甘露醇的应用指导.pptx

甘露醇应用指南甘露醇应用指南甘露醇的应用指导第1页药理机制和特点并发症应用基本标准临床应用相关问题 Logo甘露醇的应用指导第2页甘露醇药理机制和特点甘露醇药理机制和特点20%甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压快速提升主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球快速滤过，造成高渗透压，妨碍肾小管对水再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体血糖干扰不大对患有糖尿病患者仍可应用。因为血浆渗透压快速提升形成了血-脑脊液间渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量降低，从而到达减轻脑水肿、降低颅内压目标。 Logo甘露醇的应用指导第3页甘露醇药理机制和特点甘露醇药理机制和特点甘露醇也可能含有降低脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量降低而降低颅内压。另外，甘露醇还是一个较强自由基去除剂，能较快去除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛中介基团羟自由基，预防半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功效损害，降低血液粘稠度，改进循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。甘露醇降颅压作用，不但是单纯利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。普通在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用到达高峰，可维持4-6小时。惯用剂量为成人一次用量:0.25-0.5g/kg。 Logo甘露醇的应用指导第4页并发症并发症多年临床实践证实，甘露醇除了能引发低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外，还含有以下并发症：使脑水肿加重 颅内压反跳显著 颅内再出血加重 Logo甘露醇的应用指导第5页并发症并发症脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内水分，而对病损脑组织不但没有脱水作用，而且因为血脑屏障破坏，甘露醇可经过破裂血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加紧，程度加重。对于脑缺血患者，因为缺血区血管通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时因为甘露醇不能够被代谢，过多积聚造成逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 Logo甘露醇的应用指导第6页并发症并发症颅内压反跳显著：当血液内甘露醇经肾脏快速排出后血液渗透压显著降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 Logo甘露醇的应用指导第7页并发症并发症颅内再出血加重：以往观点认为脑内出血是一个短暂过程大约为30-40分钟，伴随血凝块出现而停顿；但伴随影象学不停发展和CT、MRI应用于临床后发觉，大约有38%脑出血患者血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身原因外，主要与不恰当使用甘露醇相关。 Logo甘露醇的应用指导第8页并发症并发症甘露醇造成再出血主要原因甘露醇使血肿外脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间压力梯度快速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；另首先因为甘露醇将脑组织液快速吸收入血液内发生短时高血容量，使血压深入升高，加重活动性脑出血。 Logo甘露醇的应用指导第9页应用标准应用标准依据病人临床症状和实际需要，决定脱水剂用量和使用方法。并亲密观察颅内压动态改变，调整改疗方案，做到有效控制，合理用药。有意识障碍者，提醒病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍动态改变，注意用药后症状是否缓解，方便调整用量和用药间隔时间。 Logo甘露醇的应用指导第10页应用标准应用标准若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐步降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行主动脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替应用。临床症状较轻，病人神志清楚，无猛烈头痛、呕吐，眼底检验未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 Logo甘露醇的应用指导第11页应用标准应用标准脱水剂普通应用57天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等原因，而使脑水肿加重，脱水剂应用时间可适当延长。应用脱水剂过程中，既要注意是否已到达了脱水目标，又要预防过分脱水所造成不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功效损害等。 Logo甘露醇的应用指导第12页临床应用相关问题临床应用相关问题1.用药时机 2.滴速问题 3.用量问题 4.使用多长时间5.甘露醇反跳机理及防范办法6.甘露醇对外周血管损伤及其防治 Logo甘露醇的应用指导第13页用药时机用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿。对甘露醇使用时机还没有统一观点,还有待于大规模前瞻性研究。有活动性出血,甘露醇使用应十分慎重 脑出血患者首次CT检验后应采取主动办法,维持患者生命体征,严密观察病情改变,2448小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药品,以帮助减轻脑组织水肿 Logo甘露醇的应用指导第14页用药时机用药时机脑出血患者甘露醇应用时机,应考虑患者病情及血肿大小及部位等,注意个体化。脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险。普通6h后使用，但不能一概而论，要依据详细情况。 Logo甘露醇的应用指导第15页滴速问题滴速问题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。要注意患者基础疾病。短暂血容量升高可能引发急性心功效不全，过多利尿可造成有效血容量不足，可引发血粘稠度增高，可引发急性心肌梗死、脑梗塞。普通要求在20min内滴完。要依据每个患者不一样情况而定。 Logo甘露醇的应用指导第16页用量问题用量问题甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量还有争论,当前有以下几个观点:1 使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。有研究认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为46小时。用杂种犬试验,经过监测颅内压发觉甘露醇降颅内压最正确剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90120分钟。他们认为对重症颅内压升高患者,如需要快速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有些人认为,甘露醇剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超出此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。 Logo甘露醇的应用指导第17页用量问题用量问题2 有些人主张使用小剂量甘露醇(0.20.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相同,且可防止严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发觉采取0.5g/kg小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采取首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超出310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压改变较平稳。 Logo甘露醇的应用指导第18页用量问题用量问题当前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功效损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相同,所以小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效。用量小，脱水降颅压作用就小；用量大，滴速快其副作用就对应增高。应依据患者详细情况认真对待。 Logo甘露醇的应用指导第19页用量问题用量问题小灶出血，可用20%甘露醇125150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大出血灶或严重缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功效不全、冠心病、肾功效不全倾向要慎用。并依据不一样情况适当加用速尿或/和白蛋白。假如患者有显著心、肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证实125ml与250ml其脱水作用无显著差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度增加，有量效关系。最正确能够使病人血浆渗透压到达300-320mOsm/L之间 Logo甘露醇的应用指导第20页使用时间使用时间 普通73天，个别严重者143天 Logo甘露醇的应用指导第21页甘露醇反跳机理及防范办法甘露醇反跳机理及防范办法 甘 露 醇 半 衰 期 为(1.230.22)h,分 布 容 积(Vd)为426.79ml,药品动力学特征表现在体内消除快,分布不很广泛。脑脊液中甘露醇排出比血清中甘露醇排出慢,甘露醇能够透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新渗透梯度,从而引发脑压反跳。 Logo甘露醇的应用指导第22页甘露醇反跳机理及防范办法甘露醇反跳机理及防范办法反跳时间多在给药后1小时。深入研究发觉,高剂量组(760mg/kg)，脑脊液中甘露醇浓度(0.910.64)mmol/L，用药11.5小时后出现不一样程度反跳现象。测脑脊液中甘露醇浓度(0.910.64)mmol/L。而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.650.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。 Logo甘露醇的应用指导第23页甘露醇反跳机理及防范办法甘露醇反跳机理及防范办法颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超出50mg/(kgmin)为宜,这么既可到达最正确降压效果,又可预防脑压反跳。 Logo甘露醇的应用指导第24页甘露醇对外周血管损伤甘露醇对外周血管损伤1 甘露醇对血管内皮产生直接损害，可激活炎症介质和丝分裂素活化蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞凋亡。2 快速输注时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水进而局部血小板聚集并释放前列腺素E1、E2，静脉通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩、变硬，发生无菌性静脉炎。 Logo甘露醇的应用指导第25页对外周血管损伤防治办法对外周血管损伤防治办法1 严格无菌操作，预防有菌性静脉炎发生。2 静脉选择与保护 选择粗直、弹性好、无静脉瓣，避开关节且易固定静脉，尽可能防止选择患侧肢体及下肢静脉输入，标准上由远端向近端选择血管，交替更换穿刺部位，同一血管内输入甘露醇不超出4次，且穿刺点距离应在1cm以上，穿刺尽可能一次成功，不可重复探穿，以免影响血管壁完整性。输液前30min可采取热敷方法使局部血管充盈降低血管痉挛。滴注时，穿刺处可用75%酒精湿敷，因酒精含有催眠和消毒防腐作用兼有局部麻醉及止痛功效，可预防和降低甘露醇所致静脉炎。 Logo甘露醇的应用指导第26页对外周血管损伤防治办法对外周血管损伤防治办法3 穿刺针选择 为了到达治疗效果，普通成人选取9号头皮针，也可在不影响输液速度情况下选取细短套管针，使其漂浮在血管内降低机械性摩擦及对血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎发生。 Logo甘露醇的应用指导第27页对外周血管损伤防治办法对外周血管损伤防治办法4 输液前将甘露醇加温 经过动物试验研究发觉，不一样温度甘露醇对局部血管及组织造成损害程度不一样，其中35甘露醇损伤最轻，加温可降低甘露醇中结晶微粒，扩张周围血管，预防大量微粒短时间进入血管沉积于血管壁，并可加紧新陈代谢，减轻血管刺激和血管壁损伤。也可用热水袋放在距离穿刺点25cm左右输液管上，使经过此处药液加热。 Logo甘露醇的应用指导第28页对外周血管损伤防治办法对外周血管损伤防治办法5 与利多卡因同用 利多卡因是临床上惯用局麻药，毒性小无刺激性，静脉滴注后无不良反应。有报道125ml 甘露醇中加入利多卡因25mg或250ml中加利多卡因25mg 或50mg，不但可消除输注时引发疼痛也可降低静脉输注性损伤发生。6 合理掌握甘露醇用量和输液速度 成人每日用量不宜超出100g，滴速不宜过快或过慢，速度为12ml/min左右，普通250ml在20min内滴完，若加压输注时，护士一定在旁看护，预防空气栓塞发生。 Logo甘露醇的应用指导第29页对外周血管损伤防治办法对外周血管损伤防治办法2.7 采取“前导后冲”输注前用NS作为引针穿刺，穿刺成功后连接甘露醇，完成后再用NS快速输注约5min，以到达冲洗血管目标，不但确保药品完全进入体内，而且稀释并冲去滞留在静脉内甘露醇，降低对血管刺激。2.8 按时巡视、及时发觉 注意观察输液是否通畅，输液部位有没有红肿酸麻热痛等现象，倾听病人主诉，及早发觉静脉炎或药液渗漏现象。 Logo甘露醇的应用指导第30页甘露醇的应用指导第31页