痉挛状态Spasticity的康复现状.pptx

痉挛状态（痉挛状态（Spasticity）康复现实）康复现实状况状况痉挛状态Spasticity的康复现状第1页 定义：n n 痉挛状态；是一个由速度决定，强直性牵张反射增强运动障碍，牵张反射是对肌0n n+肉牵伸而产生肌肉收缩反射，因为失去高+级中枢调控而处于亢进，组成所称“上 运动神经元病损（UMN）”综合征。痉挛状态Spasticity的康复现状第2页定义：n n痉挛：自发不能控制肌肉运动，可由痉挛状态，过强脊髓反射,如张力障碍、强直、去大脑、去皮质性强直，帕金森病，僵人综合征引发。n n肌肉痉挛：在增加肌肉运动活动时，局部区域肌痉挛伴疼痛。痉挛状态Spasticity的康复现状第3页痉挛状态评定n nAshworth 量表（1964）国际通用OO级：无肌张力增高级：无肌张力增高1 1级：轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出级：轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出现现 一过性停顿。一过性停顿。2 2级：较显著肌张力增高，但肢体尚易于屈伸。级：较显著肌张力增高，但肢体尚易于屈伸。3 3级：显著肌张力增加，被动活动困难。级：显著肌张力增加，被动活动困难。痉挛状态Spasticity的康复现状第4页n n改良改良AshworthAshworth量表量表 0 0级：无肌张力增加级：无肌张力增加 1 1级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROMROM之之末时展现最小阻力或出现突然卡住和释放。末时展现最小阻力或出现突然卡住和释放。1+1+肌张力轻度增加，在肌张力轻度增加，在ROMROM后后50%50%范围内出现突然卡住，范围内出现突然卡住，然后在然后在ROMROM后后50%50%均展现最小阻力。均展现最小阻力。2 2级：肌张力较显著增加，经过级：肌张力较显著增加，经过ROMROM大部分时，肌张力均大部分时，肌张力均较显著地增加，但受累部分仍能较易地被移动。较显著地增加，但受累部分仍能较易地被移动。3 3级：肌张力严重增高，被动运动困难级：肌张力严重增高，被动运动困难 4 4级：强直、受累部分被动屈伸时出现强直状态而不能动。级：强直、受累部分被动屈伸时出现强直状态而不能动。痉挛状态Spasticity的康复现状第5页n n痉挛状态时阵挛评分0 0级：无踝阵挛级：无踝阵挛1 1级：踝阵挛连续时间级：踝阵挛连续时间1414秒秒2 2级：踝阵挛连续时间级：踝阵挛连续时间5959秒秒3 3级：踝阵挛连续时间级：踝阵挛连续时间10141014秒秒4 4级：踝挛阵连续时间级：踝挛阵连续时间1515秒秒痉挛状态Spasticity的康复现状第6页病理生理（1）n n对痉挛状态时牵张反射增强是由运动神经元过分活动引发有疑虑n n运动神经元和神经元间背景活动改变可能是更主要原因。n n确切机理认为其作用是从Ia感觉纤维至运动神经元单突触反射通路上传导易化增强所致。痉挛状态Spasticity的康复现状第7页病理生理（2）n nNSNS定位诊疗定位诊疗痉挛状态Spasticity的康复现状第8页病理生理（3）痉挛状态Spasticity的康复现状第9页病理生理n n脑对运动神经元控制皮质脊髓束皮质脊髓束 负责对随意运动和精细运动控制负责对随意运动和精细运动控制红核脊髓束红核脊髓束 作用乏上，在人类可不计其影响作用乏上，在人类可不计其影响网状脊髓束网状脊髓束 桥脑束对桥脑束对 神经元兴奋作用，延髓束神经元兴奋作用，延髓束对肌张力起抑制作用对肌张力起抑制作用前庭脊髓束前庭脊髓束 负责反抗重力负责反抗重力,对肌肉起维持张力作对肌肉起维持张力作用用痉挛状态Spasticity的康复现状第10页CNS病损后UMN障碍病理生理 急性照料单位急性照料单位 康复单位康复单位较高中枢损伤瘫痪脊髓活动重新安排缩短姿态痉挛状态挛缩其它活动马上性结果延迟性结果痉挛状态Spasticity的康复现状第11页UMN综合征n n中枢神经系统（CNS）运动通路损伤即产生上运动神经元综合征（UMN）牵张反射增强（痉挛状态）牵张反射增强（痉挛状态）下肢屈肌反射释放下肢屈肌反射释放 手指灵活性失去手指灵活性失去 下肢乏力下肢乏力痉挛状态Spasticity的康复现状第12页UMN伴同临床现象 异常姿态异常姿态 “痉挛性张力障碍痉挛性张力障碍”异常活动模式异常活动模式 协同模式协同模式 屈肌痉挛屈肌痉挛 巴宾斯基征巴宾斯基征 伸肌痉挛伸肌痉挛 增大皮肤运动反射增大皮肤运动反射 僵硬僵硬 摺刀式现象摺刀式现象 增大速度依赖性增大速度依赖性 挛缩挛缩 牵张反射牵张反射痉挛状态痉挛状态 迟缓、费劲和不协调活迟缓、费劲和不协调活 痉挛状态Spasticity的康复现状第13页患病率与病原n n在美国预计超出在美国预计超出5050万个临床严重痉挛状态病人万个临床严重痉挛状态病人 脑卒中（脑卒中（CVDCVD）外伤性脑损伤（外伤性脑损伤（TBITBI）缺氧性脑病缺氧性脑病 脑瘫（脑瘫（CPCP）多发性硬化（多发性硬化（MSMS）脊髓损伤（脊髓损伤（SCISCI）其它其它痉挛状态Spasticity的康复现状第14页n n当今治疗选择：主要练习与物理康复练习与物理康复系统性药品：口服系统性药品：口服鞘内注射药品：巴氯芬鞘内注射药品：巴氯芬麻醉剂与神经松懈注射，神经阻滞麻醉剂与神经松懈注射，神经阻滞化学性去神经注射，肉毒毒素化学性去神经注射，肉毒毒素A A注射注射神经一矫形法神经一矫形法神经外科治疗神经外科治疗痉挛状态Spasticity的康复现状第15页口服/系统性制剂：简单历史n n1950：苯二氮卓 类首次合成n n1966：巴氯芬效力证实n n1974：硝苯呋海因，一个新骨骼肌直接松弛剂n n1980：松得乐，一个新肌张力松解剂引入痉挛状态Spasticity的康复现状第16页理学康复作用n n在干预后为了降低肌肉过分活动，需要全方面康复，其目标在于改进病人UMN综合病征时运动功效。n n减轻肌肉过分活动功效,常改进UMN综合征时运动控制n n在内外科干预后，PTs和OTs在症状降低，由此帮助病人改进自我照料，肢体使用，活动,使生活质量提升。痉挛状态Spasticity的康复现状第17页运动疗法痉挛状态n n在中枢性损伤后，在肌张力增高前就应采取良肢位，在中枢性损伤后，在肌张力增高前就应采取良肢位，以降低或使痉挛不出现以降低或使痉挛不出现n n应加强对痉挛肌拮抗肌活动，抑制痉挛，提升主动应加强对痉挛肌拮抗肌活动，抑制痉挛，提升主动肌协调性和技巧性。肌协调性和技巧性。n n应防止妨碍协调性和技巧性动作，如速度快动作与应防止妨碍协调性和技巧性动作，如速度快动作与强化阻抗相反动作可强化阻抗相反动作可 使痉挛增强。使痉挛增强。n n采取牵张法使痉挛松驰，用手关节等被动振法，痉采取牵张法使痉挛松驰，用手关节等被动振法，痉挛肌与拮抗肌重复往返交互收缩挛肌与拮抗肌重复往返交互收缩,使拮抗肌收缩力使拮抗肌收缩力量增强，抑制痉挛冲动，降低痉挛。量增强，抑制痉挛冲动，降低痉挛。n n也可用反射法抑制肌强力，以下肢屈肌张力高时，也可用反射法抑制肌强力，以下肢屈肌张力高时，使足趾背屈可抑制之使足趾背屈可抑制之痉挛状态Spasticity的康复现状第18页系统性药品巴氯芬(郝智）(1)n n巴氯芬（巴氯芬（baclofenbaclofen），化学名），化学名-4-4-氯氯-苯基苯基r-GABAr-GABA。结。结构式为构式为C C1010H H1212CLNOCLNO2 2n n它是它是GABAGABA衍生物，衍生物，GABAGABA不能经过不能经过BBBBBB，经在，经在 碳原子碳原子接上对位一氯苯簇后即由亲水性而成亲脂性物质，而得经接上对位一氯苯簇后即由亲水性而成亲脂性物质，而得经过过BBBBBB起作用。起作用。n n巴氯芬对巴氯芬对GABAGABAB B受体有亲协力，在受体突触前与之结合而受体有亲协力，在受体突触前与之结合而抑制兴奋性天门冬氨酸谷氨酸释放与降低单突触性与多突抑制兴奋性天门冬氨酸谷氨酸释放与降低单突触性与多突触性反射与触性反射与/或使神经元内或使神经元内K+K+外流，产生超极化，使上运外流，产生超极化，使上运动神经元综合征（动神经元综合征（UMNUMN）引发骨骼肌痉挛状态缓解。）引发骨骼肌痉挛状态缓解。n n巴氯芬作用部位为传入至脊髓神经终末突触前抑制，以改巴氯芬作用部位为传入至脊髓神经终末突触前抑制，以改变中间神经元活动与下降变中间神经元活动与下降 运动神经元活动正常化（见图）运动神经元活动正常化（见图）痉挛状态Spasticity的康复现状第19页 系统性药品巴氯芬（2）痉挛状态Spasticity的康复现状第20页系统性药品巴氯芬（3）n n药代动力学口服，为胃肠道快速吸收，分布窖为口服，为胃肠道快速吸收，分布窖为0.7L/kg0.7L/kg。半寿期半寿期3-4h3-4h（脑卒中病人为（脑卒中病人为2.78-6.6h2.78-6.6h）达峰）达峰时间较长。时间较长。与血清蛋白结合率为与血清蛋白结合率为30%30%血药浓度为血药浓度为8040080400 g/Lg/L。口服后仅小部分代谢为活化物质，口服后仅小部分代谢为活化物质，72h72h内药品以内药品以原形由尿（原形由尿（80%80%）、大便（）、大便（5%5%）排出，）排出，15%15%在肝内代谢。在肝内代谢。痉挛状态Spasticity的康复现状第21页系统性药品巴氯芬（4）n n临床应用临床应用 用于脊髓损伤，多发性硬化等（比如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），用于脊髓损伤，多发性硬化等（比如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于脑性痉挛状态。少用于脑性痉挛状态。剂量应个体化，成人剂量应个体化，成人5mg3/d5mg3/d，3 3天调整一次剂量，每天调整一次剂量，每3 3天增加天增加5mg5mg，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）。老年人剂量，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）。老年人剂量宜从宜从2.5mg3/d2.5mg3/d开始。开始。剂量不应超出剂量不应超出80mg/d80mg/d 副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（CNSCNS抑制），并可抑制），并可影响注意力和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功效时，影响注意力和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功效时，考虑停药，另外，尚可有低血压，癫痫发作等；考虑停药，另外，尚可有低血压，癫痫发作等；在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，快速由胃肠在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，快速由胃肠道排除药品，快速由静脉注射毒扁豆碱有利于症状恢复。道排除药品，快速由静脉注射毒扁豆碱有利于症状恢复。痉挛状态Spasticity的康复现状第22页系统性药巴氯芬（5）n n注意事项：注意事项：有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功效障碍或癫痫时有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功效障碍或癫痫时应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药品；应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药品；酒精能增加药品抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药品酒精能增加药品抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药品作用；作用；本药能增强抗高血压药品作用与钙离子拮抗剂应用可本药能增强抗高血压药品作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立性低血压。出现直立性低血压。本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。妊娠妇女必要时用，早期最好不用。妊娠妇女必要时用，早期最好不用。停药要慢防止反跳作用。停药要慢防止反跳作用。痉挛状态Spasticity的康复现状第23页系统性药品地西泮（diazepam）n nGABAA协同剂，抗痉挛作用是经由苯二氮卓类GABAA受体复合体。n n在脊髓水平对输入增加突触前抑制，降低单突触和多突触反射传导。n n在脊髓损伤和多发性硬化时用于症状缓解，如屈、伸肌痉挛、僵直、疼痛。n n治疗剂量540mg/dn n潜在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成瘾、撤药综合征。痉挛状态Spasticity的康复现状第24页系统性药品硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）n n结构式为：n n嗜脂性乙内酰脲衍生物，易经过细胞膜广泛分布。n n因为抑制Ca+从肌质网中释放就解开兴奋一收缩过程。因而是作用在肌纤维上而不是在脊髓上。n n对心肌和平滑肌无显著作用，原因不明。O O ONNH3O2NCH=NXH2O痉挛状态Spasticity的康复现状第25页硝苯呋海因（2）n n用于症状性缓解，尤其是阵挛，在全部病因用于症状性缓解，尤其是阵挛，在全部病因UMNUMN综合征时。综合征时。n n治疗剂量范围治疗剂量范围75400mg/d75400mg/d，成人开始，成人开始25mg/d25mg/d，慢增量至，慢增量至100mg/qid100mg/qid。n n可用于脑源性痉挛状态，可作为脊髓痉挛状挛辅可用于脑源性痉挛状态，可作为脊髓痉挛状挛辅助用药。助用药。n n潜在副作用：潜在副作用：肌无力，尤其是力量处于最差时肌无力，尤其是力量处于最差时 肝中毒（肝中毒（1%300mg/d300mg/d，服用过，服用过6060天时易发生，要用前，用后天时易发生，要用前，用后定时检验肝功定时检验肝功 CNSCNS副作用少，可有昏睡。副作用少，可有昏睡。痉挛状态Spasticity的康复现状第26页松得乐（tizanidine替托尼定）n n是咪唑啉（是咪唑啉（imidazolineimidazoline），可乐宁衍生物，含有对脊髓），可乐宁衍生物，含有对脊髓和超脊髓和超脊髓 2 2肾上腺素能性受体协同作用。肾上腺素能性受体协同作用。n n能预防从脊髓中间神经元（能预防从脊髓中间神经元（interneuroninterneuron）突触后末端释）突触后末端释放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸抑制作用。放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸抑制作用。n n用于症状减轻或解除。在用于症状减轻或解除。在MSMS与与CVDCVD时，抗痉挛状态作用时，抗痉挛状态作用几与巴氯芬和安定作用相等，在肌无力上不如巴氯芬，镇几与巴氯芬和安定作用相等，在肌无力上不如巴氯芬，镇静作用不如安定，心血管作用作用不如可乐宁。对阵挛、静作用不如安定，心血管作用作用不如可乐宁。对阵挛、疼痛与夜间痉挛作用很好。疼痛与夜间痉挛作用很好。n n潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、头昏，可产生肝中毒，定时测肝功。头昏，可产生肝中毒，定时测肝功。痉挛状态Spasticity的康复现状第27页系统性药品其它制剂n n加马喷丁（加马喷丁（GabapentinGabapentin）：一个抗癫痫）：一个抗癫痫GABAGABA类似物，加一环己基类似物，加一环己基簇而成。它调整谷氨酸代谢数种酶活动，能够用于一些病人痉挛状态。簇而成。它调整谷氨酸代谢数种酶活动，能够用于一些病人痉挛状态。n n拉莫三嗪（拉莫三嗪（LamotrigineLamotrigine）：一个抗癫痫药品，能阻滞电压和应用）：一个抗癫痫药品，能阻滞电压和应用依赖钠通道降低谷氨酸和其它兴奋性氨基酸释放，由此降低一些病人依赖钠通道降低谷氨酸和其它兴奋性氨基酸释放，由此降低一些病人痉挛状态。痉挛状态。n n赛庚啶（赛庚啶（CyproheptadineCyproheptadine）：）：5-HT5-HT拮抗剂，能够中和脊髓和超脊拮抗剂，能够中和脊髓和超脊髓五羟色胺能性兴奋性输入，而用于治疗痉挛状态。髓五羟色胺能性兴奋性输入，而用于治疗痉挛状态。n n大麻甙类大麻甙类样化合物（样化合物（Cannabinoid-like compoundsCannabinoid-like compounds）：有二种）：有二种受体受体CB1CB1和和CB2CB2。CB1CB1受体主要存于中枢和周围神经元中，为这种受受体主要存于中枢和周围神经元中，为这种受体（比如体（比如 dronabinol dronabinol，康苯吡酮）协同剂，可用于肌肉痉挛，康苯吡酮）协同剂，可用于肌肉痉挛/痉挛状痉挛状态。态。n n可乐定（可乐定（clonidineclonidine）：一个选择性）：一个选择性2-2-受体协同剂，其抗痉挛状态作受体协同剂，其抗痉挛状态作用可能因为感觉输入用可能因为感觉输入2-2-介导突触前抑制加强所致，低血压是潜在性介导突触前抑制加强所致，低血压是潜在性副作用。副作用。痉挛状态Spasticity的康复现状第28页几个抗痉挛状态药品特征比较 n n 药品药品 剂量剂量 作用部位作用部位 副作用副作用 疗效疗效巴氯芬巴氯芬 (baclo(baclof fen)en)n n15mg/15mg/d d，逐，逐步调增步调增至至80mg80mg，要个，要个体化体化抑制脊髓天门冬酸，抑制脊髓天门冬酸，谷氨酸释放，降低谷氨酸释放，降低单多突触传导单多突触传导头晕、嗜睡、恶心、头晕、嗜睡、恶心、口干口干脊髓损伤（脊髓损伤（SCISCI）复发性硬化复发性硬化（MSMS）卒中）卒中（CVDCVD）稍差脑瘫）稍差脑瘫（CPCP）地西泮地西泮 (diazepam)(diazepam)开始开始4mg/d 4mg/d 最大最大40mg/d40mg/dn n在脊髓在脊髓水平增水平增加突触加突触前抑制前抑制降低单、降低单、多触突多触突传导传导嗜睡、困倦、共济嗜睡、困倦、共济失调，依赖性，撤失调，依赖性，撤药综合征药综合征SCISCI、MSMS、CVDCVD与与CPCP硝苯呋海因硝苯呋海因 (dantrolene)(dantrolene)丹曲丹曲林林2050mg/d 2050mg/d 最大最大400-400-600mg/d600mg/dn n降低钙降低钙流穿越流穿越骨骼肌，骨骼肌，肌质网肌质网使肌膜使肌膜兴奋性兴奋性降低和降低和松解骨松解骨骼肌收骼肌收缩缩乏力、腹泻恶心、乏力、腹泻恶心、头晕致死肝炎，治头晕致死肝炎，治疗剂量即有全身无疗剂量即有全身无力力SCISCI、CVDCVD、CPCP松得乐松得乐 (tizanidine)(tizanidine)替托替托尼定尼定n n由由4mg/d4mg/d开始逐开始逐步调量步调量至至24mg/24mg/d dn n含有对含有对脊髓和脊髓和超脊髓超脊髓22肾肾上腺素上腺素触受体触受体协同作协同作用，抑用，抑制天门制天门冬氨酸冬氨酸释放释放嗜睡低血压，疲乏，嗜睡低血压，疲乏，直立性低血压。直立性低血压。脑与脊髓性痉挛脑与脊髓性痉挛妙纳妙纳(myonol)(myonol)500mg3/d500mg3/dn n抑制抑制r-r-运动神运动神经元自经元自发冲动，发冲动，抑制肌抑制肌梭传入梭传入冲动，冲动，使骨骼使骨骼张力下张力下降降n n肌肉过肌肉过分松弛，分松弛，胃病、胃病、恶心、恶心、厌食、厌食、脑骨、脑骨、嗜睡嗜睡CVDCVD脊髓病变，脑脊髓病变，脑外伤外伤痉挛状态Spasticity的康复现状第29页鞘内注射巴氯芬（ITB）n n上世纪上世纪8080年代才开始应用年代才开始应用n n口服巴氯芬，脂溶性差，不易经过口服巴氯芬，脂溶性差，不易经过BBBBBB，经，经ITBITB后，后，CSFCSF中浓度提升，腰段水平中浓度提升，腰段水平4 4倍于颈段倍于颈段n n鞘内注射巴氯芬，使在鞘内注射巴氯芬，使在IaIa纤维终末摹拟突触前抑纤维终末摹拟突触前抑制，巴氯芬是制，巴氯芬是GABAGABAB B受体协同剂，受体协同剂，GABA GABA与此受体结合降低钙流至突触前终末而降低递质与此受体结合降低钙流至突触前终末而降低递质量释放。量释放。n nITBITB包含病人选择，种植与泵维持包含病人选择，种植与泵维持痉挛状态Spasticity的康复现状第30页ITB病人选择n n痉挛状态应是严重；痉挛状态应是严重；n n对口服药品反应差，对创伤性治疗疗效差，如神对口服药品反应差，对创伤性治疗疗效差，如神经阻滞等；经阻滞等；n n对对ITBITB巨丸剂量呈阳性反应（给药试验）；巨丸剂量呈阳性反应（给药试验）；n n体积大，腹部可装泵；体积大，腹部可装泵；n n普通病后一年才做；普通病后一年才做；n n由肾排出，在肾病、妊娠、哺乳、精神不正常者由肾排出，在肾病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做不做痉挛状态Spasticity的康复现状第31页ITB 巨丸给药试验n n将本试验目标，一切事项向病人或保护人说清将本试验目标，一切事项向病人或保护人说清n n开始：开始：5050 g g（普通注射后（普通注射后0.510.51小时作用开始，小时作用开始，4 4小时达高峰，连续小时达高峰，连续8 8小时或更长，小时或更长，AshworthAshworth量量表减降表减降1212级）。如临床反应不定：级）。如临床反应不定：24 24小时后小时后 再注射再注射75 75 g g，如临床反应仍不满意，如临床反应仍不满意 再再2424小时后小时后 再注射再注射100 100 g g，如再反应不良，即，如再反应不良，即不宜应用不宜应用ITBITB痉挛状态Spasticity的康复现状第32页ITB泵n n泵由程序性泵，鞘内导管和一个带有印刷机和外部程序仪组成；泵由程序性泵，鞘内导管和一个带有印刷机和外部程序仪组成；n n泵，一个钛盘，直径为泵，一个钛盘，直径为7.6cm7.6cm，由锂电池供电；，由锂电池供电；n n泵内有泵内有1 1个个10ml10ml或或18ml18ml药品贮藏器，插进药品贮藏器，插进HuberHuber针头贮药；针头贮药；n n有一个细菌滤器和一个声报警系统一调整电池和药品容量用；有一个细菌滤器和一个声报警系统一调整电池和药品容量用；n n泵内计算机与外程序相连，便于调控给药速率，模式。泵内计算机与外程序相连，便于调控给药速率，模式。痉挛状态Spasticity的康复现状第33页Three examples of implantable drug delivery devices.From left to right:the arrow model 3000,with pump tubing attached;the infusaid,with pump tubing attached and the SyncroMed model 8611H,with pump tubing attached and a connector piece to intraspinal catheter.痉挛状态Spasticity的康复现状第34页ITB泵维持（1）n n在种植后头60天，24小时内输注剂量为当初试验用巨丸剂量，后由痉挛程度，副作用修正剂量，要个体化。n n脑源性痉挛状态可增加5%15%剂量n n在种植后60天，剂量要小，但能起作用。20%药品可夜间输入n nITB在脊髓损伤时为221400g/日如此可达24个月痉挛状态Spasticity的康复现状第35页ITB泵维持（2）n n每隔每隔412412周须再次灌满药周须再次灌满药n n按时灌泵失败可发生撤药综合征，可服用丹曲林按时灌泵失败可发生撤药综合征，可服用丹曲林或巴氯芬或巴氯芬n n在再灌期间，使足以控制症状，可增加剂量在再灌期间，使足以控制症状，可增加剂量5%20%5%20%。在有副作用时剂量可降低。在有副作用时剂量可降低10%20%10%20%，5%5%病在长时应用后可成为顽固、病在长时应用后可成为顽固、难治病人难治病人n n可行可行2 2周假期或鞘内注射芬太尼或与其它药品联合周假期或鞘内注射芬太尼或与其它药品联合应用应用痉挛状态Spasticity的康复现状第36页ITB泵药副作用n n嗜睡、发软与眩晕n n药品过量，可迟缓注射,在急性发作，应减量10%20%n n可发生惊厥发作，呼吸抑制意识丧失与昏迷，应马上停药，静注毒扁豆碱对呼吸抑制有帮助，但不是反抗剂痉挛状态Spasticity的康复现状第37页ITB并发症n n对巴氟芬过敏，对副作用不能耐受，药品耐药，脑脊液漏，血肿感染，软组织糜烂，疾病发展，并发内科病n n药品超量，药量不足n n导管扭曲，脱开,位置改变，阻塞n n泵程序化错误，低功效或能源失败痉挛状态Spasticity的康复现状第38页痉挛症状酚、乙醇注射疗法n n历史：乙醇乙醇19601960年即用作神经松解药品，功效不定；年即用作神经松解药品，功效不定；19201920年代酚用于治疗癌痛，功效不定，年代酚用于治疗癌痛，功效不定，19601960年后注射治疗痉挛状态。年后注射治疗痉挛状态。乙醇、酚注射作为神经松解（乙醇、酚注射作为神经松解（neurolysisneurolysis），），因为口服药品影响认知功效等，故当前用药增因为口服药品影响认知功效等，故当前用药增多。多。痉挛状态Spasticity的康复现状第39页神经松解术：方法n n确定运动点n n常规消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉n n2227号，聚四氟乙烯（teflon）包裹单极针刺入，先以低输出脉冲电流刺激，至用最小电流66个月，发个月，发病后病后 TBI9 TBI9个月，损个月，损伤后伤后 MS MS 需要时需要时 缺氧症缺氧症1212个月，个月，发生后发生后 CP 6-8CP 6-8岁后岁后痉挛状态Spasticity的康复现状第60页神经外科干预选择性背根切断术：切断背根输入径路，中止脊髓反射孤，缓解痉挛状态和疼痛 周围神经切除术：用于一些肌肉组强直状态处理。脊髓神经纤维切断术:从T12到S1外科切开脊髓使成背、腹而部分，中止反射弧 背柱电刺激：背柱硬膜外电刺激能降低张力。痉挛状态Spasticity的康复现状第61页Baclofen 治疗脊髓损伤性痉挛疗效观察首都医科大学首都医科大学 康复医学院康复医学院中国康复研究中心中国康复研究中心 脊髓损伤康复科脊髓损伤康复科 刘根林刘根林 汪家琮汪家琮 痉挛状态Spasticity的康复现状第62页摘 要n n目标：观察脊髓损伤性痉挛患者口服目标：观察脊髓损伤性痉挛患者口服BaclofenBaclofen解解痉效果。痉效果。n n资料和方法：资料和方法：8989例患者连续服药例患者连续服药2 2个月，有效剂个月，有效剂量为量为15mg15mg日日150mg150mg日，平均日，平均50mg50mg日：日：其中有其中有3 3例患者长久大剂量例患者长久大剂量(超出超出80mg80mg日日)服药，服药，已随访已随访4 4年。年。n n结果：采取改良结果：采取改良AshworthAshworth评分平均降低评分平均降低1 1级有级有8686例，有效率达例，有效率达96966 6。结论：该药品对不一样。结论：该药品对不一样年纪、性别、损伤部位、损伤程度和损伤时间患年纪、性别、损伤部位、损伤程度和损伤时间患者都有显著解痉效果，长久服药对肝肾功效无影者都有显著解痉效果，长久服药对肝肾功效无影响。响。n n关键词关键词 脊髓损伤脊髓损伤 痉挛状态痉挛状态 Baclofen Baclofen痉挛状态Spasticity的康复现状第63页 EAbstract Objective:To study the antispasticity effect of Baclofen EAbstract Objective:To study the antispasticity effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injured patients.Materials and on spasticity in spinal cord injured patients.Materials and Methods:89 cases were treated with Baclofen administration for Methods:89 cases were treated with Baclofen administration for at least two months,the range of drug dosage was 15 mg to at least two months,the range of drug dosage was 15 mg to 150mg per day,50mg in average.Three of them have taken the 150mg per day,50mg in average.Three of them have taken the drug(more than 80mg per day)for four years.Results:The drug(more than 80mg per day)for four years.Results:The spasticity was reduced 1 grade in average in 86 cases,96.6%,spasticity was reduced 1 grade in average in 86 cases,96.6%,according to revised Ashworth Scale.Conclusions:Baclofen has a according to revised Ashworth Scale.Conclusions:Baclofen has a good antispasticity effect on spasticity in spinal cord injury with good antispasticity effect on spasticity in spinal cord injury with different age,sex,age of injury,level or completeness of injury.different age,sex,age of injury,level or completeness of injury.No side effects have been found to the liver and kidney function No side effects have been found to the liver and kidney function after long time of Baclofen administration.after long time of Baclofen administration.n n Key words3 spinal cord injury;spasticity;Baclofen Retrospective Key words3 spinal cord injury;spasticity;Baclofen Retrospective study of effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injury LIU study of effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injury LIU Gen-lin,WANG Jia-zong Department of Spinal Cord Injury Gen-lin,WANG Jia-zong Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation of China Rehabilitation Research Center,Faculty ofRehabilitation of China Rehabilitation Research Center,Faculty ofn nRehabilitation of the Capital University of Medkical Sciences Rehabilitation of the Capital University of Medkical Sciences 100077 Beijing,China100077 Beijing,China痉挛状态Spasticity的康复现状第64页药品介绍Baclofen常译为贝克洛酚或巴氯酚，商品名称是郝智(原名脊舒)，化学名为3-(对氯苯)-氨基丁酸，能激活GABAB受体，降低脊髓单突触或多突触反射电位，是当前最有效、副作用最少骨骼肌松弛剂。自70年代以来，Baclofen在国外一直被广泛用于脊髓损伤性痉挛患者治疗。1994年，我科在国内率先将此药应用于脊髓损伤合并痉挛临床治疗，取得很好效果，现汇报以下。痉挛状态Spasticity的康复现状第65页临床资料 选自1994年脊髓损伤住院患者，总数89例。服药时间均超出2个月。其中男性69例，女性20例：患者年纪17-72岁，平均36岁：受伤时间1月一16年，平均7月：四肢瘫36例，截瘫53例：完全性损伤49例，不全性损伤40例。痉挛状态Spasticity的康复现状第66页给药方法n nBaclofen服药方法较为特殊，与普通口服药不一样，故应在医生指导下进行。n n先给予5mg，每日三次，口服。逐步增加剂量，每日增加5mg。增加剂量间隔时间为37天，至痉挛显著减轻为维持剂量。成人普通剂量为30120mg日，最大剂量用过150mg日。如需停药应逐步减量，减量方法与增加剂量方法相同。痉挛状态Spasticity的康复现状第67页服药效果n n评定方法采取改良评定方法采取改良AshworthAshworth评分法，详细内容评分法，详细内容以下：以下：0 0级级 无肌张力增高；无肌张力增高；1 1级级 肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROMROM之末展现最小阻力，或出现突然卡住和释放。之末展现最小阻力，或出现突然卡住和释放。l l级级 肌张力轻度增高，被动屈伸时，在肌张力轻度增高，被动屈伸时，在ROMROM后后5050范范围内出现突然卡住，然后在围内出现突然卡住，然后在ROMROM后后5050范围内，一直范围内，一直展现一定阻力。展现一定阻力。2 2级级 较显著肌张力增高，但肢体尚易于屈伸；较显著肌张力增高，但肢体尚易于屈伸；3 3级级 显著肌张力增高，被动活动困难；显著肌张力增高，被动活动困难；4 4级级 肢体屈伸受限。肢体屈伸受限。痉挛状态Spasticity的康复现状第68页疗效评定标准：n n有效：改良Ashworth评分降低1级或1级以上：n n无效：改良Ashworth评分无改变。痉挛状态Spasticity的康复现状第69页治疗结果：n n1 1依据疗效评定标准，依据疗效评定标准，8989例患者中，改良例患者中，改良AshworthAshworth评分平均降评分平均降低低1 1级有级有8686例，有效率达例，有效率达96966 6；无效有；无效有3 3例，占例，占3 34 4。n n2 2坐位平衡和转移能力改进有坐位平衡和转移能力改进有1010例；站立平衡和步行能力改进有例；站立平衡和步行能力改进有6 6例；排尿困难减轻有例；排尿困难减轻有3 3例。例。n n3 3最小有效剂量为最小有效剂量为15mg15mg日，最大有效剂量为日，最大有效剂量为150mg150mg日，平日，平都有效剂量为都有效剂量为50mg50mg日。日。n n4 4常见副作用有：嗜睡、乏力常见副作用有：嗜睡、乏力9 9例：恶心例：恶心2 2例；尿失禁例；尿失禁3 3例；幻觉例；幻觉2 2例。例。n n5 5服药后服药后2 2周、周、4 4周、周、8 8周定时检验血、尿常规，肝功、肾功、心周定时检验血、尿常规，肝功、肾功、心电图，均未见异常。其中有电图，均未见异常。其中有3 3例患者长久大剂量例患者长久大剂量(超出超出80mg80mg日日)服药，已随访服药，已随访4 4年，每年复查肝肾功效未见异常。年，每年复查肝肾功效未见异常。痉挛状态Spasticity的康复现状第70页 讨 论n n脊髓损伤患者痉挛表现为受累骨骼肌不自主收缩，影响患脊髓损伤患者痉挛表现为受累骨骼肌不