溃疡性结肠炎基础知识专家讲座.pptx

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）溃疡性结肠炎基础知识第1页【概述】溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一个病因不明直肠和结肠炎性疾病。病变主要在大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与克隆病合称炎症性肠病。溃疡性结肠炎基础知识第2页【流行病学资料】西方国家UC发病率为每年39234/100000。我国1987年前国内文件汇报不到1000例；而19871993年汇报7137例；近十年国内相关IBD文件1000篇，病例超出2万例，其中UC患病率增加显著。溃疡性结肠炎基础知识第3页炎症性腸疾患患者数推移炎症性腸疾患患者数推移(日本国厚生省特定疾患医療給付受給者数、日本国厚生省特定疾患医療給付受給者数、1999)60千人千人505040403030202010101818千人千人16161414121210108 86 64 42 2潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病82 84 86 88 90 92 94 96 9882 84 86 88 90 92 94 96 98 82 84 86 88 90 92 94 96 9882 84 86 88 90 92 94 96 98溃疡性结肠炎基础知识第4页炎症性腸疾患発生率比較炎症性腸疾患発生率比較(発生数発生数/人口人口10万人万人/年年)N No or rw wa ay yU US SA AS Sw we ed de en nD De en nmma ar rk kJ Ja ap pa an nU UKKN NL LI Is sr ra ae el lGGe er rmma an ny yS Sp pa ai in nI Ic ce el la an nd d16161414121210108 86 64 42 2潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病16161414121210108 86 64 42 2J Ja ap pa an nI Is sr ra ae el lD De en nmma ar rk kU US SA AN No or rw wa ay yS Sw we ed de en nU UKK溃疡性结肠炎基础知识第5页炎症性腸疾患性比，発症年齢分布炎症性腸疾患性比，発症年齢分布(1999，日本国旭川医科大学第三内科，日本国旭川医科大学第三内科)-10 -20 -30 -40 -50 -60-10 -20 -30 -40 -50 -60 -15 -25 -35 -45 -55 -15 -25 -35 -45 -55 N=136N=136女女女女:64(47%)64(47%)男男男男:69(71%)69(71%)潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病303020201010303020201010-10 -20 -30 -40 -50 -60-10 -20 -30 -40 -50 -60 -15 -25 -35 -45 -55 -15 -25 -35 -45 -55 N=97N=97男男男男:72(53%)72(53%)女女女女:28(29%):28(29%)溃疡性结肠炎基础知识第6页溃疡性结肠炎基础知识第7页溃疡性结肠炎基础知识第8页溃疡性结肠炎基础知识第9页溃疡性结肠炎基础知识第10页【临床表现】多数起病迟缓、病情轻重不一，重复发作。一、消化系统表现 1、腹泻 性状：多为糊状粘液脓血便，少数以血便 为主，伴里急后重。便次：轻者23次/日，重者每12小时1次。2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后缓解 3、其它：消化不良症状 4、体征：触及乙状结肠，重症可有体重下降、贫血、口腔病变、杵状指、肛周病变轻微。溃疡性结肠炎基础知识第11页【临床表现】二、肠外表现与结肠炎活动 相对相关 无关 罕见 性相关 周围性关节病变 坏疽性脓皮病 骶髂关节炎 心包炎 结节性红斑 前葡萄膜炎 强直性脊椎炎 Sweets巩膜炎 PSC 淀粉样变口腔阿弗它溃疡脂肪肝溃疡性结肠炎基础知识第12页溃疡性结肠炎基础知识第13页溃疡性结肠炎基础知识第14页溃疡性结肠炎基础知识第15页溃疡性结肠炎基础知识第16页溃疡性结肠炎基础知识第17页溃疡性结肠炎基础知识第18页溃疡性结肠炎基础知识第19页潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎重症重症中等症中等症軽症軽症炎症性炎症性重症重症溃疡性结肠炎基础知识第20页溃疡性结肠炎基础知识第21页溃疡性结肠炎基础知识第22页溃疡性结肠炎基础知识第23页溃疡性结肠炎基础知识第24页溃疡性结肠炎基础知识第25页溃疡性结肠炎基础知识第26页四、X线钡剂灌肠检验 特征病变有：多发浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙；炎性息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损。粘膜粗乱或呈细颗粒状。结肠袋消失，肠管缩短。溃疡性结肠炎基础知识第27页溃疡性结肠炎基础知识第28页溃疡性结肠炎基础知识第29页溃疡性结肠炎证治管见溃疡性结肠炎基础知识第30页一、溃疡性结肠炎属“内疡”说UC主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹痛、里急后重。古代文件中与本病相关病名较痛、里急后重。古代文件中与本病相关病名较多，内经有多，内经有“赤沃赤沃”、“肠澼肠澼”、“骛溏骛溏”，难经称，难经称“大瘕泄大瘕泄”，伤寒论、，伤寒论、金匮要略谓金匮要略谓“下利下利”。诸病源候论将。诸病源候论将“泄泻泄泻”与与“痢疾痢疾”分开，故后人多称之为分开，故后人多称之为“泄泻泄泻”、“痢疾痢疾”。这些主要是依据。这些主要是依据UC有排有排便异常表现而归类病名。在年中西医结合诊治便异常表现而归类病名。在年中西医结合诊治UC草案中也是这么命名草案中也是这么命名（3）。溃疡性结肠炎基础知识第31页一、溃疡性结肠炎属“内疡”说笔者认为笔者认为UC作为一个独立疾病发病有其作为一个独立疾病发病有其 特特点，点，临床上常有腹痛、脓血便等症状；临床上常有腹痛、脓血便等症状；肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡；肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡；肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡；肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡；病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞降低；病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞降低；在临床上采取生肌愈疡方法治疗有效；在临床上采取生肌愈疡方法治疗有效；与痈疡主要特点非常相同与痈疡主要特点非常相同。溃疡性结肠炎基础知识第32页一、溃疡性结肠炎属“内疡”说溃疡性结肠炎与痈疡特点比较：溃疡性结肠炎与痈疡特点比较：溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红红红；黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉肿肿；溃疡性结肠炎患者常伴有发烧、腹痛溃疡性结肠炎患者常伴有发烧、腹痛热、痛热、痛；粘液血性分泌物、脓性分泌物粘液血性分泌物、脓性分泌物溢脓溢脓；糜烂、溃疡形成糜烂、溃疡形成溃疡溃疡。所以我们提出本病属中医所以我们提出本病属中医“内疡内疡”范围，可称范围，可称之为之为“肠肠 疡疡”。溃疡性结肠炎基础知识第33页溃疡性结肠炎基础知识第34页二、脾肾两虚是发病之本脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化为精血，合污下降，泻痢作矣，故云为精血，合污下降，泻痢作矣，故云“泄泻之泄泻之本，无不因为脾胃本，无不因为脾胃”。肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，造成脾阳亦不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，造成脾阳亦虚，不能温运水谷，也能造成泻利发生。虚，不能温运水谷，也能造成泻利发生。故景岳全书明确指出故景岳全书明确指出“凡里急后重，病在凡里急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。”又又曰：曰：“以脾肾本弱，则随犯随病，无须伏寒，以脾肾本弱，则随犯随病，无须伏寒，亦无须待时，尤为易见。亦无须待时，尤为易见。”溃疡性结肠炎基础知识第35页二、脾肾两虚是发病之本脾与肾在生理上是后天与先天关系，它们是相互资助，脾与肾在生理上是后天与先天关系，它们是相互资助，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影响，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影响，互为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，造成病情缠互为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，造成病情缠绵难愈。绵难愈。当代医学认为当代医学认为UC与遗传、免疫失调相关，遗传基因缺与遗传、免疫失调相关，遗传基因缺点，肠黏膜屏障破坏，免疫反应放大造成了点，肠黏膜屏障破坏，免疫反应放大造成了UC发生。发生。当代研究表明，脾虚证患者含有免疫状态改变，表现当代研究表明，脾虚证患者含有免疫状态改变，表现为细胞免疫功效低下，体液免疫功效紊乱。遗传与中为细胞免疫功效低下，体液免疫功效紊乱。遗传与中医医“肾肾”关系最为亲密，所以脾肾两虚是关系最为亲密，所以脾肾两虚是UC发病原因。发病原因。这也与中医这也与中医“正气存内邪不可干正气存内邪不可干”，“邪之所凑其气邪之所凑其气必虚必虚”观点相符。观点相符。溃疡性结肠炎基础知识第36页三、湿热血瘀为发病之标本病在先天禀赋不足，脾胃功效不健基本病在先天禀赋不足，脾胃功效不健基础上感受湿热之邪，或外感寒湿，郁而础上感受湿热之邪，或外感寒湿，郁而化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为疡，大便见有脓血，或纯为血便。疡，大便见有脓血，或纯为血便。溃疡性结肠炎基础知识第37页三、湿热血瘀为发病之标发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象显著，若热发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象显著，若热郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展成虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展成虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。缓解期以本虚为主，但因为湿性粘滞，与热互结后，缓解期以本虚为主，但因为湿性粘滞，与热互结后，愈加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑愈加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑湿热症状，正如金匮要略所言湿热症状，正如金匮要略所言“大肠热者，便溏大肠热者，便溏垢垢”（8）。笔者统计。笔者统计1986年来江苏省中医院收治年来江苏省中医院收治UC住院患者住院患者75例，其中兼有湿热证占例，其中兼有湿热证占86、7%。溃疡性结肠炎基础知识第38页三、湿热血瘀为发病之标血瘀也是血瘀也是UC主要病理原因，当代研究近主要病理原因，当代研究近50%UC患者有不一样部位微血栓形成，患者有不一样部位微血栓形成，UC患者血液常处于高凝状态，其血液含患者血液常处于高凝状态，其血液含有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清王王清任谓清任谓“泻肚日久，百方不效，是总提泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多瘀血过多”（10），所以湿热血瘀是发病，所以湿热血瘀是发病之标。之标。溃疡性结肠炎基础知识第39页四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病UC多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热血瘀气滞之象显著，缓解期本虚为主，主要是血瘀气滞之象显著，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀临床表现，迁延期脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀临床表现，迁延期本虚标实并重，所以寒热错杂是本病又一特点。本虚标实并重，所以寒热错杂是本病又一特点。这从历代治疗泻利著名方剂中也可得到证实，这从历代治疗泻利著名方剂中也可得到证实，如芍药汤，驻车丸和伤寒论中生姜泻心汤、如芍药汤，驻车丸和伤寒论中生姜泻心汤、乌梅丸，景岳全书中胃关煎等都是寒热并乌梅丸，景岳全书中胃关煎等都是寒热并用治泻利方剂。用治泻利方剂。溃疡性结肠炎基础知识第40页四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病肝肝木木和和脾脾土土是是乘乘克克关关系系，脾脾土土不不足足，常常致致肝肝木木乘乘侮侮，土土虚虚木木贼贼而而成成肝肝郁郁脾脾虚虚证证，正正如如景景岳岳全全书书所所云云“凡凡遇遇怒怒气气便便作作泄泄泻泻者者，必必先先以以怒怒时时夹夹食食，致致伤伤脾脾胃胃。故故但但有有所所犯犯，即即随随触触而而发发，此此肝肝脾脾二二脏脏之之病病也也，盖盖以以肝肝木木克克土土，脾脾气气受受伤伤而而然然，使使脾脾气气本本强强，即即见见肝肝邪邪，未未必必能能入入。”（6）病病久久常常肝肝脾脾肾肾相相互互影影响响，造造成成三三脏脏同同病病，寒热错杂，治疗棘手。寒热错杂，治疗棘手。溃疡性结肠炎基础知识第41页五、活动期从疡论治，清化活血敛疡，促进溃疡愈合在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理改腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理改变。所以能够吸收外科治疗痈疡经验，变。所以能够吸收外科治疗痈疡经验，在清化活血基础上，配合生肌敛疡治疗在清化活血基础上，配合生肌敛疡治疗方法。方法。溃疡性结肠炎基础知识第42页六、缓解期健脾温肾调肝，佐以清化活血缓解期本虚为主，脾肾阳虚，肝郁气滞，常兼有湿热血瘀，治疗当以扶正为主，视其病变脏腑，健脾温肾调肝，佐以清化活血，降低复发。溃疡性结肠炎基础知识第43页七、证分四型，注意兼夹当前UC分证不统一，仁者见仁，智者见智，临床证型多有兼夹，笔者粗分四型。1、大肠湿热证，常见于发作期，证见腹痛腹泻，大便中夹脓夹血，或纯为血便，里急后重，身热，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化湿，理气活血，生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁10 g，黄连3 g，黄柏10 g，秦皮10 g，白芍15 g，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，苦参6 g，当归10 g，地榆15 g，槐花 g，炮姜3 g，白蔹10 g。溃疡性结肠炎基础知识第44页七、证分四型，注意兼夹大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热，加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g，六月雪30 g；大便红多白少，或纯为血便，加紫草15 g，丹皮10 g，荆芥穗10 g、鸡冠花15 g；身热加银花10 g，连翘10 g，鸭跖草30 g、蜀羊泉30 g。溃疡性结肠炎基础知识第45页七、证分四型，注意兼夹2、肝郁脾虚证，多见于缓解期，证见：腹痛腹泻，情绪不畅时加重，胸胁胀满，嗳气食少，脉弦。治法疏肝理气，健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡6g，白芍15g，枳壳10 g，白术0g，陈皮6g，防风10g，炒薏仁 g。溃疡性结肠炎基础知识第46页七、证分四型，注意兼夹若胸胁胀满疼痛加佛手6g，郁金10g，香附10g克，乌药10g；若兼神疲乏力，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾两虚者加党参10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30 g，补骨脂10 g，肉豆蔻6 g，益智仁10 g，炮姜5 g，鸡内金10g；若兼湿热内蕴加黄连2g，苦参5g，木香6g；久泻重复发作，大便次数增多，滑脱不禁加乌梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，气滞血瘀加血竭3 g研粉，分次吞服，失笑散10 g，川芎10 g，丹参15 g，红花6 g，桃仁10 g。溃疡性结肠炎基础知识第47页七、证分四型，注意兼夹3、脾肾阳虚证，多见于缓解期，证见：五更泄泻，久泻不愈，腹痛隐隐，腹胀肠鸣，食减纳呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。治法：温脾益肾，涩肠止泻；方选四神丸合附子理中汤加减，药用制附子5g，党参10g，苍白术各10g，炮姜5g，补骨脂10g，吴茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。溃疡性结肠炎基础知识第48页七、证分四型，注意兼夹若年老体弱，久泻不止，肛门脱垂加黄芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余粮10g，罂粟壳10g；大便夹有粘液，里急后重，可加苦参6g、黄连2 g、木香5g；兼有脾肾阴虚证，加白芍 g、山药15g、扁豆15 g、阿胶10 g、麦冬10 g、薏苡仁30 g。溃疡性结肠炎基础知识第49页七、证分四型，注意兼夹4、寒热错杂证，多见于病情迁延期。证见久病迁延，大便溏泻，夹有脓血、粘液，口苦口干，肠鸣腹胀，腹部畏寒，腰膝酸软，舌红苔黄腻，脉细。治法：健脾温肾，清肠化湿。方选芍药汤合附子理中汤加减或乌梅丸加减。药用黄连3 g，黄芩10 g，秦皮10 g，白芍15 g，太子参10，白术10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，当归10 g，仙鹤草15 g，炮姜3 g，制附子5 g，乌梅6 g，地榆15 g。溃疡性结肠炎基础知识第50页七、证分四型，注意兼夹若便血较多，肛门灼热，大肠湿热显著者，加苦参6 g，银花10 g，白头翁10 g，紫草15 g；大便白多赤少，脘痞纳呆，舌苔白多黄少加霍香10 g，厚朴10 g，苍术10 g；四肢乏力，少气懒言，腰膝酸软，畏寒肢冷，加黄芪15 g，党参10 g，肉豆蔻6 g，补骨脂10，益智仁10；久泻不止，滑脱不禁加赤石脂10 g，诃子10，石榴皮10 g。溃疡性结肠炎基础知识第51页八、临证细节，尤须重视1、清化湿热，不可过于苦寒。UC为本虚标实之证，在发作期即使表现为肠腑湿热证，但往往兼有脾肾不足，所以用药不可过于苦寒，不然损伤脾胃阳气，无力祛邪外出。即张景岳所谓：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑。”2、在缓解期即使以本虚为主，但往往兼有湿热瘀血病理原因，所以在缓解期，健脾补肾为主治疗同时，仍需兼顾清化活血，无须拘泥久病必须用补法。溃疡性结肠炎基础知识第52页八、临证细节，尤须重视3、本病因为有气滞血瘀，脂络受损，肉腐血败成疡病理改变，所以能够吸收外科治疗痈疡经验，采取生肌敛疡治疗方法，提升溃疡愈合率。选取黄芪、白芨、白蔹、血竭、诃子、地榆等药品。4、久泻不止，滑脱不禁，如属脾肾阳虚用收涩药没有异议，但如舌苔腻，普通认为苔腻为兼夹湿邪，用收涩药有闭门留寇之弊，湿邪难去，然而此时正气已虚，泄泻不止，更伤正气，病体难复，可配合化湿药同用，常可收到很好效果。溃疡性结肠炎基础知识第53页九、内服结合灌肠，提升临床疗效UC肠段分布常是从直肠向上扩展，呈连续性病变，能够直至盲肠，呈全结肠炎，偶有倒灌性回肠炎，中药灌肠能够直达病所，局部药品浓度高，经过药品作用使肠道溃疡面得到保护，促进其修复，而且能够防止药品对胃刺激，含有很好疗效。溃疡性结肠炎基础知识第54页九、内服结合灌肠，提升临床疗效通惯用灌肠中药有清热化湿药、清热解毒药、理气药、活血药、祛腐生肌药、止血药、收敛药等；惯用中成药有锡类散、养阴生肌散、青黛散等。笔者认为对本病在发作期，尤其左半结肠有病变患者能够采取内服结合灌肠治疗方法，惯用药品有地榆30 g、白芨10 g、苦参10 g、诃子10 g、云南白药1 g、黄柏10 g、锡类散1、2 g灌肠。溃疡性结肠炎基础知识第55页十、控制病情复发，需要维持治疗本病易于重复发作，所以维持缓解，控制复发是治疗UC主要方面。在病情缓解后，仍需要长久服药，巩固疗效，笔者体会普通需要服药一年以上，不可中病即止。同时需要注意生活调摄，饮食有节，宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食，忌可乐、巧克力、刺激性食物和奶制品；学习自我保健，自我解除焦虑，保持稳定情绪；预防肠道感染；起居有常，防止劳累。溃疡性结肠炎基础知识第56页溃疡性结肠炎基础知识第57页