消化系统疾病病人的护理专家讲座.pptx

第四章第四章 消化系统疾病病人护理消化系统疾病病人护理 第四节第四节 消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）1西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第1页1.定义消化性溃疡。2.叙述消化性溃疡发病机制。3.认识消化性溃疡临床表现。4.识别特殊类型消化性溃疡及其并发症。5.描述消化性溃疡治疗关键点。6.对消化性溃疡病人进行护理。2西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第2页 一、消化性溃疡定义消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠粘膜慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）。溃疡形成与各种原因相关，其中胃酸和胃蛋白酶消化作用是溃疡形成基本原因，所以得名。3西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第3页 二、消化性溃疡流行病学 本病是全球性多发病，全世界约有10%人口一生中患过此病。临床上DU较GU多见，二者之比约为 31。DU好发于青壮年，GU发病年纪普通较DU约迟10年。秋冬和冬春之交是本病好发季节。4西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第4页三、病因与发病机制因为对胃十二指肠粘膜有损害作用侵袭原因与粘膜本身防御-修复原因之间失去平衡结果5西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第5页 侵袭原因:胃酸和胃蛋白酶消化作用 幽门螺杆菌（Hp）感染 非甾体类抗炎药（NSAID）其它：胆盐、胰酶、乙醇等。6西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第6页 本身防御-修复原因：粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素和表皮生长因子等7西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第7页1幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 消化性溃疡患者中Hp感染率高；DU为90%，GU为70%80%。根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。8西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第8页 Hp具鞭毛结构，可在胃内粘液层中自由活动，并依靠其粘附素与胃粘膜上皮细胞紧密接触，直接侵袭胃粘膜；Hp分泌一个高活性尿素酶，能分解尿素产生NH3，而中和胃酸，既形成了有利于Hp定居和繁殖中性环境，又损伤了上皮细胞膜9西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第9页 能产生细胞毒素使上皮细胞空泡变性，造成粘膜损害和炎症；其菌体胞壁还可作为抗原诱导本身免疫反应 10西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第10页幽门螺杆菌电镜图11西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第11页p 致消化性溃疡机制：幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说；十二指肠胃上皮化生学说；十二指肠碳酸氢盐分泌降低；胃黏膜屏障功效减弱。12西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第12页2非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAID)服用NSAID病人发生消化性溃疡及其并发症危险性显著高于普通人群。NSAID可直接作用于胃、十二指肠黏膜，透过细胞膜弥散入黏膜上皮细胞内，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒而损害胃黏膜屏障。NSAID还可经过抑制胃黏膜生理性前列腺素E合成，减弱后者对黏膜保护作用。13西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第13页3胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡最终形成是因为胃酸/胃蛋白酶对黏膜本身消化所致，而胃酸又在其中起主要作用。只有在正常黏膜防御和修复功效遭到破坏时，胃酸损害作用才会发生。14西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第14页4其它原因其它原因 吸烟：可能与吸烟增加胃酸分泌、降低十二指肠碳酸氢盐分泌、降低幽门括约肌张力和增加黏膜损害性氧自由基等原因相关。遗传原因：消化性溃疡有家庭聚集现象，O型血者易得DU。胃十二指肠运动异常：部分GU病人胃排空延缓，可引发十二指肠液反流入胃而损伤胃黏膜；部分DU病人胃排空增快，可使十二指肠酸负荷增加。应激：急性应激可引发应激性溃疡，长久精神担心、焦虑或情绪轻易波动人或过分劳累，可能经过神经内分泌路径影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流调整，而使溃疡发作或加重。15西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第15页 四、病理 消化性溃疡大多是单发，也可多个,呈圆形或椭圆形；DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯；DU直径多小于10mm，GU则稍大。16西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第16页 溃疡浅者累及粘膜肌层，深者则可贯通肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破溃引发出血；溃疡边缘常有增厚，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。17西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第17页五、临床表现五、临床表现 慢性过程、周期性发作、节律性疼痛慢性过程、周期性发作、节律性疼痛1.症状症状（1）腹痛：腹痛：GUDU疼痛性质疼痛性质烧灼或痉挛感烧灼或痉挛感钝痛、灼痛或剧痛钝痛、灼痛或剧痛疼痛部位疼痛部位剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右上腹正中或稍偏右疼痛发生时间疼痛发生时间进食后半进食后半1h，疼痛较少发生，疼痛较少发生于夜晚于夜晚进食后进食后13h，午夜至凌，午夜至凌晨晨3点常被痛醒点常被痛醒l疼痛连续时间12h饭后饭后24h，到下次进餐，到下次进餐后为止后为止l普通规律进食进食 疼痛疼痛缓解缓解疼痛疼痛进食进食缓解缓解18西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第18页（2）其它：消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，也可有失眠、多汗、脉缓等植物神经功效失调表现。19西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第19页 2体征体征 溃疡活动期可有剑突下固定而局限压痛点，缓解期则无显著体征。20西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第20页3特殊类型消化性溃疡特殊类型消化性溃疡 无症状性溃疡老年人消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡应激性溃疡21西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第21页 （1）无症状性溃疡：约15%35%消化性溃疡，病人无任何症状，尤以老年人多见。（2）老年人消化性溃疡：胃巨大溃疡多见，临床表现多不经典，疼痛多无规律，食欲不振、恶心与呕吐、消瘦、贫血等症状较突出。22西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第22页（3）复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数DU发生先于GU。约占全部 消化性溃疡5%。（4）幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现为餐后马上出现较为猛烈而无节律性中上腹疼痛，反抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、穿孔、出等并发症。23西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第23页 （5）球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下溃疡，多位十二指肠乳头近端。球后溃疡夜间痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，药品治疗效果差。24西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第24页（6）应激性溃疡：指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术等致应激情况下，在胃和十二指肠产生急性溃疡。25西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第25页 出血出血 穿孔穿孔 幽门梗阻幽门梗阻 癌变癌变 4.并发症并发症26西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第26页（1）出血：发生于约15%25%病人，DU比 GU轻 易 发 生。常 因 服 用NSAID而诱发。27西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第27页（2）穿孔：约见于2%10%病例。消化性溃疡穿孔后果有 3 种：急性穿孔（游离穿孔）：溃疡穿透浆膜层达游离腹腔；慢性穿孔（穿透性溃疡）：溃疡穿透并与邻近器官、组织粘连；亚急性穿孔：邻近后壁穿孔或游离穿孔较小时，只引发不足腹膜炎。28西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第28页（3）幽门梗阻：约见于2%4%病例。上腹饱胀和逆蠕动胃型，以及空腹时检查胃内有振水音、抽出胃液量200ml，是幽门梗阻特征性表现。29西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第29页（4）癌变：少数GU可发生癌变，癌变率在1%以下，DU则极少见。对长久GU病史，年纪在45岁以上，经严格内科治疗46周症状无好转，大便隐血试验连续阳性者，应怀疑是否癌变。30西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第30页六、试验室及其它检验六、试验室及其它检验1胃镜检验和粘膜活检胃镜检验和粘膜活检 呈圆形或椭圆形，偶也呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿、有时可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡分为：活动期、愈合期和瘢痕期31西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第31页内镜下活动期溃疡出血内镜下活动期溃疡出血32西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第32页溃疡内镜下改变溃疡内镜下改变33西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第33页2X线钡餐检验线钡餐检验 直接征象：龛影间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。34西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第34页龛影龛影35西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第35页36西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第36页十二指肠球部畸形十二指肠球部畸形37西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第37页3幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 侵入性：快速尿素酶试验、组织学检验、黏膜涂片染色镜检、聚合酶链反应非侵入性：13C-或14C-尿素呼吸试验、血清学试验等。4.大便隐血试验 隐血试验阳性提醒溃疡有活动;如GU病人连续阳性，应怀疑有癌变可能。38西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第38页七：诊疗关键点七：诊疗关键点 依据本病含有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊疗。但确诊需要依靠X线钡餐检验和胃镜检验。39西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第39页八、治疗关键点八、治疗关键点消除病因、控制症状、愈合溃疡、预防复发和防止并发症降低胃酸药品治疗 抗Hp治疗保护胃粘膜治疗40西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第40页 1 1降低胃酸药品治疗降低胃酸药品治疗 抗酸药：与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低，如惯用碱性抗酸药：氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂等。41西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第41页抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂（H2RA）：主要经过选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸降低。西咪替丁 800mg/d，雷尼替丁 300mg/d 等。42西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第42页 质子泵抑制剂（PPI）：使壁细胞分泌胃酸关键酶即H+-K+-ATP酶失去活性，从而阻滞壁细胞内H+转移至胃腔而抑制胃酸分泌，惯用 奥美拉唑 20mg 索拉唑 30mg 潘托拉唑 40mg43西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第43页对Hp阴性溃疡，服用任何一个H2RA或PPI，DU疗程普通为46周，GU为68周，并依据溃疡复发率、病人年纪、溃疡并发症和合并其它严重疾病等危险原因，考虑是否进行维持治疗。44西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第44页 2抗抗Hp治疗治疗对于Hp阳性消化性溃疡病人，应首先给予抗Hp治疗。常应用一个质子泵抑制剂（PPI）或一个胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药品中2种，组成三联疗法。45西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第45页如：胶体次枸橼酸铋（CBS）480mg/d，阿莫西林1000mg/d及甲硝唑800mg/d，上述剂量分2次服，疗程7天。46西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第46页 3保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗 硫糖铝和CBS：能粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜。硫糖铝惯用剂量是1.0g，一日3次；CBS 480mg/d，一疗程为4周。前列腺素类药品：米索前列醇亦含有增加胃粘膜防卫能力作用。47西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第47页 对诊疗明确DU或GU，首先要区分Hp阳性还是阴性；假如阳性，则首先抗Hp治疗，必要时，在抗Hp治疗结束后，再给予24周抑制胃酸分泌治疗；对Hp阴性，则按常规疗程治疗；对于有并发症者，可考虑手术治疗。48西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第48页九、护理九、护理（一）护理评定1病史 2身体评定3试验室及其它检验49西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第49页1病史病史 （1）患病及治疗经过；（2）当前病情与普通情况；（3）心理-精神-社会情况。50西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第50页2身体评定身体评定（1）全身情况：有没有痛苦表情，有没有消瘦、贫血貌，生命体征是否正常。（2）腹部体征：上腹部有没有固定压痛点，有没有胃蠕动波，全腹有没有压痛、反跳痛，有没有腹肌担心，有没有肠鸣音减弱或消失等。51西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第51页3试验室及其它检验试验室及其它检验（1）血常规：有没有红细胞、血红蛋白降低。（2）大便隐血试验：是否为阳性。（3）Hp检测：是否为阳性。（4）胃液分析：BAO和MAO是增高、降低还是正常。（5）X线钡餐造影：有没有经典溃疡龛影，部位怎样。（6）胃镜及粘膜活检：溃疡部位、大小及性质怎样，有没有活动性出血。52西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第52页（二）惯用护理诊疗（二）惯用护理诊疗/问题问题1疼痛腹痛：与胃酸刺激溃疡面，引发化学性炎症反应相关。2营养失调低于机体需要量：与疼痛致摄入量降低及消化吸收障碍相关。53西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第53页(三三)目标目标1病人能描述引发疼痛原因。2能应用缓解疼痛方法和技巧，疼痛减轻或消失。3能建立合理饮食习惯和结构。54西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第54页(四四)护理办法及依据护理办法及依据1疼痛腹痛（1）帮助病人认识和去除病因 对服用非甾体类抗炎药者，应停药；防止暴饮暴食和食用刺激性饮食，以免加重对粘膜损伤；对嗜烟酒者，劝其戒除。55西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第55页（2）指导缓解疼痛：注意观察及详细了解病人疼痛规律和特点，并按其疼痛特点指导缓解疼痛方法。如DU表现为空腹痛或午夜痛，指导病人准备制酸性食物（苏打饼干等）在疼痛前进食，或服用制酸剂以防疼痛。也可采取局部热敷或针灸止痛。56西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第56页（3）休息与活动：在溃疡活动期，症状较重时，嘱病人卧床休息几天乃至12周，可使疼痛等症状缓解。情况许可病人则应勉励适当下床活动，以分散注意力。57西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第57页（4）用药护理：1）抗酸药；2）H2受体拮抗剂 药品应在餐中或餐后即刻服用，也可把一日剂量在睡前服用。58西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第58页 3）质子泵抑制剂：奥美拉唑：可引发头晕，尤其是用药早期；兰索拉唑：荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功效异常等。4）其它药品：硫糖铝片：本药宜在每次进餐前1h服用；胶体次枸橼酸铋（CBS）：在餐前半小时服；抗菌药品。59西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第59页2营养失调低于机体需要量（1）进餐方式：在溃疡活动期，以少食多餐为宜，天天进餐45次；一旦症状得到控制，应尽快恢复正常饮食规律。（2）食物选择：选择营养丰富，易消化食物。除病人并发出血或症状较重外，普通无需要求特殊食谱。（3）营养监测：60西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第60页(五)评价1病人能说出引发疼痛原因，情绪稳定，戒除烟酒，饮食规律，能选择适宜食物，未见因饮食不妥诱发疼痛。2能正确服药，上腹部疼痛减轻并渐消失。3能建立合理饮食方式和结构，营养指标在正常范围内。61西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第61页(六六)其它护理诊疗其它护理诊疗/问题问题1焦虑与疾病重复发作，病程迁延相关。2知识缺乏缺乏相关消化性溃疡病因及预防知识。3潜在并发症上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 62西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第62页(七七)健康指导健康指导1生活指导 2用药指导 3疾病知识指导 63西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第63页64西安交通大学 王文茹消化系统疾病病人的护理第64页