（心电图：（心电图：P-P间期延长，间期延长，-窦性频率减慢窦性频率减慢）中毒量中毒量兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第11页（3 3）负性传导：）负性传导：（治疗量）（治疗量）房室结房室结:传导减慢传导减慢 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性CaCa2+2+内流内流传导传导 （心电图：（心电图：P-R P-R 间期延长，间期延长，-房室传导减慢）房室传导减慢）浦肯野纤维浦肯野纤维:传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中中毒毒量量：抑抑制制浦浦氏氏纤纤维维Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶细细胞胞内内K K+最最大大舒舒张张电电位位(负值变小负值变小)浦氏纤维传导浦氏纤维传导室性心动过速室性心动过速 (心心房房肌肌：传传导导加加紧紧 迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性促促K K+外外流流心心房房肌肌静静息电位加大息电位加大零相除极速度零相除极速度心房传导速度心房传导速度)cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第12页2、对神经系统作用、对神经系统作用 1）交感）交感-副交感神经系统：副交感神经系统：治疗量治疗量:负性频率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率；中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 2）中毒量）中毒量：兴奋延脑催吐化学感受区兴奋延脑催吐化学感受区呕吐呕吐;3）严重中毒：兴奋中枢神经）严重中毒：兴奋中枢神经行为或精神失常行为或精神失常,谵妄谵妄,惊厥惊厥。3、利尿作用、利尿作用 正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功效肾小球滤过功效 直接抑制肾小管直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，降低酶，降低Na+重吸收。重吸收。cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第13页【临床应用】【临床应用】一、慢性心功效不全（慢性心功效不全（CHF）1.伴有心房纤颤或心室率快伴有心房纤颤或心室率快,疗效最好疗效最好 2.心心脏脏前前后后负负荷荷加加重重:(高高血血压压,瓣瓣膜膜关关闭闭不不全全)疗疗效效良良好好 3.心心肌肌病病变变:（心心肌肌炎炎，严严重重心心肌肌损损伤伤，肺肺源源性性心心脏脏病病，继发于甲亢，严重贫血，维生素继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）缺乏所致）疗效较差疗效较差 4.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，大量心包积液）大量心包积液）效差，甚至无效。效差，甚至无效。cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第14页 二、一些心律失常：（快速型室上性）二、一些心律失常：（快速型室上性）1、心房纤颤心房纤颤 兴奋迷走神经兴奋迷走神经负性频率负性频率房室传导房室传导心室率心室率 先用其抑制房室传导，再用转复心律药（奎）先用其抑制房室传导，再用转复心律药（奎）2、心房扑动心房扑动（最惯用）（最惯用）心心房房传传导导加加紧紧有有效效不不应应期期(ERP)使使扑扑动动变变为为颤颤动动（隐匿性传导）（隐匿性传导）心室率心室率；3、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用：（现已少用)增强迷走神经功效，降低心房兴奋性，减慢传导，终止发作增强迷走神经功效，降低心房兴奋性，减慢传导，终止发作 cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第15页【不良反应不良反应】（治疗安全范围小）（治疗安全范围小）1胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心，呕呕吐吐，腹腹泻泻，（常常为为中中毒毒先先兆兆），-兴奋延髓催吐化学感受区所致。猛烈呕吐可致失钾；兴奋延髓催吐化学感受区所致。猛烈呕吐可致失钾；-注注意意判判别别：是是否否由由强强心心苷苷用用量量不不足足，心心功功不不全全未未得得控控制制，胃胃肠肠道淤血所致。道淤血所致。2神经系统反应神经系统反应：眩晕，头痛，疲惫，失眠，谵妄等；：眩晕，头痛，疲惫，失眠，谵妄等；视觉异常：视觉异常：黄绿视症黄绿视症，为中毒先兆，为中毒先兆，停药指征停药指征之一。之一。3心毒性反应心毒性反应：（最严重毒性反应）：（最严重毒性反应）cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第16页 1)快快速速型型心心律律失失常常：室室性性早早搏搏、二二联联律律、房房室室结结性性、室性心动过速，甚至室颤。室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。发生机制发生机制：Na+-K+-ATP酶酶抑抑制制心心肌肌细细胞胞严严重重失失钾钾静静息息膜膜电电位位负值变小负值变小靠近阈电位，易被激动靠近阈电位，易被激动自律性自律性；Ca2+内流内流引发迟后去极引发迟后去极异位节律点自律性异位节律点自律性。2)房房室室传传导导阻阻滞滞：Na+-K+-ATP酶酶高高度度抑抑制制细细胞胞失失钾钾 静息膜电位负值变小静息膜电位负值变小零相斜率零相斜率 传导速度传导速度 3)窦性心动过缓窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。：抑制窦房结，降低自律性所致。心率心率 3ng/ml,Digitoxin45ng/ml停药停药 3.剂量个体化，并注意药品相互作用剂量个体化，并注意药品相互作用 奎奎尼尼丁丁：增增加加Digoxin生生物物利利用用度度,降降低低其其肾肾脏脏去去除除,适适用用时时降降低低Digoxin用量用量30-50%。排钾利尿药排钾利尿药：低血钾：低血钾 加重毒性，注意补钾；加重毒性，注意补钾；钙拮抗剂钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米抑制抑制Digoxin经肾小管分泌经肾小管分泌 减量；减量；拟肾上腺素药拟肾上腺素药：提升心肌自律性：提升心肌自律性对强心苷敏感性对强心苷敏感性毒性毒性;cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第19页【给药方法】【给药方法】1.全效量法全效量法 (1)速给法速给法:2周内未用过者周内未用过者,24h内达全效量内达全效量 (2)缓给法缓给法:病情不急者病情不急者,3 4日内达全效量日内达全效量 2.每日维持量法每日维持量法 2周周内内用用过过者者,或或病病情情不不急急者者,每每日日给给维维持持量量,可可 经经45半衰期达稳态血药浓度。半衰期达稳态血药浓度。cardiac glycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第20页磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂(Phosphodiesterase inhibitor)氨力农氨力农Amilirnoe,米力农米力农 milrinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性活性cAMP降解降解，兼具正性肌力与舒张血管作用。兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（特点：（1）起效快，维持短，长久疗效不佳）起效快，维持短，长久疗效不佳 （2）不良反应重）不良反应重(血小板血小板,肝损肝损,心律失常心律失常)（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药（二）非强心苷类正性肌力药品（二）非强心苷类正性肌力药品治疗慢性心功能不全药专业知识培训第21页非强心苷类正性肌力药品非强心苷类正性肌力药品拟交感神经药拟交感神经药(Sympathominetics)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕胺（，异波帕胺（ibopamine）机制：心脏机制：心脏 1-受体受体-正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量 血管血管 2-受体受体-血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力-后负荷后负荷 特点：特点：1.口服吸收差，作用维持短，易致快速耐受性口服吸收差，作用维持短，易致快速耐受性 2.长久应用可下调长久应用可下调-受体受体,易致心悸，心律失易致心悸，心律失常常 3.用于强心苷疗效不佳时短期支持疗法用于强心苷疗效不佳时短期支持疗法治疗慢性心功能不全药专业知识培训第22页血管担心素血管担心素 I 转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)【治疗【治疗CHF作用机制】作用机制】1.抑制血管担心素抑制血管担心素生成生成扩张血管扩张血管后负荷后负荷 抑制醛固酮生成抑制醛固酮生成水钠潴留水钠潴留 -前负荷前负荷 2.抑制心肌及血管肥厚、增生抑制心肌及血管肥厚、增生逆转心血管重构逆转心血管重构 3.增加缓激肽水平增加缓激肽水平【治疗【治疗CHF特点】特点】1.减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好 2.缓解症状慢缓解症状慢 3.不良反应较多（高钾血症，低血压，干咳，肾功效不全）不良反应较多（高钾血症，低血压，干咳，肾功效不全）治疗慢性心功能不全药专业知识培训第23页血管担心素血管担心素 受体拮抗药受体拮抗药(ARBs)氯沙坦氯沙坦(losartan)【治疗【治疗CHF作用机制】作用机制】拮抗拮抗AT1受体受体【治疗【治疗CHF特点】特点】1.降低左心室充盈压，对神经激素无显著不良影响降低左心室充盈压，对神经激素无显著不良影响 2.病人轻易接收病人轻易接收 3.不能耐受不能耐受ACEI替换治疗办法。替换治疗办法。治疗慢性心功能不全药专业知识培训第24页-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药卡维地洛卡维地洛carvedilol,美托洛尔美托洛尔 metoprolol【治疗【治疗CHF机制】机制】1.上调上调-R数量数量,恢复心肌对内源性儿茶酚胺敏感性恢复心肌对内源性儿茶酚胺敏感性 2.拮抗交感神经活性增高所致缩血管及加紧心率作用拮抗交感神经活性增高所致缩血管及加紧心率作用 3.抑制脂质过氧化，抗炎，保护缺血心肌抑制脂质过氧化，抗炎，保护缺血心肌【治疗【治疗CHF特点】特点】1.具负性肌力作用具负性肌力作用,故须从小量开始故须从小量开始,并与强心苷适用并与强心苷适用 2.主要用于中度扩张性心衰患者主要用于中度扩张性心衰患者 3.禁用于心功效禁用于心功效IV级级,心率心率 60次次/分分,收缩压收缩压 II度房室传导阻滞度房室传导阻滞,伴有哮喘及严重糖尿病心衰患者伴有哮喘及严重糖尿病心衰患者治疗慢性心功能不全药专业知识培训第25页扩血管药（减后负荷药）扩血管药（减后负荷药）（见第（见第21章抗高血压药）章抗高血压药）机制机制：1.舒张静脉（容量血管）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量静脉回心血量 前负荷前负荷 -左室舒张末压左室舒张末压 缓解肺淤血症状；缓解肺淤血症状；2.舒张小动脉（阻力血管）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 -心输出量心输出量 增加动脉供血；增加动脉供血；特点特点：1.易产生耐受性，作用短，长久疗效不佳；易产生耐受性，作用短，长久疗效不佳；2.不不良良反反应应亦亦多多：反反射射性性心心率率加加紧紧,体体位位性性低低血血压压,水水钠钠 潴留等潴留等 3.主要用于对正性肌力药品，利尿药无效顽固性心衰主要用于对正性肌力药品，利尿药无效顽固性心衰 病人病人利尿药（减前负荷药）利尿药（减前负荷药）（见第（见第25章利尿药）章利尿药）主主要要用用于于轻轻度度或或中中度度心心衰衰患患者者，尤尤其其适适于于左左心心室室舒舒张张期期充盈压升高（即前负荷升高）心率不快易发生强心苷中毒病例。充盈压升高（即前负荷升高）心率不快易发生强心苷中毒病例。治疗慢性心功能不全药专业知识培训第26页