泌尿系结核张.pptx

泌尿系结核泌尿系结核泌尿系结核张第1页 概述泌尿系统结核是全身结核病一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。泌尿系结核泌尿系结核张第2页泌尿系结核分类：肾结核输尿管结核膀胱结核尿道结核生殖系结核（前列腺、精囊、输精管、附睾结核）泌尿系结核泌尿系结核张第3页 肾结核肾结核血行播散：是最主要感染路径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏尿路感染：实际上是结核杆菌在泌尿系统内蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏淋巴感染：为全身结核病灶或淋巴结核病灶结核杆菌经过淋巴道播散到肾脏直接蔓延：是在肾脏附近器官如脊柱、肠结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏泌尿系结核【传输路径传输路径】泌尿系结核张第4页【发病机制】【发病机制】泌尿系结核 肾结核肾结核病理性肾结核病理性肾结核：机体抵抗力正常情况下，结核杆菌感染3-4周后，细胞免疫及迟发型变态反应建立，多数结核菌被杀死，病灶相继吸收愈合，病变轻微，不出现临床症状，仅可引发结核菌尿。泌尿系结核张第5页【发病机制】【发病机制】泌尿系结核 肾结核肾结核临床肾结核临床肾结核：少数病理性肾结核在全身或局部抵抗力低下时，残留病灶中结核杆菌增殖，并进而发展为肾髓质结核，因为机体已感染致敏，组织破坏显著，出现轻重不一临床症状，称为“临床肾结核”。泌尿系结核张第6页泌尿系结核张第7页泌尿系结核肾结核干酪样坏死 肾结核病理肾结核病理泌尿系结核张第8页泌尿系结核左侧肾结核：肾自截 肾结核病理肾结核病理泌尿系结核张第9页 肾结核临床表现肾结核临床表现泌尿系结核一句话总结：“肾脏是哑巴，膀胱是喇叭肾脏是哑巴，膀胱是喇叭”泌尿系结核张第10页（一）膀胱刺激症 膀胱刺激症状是肾结核最主要、最主要也是最早出现症状。（二）血尿 血尿是肾结核第二个主要症状，发生率约7080%。（三）脓尿 因为肾脏和膀胱结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞。（五）全身症状，如乏力、盗汗、低热等。（六）一侧肾结核，可引发对侧肾积水泌尿系结核 肾结核临床表现肾结核临床表现泌尿系结核张第11页 肾结核诊疗肾结核诊疗（一）病史分析和体格检验（一）病史分析和体格检验 长久慢性尿频、尿急、尿痛及血尿，或者是普通抗炎治疗经久不愈膀胱炎，均应考虑肾结核病变存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养又无普通细菌生长，则更应进行泌尿系结核检验。在体格检验时应注意全身结核病灶，尤其是男性生殖道检验前列腺、输精管、附睾有没有结节。泌尿系结核泌尿系结核张第12页 肾结核诊疗肾结核诊疗（二）尿液检验（二）尿液检验 1.尿常规：尿液经常呈酸性反应，在大多数病人显微镜下可见到有少许或中等量红细胞和白细胞。2.尿细菌培养：尿普通细菌培养应为阴性，但有报道肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/31/2。3.尿液查结核杆菌：抗酸染色后作抗酸杆菌检验，阳性率可达5070%泌尿系结核泌尿系结核张第13页 肾结核诊疗肾结核诊疗（三）膀胱镜检验（三）膀胱镜检验 膀胱镜检验是肾结核主要诊疗伎俩，能够直接看到膀胱内经典结核改变而确立诊疗。早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其它部位蔓延。较严重膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样改变。泌尿系结核泌尿系结核张第14页 肾结核诊疗肾结核诊疗（四）X线检验 X线检验是肾结核主要诊疗方法。X线表现出经典结核图像即可确立肾结核诊疗。泌尿系结核泌尿系结核张第15页 尿路平片泌尿系结核肾结核诊疗肾结核诊疗泌尿系结核张第16页 静脉肾盂造影泌尿系结核肾结核诊疗肾结核诊疗泌尿系结核张第17页 泌尿系结核逆行肾盂造影 肾结核诊疗肾结核诊疗泌尿系结核张第18页尿路感染与肾结核判别尿路感染 肾结核尿路刺激征 有，经正规抗炎 更突出、持久、治疗减轻 非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌普通尿培养 （）（）晨尿结核菌培养 （）（）血清结核菌抗体测定 （）（）复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀 尿路畸形等 性缺损 （干酪坏死）泌尿系结核泌尿系结核张第19页 肾结核治疗肾结核治疗（一）全身治疗 全身治疗包含适当休息和医疗体育活动以及充分营养和必要药品治疗（包含肾结核以外全身其它结核病灶治疗办法）。（二）抗结核药品治疗（三）手术治疗泌尿系结核泌尿系结核张第20页 肾结核治疗【惯用抗结核药品】链霉素：成人普通剂量每日1.0g，分2次肌注异烟肼（雷米封）：普通用药剂量以每日300mg，一次服用为宜乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：普通用量为每日600mg，分3次口服利福平（RifamPin，RFP）：每日用量600900mg，分12次空腹服用泌尿系结核泌尿系结核张第21页 肾结核治疗1.全肾切除术（1）全肾切除术适应证：单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。全肾结核性破坏肾功效已丧失。结核性脓肾。双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采取药品治疗。自截钙化灰泥肾。泌尿系结核泌尿系结核张第22页 肾结核治疗肾结核治疗 异烟肼100mg每日3次口服，链霉素0.5g，天天2次肌肉注射，利福平300mg天天2次口服，应用方法为天天应用，连续2周再手术。术后约2周左右以后转入常规抗结核治疗。泌尿系结核【围手术期抗结核药品应用围手术期抗结核药品应用】泌尿系结核张第23页 肾结核治疗肾结核治疗2.肾部分切除术 早期不足肾结核病灶药品治疗普通能治愈，所以当前肾部分切除术已极少应用。肾部分切除术前抗结核药品治疗最少4周，术后进行抗结核药品治疗6-9个月。泌尿系结核泌尿系结核张第24页 肾结核治疗肾结核治疗3.输尿管整形手术：适应证：肾盂输尿管连接部梗阻；输尿管中段或下段狭窄；壁间段狭窄。手术时机：应用抗结核药品最少6周后，结核基本得到控制。泌尿系结核泌尿系结核张第25页 肾结核并发症处理【膀胱挛缩】往往是在严重膀胱结核愈合过程中逐步形成。手术治疗方法有以下几个：膀胱扩大手术：采取材料为回盲肠或结肠 尿流改道手术：对尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大手术，而应行尿流改道术术前患者最少接收4周抗结核药品治疗泌尿系结核泌尿系结核张第26页泌尿系结核结核性膀胱挛缩，对侧肾积水肾结核并发症处理肾结核并发症处理泌尿系结核张第27页 肾结核并发症处理1.对侧肾积水较轻，肾功效基本正常且结核肾脏无功效时，可在抗结核治疗最少2-4周后先行结核肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水2.假如肾积水梗阻严重，伴肾功效不全或继发感染，应，先解除梗阻挽救肾功效，可行积水肾造瘘引流，同时给予抗结核药品治疗，待肾功效及普通情况好转后再行结核肾切除。泌尿系结核【肾结查对侧肾积水肾结查对侧肾积水】泌尿系结核张第28页二、附睾结核二、附睾结核【临床表现】附睾结核主要表现为附睾肿大，形成坚硬肿块，多数不痛，或仅感轻微隐痛。所以，患者常在无意中发觉。少数病例可急性发病，附睾肿痛较显著，以后变为慢性。泌尿系结核泌尿系结核张第29页二、附睾结核二、附睾结核病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。两侧附睾结核常致不育附睾结核多数从尾部开始，逐步延及整个附睾，甚至睾丸泌尿系结核【临床表现临床表现】泌尿系结核张第30页泌尿系结核附睾结核 二、附睾结核二、附睾结核泌尿系结核张第31页二、附睾结核二、附睾结核诊疗与判别诊疗附睾结核诊疗普通无困难，如有经典附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样输精管病变，结合阴囊B超检验可诊疗早期附睾结核与慢性附睾炎易误诊慢性附睾炎疼痛较显著，常有急性发作及重复发作史，附睾肿块不如结核硬、大，极少形成不足硬结，不形成窦道，亦无皮肤粘连及输精管串珠样改变。泌尿系结核泌尿系结核张第32页二、附睾结核二、附睾结核诊疗与判别诊疗阴囊内丝虫病有时可与结核性附睾炎混同，丝虫病所引发浸润和硬结在附睾附近精索内，与附睾可分开，丝虫病硬结往往在短期内有较大改变，而结核病则改变很慢，丝虫病有地域性，患者可同时有橡皮肿及乳糜性鞘膜积液。泌尿系结核泌尿系结核张第33页二、附睾结核治疗二、附睾结核治疗早期附睾结核药品治疗即可治愈。假如局部干酪样坏死严重，累及睾丸，病变较大并有脓肿形成或药品治疗效果不显著，则可行附睾切除。术中应尽可能保留睾丸。若睾丸有病变，病变靠近附睾，则可连同附睾将睾丸部分切除。附睾切除后，精囊和前列腺结核多能逐步愈合。泌尿系结核泌尿系结核张第34页泌尿系结核张第35页