烧伤和冻伤专题知识讲座专家讲座.pptx

DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧烧 伤伤 和和 冻冻 伤伤黎鳌黎鳌院士院士烧伤和冻伤专题知识讲座第1页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案第一节烧第一节烧 伤（伤（burn burn）一概述一概述二病理生理二病理生理三伤情判断三伤情判断四现场抢救与后送四现场抢救与后送五烧伤病程及发展规律五烧伤病程及发展规律六烧伤休克六烧伤休克七烧伤创面处理七烧伤创面处理八烧伤感染八烧伤感染九特殊原因烧伤及特殊部位烧伤九特殊原因烧伤及特殊部位烧伤烧伤和冻伤专题知识讲座第2页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案一一.概述概述n烧伤为平、战时常见外伤。烧伤为平、战时常见外伤。n平时为外科住院病人平时为外科住院病人3 35 5。n美美国国在在广广岛岛、长长崎崎投投下下两两颗颗原原子子弹弹，每每颗颗原原子子弹弹爆爆炸炸烧烧伤伤约约5 5万万人人，烧烧伤伤率率约约60608080。n做好平、战时烧伤防治工作是很主要。做好平、战时烧伤防治工作是很主要。n19581958年年上上海海瑞瑞金金医医院院成成功功抢抢救救严严重重大大面面积积烧伤患者。烧伤患者。烧伤和冻伤专题知识讲座第3页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案百年烧伤医学进展百年烧伤医学进展n18721872年年 Reverdin Reverdin首先采取小片皮植皮术。首先采取小片皮植皮术。n18781878年年 Billroth Billroth首先出版首先出版“烧伤外科病理和治疗手册烧伤外科病理和治疗手册”。n18871887年年 Copeland Copeland首先采取暴露疗法，首先采取暴露疗法，19471947年年Alastair Alastair WallaceWallace改良并推广应用。改良并推广应用。n18971897年年 Tommesoli Tommesoli用盐水救治烧伤，用盐水救治烧伤，19431943年年HEctorHEctor使之使之完善并推广应用。完善并推广应用。19441944年年FoxFox用高渗盐水。用高渗盐水。n18981898年年 Bardeen Bardeen提出烫伤产生特异性烧伤毒素，提出烫伤产生特异性烧伤毒素，19561956年年RosenthalRosenthal分离出分离出“烧伤毒素烧伤毒素”。n18941894年年 Sdarling Sdarling发觉烧伤后毛细血管通透性增高。发觉烧伤后毛细血管通透性增高。n19391939年年 Padgctt Padgctt创造鼓取皮刀。创造鼓取皮刀。n 1940 1940年年 Elkinton Elkinton首先创用烧伤早期补液公式，首先创用烧伤早期补液公式，19521952年年EvanEvan依据烧伤面积和体重制订补液公式，得以普通推广。依据烧伤面积和体重制订补液公式，得以普通推广。烧伤和冻伤专题知识讲座第4页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案百年烧伤医学进展百年烧伤医学进展n19511951年年 Wallace Wallace创用九分法诊疗烧伤面积。创用九分法诊疗烧伤面积。n19621962年第三军医大学创用中国九分法。年第三军医大学创用中国九分法。n19511951年年 军事医学科学院成立烧伤研究组。军事医学科学院成立烧伤研究组。n19421942美国美国Cocoanat groveCocoanat grove夜总会大火，重视呼吸道烧伤夜总会大火，重视呼吸道烧伤n19581958年年 上海瑞金医院救治上海瑞金医院救治89%89%烧伤病人，揭开了我国救烧伤病人，揭开了我国救治烧伤新纪元。治烧伤新纪元。n19631963年年 Teplity Teplity提出烧伤创面脓毒症提出烧伤创面脓毒症n19631963年年WallkevWallkev建立假单孢属烧伤败血症动物模型。建立假单孢属烧伤败血症动物模型。n19651965年年 瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体皮方法，提升了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃皮方法，提升了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃居世界领先水平。居世界领先水平。n19751975年年 Tangekovic Tangekovic创用削痂疗法。创用削痂疗法。n1984Gallico1984Gallico首先成功培养自体表皮细胞覆盖烧伤创面首先成功培养自体表皮细胞覆盖烧伤创面烧伤和冻伤专题知识讲座第5页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案皮肤结构皮肤结构n皮肤是人体最大器官，占体重皮肤是人体最大器官，占体重14%-17%14%-17%。n含有屏障功效，保护体内组织，排泄废物，调整体温，含有屏障功效，保护体内组织，排泄废物，调整体温，感受冷、热、痛、触等刺激。感受冷、热、痛、触等刺激。n近年研究发觉还含有主动免疫功效。近年研究发觉还含有主动免疫功效。n皮肤分表皮层皮肤分表皮层(上皮组织上皮组织)和真皮层和真皮层(致密结缔组织致密结缔组织)。n表皮层表皮层:分为角质层分为角质层防御功效，透明层，颗粒层，棘防御功效，透明层，颗粒层，棘状层，生发层状层，生发层(由基底细胞组成由基底细胞组成)产生新细胞。产生新细胞。n真皮层真皮层:乳头层，网状层。乳头层，网状层。n皮肤从属结构皮肤从属结构:毛发、皮脂腺、汗腺。毛发、皮脂腺、汗腺。n上皮再生，主要依靠生发层基底细胞及真皮层内毛囊、上皮再生，主要依靠生发层基底细胞及真皮层内毛囊、皮脂腺、汗腺上皮细胞再生。皮脂腺、汗腺上皮细胞再生。烧伤和冻伤专题知识讲座第6页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案皮肤结构皮肤结构烧伤和冻伤专题知识讲座第7页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案二二.病理生理病理生理n致伤原因致伤原因n最常见为热力烧伤，占最常见为热力烧伤，占9090，n如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；n其次为化学烧伤，其次为化学烧伤，n如强酸、强硷等，占如强酸、强硷等，占7 7；n再次为电烧伤，占再次为电烧伤，占4 4；n其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。烧伤和冻伤专题知识讲座第8页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案病理生理病理生理n主主要要取取决决于于热热源源温温度度和和热热力力作作用用时时间间；其其次次烧烧伤伤严严重与烧伤部位、原因等相关。重与烧伤部位、原因等相关。n局部病变局部病变:n皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功效障碍。皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功效障碍。n皮皮肤肤因因蛋蛋白白质质变变性性和和酶酶失失活活而而发发生生变变质质、坏坏死死，而而后脱落或因蛋白凝固或炭化，最终形成焦痂。后脱落或因蛋白凝固或炭化，最终形成焦痂。n烧烧伤伤区区局局部部毛毛细细血血管管扩扩张张、充充血血、血血栓栓形形成成、少少许许血血浆浆渗渗透透细细胞胞间间隙隙而而红红肿肿、疼疼痛痛，严严重重者者，毛毛细细血血管管壁壁通通透透性性增增高高，血血浆浆渗渗出出增增多多，表表皮皮与与真真皮皮之之间间形成水泡和组织水肿。形成水泡和组织水肿。烧伤和冻伤专题知识讲座第9页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案全身反应全身反应n烧伤应激释放各种因子烧伤应激释放各种因子:应激性激素、炎性应激性激素、炎性介质、各种酶、细胞分解产物而引发全身介质、各种酶、细胞分解产物而引发全身反应反应:n血容量降低，血浆渗出，血容量降低，血浆渗出，2323小时最快，小时最快，8 8小时达高峰，小时达高峰，4848小时开始回吸收小时开始回吸收n能量不足和负氮平衡能量不足和负氮平衡n红细胞降低，出现血红蛋白尿和贫血红细胞降低，出现血红蛋白尿和贫血n免疫功效降低免疫功效降低烧伤和冻伤专题知识讲座第10页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案并发症并发症n休克休克n脓毒症脓毒症n肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染和急性呼吸衰竭n急性肾衰急性肾衰n应激性溃疡应激性溃疡(Curling(Curling溃疡溃疡)n多系统器官功效衰竭多系统器官功效衰竭n死亡原因死亡原因:窒息、烧伤败血症、窒息、烧伤败血症、MSOFMSOF烧伤和冻伤专题知识讲座第11页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案三三.伤情判断伤情判断n1.1.烧伤面积计算烧伤面积计算(estimation of burn area):(estimation of burn area):n惯用惯用中国九分法和手掌法中国九分法和手掌法。注意。注意:总面积不计算总面积不计算度。度。n中国九分法中国九分法:头面颈头面颈9 9；双上肢各占；双上肢各占9 9；躯干前；躯干前后及会阴部占后及会阴部占3939；臀部及双下肢占；臀部及双下肢占59591 1n手掌法手掌法:五指并拢，为五指并拢，为1 1n小儿面积预计小儿面积预计:头面颈头面颈9 9(12(12年纪年纪)臀部及双下肢臀部及双下肢4646(12(12年纪年纪)烧伤和冻伤专题知识讲座第12页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案人体表面积预计中国九分法人体表面积预计中国九分法部位部位体表面积体表面积()部位部位体表面积体表面积()头颈头颈9191 发、面部发、面部6 6（3+33+3）颈颈 部部 3 3 上肢上肢9292 手手 5 5（2.522.52）前前 臂臂6 6（3232）上上 臂臂7 7（3.523.52）躯干躯干9393躯躯 干干 前前1313 躯躯 干干 后后1313 会会 阴阴1 1下肢下肢95951 1 足足 7 7（3.523.52）小腿小腿13(6.52)13(6.52)大腿大腿21(10.52)21(10.52)臀部臀部 5 5（2.522.52）烧伤和冻伤专题知识讲座第13页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案人体各部位体表面积预计人体各部位体表面积预计烧伤和冻伤专题知识讲座第14页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案手掌法手掌法烧伤和冻伤专题知识讲座第15页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案2.2.烧伤深度识别烧伤深度识别n烧伤深度判断烧伤深度判断(determination of burn depth)(determination of burn depth)n三度四分法三度四分法:n一度烧伤一度烧伤n二度烧伤二度烧伤:n浅二度烧伤浅二度烧伤n深二度烧伤深二度烧伤n三度烧伤三度烧伤n临床上将临床上将度和浅度和浅度称为浅烧伤度称为浅烧伤n将深将深度和度和度称为深烧伤。度称为深烧伤。烧伤和冻伤专题知识讲座第16页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧伤深度三度四分法组织学烧伤深度三度四分法组织学表皮分五层表皮分五层:由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层（即生发层，可产生新表皮细胞）棘细胞层、基底层（即生发层，可产生新表皮细胞）烧伤和冻伤专题知识讲座第17页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案三度四分法三度四分法n度烧伤为表皮烧伤度烧伤为表皮烧伤n局部毛细血管充血局部毛细血管充血n红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。n普通不需处理，普通不需处理，3535日痊愈，不留疤痕。日痊愈，不留疤痕。n对治疗及逾后影响不大，所以计算烧伤对治疗及逾后影响不大，所以计算烧伤面积时，不计算在内。面积时，不计算在内。烧伤和冻伤专题知识讲座第18页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案度烧伤度烧伤n浅浅度烧伤度烧伤:伤及表皮全层和真皮浅层，特征是表伤及表皮全层和真皮浅层，特征是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，故又称皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，故又称水泡型烧伤。局部红、肿、剧痛。大水泡。创面水泡型烧伤。局部红、肿、剧痛。大水泡。创面红润。无感染红润。无感染10141014日愈合，不留疤痕，但有色素日愈合，不留疤痕，但有色素从容。从容。n深深度烧伤度烧伤:伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、皮伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝，有脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需由附近上皮小水泡形成。创面红白相间。愈合需由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生，所以愈合时间较长，再生或由残留皮肤附件增生，所以愈合时间较长，需需3434周，有疤痕。周，有疤痕。烧伤和冻伤专题知识讲座第19页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案度烧伤度烧伤n损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。n因为末梢神经破坏，故痛觉消失。因为末梢神经破坏，故痛觉消失。n临床表现临床表现:创面苍白、棕褐或焦黄炭化，创面苍白、棕褐或焦黄炭化，皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组织有大量液体渗出而肿胀，可见栓组织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞树枝状血管。塞树枝状血管。n焦痂焦痂3535周分离，出现肉芽创面，须植周分离，出现肉芽创面，须植皮才能毁灭。皮才能毁灭。烧伤和冻伤专题知识讲座第20页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案预计烧伤深度应注意预计烧伤深度应注意n以潮红、起疱、烧焦来区分以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤。度烧伤。n人体不一样部位皮肤厚度不一样，一样热力所致烧伤也人体不一样部位皮肤厚度不一样，一样热力所致烧伤也不一样。不一样。厚如背部，足底。薄如手背、耳后。厚如背部，足底。薄如手背、耳后。n同一部位因年纪、性别、职业、工种等不一样而不相同。同一部位因年纪、性别、职业、工种等不一样而不相同。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往深度小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往深度预计偏浅。预计偏浅。n皮肤隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时间内热皮肤隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时间内热力仍可渗透，因而早期预计深度往往偏浅。力仍可渗透，因而早期预计深度往往偏浅。n烧伤原因不一样，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋白烧伤原因不一样，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋白凝固，皮肤变色，易预计偏深。而碱烧伤使脂肪皂化，凝固，皮肤变色，易预计偏深。而碱烧伤使脂肪皂化，有继续加深过程，易预计偏浅。有继续加深过程，易预计偏浅。n伤后伤后4848小时左右，烧伤深度可加深。小时左右，烧伤深度可加深。烧伤和冻伤专题知识讲座第21页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案散在大小不等水疱散在大小不等水疱烧伤和冻伤专题知识讲座第22页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案浅二度烧伤浅二度烧伤腐皮已部分脱落，创基红润腐皮已部分脱落，创基红润大水疱，腐皮完整。大水疱，腐皮完整。烧伤和冻伤专题知识讲座第23页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案深二度烧伤深二度烧伤创基红白相间创基红白相间深二度，部分达三度烧伤深二度，部分达三度烧伤烧伤和冻伤专题知识讲座第24页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案三度烧伤三度烧伤创面干痂创面干痂凹陷凹陷n皮肤结构全层破坏可见粗大树枝样栓塞静脉可见粗大树枝样栓塞静脉烧伤和冻伤专题知识讲座第25页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案双下肢混合度烧伤双下肢混合度烧伤烧伤和冻伤专题知识讲座第26页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧伤和冻伤专题知识讲座第27页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧伤深度判别及临床转归烧伤深度判别及临床转归深度 烧 伤 深度局 部 病理临床特征感觉拔毛温度愈合过程(红斑)表皮层，生 发 层健在毛 细 血管扩张、充 血、渗出表皮红肿，局部红斑，无水泡，干燥微 过 敏，烧灼样刺痛痛微增（热）35天脱屑，痊愈，无瘢痕 (水泡性)浅度伤 及 生发 层，甚 至 真皮 乳 头层血 浆 渗出 积 于表 皮 与真 皮 之间n水泡大而饱满，创面渗液多，湿润、潮红，水肿显著感觉过敏，剧痛痛增高n因生发层部分被毁，无感染，2周内痊愈，不留瘢痕，短期色素从容深度真 皮 深层，但残 留 皮肤附件n变质皮肤增厚，皮下层渗出显著n水泡小而泡皮厚，创面渗液少，浅红或红白相间，基底肿胀显著，有出血点和网状栓塞血管感觉迟钝，疼痛微痛稍低n无严重感染，34周愈合，因残留皮肤附件增生覆盖创面前已形成肉芽，故有轻度瘢痕和色素从容(焦痂性)皮 肤 全层，可伤 及 皮下组织、肌 肉 和骨骼组 织 细胞脱水、坏 死、蛋 白 凝固 形 成焦痂创面苍白或焦黄炭化，干燥呈皮革样，可见树枝状血管栓塞感觉消失 不痛，且易拔出局部发凉 n35周焦痂脱落展现肉芽创面，因无上皮再生起源，小创面可由周围健康上皮长入而有瘢痕，大创面须植皮有畸形烧伤和冻伤专题知识讲座第28页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧伤深度烧伤深度小结小结n度度:表皮层，红斑，表皮层，红斑，1 1周愈合无疤痕。周愈合无疤痕。n浅浅度度:真皮浅层，大水泡，创面红润，剧真皮浅层，大水泡，创面红润，剧痛，痛，2 2 周愈合无疤痕，但色素从容。周愈合无疤痕，但色素从容。n深深度度:真皮深层，小水泡，创面红白相间，真皮深层，小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，痛觉迟钝，4 4周愈合，留疤痕。周愈合，留疤痕。n度度:全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮革，疼痛消失，革，疼痛消失，3-43-4周溶痂后须植皮才能愈周溶痂后须植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。合，留疤痕甚至畸形。烧伤和冻伤专题知识讲座第29页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧伤烧伤(burn)(burn)烧伤和冻伤专题知识讲座第30页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案火激红斑火激红斑(erythema ab igne)(erythema ab igne)烧伤和冻伤专题知识讲座第31页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧伤性关节病烧伤性关节病双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖烧伤和冻伤专题知识讲座第32页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案3.3.烧伤部位烧伤部位n面部、手部和足部等外露部分最常见。面部、手部和足部等外露部分最常见。n特特殊殊部部位位烧烧伤伤:面面、手手、足足、会会阴阴部部烧烧伤伤，呼呼吸道烧伤及眼球烧伤。吸道烧伤及眼球烧伤。n面积越大、越深，特殊部位烧伤则病情越重；面积越大、越深，特殊部位烧伤则病情越重；n与与伤伤员员年年纪纪、体体质质强强弱弱、有有没没有有合合并并伤伤、有有没有慢性疾病以及救治时是否已发生休克；没有慢性疾病以及救治时是否已发生休克；n在在战战场场救救护护时时还还要要注注意意有有没没有有复复合合伤伤或或中中毒毒等。等。烧伤和冻伤专题知识讲座第33页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤烧伤时所见烧伤时所见烧伤和冻伤专题知识讲座第34页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连烧伤和冻伤专题知识讲座第35页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案睑外翻睑外翻按发病原因分成由眶部眼匝肌痉挛引发痉挛性外翻；按发病原因分成由眶部眼匝肌痉挛引发痉挛性外翻；由面部神经麻痹引发麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和由面部神经麻痹引发麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和老年性四类。面部烧伤，瘢痕收缩引发下睑外翻闭眼老年性四类。面部烧伤，瘢痕收缩引发下睑外翻闭眼时所见。时所见。烧伤和冻伤专题知识讲座第36页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案4.4.烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类n19701970年全国烧伤会议提出标准：年全国烧伤会议提出标准：n轻度轻度:总面积总面积9 9以下以下度烧伤。度烧伤。n中度中度:总面积总面积10-2910-29，或，或度度1010。n重重度度:总总面面积积30-4930-49，或或度度10-1910-19；或或总总面面积积3030，但但全全身身情情况况较较重重或或已已经经有有休休克克、复复合合伤伤、中中重重度度吸吸入性损伤者。入性损伤者。n特重特重:总面积总面积5050，或，或度度2020。深度深度轻度轻度中度中度重度重度特重特重成成人人度度9%9%1029%1029%3049%3049%50%50%度度10%10%1019%1019%20%20%小小儿儿度度5%5%6156151625%1625%25%25%度度5%5%610%610%10%10%烧伤和冻伤专题知识讲座第37页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案烧伤面积分度烧伤面积分度面积面积指指 标标小小总面积总面积29%29%或或度度9%9%中中总总 面面 积积 3049%3049%或或 度度1029%1029%大大总总 面面 积积 5079%5079%或或 度度3049%3049%特大特大 总面积总面积80%80%或或度度50%50%烧伤指数烧伤指数=1/2=1/2度度+度度新新烧烧伤伤指指数数=1/2=1/2浅浅度度+2/3+2/3深深度度+度度 烧伤和冻伤专题知识讲座第38页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案四四.现场抢救与后送现场抢救与后送n脱离致伤源脱离致伤源:灭火；冷疗。灭火；冷疗。n处理危及生命合并伤处理危及生命合并伤:出血、窒息、气胸。出血、窒息、气胸。n保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。n镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。n补液补液:口服含盐饮料或者静脉补液。口服含盐饮料或者静脉补液。n应用抗生素。应用抗生素。n保护创面。保护创面。n后送后送:标准是休克平稳后送。标准是休克平稳后送。n普通火焰、凝固汽油、磷烧伤、化学烧伤。普通火焰、凝固汽油、磷烧伤、化学烧伤。烧伤和冻伤专题知识讲座第39页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案五五.烧伤病程及发展规律烧伤病程及发展规律n休克期休克期:n48h-72h48h-72h。低血容量性休克。低钠、代酸。低血容量性休克。低钠、代酸。n感染期感染期:n回吸收脓毒症回吸收脓毒症(7-10(7-10天天)、溶痂期脓毒败血症、溶痂期脓毒败血症(3-(3-4 4周周)、创面脓毒症、创面脓毒症(1(1月后月后)。n修复期修复期n度度1 1周愈合，浅周愈合，浅度度8-148-14天愈合，深天愈合，深度度17-17-2121天痂下愈合，天痂下愈合，度烧伤，植皮愈合。度烧伤，植皮愈合。n康复期康复期:功效锻炼。功效锻炼。烧伤和冻伤专题知识讲座第40页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案六六.烧伤休克烧伤休克n特点特点:n休克兴奋期较长而显著。休克兴奋期较长而显著。n休克期长。普通为休克期长。普通为2 23 3天。天。n血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。烧伤和冻伤专题知识讲座第41页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案休克主要表现休克主要表现n脉搏脉搏(心率心率)增速增速:儿茶酚胺增多。儿茶酚胺增多。n尿量降低尿量降低(成人成人20ml/h):20ml/h):血容量不足。血容量不足。n口渴口渴:早期出现，连续到回收期以后。早期出现，连续到回收期以后。n烦躁不安烦躁不安:脑缺氧。脑缺氧。n恶心呕吐恶心呕吐:出现早，原因脑缺氧。出现早，原因脑缺氧。n末稍循环不良末稍循环不良:皮肤发白肢体发凉。严重发绀。皮肤发白肢体发凉。严重发绀。n血血压压和和脉脉压压:早早期期增增高高，尤尤舒舒张张压压，脉脉压压变变小小。后期收缩压下降。有条件可测后期收缩压下降。有条件可测CVPCVP。n化验化验:血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白等。血红蛋白等。烧伤和冻伤专题知识讲座第42页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案休克防治休克防治n1.1.输液治疗输液治疗:n防治休克根本问题是怎样改进毛细血管通透性，防治休克根本问题是怎样改进毛细血管通透性，降低渗出，但还未处理。降低渗出，但还未处理。n快速恢复血容量是防治烧伤休克主要办法。快速恢复血容量是防治烧伤休克主要办法。n主要目标是补充血容量和纠正电解质紊乱。主要目标是补充血容量和纠正电解质紊乱。n输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚至输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少出现造成肺水肿、脑水肿。过少出现ARFARF。n三先三后，两早一防三先三后，两早一防烧伤和冻伤专题知识讲座第43页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案全国公式全国公式(1970(1970年晶胶公式年晶胶公式)n第一个二十四小时n第二个二十四小时n每1%面积千克体重补液量、度烧伤补液成人成人儿童儿童婴儿婴儿n第一个二十四小时1/21.5ml1.5ml1.8ml1.8ml2.0ml2.0ml晶体晶体:胶体胶体中、重度中、重度 2:1 2:1同左同左特重特重 1:1 1:1生理需要量生理需要量(510%GS)(510%GS)nml6080m6080ml/kgl/kg100ml100ml/kg/kg同左同左烧伤和冻伤专题知识讲座第44页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案休克扩容休克扩容n胶体液胶体液:n血浆、全血；右旋糖酐、血浆、全血；右旋糖酐、706706代血浆代血浆(1500ml)(1500ml)。n晶体液晶体液:n平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液n(1.25(1.25碳酸氢钠液，碳酸氢钠液，1.861.86乳酸钠溶液乳酸钠溶液)，n电解质与硷性溶液之比普通为电解质与硷性溶液之比普通为2:12:1，n血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达1:11:1。n水份水份n5 5或或1010GSGS。普通每日为。普通每日为mlml。n暴露、室温高或酷热季节，增加水份以保尿量。暴露、室温高或酷热季节，增加水份以保尿量。烧伤和冻伤专题知识讲座第45页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案举例举例n烧伤面积烧伤面积5050()。体重。体重60kg60kg。n第第1 1个个2424小时输入量：小时输入量：n晶体液晶体液:50601.0:50601.03000ml3000ml（其中等渗盐水（其中等渗盐水mlml，等渗硷性液等渗硷性液1000ml1000ml）n胶体液胶体液:50600.5:50600.51500ml 1500ml n基础水份基础水份:ml:mln输入总量输入总量 6500ml 6500mln伤后伤后8 8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1 1个个2424小时二分之一，共小时二分之一，共3250ml3250ml，以后，以后1616小时亦输入小时亦输入剩下剩下3250ml3250ml。n第第2 2个个2424小时输入量小时输入量 电解质溶液电解质溶液1500ml1500ml，胶体液，胶体液750ml750ml，水份，水份mlml，共，共4250ml4250ml。烧伤和冻伤专题知识讲座第46页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案举例举例输液分配8小时(1/2)8小时(1/4)8小时(1/4)第2天晶体:平衡盐1500ml750ml750ml1500ml胶体:血浆1500ml750ml750ml1500ml基础:5%GS 1000ml500ml500mlnmln累计4000mlnmlnml5000ml烧烧 伤伤 面面 积积 8080()。体体 重重 50kg50kg。解解:80501.5=6000:80501.5=6000烧伤和冻伤专题知识讲座第47页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案简化公式简化公式(南京公式南京公式)n是是晶晶胶胶公公式式简简化化，计计算算方方便便而而省省略略体体重重，适适合合用于成批收容及战时。用于成批收容及战时。n第第1 1个个24h24h输入总量输入总量()1001000)1001000n总量中总量中:电解质液电解质液(总量总量)2/3)2/3 胶体液胶体液(总量总量)1/3)1/3 基础水基础水 ml mln输液速度及尿量要求同晶胶公式。输液速度及尿量要求同晶胶公式。n第第2 2个个2424小小时时电电解解质质液液及及胶胶体体液液输输入入量量为为第第一一个个2424小时实际输入量二分之一，水份仍为小时实际输入量二分之一，水份仍为mlml烧伤和冻伤专题知识讲座第48页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案EvansEvans、Parkland Parkland 公式公式nEvansEvans公式公式n19521952年年 第第 1 1天天()kg(1+1)ml()kg(1+1)ml(晶晶:胶胶=1:1)+5%GS ml=1:1)+5%GS ml n19531953年年Brooke(Brooke(美美医医疗疗中中心心)改改良良()kg)kg(1.5+0.5)(1.5+0.5)晶晶:胶胶=1.5:0.5=1.5:0.5 nParkland Parkland 公式公式n19681968年年Baxter(Baxter(美国美国ParklandParkland医院医院)n第第一一天天()kg kg 4ml(4ml(林林格格氏氏液液,不不补补胶胶体体)n第二天第二天()kg 0.30.5ml()kg 0.30.5ml(胶体胶体+5%GS)+5%GS)烧伤和冻伤专题知识讲座第49页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案国内烧伤补液进展国内烧伤补液进展n国内传统输液公式并不能到达血流动力学稳定，国内传统输液公式并不能到达血流动力学稳定，必须使第一个必须使第一个24h24h晶体与胶体各为晶体与胶体各为0.9 ml/kg0.9 ml/kg，第二个第二个24h24h各为各为0.7ml/kg0.7ml/kg，水分皆，水分皆 为为3000ml3000ml。n伤后延迟复苏患者，应在入院后短时间内补足伤后延迟复苏患者，应在入院后短时间内补足按公式计算对应时间应该输入液体量。按公式计算对应时间应该输入液体量。n监测胃肠粘膜内监测胃肠粘膜内pH(pHi)pH(pHi)显示，增加山莨菪碱显示，增加山莨菪碱20mg iv 1/6h20mg iv 1/6h，48h pHi48h pHi即可恢复正常。即可恢复正常。n应用氧自由基去除剂应用氧自由基去除剂4%4%甘露醇和大量维生素甘露醇和大量维生素C C、E E，可见氧自由基损伤作用显著减轻。，可见氧自由基损伤作用显著减轻。烧伤和冻伤专题知识讲座第50页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案调整输液指标调整输液指标n尿尿量量:50-60ml/h:50-60ml/h，最最简简便便、可可靠靠反反应应血血容容量量和和肾肾功功，常发生在血压下降之前。方法留置导尿；常发生在血压下降之前。方法留置导尿；n脉搏脉搏120120次次/分以下，小儿在分以下，小儿在140140次次/分以下；分以下；n血压血压:收缩压在收缩压在12kPa12kPa以上，脉压差在以上，脉压差在2.67kPa 2.67kPa 以上；以上；n红细胞红细胞5105101212/L/L以下，血细胞压积以下，血细胞压积5050以下；以下；n血清钠不高于血清钠不高于160mmol/L160mmol/L；n神神志志平平静静合合作作，毛毛细细血血管管充充盈盈良良好好，四四肢肢温温暖暖。若若病病人人烦烦躁躁不不安安，表表示示血血容容量量不不足足，应应加加紧紧补补液液，除除外外猛猛烈疼痛和脑水肿；烈疼痛和脑水肿；nCVP:510cmHCVP:510cmH2 2O,O,反反应应血血容容量量最最理理想想、最最可可靠靠，若若CVPCVP低低、尿尿少少、血血压压低低为为血血容容量量不不足足，若若 CVPCVP正正常常或或偏偏高高，而血压仍低，表示心功不全。而血压仍低，表示心功不全。烧伤和冻伤专题知识讲座第51页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案休克期可能碰到一些问题休克期可能碰到一些问题n烧烧伤伤后后已已休休克克:治治疗疗较较晚晚输输液液速速度度应应快快，但但不不能能为为完完成成计计算算量量而而在在短短期期内内输输入入过过多多液液体体(可可致致肺肺水水肿肿)。尤尤其是胶体液，速度应快一些。其是胶体液，速度应快一些。n少少尿尿与与无无尿尿:首首先先考考虑虑血血容容量量不不足足，可可加加紧紧输输液液。若若少尿或无尿而血压正常，为少尿或无尿而血压正常，为ARFARF。输液严格控制。输液严格控制。n血血红红蛋蛋白白尿尿:肌肌肉肉烧烧伤伤多多者者。为为防防堵堵塞塞肾肾小小管管，应应增增加输液量，硷化尿液，甘露醇利尿。加输液量，硷化尿液，甘露醇利尿。n烦躁不安烦躁不安:血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时，应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时，常为呼吸道梗阻征象，必须快速作气管切开，以防窒常为呼吸道梗阻征象，必须快速作气管切开，以防窒息。息。烧伤和冻伤专题知识讲座第52页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案2.2.其它综合治疗其它综合治疗n充分止痛，降低无须要搬运充分止痛，降低无须要搬运n注意保暖，必要时间歇给氧注意保暖，必要时间歇给氧n预防感染预防感染n纠酸补碱纠酸补碱n选取能量合剂或选取能量合剂或GIKGIK极化液以保护细胞功效极化液以保护细胞功效n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n加强心肌收缩加强心肌收缩n必要时用肾上腺皮质激素必要时用肾上腺皮质激素烧伤和冻伤专题知识讲座第53页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案 病例讨论病例讨论 n伤员伤员 男男 45 45岁岁 烧伤二、三度面积烧伤二、三度面积7070，分布于头面颈躯干四肢，伤后，分布于头面颈躯干四肢，伤后7 7小时，小时，已输液毫升，其中全血已输液毫升，其中全血300300毫升。尿量共毫升。尿量共7070毫升，脉搏毫升，脉搏150150次分，呼吸次分，呼吸2424次分。烦次分。烦动不安，注射杜冷丁动不安，注射杜冷丁100100毫克后无好转，再毫克后无好转，再注射非那根注射非那根5050毫克仍躁动不已。毫克仍躁动不已。n怎样输液以增加尿量？怎样输液以增加尿量？n躁动怎样处理？躁动怎样处理？n四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办？四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办？烧伤和冻伤专题知识讲座第54页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案作业作业n男性，男性，60kg60kg，当日早晨，当日早晨8 8时被沸水烫伤，时被沸水烫伤，1 1小时小时后送往医院。后送往医院。n检验检验:神志清楚，神志清楚，P100P100次次/分，分，Bp14/10kpaBp14/10kpa，头，头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约广泛烫伤，且背部散在有约2 2手掌面积。均为手掌面积。均为、度烧伤。度烧伤。9 9时开始静脉输液，时开始静脉输液，1010时入手时入手术室清创，术室清创，1111时返回病房。时返回病房。n问问:烧伤总面积是多少？烧伤总面积是多少？伤后第一个伤后第一个2424小小时补液总量是多少？时补液总量是多少？液体应怎样分配？液体应怎样分配？输输液计划起算时间应怎样掌握？液计划起算时间应怎样掌握？烧伤和冻伤专题知识讲座第55页 DJ X 外科学外科学外科学外科学教案教案教案教案七七.烧伤创面处理烧伤创面处理n处理标准处理标准:n保护创面，降低渗出；保护创面，降低渗出；n预防控制感染，选取抗菌剂；预防控制感染，选取抗菌剂；n尽快去除失活组织，马上封