深静脉置管术教学专家讲座.pptx
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1、深静脉置管术深静脉置管术 张彩霞张彩霞深静脉置管术教学第1页内容 适应症及禁忌症适应症及禁忌症1 选择路径选择路径2 操作方法操作方法 3 并发症处理并发症处理4深静脉置管术教学第2页适应症v有透析指征急性肾损伤(急性肾衰竭)有透析指征急性肾损伤(急性肾衰竭)v急性药品或毒物中毒急性药品或毒物中毒v有可逆原因慢性肾衰竭基础上急性加重有可逆原因慢性肾衰竭基础上急性加重v内瘘成熟前需要透析患者内瘘成熟前需要透析患者v暂时血液净化治疗(血液灌流、血浆置换、连续暂时血液净化治疗(血液灌流、血浆置换、连续性肾脏替换治疗等)性肾脏替换治疗等)v内瘘栓塞或感染需暂时通途经渡内瘘栓塞或感染需暂时通途经渡v腹膜
2、透析、肾移植患者因病情需要暂时血液透析腹膜透析、肾移植患者因病情需要暂时血液透析深静脉置管术教学第3页禁忌症 v 无绝对禁忌症无绝对禁忌症,相对禁忌症为:,相对禁忌症为:v 广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上腔静脉系统血栓形成v 穿刺局部有感染、肿瘤、破损穿刺局部有感染、肿瘤、破损v 凝血功效障碍凝血功效障碍v 不合作,燥动不安病人不合作,燥动不安病人v 在预定插管部位血管有显著狭窄、或明确血栓形在预定插管部位血管有显著狭窄、或明确血栓形 成史、或可能引发血管畸形外伤、手术史成史、或可能引发血管畸形外伤、手术史v 穿刺部位血管有心脏起搏器植入穿刺部位血管有心脏起搏器植入深静脉置管术教学第4页 暂时
3、性中心静脉置管暂时性中心静脉置管123股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术3 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 深静脉置管术教学第5页怎样选择置管路径怎样选择置管路径首选因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧,右侧无胸导管,故首选右颈内静脉插管次选首选血管不能利用者,次选左颈内静脉,(右)股静脉,锁骨下静脉。慎重锁骨下路径应仅用于无其它上肢或胸壁血管可选择情况下。因锁骨下静脉置管并发症多且严重,尤其是中心静脉狭窄发生率很高。深静脉置管术教学第6页右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线左颈内静脉与上腔静脉成一角度颈总动脉深静脉置管术教
4、学第7页特殊情况下穿刺路径选择特殊情况下穿刺路径选择 严重心衰、呼吸困难者;颈部畸形严重心衰、呼吸困难者;颈部畸形或不能配合体位者或不能配合体位者上腔静脉、锁骨下静脉狭窄或栓塞者上腔静脉、锁骨下静脉狭窄或栓塞者颈部较大肿瘤或感染者颈部较大肿瘤或感染者选择(右)选择(右)选择(右)选择(右)股静脉插管股静脉插管股静脉插管股静脉插管深静脉置管术教学第8页置管步骤置管步骤step1step1Step2Step2Step3Step3术前评定术前评定手术操作手术操作术后处理术后处理深静脉置管术教学第9页术前评定v患者能否配合患者能否配合v是否有能够供置管中心静脉:颈内静脉、是否有能够供置管中心静脉:颈内
5、静脉、股静脉及锁骨下静脉股静脉及锁骨下静脉v依据条件选择患者体位和穿刺部位依据条件选择患者体位和穿刺部位v必要时可采取超声定位或超声引导穿刺必要时可采取超声定位或超声引导穿刺v操作可在手术室或治疗室内进行操作可在手术室或治疗室内进行深静脉置管术教学第10页评定目标 在手术室还是治疗 室进行?超声,X 光,心电监护、抢 救设施等 是否能配合体位?是否有身体畸形?是否有血管问题?判断是否有深静脉 血栓?是否凝血功 能异常?是否处于 严重感染期?是否 能耐受插管操作?是否能够插管是否能够插管选择哪个路径选择哪个路径是否需要辅助是否需要辅助深静脉置管术教学第11页颈内静脉穿刺置管术v颈内静脉解剖:颈内
6、静脉解剖:v颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧;中部位颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧;中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下部,颈总动脉前外方;于胸锁乳突肌锁骨头前缘下部,颈总动脉前外方;下部在胸锁乳突肌锁骨头后侧,在胸锁关节处与下部在胸锁乳突肌锁骨头后侧,在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。锁骨下静脉汇合成无名静脉。v成人颈内静脉扩张时直径约成人颈内静脉扩张时直径约2cm2cm。v右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线,右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线,同时胸导管在左侧,右侧胸膜顶较低,所以多项同时胸导管在左侧,右侧胸膜顶较低,所以多项选择择右侧穿刺。选择择右侧穿刺。深静脉置管
7、术教学第12页深静脉置管术教学第13页深静脉置管术教学第14页深静脉置管术教学第15页深静脉置管术教学第16页优缺点优缺点(1 1)优点)优点 1 1)颈部易保护,不易感染,使用时间相对较长)颈部易保护,不易感染,使用时间相对较长 2 2)颈内静脉压力较低,轻易压迫止血。)颈内静脉压力较低,轻易压迫止血。3 3)血栓形成和血管狭窄发生机会少。)血栓形成和血管狭窄发生机会少。(2 2)缺点)缺点 1 1)穿刺时对体位要求较高。)穿刺时对体位要求较高。2 2)不够美观、影响头部活动。)不够美观、影响头部活动。深静脉置管术教学第17页穿刺方法穿刺方法前路法前路法v定位:胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉
8、,胸锁定位:胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉,胸锁乳突肌前缘中点(即喉结乳突肌前缘中点(即喉结/甲状软骨上缘水平)甲状软骨上缘水平).触及颈总动脉,旁开触及颈总动脉,旁开0.5 0.5 1.0 cm 1.0 cm。v进针:针干与皮肤冠状面成进针:针干与皮肤冠状面成3030 45 45,针尖指,针尖指向同侧乳头,胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。向同侧乳头,胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高,颈内静脉深,合并气胸机会少,此路径位置高,颈内静脉深,合并气胸机会少,但易误入颈总动脉。但易误入颈总动脉。深静脉置管术教学第18页穿刺方法穿刺方法中路法中路法v定位:胸锁乳突肌三角(以胸锁乳突肌锁骨头
9、、定位:胸锁乳突肌三角(以胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨形成三角区)顶端作为穿刺点,距胸骨头和锁骨形成三角区)顶端作为穿刺点,距锁骨上缘锁骨上缘3 3 5 cm 5 cm。颈总动脉前外侧。颈总动脉前外侧。v进针:锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,颈内进针:锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,颈内静脉恰好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时静脉恰好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹,在其上方左拇指按压此切迹,在其上方3 3 5 cm 5 cm 进针,进针,针干与皮肤成针干与皮肤成3030 45 45,针尖略偏外。,针尖略偏外。v 此路径颈内静脉较浅,穿刺成功机会大。此路径颈内静脉较浅,穿
10、刺成功机会大。深静脉置管术教学第19页穿刺方法穿刺方法后路法后路法v定位:胸锁乳突肌外侧缘中、下定位:胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 1/3 交点作为进交点作为进针点(锁骨上缘针点(锁骨上缘3 3 5cm 5cm)。)。v进针:针干呈水平位,在胸锁乳突肌深部,指向进针:针干呈水平位,在胸锁乳突肌深部,指向胸骨柄上窝。胸骨柄上窝。深静脉置管术教学第20页深静脉置管术教学第21页喉结水平右颈内静脉前路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点距锁骨上缘35cm水平右颈内静脉后路法穿刺点深静脉置管术教学第22页 IJV中路穿刺示意图深静脉置管术教学第23页 胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较显著,进针方向指
11、向同侧乳头。见示意图:深静脉置管术教学第24页肺尖高出锁骨之上,其最高点延伸至锁骨内肺尖高出锁骨之上,其最高点延伸至锁骨内13向上向上23cm。穿刺时需注意避开肺尖,尤其是锁骨下静脉穿刺,颈内静脉穿穿刺时需注意避开肺尖,尤其是锁骨下静脉穿刺,颈内静脉穿刺后路法时候也需注意。刺后路法时候也需注意。|深静脉置管术教学第25页 观察颈内静脉周围器官:颈内静脉穿刺点附近有颈总动脉、气管、甲状观察颈内静脉周围器官:颈内静脉穿刺点附近有颈总动脉、气管、甲状腺、神经等组织。腺、神经等组织。深静脉置管术教学第26页操作方法v1)器材准备,浓度为25-50U/ml肝素盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。v2)体位:
12、患者去枕平卧,头转向左侧,肩背部垫一薄枕,取头低位10-15。v3)穿刺点选择中路进针部位。v4)常规消毒,戴无菌手套,铺无菌洞巾,0.5-1%利多卡因于穿刺点局麻。5)用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针,穿刺针与皮肤冠状面成30 45,针尖指向同侧乳头,进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血,说明针尖已进入静脉内,如不能确定是否为静脉,可拔出注射器,保留针头,观察血液流出速度。如血液喷射状,或呈鲜红色,可能误穿动脉。v6)保持穿刺针固定,由导引口送入导丝。v7)导丝进入15-20cm后拔出穿刺针,将导丝留在血管内。v8)顺着导丝将扩皮器送入皮下扩皮,如皮肤或皮下组织较紧,能够小尖刀侧
13、切小口。v9)拔出扩皮器,将已预冲肝素盐水导管顺着导引钢丝插入颈内静脉,导管进入后即拔出导引钢丝,关闭静脉夹。v10)分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅,再于两端分别以生理盐水3-5ml冲净残血后,注入导管上标志容量浓度为2500-6250U/ml肝素盐水封管,肝素帽封管。v11)用缝皮针与缝线将导管颈部硅胶翼与皮肤缝合,固定导管,再以敷料覆盖包扎。深静脉置管术教学第27页 术后处理术后处理123病人教育病人教育3 观察导管和伤口观察导管和伤口 必要时行必要时行X线检验线检验深静脉置管术教学第28页定穿刺点关键定穿刺点关键准确定位准确定位穿刺点穿刺点扪动脉扪动脉摆体位摆体位找三角找三角定平
14、面定平面深静脉置管术教学第29页进针关键点进针关键点角度和深度角度和深度角度和深度角度和深度针干与皮肤成3045度角;进针深度1.5-3.0 cm,肥胖者深0.5 cm。注意预防进针过深伤及其它组织。方向方向方向方向前路进针针尖指向同侧乳头;中路沿胸锁乳头肌锁骨头内侧缘进针,针尖指向同侧乳头;后路针干水平,在胸锁乳头肌深部指向胸骨柄上窝。试穿刺试穿刺试穿刺试穿刺利用局麻小针头,吸少许生理盐水后试穿,入皮后边回抽形成负压,边逐步进针。直至吸出大量暗红色血液。试穿不成功时可针尖梢偏外再穿刺,防止同一部位重复穿刺。深静脉置管术教学第30页区分动静脉区分动静脉重复抽吸,感受推注压力。压力高、颜色鲜者多
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