消化道出血专题.pptx

消化道出血消化道出血专题1/49消化道出血是由什么原因引发？v消化道出血可因消化道本身疾病（炎症、消化道出血可因消化道本身疾病（炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等）引发，机械性损伤、血管病变、肿瘤等）引发，也可因邻近器官病变和全身性疾病累及消也可因邻近器官病变和全身性疾病累及消化道所致化道所致。消化道出血专题2/49（一）上消化道出血病因 v 1.1.食管疾病食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检验或异物引发损伤、放射膜撕裂症、器械检验或异物引发损伤、放射性损伤、强酸和强碱引发化学性损伤。性损伤、强酸和强碱引发化学性损伤。v 2.2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性消化性溃疡、急慢性胃炎（包含药品性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃胃炎（包含药品性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。胃溃疡或癌。消化道出血专题3/49v 3.3.胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡。溃疡。v4.4.门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。门脉高压性胃病。消化道出血专题4/49v5.5.上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病v(1)(1)胆道出血：胆石症、胆道蛔虫、胆囊或胆管病、胆道出血：胆石症、胆道蛔虫、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。v(2)(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。腺癌等。消化道出血专题5/49v(3)(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。胸或腹主动脉瘤破入消化道。v(4)(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。消化道出血专题6/49（二）下消化道出血病因v1.1.肛管疾病肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。痔、肛裂、肛瘘。v2.2.直肠疾病直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、结核直肠损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。或脓肿侵入直肠。消化道出血专题7/49v3.3.结肠疾病结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。肿和血管畸形。v4.4.小肠疾病小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎、肠结急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸小肠肿瘤、肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形形。消化道出血专题8/49v结肠、直肠癌是最常见病因，约占下消化道出结肠、直肠癌是最常见病因，约占下消化道出血病例血病例30305050，v其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。v因为内窥镜检开展，医源性下消化道出血发生因为内窥镜检开展，医源性下消化道出血发生有所增加，约占有所增加，约占1 15 5，多发生在息肉部位，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内中央动脉出血引发，因烧灼不完全由息肉蒂内中央动脉出血引发，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血。有在息肉摘除数周后出血。消化道出血专题9/49v选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法推广，肠道血管瘤以及畸形检出数显方法推广，肠道血管瘤以及畸形检出数显著增多；著增多；v尽管应用了新诊疗技术甚至手术探查，仍尽管应用了新诊疗技术甚至手术探查，仍有有5 5左右下消化道出血病例未能找到其左右下消化道出血病例未能找到其确切病因。确切病因。消化道出血专题10/49消化道出血专题11/49全身性疾病v(1)(1)血液病：白血病、再生障碍性贫血、血血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等友病等v(2)(2)尿毒症尿毒症v(3)(3)结缔组织病：血管炎结缔组织病：血管炎消化道出血专题12/49v(4)(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗等引发应激休克、肾上腺糖皮质激素治疗等引发应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等症心力衰竭等v(5)(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病端螺旋体病消化道出血专题13/49消化道出血有哪些表现及怎样诊疗？v消化道出血临床表现取决于出血病变性质、消化道出血临床表现取决于出血病变性质、部位、失血量与速度，与患者年纪、心肾部位、失血量与速度，与患者年纪、心肾功效等全身情况也相关系。功效等全身情况也相关系。消化道出血专题14/49（一）出血方式v急性大量出血多数表现为呕血（上消化道）；急性大量出血多数表现为呕血（上消化道）；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现为主；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现为主；v出血部位在屈氏韧带以上时，临床表现为呕血，出血部位在屈氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血在胃内时间较久，则呈咖啡色。如出血如出血在胃内时间较久，则呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，则呕血颜色是鲜红色。速度快而出血量又多，则呕血颜色是鲜红色。消化道出血专题15/49v出血较慢，量较少，多表现为出血较慢，量较少，多表现为黑便黑便，如十二，如十二指肠部位病变出血速度过快时，在肠道停留指肠部位病变出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右出血时，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引发小量渗血时，也可有黑便。半结肠病变引发小量渗血时，也可有黑便。消化道出血专题16/49出血量预计v上消化道出血量到达约上消化道出血量到达约20ml20ml时，粪便潜血试验时，粪便潜血试验可展现阳性反应。可展现阳性反应。v当出血量达当出血量达505070ml70ml以上，可表现为黑粪。以上，可表现为黑粪。v再发性出血指再发性出血指2 2次出血时间距离最少在次出血时间距离最少在1 17 7天。天。消化道出血专题17/49v严重性出血指严重性出血指3 3小时内需输液约小时内需输液约1500ml1500ml才能纠才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血即每小时需输血血即每小时需输血300ml300ml才能稳定血压者；最才能稳定血压者；最大量出血即经输血大量出血即经输血1000ml1000ml后血红蛋白仍下降后血红蛋白仍下降到到10g/dl10g/dl以下者。以下者。v连续性出血指在二十四小时之内连续性出血指在二十四小时之内2 2次胃镜所见次胃镜所见均为活动性出血，出血连续在均为活动性出血，出血连续在6060小时以上，小时以上，需输液需输液3000ml3000ml才能稳定循环者。才能稳定循环者。消化道出血专题18/49（二）失血性周围循环衰竭v失血量大，出血不止或治疗不及时可引发机失血量大，出血不止或治疗不及时可引发机体组织血液灌注降低和细胞缺氧。进而可因体组织血液灌注降低和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物蓄积，造成缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔与周围组织血管床，使有量体液淤滞于腹腔与周围组织血管床，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾血液效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾血液供给，终于形成不可逆转休克，造成死亡。供给，终于形成不可逆转休克，造成死亡。消化道出血专题19/49v在周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头在周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤因昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤因为血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；为血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后展现苍白，且经久不见恢复。静脉按压甲床后展现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，深入可出现精神萎糜、力，深入可出现精神萎糜、烦躁不安烦躁不安，甚至反，甚至反应迟钝、意识含糊。应迟钝、意识含糊。消化道出血专题20/49v老年人器官贮备功效低下，加之老年人常有老年人器官贮备功效低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引发多管等老年基础病，虽出血量不大，也引发多器官功效衰竭，增加了死亡危险原因。器官功效衰竭，增加了死亡危险原因。消化道出血专题21/49（三）氮质血症v可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症。可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症。v肠源性氮质血症：肠源性氮质血症：指在大量上消化道出血后，血指在大量上消化道出血后，血液蛋白分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升液蛋白分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。高。消化道出血专题22/49v肾前性氮质血症：肾前性氮质血症：是因为失血性周围循环衰竭造是因为失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性降低，肾小球滤过率和肾排泄功成肾血流暂时性降低，肾小球滤过率和肾排泄功效降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，效降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可快速降至正常血中尿素氮可快速降至正常v肾性氮质血症：肾性氮质血症：是因为严重而持久休克造成肾小是因为严重而持久休克造成肾小管坏死（急性肾功效衰竭），或失血愈加重了原管坏死（急性肾功效衰竭），或失血愈加重了原有肾病肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在有肾病肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停顿情况下，氮质血症往往连续出血停顿情况下，氮质血症往往连续4 4天以上，天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。常。消化道出血专题23/49（四）发烧v 大量出血后，多数病人在二十四小时内常出大量出血后，多数病人在二十四小时内常出现低热。发烧原因可能因为血容量降低、贫现低热。发烧原因可能因为血容量降低、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白吸收等原因血、周围循环衰竭、血分解蛋白吸收等原因造成体温调整中枢功效障碍。分析发烧原因造成体温调整中枢功效障碍。分析发烧原因时要注意寻找其它原因，比如有没有并发肺时要注意寻找其它原因，比如有没有并发肺炎等。炎等。消化道出血专题24/49（五）出血后代偿功效 v当消化道出血量超出血容量当消化道出血量超出血容量1/4时，心排出量时，心排出量和舒张期血压显著下降。此时体内对应地释和舒张期血压显著下降。此时体内对应地释放了大量儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心放了大量儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心率，以维持各个器官血液灌注量。率，以维持各个器官血液灌注量。v除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也对应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，对应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽可能降低组织间水分丢失，以恢复和维持尽可能降低组织间水分丢失，以恢复和维持血容量。血容量。消化道出血专题25/49v如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多增殖活跃，红细胞和网织细胞增多消化道出血专题26/49判别v呕血和黑粪首先应与因为鼻衄、拔牙或扁桃呕血和黑粪首先应与因为鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区分。体切除而咽下血液所致者加以区分。v与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致咯血相区分。瓣狭窄所致咯血相区分。v服食禽畜血液、骨炭、铋剂和一些中药也可服食禽畜血液、骨炭、铋剂和一些中药也可引发粪便发黑。引发粪便发黑。消化道出血专题27/49出血病因和部位诊疗v消化性溃疡患者消化性溃疡患者80%80%90%90%都有长久规律性上腹都有长久规律性上腹疼痛史，并在饮食不妥、精神疲劳等诱因下并疼痛史，并在饮食不妥、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻。发出血，出血后疼痛减轻。v呕出大量鲜红色血而且有慢性肝炎、血吸虫病呕出大量鲜红色血而且有慢性肝炎、血吸虫病等病史，如伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、等病史，如伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。张破裂出血为最大可能。消化道出血专题28/49v慢性连续性大便潜血试验阳性，伴有缺铁慢性连续性大便潜血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。v有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药品有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药品史或严重创伤、手术、败血症时，其出血史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。消化道出血专题29/49v原因不明肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。原因不明肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。v有冠心、心房颤动病史腹痛及便血者，缺有冠心、心房颤动病史腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。血性肠病可能大。v黄疸，发烧及腹痛者伴消化道出血时，胆黄疸，发烧及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。胆管蛔虫症。消化道出血专题30/49消化道出血应该做哪些检验？v内镜检验：内镜检验：胃镜、结肠镜、小肠胃镜、结肠镜、小肠镜镜小肠镜经口插入，经过回盲部，小肠镜经口插入，经过回盲部，直到盲肠临床照片直到盲肠临床照片消化道出血专题31/49v血管造影血管造影 腹腔动脉或肠系膜上、下动脉腹腔动脉或肠系膜上、下动脉肠系膜上动脉造影诊疗为回肠末端交界性间质瘤肠系膜上动脉造影诊疗为回肠末端交界性间质瘤消化道出血专题32/49v放射性核素显像：静脉注射锝胶体后作腹放射性核素显像：静脉注射锝胶体后作腹部扫描以探测标识物从血管外溢证据可起部扫描以探测标识物从血管外溢证据可起到初步定向作用。到初步定向作用。vX X线钡剂检验：仅适合用于出血已停顿和病线钡剂检验：仅适合用于出血已停顿和病情稳定患者，对急性消化道出血病因诊疗情稳定患者，对急性消化道出血病因诊疗阳性率不高；阳性率不高；消化道出血专题33/49消化道出血应该怎样治疗？v（一）普通治疗（一）普通治疗 v卧床休息；卧床休息；v观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；v统计血压、脉搏、出血量与每小时尿量；统计血压、脉搏、出血量与每小时尿量；消化道出血专题34/49v保持静脉通路并测定中心静脉压。保持静脉通路并测定中心静脉压。v保持病人呼吸道通畅，防止呕血时引发保持病人呼吸道通畅，防止呕血时引发窒息。窒息。v大量出血者宜禁食，少许出血者可适当大量出血者宜禁食，少许出血者可适当进流质进流质消化道出血专题35/49v快速建立两条以上静脉通道，其中一条最快速建立两条以上静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉，好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉，方便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液方便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用具，同时进行血型判定、交叉及血浆代用具，同时进行血型判定、交叉配血，备够可能需要全血或浓缩红细胞。配血，备够可能需要全血或浓缩红细胞。消化道出血专题36/49v（二）补充血容量（二）补充血容量 假如在假如在45456060分钟内输人分钟内输人平衡盐液平衡盐液15001500mlml后血压、脉率仍不稳定，后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用具、全血、血浆、代用具、全血、血浆、5 5白蛋白等）。临床白蛋白等）。临床应用电解质溶液与胶体溶液量百分比以应用电解质溶液与胶体溶液量百分比以3 34141。消化道出血专题37/49v肝硬化门脉高压要提防因扩容而增加门脉压肝硬化门脉高压要提防因扩容而增加门脉压力致再出血可能性。力致再出血可能性。v防止输血、输液量过多而引发急性肺水肿。防止输血、输液量过多而引发急性肺水肿。消化道出血专题38/49（三）上消化道大量出血止血处理v1.1.口服止血剂口服止血剂 冰盐水冰盐水100ml+100ml+去甲肾上腺素去甲肾上腺素4 48mg8mg、云南白药、凝血酶、云南白药、凝血酶v2.VitK12.VitK1 30-40mg iv ivgtt;30-40mg iv ivgtt;PAMBA 0.6g ivgtt PAMBA 0.6g ivgtt 立止血立止血1U iv/im1U iv/im 止血敏止血敏3.0g ivgtt3.0g ivgtt 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 血小板悬液血小板悬液消化道出血专题39/49v3.3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 v质子泵抑制剂奥美拉唑，大量出血时可静脉质子泵抑制剂奥美拉唑，大量出血时可静脉注射，一次注射，一次40/80mg40/80mg，Q8H/BidQ8H/Bid消化道出血专题40/494.降低门脉压力药品v血管加压素及其衍生物血管加压素及其衍生物 垂体后叶素垂体后叶素 0.4u/min 0.4u/min连续静脉滴注，可降低连续静脉滴注，可降低门脉压力门脉压力8.5%8.5%，止血成功率，止血成功率50%50%70%70%，但复发但复发率高率高。消化道出血专题41/49 三甘氨酰基赖氨酸加压素（特利加压素）三甘氨酰基赖氨酸加压素（特利加压素）首剂首剂2.0mg2.0mg（用生理盐水稀释）静脉迟缓注射（用生理盐水稀释）静脉迟缓注射（超出（超出1 1分钟），维持剂量为每分钟），维持剂量为每4 4小时静脉迟小时静脉迟缓注射缓注射1.0mg-2.0mg1.0mg-2.0mg延续延续24244848小时，直至出小时，直至出血控制。提议出血停顿后仍维持治疗血控制。提议出血停顿后仍维持治疗1 12 2天，天，以预防再出血；对疑为上消化道出血早期治以预防再出血；对疑为上消化道出血早期治疗，可每疗，可每4 46 6小时静脉迟缓注射小时静脉迟缓注射1.0mg,1.0mg,连续连续用药，直至出血控制。用药，直至出血控制。消化道出血专题42/49v生长抑素及其衍生物：能降低门脉主干生长抑素及其衍生物：能降低门脉主干血流量血流量25%25%35%35%，降低门脉压，降低门脉压12.5%12.5%16.7%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸分泌，其止血成功率泌素及胃酸分泌，其止血成功率70%70%87%87%。对消化性溃疡出血之止血效率对消化性溃疡出血之止血效率87%87%100%100%。消化道出血专题43/49v善宁使用方法：连续静脉滴注善宁使用方法：连续静脉滴注25ug/25ug/小时，小时，最多治疗最多治疗5 5天。天。消化道出血专题44/49v生长抑素使用方法：开始先静推生长抑素使用方法：开始先静推250ug(3250ug(35 5分钟内分钟内)，继以，继以250ug/250ug/小时静滴，止血后小时静滴，止血后应连续给药应连续给药48487272小时小时消化道出血专题45/49v5.5.三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫v6.6.内镜直视下止血内镜直视下止血 局部喷洒止血药。局部喷洒止血药。v 内镜直视下高内镜直视下高频电灼血管止血适频电灼血管止血适合用于连续性出血合用于连续性出血者。者。内镜下激光治疗，内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合。小血管收缩闭合。消化道出血专题46/49（四）下消化道大量出血处理 v基本办法是输血，输液，纠正血容量不足引基本办法是输血，输液，纠正血容量不足引发休克。尽可能排除上消化道出血可能，再发休克。尽可能排除上消化道出血可能，再针对下消化道出血定位及病因诊疗而作出如针对下消化道出血定位及病因诊疗而作出如表所表示对应治疗。表所表示对应治疗。消化道出血专题47/49消化道出血专题48/49谢谢 谢！谢！消化道出血专题49/49