疼痛诊疗学专题知识讲座专家讲座.pptx

魏安宁魏安宁 疼痛诊疗学疼痛诊疗学 疼痛诊疗学专题知识讲座第1页第一章第一章 绪绪 论论n n概念概念n n疼痛学是一门新学科，是当代医学科学一个组成部分，又是麻醉学主疼痛学是一门新学科，是当代医学科学一个组成部分，又是麻醉学主要分支学科，它是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病发生发展、病理要分支学科，它是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病发生发展、病理生理及诊疗与处理一门学科。生理及诊疗与处理一门学科。n n包括外科、内科、神经科、妇产科和皮肤科等许多临床学科疾病、包括外科、内科、神经科、妇产科和皮肤科等许多临床学科疾病、n n治疗方法：药品疗法、物理疗法、神经阻滞疗法、中医针灸、心理治治疗方法：药品疗法、物理疗法、神经阻滞疗法、中医针灸、心理治疗和手术等各种方法。疗和手术等各种方法。n n所以，又能够认为疼痛学是一门多学科相互渗透、交叉边缘学科。所以，又能够认为疼痛学是一门多学科相互渗透、交叉边缘学科。疼痛诊疗学专题知识讲座第2页疼痛概念疼痛概念n n定义：疼痛是组织损伤或与潜在组织损伤相关一个疼痛是组织损伤或与潜在组织损伤相关一个不愉快躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、不愉快躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功效和心理学改变。内分泌、呼吸、循环功效和心理学改变。疼痛诊疗学专题知识讲座第3页n n主观主观 感觉感觉 情感情感n n在没有组织损伤可能情况下，主诉疼痛在没有组织损伤可能情况下，主诉疼痛-心理原心理原因。因。n n疼痛与疾病关系：疼痛其本身就是一个疾病。疼痛与疾病关系：疼痛其本身就是一个疾病。疼痛诊疗学专题知识讲座第4页疼痛对人体带来病理生理改变 精神情绪精神情绪 内分泌系统内分泌系统 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 免疫系统免疫系统 凝血机制凝血机制 疼痛诊疗学专题知识讲座第5页主要意义n n疼痛不但给病人带来肉体和精神痛苦，一些慢性疼痛不但给病人带来肉体和精神痛苦，一些慢性疼痛疾病还会严重影响病人正常生活、工作就业、疼痛疾病还会严重影响病人正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭安定，甚至使病人经济和社会地位，影响到家庭安定，甚至使病人失去生存信心，造成自杀并危及社会安定。还可失去生存信心，造成自杀并危及社会安定。还可能是某种严重甚至是威胁生命疾病症状。能是某种严重甚至是威胁生命疾病症状。疼痛诊疗学专题知识讲座第6页n nWHO在20世纪末曾提出：到年之前为全部癌症病人提供镇痛、止痛治疗目标。年WHO又将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后第五生命体征。疼痛诊疗学专题知识讲座第7页n n全全球球：年年国国际际疼疼痛痛研研究究学学会会确确定定1010月月1111日日为为世世界界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。n n中中国国：年年中中华华医医学学会会疼疼痛痛学学分分会会确确定定1010月月1010日日1616日为日为“中国镇痛周中国镇痛周”疼痛诊疗学专题知识讲座第8页疼痛诊疗范围（一）慢性疼痛性病症（一）慢性疼痛性病症n n软组织慢性损伤为主疼痛软组织慢性损伤为主疼痛n n骨关节炎疼痛骨关节炎疼痛n n软组织、骨和小关节损伤或炎症软组织、骨和小关节损伤或炎症 颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出等。腰椎间盘突出等。n n神经病理性疼痛神经病理性疼痛 带状疱疹、带状疱疹后神经痛、复杂性带状疱疹、带状疱疹后神经痛、复杂性区域疼痛综合征、糖尿病性神经病变等。区域疼痛综合征、糖尿病性神经病变等。n n血管源性疼痛血管源性疼痛疼痛诊疗学专题知识讲座第9页（二）头痛（二）头痛（三）创伤后疼痛（三）创伤后疼痛（四）内脏痛（四）内脏痛（五）术后痛（五）术后痛（六）分娩痛（六）分娩痛（七）癌性疼痛（七）癌性疼痛疼痛诊疗学专题知识讲座第10页疼痛学简史n n公元前公元前3 3世纪希腊哲学家阿片应用世纪希腊哲学家阿片应用n n公元前公元前15001500年埃及大麻、罂粟等止痛。年埃及大麻、罂粟等止痛。n n公元前公元前1 1世纪阿拉伯医生世纪阿拉伯医生 冷冻术冷冻术n n 公元前公元前457457227227年，我国春秋战国时代年，我国春秋战国时代医书黄帝内经记载了针灸治疗头痛、医书黄帝内经记载了针灸治疗头痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。疼痛诊疗学专题知识讲座第11页n n19301930年法国外科医生年法国外科医生LericheLeriche首先认为慢性疼痛是首先认为慢性疼痛是一个疾病状态。一个疾病状态。WoodbrigeWoodbrige，RuthRuth，MandlcMandlc，RovenstineRovenstine和和WertheimWertheim等推荐应用神经阻滞术控等推荐应用神经阻滞术控制疼痛。制疼痛。n n疼痛门诊：疼痛门诊：1936 1936年美国麻醉学家年美国麻醉学家RovenstineRovenstine教授创建了教授创建了疼痛门诊。疼痛门诊。50 50年代以后世界各国相继设置了疼痛门诊年代以后世界各国相继设置了疼痛门诊 1961 1961年年BonicaBonica和和WhiteWhite在华盛顿大学建立了疼痛诊在华盛顿大学建立了疼痛诊所。所。疼痛诊疗学专题知识讲座第12页研究会和刊物n n19741974年成立了国际疼痛研究会年成立了国际疼痛研究会 （Intternational Association of the Intternational Association of the Study for PainStudy for Pain）。）。n n19751975年出版年出版PainPain杂志。杂志。n n19841984年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会议并出版了议并出版了Pain ClinicPain Clinic杂志。杂志。疼痛诊疗学专题知识讲座第13页我国当代疼痛学发展与成就n n我国从我国从2020世纪世纪5050年代开始就有一些医院麻醉科应年代开始就有一些医院麻醉科应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背下肢疼用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背下肢疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等。痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等。n n8080年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山东、年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山东、武汉、广西、广东等地医学院校相继建立了疼痛武汉、广西、广东等地医学院校相继建立了疼痛治疗中心或开设疼痛门诊。治疗中心或开设疼痛门诊。n n现已建立了两所疼痛培训基地。现已建立了两所疼痛培训基地。疼痛诊疗学专题知识讲座第14页n n于于19951995年中国疼痛医学杂志。年中国疼痛医学杂志。n n河北省疼痛学杂志河北省疼痛学杂志n n山东省中国麻醉与镇痛杂志山东省中国麻醉与镇痛杂志n n专著：临床疼痛学、当代疼痛学、专著：临床疼痛学、当代疼痛学、疼痛诊疗治疗学疼痛诊疗治疗手疼痛诊疗治疗学疼痛诊疗治疗手 册、疼痛治疗手册册、疼痛治疗手册n n全国高等医药院校教材疼痛诊疗学第二版全国高等医药院校教材疼痛诊疗学第二版疼痛诊疗学专题知识讲座第15页 第二章疼痛基础知识疼痛诊疗学专题知识讲座第16页 疼痛机制n n疼痛周围神经机制n n疼痛中枢神经机制疼痛诊疗学专题知识讲座第17页疼痛分类n n按疼痛发生部位分类（一）依据疼痛所在躯体部位分类 头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（二）依据疼痛部位组织器官、系统分类 1、躯体痛 2、内脏痛 3、中枢痛疼痛诊疗学专题知识讲座第18页 按疼痛性质分类按疼痛性质分类 刺痛：第一痛锐痛、快痛 灼痛：第二痛慢痛或钝痛 酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差疼痛诊疗学专题知识讲座第19页 按疼痛原因分类（一）创伤性疼痛（一）创伤性疼痛（二）炎性疼痛（二）炎性疼痛（三）神经病理性疼痛（三）神经病理性疼痛（四）癌痛（四）癌痛（五）精神（心理）性疼痛（五）精神（心理）性疼痛疼痛诊疗学专题知识讲座第20页 按疼痛连续时间分类按疼痛连续时间分类 急性痛 慢性痛 急性痛连续时间6个月疼痛诊疗学专题知识讲座第21页疼痛诊疗与治疗基本方法疼痛诊疗与治疗基本方法疼痛诊疗学专题知识讲座第22页 疼痛诊疗基本方法和程序n n依据病人主诉详细问询病史；依据病人主诉详细问询病史；n n依据主诉和病史提供疼痛部位和特征，进行重点依据主诉和病史提供疼痛部位和特征，进行重点体格检体格检 查，证实和发觉压痛点和阳性体征；查，证实和发觉压痛点和阳性体征；n n同时进行全方面体格检验发觉或排除其它部位、同时进行全方面体格检验发觉或排除其它部位、系统疾病；系统疾病；n n 依据体格检验后初步诊疗，进行必要试验室检验依据体格检验后初步诊疗，进行必要试验室检验和辅助检验，如影像学、超声波、肌电图、神经和辅助检验，如影像学、超声波、肌电图、神经电生理、心电图等；电生理、心电图等；n n 必要时行诊疗性神经阻滞。必要时行诊疗性神经阻滞。疼痛诊疗学专题知识讲座第23页 治疗方法 疼痛治疗 消除疼痛病因治疗 对症治疗疼痛诊疗学专题知识讲座第24页 疼痛治疗原理及方法疼痛治疗原理及方法疼痛治疗原理及方法疼痛治疗原理及方法 治疗原理治疗原理 治疗方针治疗方针 治疗方法治疗方法 消除原因消除原因 除去致痛部位除去致痛部位 手术治疗手术治疗 消除致病某一步骤消除致病某一步骤 物理疗法物理疗法 镇痛药镇痛药 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 阻断疼痛神经传导阻断疼痛神经传导 化学性阻断化学性阻断 局麻药神经阻滞疗法局麻药神经阻滞疗法 神经毁损神经毁损 物理性阻断物理性阻断 手术治疗手术治疗 经皮神经电刺激经皮神经电刺激 射频热凝疗法射频热凝疗法 神经切断手术神经切断手术 提升痛阈提升痛阈,改进疼痛反应改进疼痛反应 镇痛镇痛,镇静药疗法镇静药疗法 针刺疗法针刺疗法 心理疗法心理疗法 疼痛诊疗学专题知识讲座第25页疼痛测量与评定 意义：意义：意义：意义：判定疼痛特征，监测疼痛程度改变，判断治疗效果；判定疼痛特征，监测疼痛程度改变，判断治疗效果；经过疼痛定量能够说明治疗后疼痛缓解减轻程度和改变特经过疼痛定量能够说明治疗后疼痛缓解减轻程度和改变特点。点。（一）视觉模拟量表（VAS）（二）语言评价量表（VRS）（三）数学评价量表（NRS）（四）疼痛问卷表（五）面部量表疼痛诊疗学专题知识讲座第26页n n疼痛评定疼痛评定n n视觉摸拟量表（视觉摸拟量表（VASVAS）（后面评分尺）（后面评分尺）无痛无痛|最猛烈疼痛最猛烈疼痛n n语言评价量表（语言评价量表（VRSVRS）0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 极重度痛极重度痛n n数字评价量表（数字评价量表（NRSNRS）0 1 2 0 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 最猛烈疼痛最猛烈疼痛疼痛诊疗学专题知识讲座第27页n n面部量表疼痛诊疗学专题知识讲座第28页 第三章 疼痛诊疗学基础疼痛诊疗学专题知识讲座第29页理学诊疗病史采集病史采集n n普通资料普通资料 强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见于老年女性，长久伏案工作者易患颈椎病，未婚于老年女性，长久伏案工作者易患颈椎病，未婚少女痛经发生率较高。少女痛经发生率较高。疼痛诊疗学专题知识讲座第30页 n n发病原因或诱因n n 病程：病程指从起病到就诊时间。疼痛诊疗学专题知识讲座第31页疼痛特征n n 疼痛:钝痛、酸痛、刺痛、跳痛、绞痛、胀痛、灼痛、撕裂样痛、刀割样痛、麻木痛、放射痛、牵涉痛.疼痛诊疗学专题知识讲座第32页n n既往史手术外伤史、主要脏器疾患史、药品过敏史、长久用药史以及与此次发病相关诊治史等n n个人史和家族史疼痛诊疗学专题知识讲座第33页 体格检验n n望诊、触诊、叩诊、听诊，全身和普通情况n n头面、颈望、上肢、胸腹、腰背、下肢次序检验。n n先立位、后俯卧位、再仰卧位检验等。疼痛诊疗学专题知识讲座第34页n n头面部检验n n颈项部检验普通检验颈部活动正常范围疼痛诊疗学专题知识讲座第35页颈项部检验n n特殊试验 椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验 压顶试验 斜角肌试验疼痛诊疗学专题知识讲座第36页n n肩及上肢检验肩及上肢检验 普通检验 肩关节自主运动范围疼痛诊疗学专题知识讲座第37页n n肩及上肢特殊检验肩及上肢肩及上肢肩及上肢肩及上肢特殊检验检验检验检验 杜加征杜加征 搭肩试验搭肩试验 雅格逊征雅格逊征 肱二头肌抗阻试验肱二头肌抗阻试验 弥勒征弥勒征 屈肌担心试验屈肌担心试验 拇指屈收试验拇指屈收试验疼痛诊疗学专题知识讲座第38页n n背、腹部检验 疼痛诊疗学专题知识讲座第39页n n腰、骶、臀部检验腰、骶、臀部检验 正常：前曲正常：前曲9090度度 后伸后伸9090度度 侧曲侧旋均为侧曲侧旋均为3030度度 立位：立位：俯卧位俯卧位:棘突、棘间、脊柱两侧脊肋角、棘突、棘间、脊柱两侧脊肋角、腰腰3 3横突、髂横突、髂腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐骨结节、坐骨神经干。骨结节、坐骨神经干。仰卧位：仰卧位：髂前上脊、耻骨联合髂前上脊、耻骨联合 疼痛诊疗学专题知识讲座第40页检验项目梨状肌担心试验直腿抬高试验：上举达不到正常高度（7090），为阳性多见于腰椎间盘 突出症。4字试验 疼痛诊疗学专题知识讲座第41页n n髋及下肢检验普通检验特殊检验 疼痛诊疗学专题知识讲座第42页影像学检验与诊疗影像学检验与诊疗n n X线 表现可直接做出诊疗如骨骼畸形、脱位。表现可直接做出诊疗如骨骼畸形、脱位。正位片；正位片；侧位片；侧位片；左右斜位片左右斜位片.疼痛诊疗学专题知识讲座第43页疼痛诊疗学专题知识讲座第44页骨纤维肉瘤骨囊肿疼痛诊疗学专题知识讲座第45页n n CTCT检验检验 CT检验含有很高密度分辨率，颈、腰椎椎管病变诊疗。疼痛诊疗学专题知识讲座第46页疼痛诊疗学专题知识讲座第47页n nMRI检验 可使各种组织形成对比，尤其是对软组织空间分辨率较高，且无骨质对图像所造成伪影。MRI可利用不一样扫描方法很好地显示脊髓-脑脊液之间对比度。疼痛诊疗学专题知识讲座第48页n nECT检验 ECT ECT不但可显示脏器或病变组织形态结构，不但可显示脏器或病变组织形态结构，而且还提供脏器或病变功效和代谢信息，使用放而且还提供脏器或病变功效和代谢信息，使用放射性核素进行体外显影检验。射性核素进行体外显影检验。股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死 对转移性骨肿瘤诊疗价值对转移性骨肿瘤诊疗价值 灵敏；极少遗漏骨转移灶；诊疗、恶性肿瘤灵敏；极少遗漏骨转移灶；诊疗、恶性肿瘤临床分期；恶性肿瘤病人。临床分期；恶性肿瘤病人。疼痛诊疗学专题知识讲座第49页n n超声检验超声检验超声检验超声检验 无创、简便、快速、价廉和短期内可重复检验等优点。B型超声为辉度调制型，能够显示脏器细微结构，是当前临床最惯用一个超声检验。疼痛诊疗学专题知识讲座第50页惯用试验室检验惯用试验室检验血液检验红细胞沉降率检验抗链球菌素试验类风湿因子检验血尿酸检验 C反应蛋白检验疼痛诊疗学专题知识讲座第51页n n其它辅助检验其它辅助检验肌电图检验 肌电图能够经过神经肌肉单位活动生物电流来判断神经肌肉功效状态，区分病变是肌源性还是神经源性，并可确定神经损伤程度和部位。疼痛诊疗学专题知识讲座第52页n n脑电图检验 是经过脑细胞群自发性、节律性电活动来反应大脑功效有没有受损和损伤程度，为诊疗和治疗提供较为可靠证据。主要适应证为癫痫、颅内占位性病变、脑血管病变、脑炎及脑外伤等。疼痛诊疗学专题知识讲座第53页第四章疼痛药品治疗 疼痛诊疗学专题知识讲座第54页 麻醉性镇痛药n n共同特点：共同特点：镇痛效力；镇痛效力；耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。手术前应用效果更佳手术前应用效果更佳疼痛诊疗学专题知识讲座第55页n n吗啡吗啡吗啡吗啡作用：经过激动体内阿片受体而产生强大镇痛。作用：经过激动体内阿片受体而产生强大镇痛。对躯体和内脏疼痛都有效，对连续性钝痛效果优对躯体和内脏疼痛都有效，对连续性钝痛效果优 于于间断性锐痛。间断性锐痛。应用：术后镇痛、严重创伤、心肌梗死疼痛应用：术后镇痛、严重创伤、心肌梗死疼痛 缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛，以及成瘾性和耐受性等。排尿困难、胆绞痛，以及成瘾性和耐受性等。忌用：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功效严重不全者，忌用：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功效严重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人应吗啡。急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人应吗啡。疼痛诊疗学专题知识讲座第56页n n羟考酮 羟二氢可待因 中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时含有抗焦虑和精神放松作用。应，同时含有抗焦虑和精神放松作用。不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功效不不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功效不全、甲状腺功效严重减退、前列腺肥大和尿道狭全、甲状腺功效严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。窄应慎用。应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经 病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。疗。疼痛诊疗学专题知识讲座第57页n n可待因 甲基吗啡 药理特征：阿片所含另一个生物碱，在阿药理特征：阿片所含另一个生物碱，在阿片中含量约片中含量约0.5%0.5%。日服后轻易吸收，大部分在肝。日服后轻易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性产物。内代谢为无药理活性产物。镇痛作用：吗啡镇痛作用：吗啡1/21/2，其镇痛作用连续时间，其镇痛作用连续时间与吗啡相同。在到达一定镇痛效应后，再增加剂与吗啡相同。在到达一定镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。量，效应亦不再增加。疼痛诊疗学专题知识讲座第58页 n n美沙酮美沙酮 为为阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相同阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相同或略强，镇痛效果好。或略强，镇痛效果好。起效慢，服用后起效慢，服用后3030分钟左右起效，作用维分钟左右起效，作用维持时间长，约持时间长，约6-86-8小时。小时。适应症：创伤性痛、癌性剧痛、外科手术后适应症：创伤性痛、癌性剧痛、外科手术后痛和慢性疼痛，神经病理性疼痛。痛和慢性疼痛，神经病理性疼痛。不良反应：头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡，不良反应：头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡，长久应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。长久应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。疼痛诊疗学专题知识讲座第59页n n芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为型阿片受体激动剂。镇痛强度约为吗啡100-180倍。芬太尼透皮贴剂 疼痛诊疗学专题知识讲座第60页n n哌替啶、度冷丁、唛啶、地美露 人工合成苯基哌啶类阿片类镇痛药人工合成苯基哌啶类阿片类镇痛药 镇痛强度为吗啡镇痛强度为吗啡1/101/10。去甲哌替啶神经毒性作用很强，且血浆半衰去甲哌替啶神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢迟缓，长久应用后可产生颤栗、震颤、期长，代谢迟缓，长久应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。性疼痛治疗。疼痛诊疗学专题知识讲座第61页n n丁丙诺啡丁丙诺啡 镇痛作用强于哌替啶，是吗啡镇痛作用强于哌替啶，是吗啡3030倍芬太尼倍芬太尼1/21/2。起效慢，作用连续时间长，舌下用药起效慢，作用连续时间长，舌下用药15-4515-45分钟起效，维持分钟起效，维持6-86-8小时。小时。术后镇痛、术后镇痛、癌痛、脱毒治疗癌痛、脱毒治疗疼痛诊疗学专题知识讲座第62页 非甾体类抗炎药疼痛诊疗学专题知识讲座第63页 非甾体抗炎药n n非甾体抗炎药依据其对环氧化酶作用选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性COX-2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡唑酮类及其它有机酸类等。NSAIDs共同特征是含有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。副作用有其共性和个性。疼痛诊疗学专题知识讲座第64页n n阿司匹林又名乙酰水杨酸，它经过抑制体内PG生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。疼痛诊疗学专题知识讲座第65页n n吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。n n布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相同于阿司匹林，选择性抑制COX-2作较强。疼痛诊疗学专题知识讲座第66页n n双氯芬酸钠又称双氯灭痛。n n酮洛酸（Ketorolac）n n吡罗昔康（Piroxicam）又名炎痛昔康。n n美洛昔康n n塞来昔布疼痛诊疗学专题知识讲座第67页 抗抑郁、抗癫痫 与神经安定药疼痛诊疗学专题知识讲座第68页抗抑郁药抗抑郁药 临床疼痛治疗中惯用抗抑郁药剂量和作用临床疼痛治疗中惯用抗抑郁药剂量和作用临床疼痛治疗中惯用抗抑郁药剂量和作用临床疼痛治疗中惯用抗抑郁药剂量和作用 药品药品药品药品始用量始用量(mg/d,(mg/d,口服口服)维持量维持量(mg/d,(mg/d,口服口服)镇痛效力镇痛效力 体位性低血压体位性低血压 三环类三环类三环类三环类 阿米替林阿米替林 1010300300 1010150150 +丙咪嗪丙咪嗪丙咪嗪丙咪嗪 2020300300 2020150150 +多虑平多虑平多虑平多虑平 3030300300 3030200200 +麦普替林麦普替林麦普替林麦普替林 7575300300 7575125 125 +5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药再摄取抑制药再摄取抑制药 氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀 5 520 520 56060 帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀 202050 50 20205050 疼痛诊疗学专题知识讲座第69页 n n抗癫痫药抗癫痫药 卡马西平卡马西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 加巴喷丁：加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛都有显著疗效。经痛都有显著疗效。疼痛诊疗学专题知识讲座第70页神经安定药神经安定药n n分类：吩噻嗪类分类：吩噻嗪类 硫杂蒽类硫杂蒽类 丁酰苯类丁酰苯类 对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状急慢性疼痛有良好镇痛作用；神症状急慢性疼痛有良好镇痛作用；对三环类抑郁药无效慢性疼痛也含有缓解症状作用；对三环类抑郁药无效慢性疼痛也含有缓解症状作用；对精神疾病引发疼痛效果最好；对精神疾病引发疼痛效果最好；对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制当前任不清对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制当前任不清楚。楚。疼痛诊疗学专题知识讲座第71页n n吩噻嗪类：氯丙嗪 氟奋乃近 奋乃近 三氟拉嗪 n n硫杂蒽类 氯普塞吨 氟哌塞吨 n n丁酰苯类 氟哌啶醇疼痛诊疗学专题知识讲座第72页 糖皮质激素类药糖皮质激素类药n n地塞米松（地塞米松（dexamethasonedexamethasone）为糖皮质激素长期有）为糖皮质激素长期有效效n n利美达松（利美达松（limethasonlimethason）n n得宝松（得宝松（diprospandiprospan）n n泼尼松龙（泼尼松龙（prednisoneprednisone）强松龙。）强松龙。n n曲安奈德（曲安奈德（triamcinolone acetonidetriamcinolone acetonide）曲安缩松，）曲安缩松，疼痛诊疗学专题知识讲座第73页 n n 抑制炎症反应n n 减轻红肿热痛疼痛诊疗学专题知识讲座第74页n n糖皮质激素因抗炎作用 缓解肌肉骨骼系统疾病n n囊内、关节腔内、腱鞘内注射 控制关节囊滑膜层炎症疼痛诊疗学专题知识讲座第75页n n阻滞 神经阻滞 疼痛或病灶周围注射疼痛或病灶周围注射 适合用于各种骨科和皮肤科类疾病适合用于各种骨科和皮肤科类疾病 在骨科和皮肤科应用广泛在骨科和皮肤科应用广泛疼痛诊疗学专题知识讲座第76页糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素抗炎特征糖皮质激素抗炎特征短效短效 氢化可松氢化可松(Hydrocortisone)Hydrocortisone)1 1 可松可松(cortisol)cortisol)0.80.8中效中效 强松强松(Prednisone)(Prednisone)4 4 泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone)(prednisolone)4 4 甲泼尼松甲泼尼松(methylprednisolone)(methylprednisolone)5 5 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone)(triamcinolone)5 5长期有效长期有效 利美达松（利美达松（limethasonlimethason）60-15060-150 地塞米松地塞米松(dexamethasonedexamethasone)3030 倍他米松倍他米松(betamethasone)(betamethasone)3535疼痛诊疗学专题知识讲座第77页 局部麻醉药疼痛诊疗学专题知识讲座第78页n n局部麻醉药 起效时间起效时间 穿透性穿透性 作用时间作用时间 应用浓度应用浓度 安全剂量安全剂量 毒性作用毒性作用 利多卡因利多卡因 快快 强强 1H 0.2-1%200-400 mg 1H 0.2-1%200-400 mg 中中(5)(5)布比卡因布比卡因 较快较快 较强较强 5-6H 0.125-0.25%150mg 5-6H 0.125-0.25%150mg 心脏大心脏大(1)(1)罗哌卡因罗哌卡因 较快较快 较弱较弱 4-5H 0.2%150mg 4-5H 0.2%150mg 小小(2)(2)左旋布比卡因左旋布比卡因 较快较快 较强较强 3-6 H 0.25-0.5%3-6 H 0.25-0.5%小小 疼痛诊疗学专题知识讲座第79页其它药品其它药品n n 曲马多曲马多 人工合成非阿片类中枢性非麻醉性镇药。人工合成非阿片类中枢性非麻醉性镇药。镇痛强度约为吗啡镇痛强度约为吗啡1/10.1/10.应用应用:中度到重度各种急性疼痛及手术后疼痛镇痛中度到重度各种急性疼痛及手术后疼痛镇痛治疗，对各种类型慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，治疗，对各种类型慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包含神经源性疼痛都有效。包含神经源性疼痛都有效。注意注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药品所致急性酒精、安眠药、镇痛药或精神药品所致急性中毒者应禁用曲马多。中毒者应禁用曲马多。疼痛诊疗学专题知识讲座第80页 n n可乐定、可乐宁、氯压定，为a2-肾上腺素能受体激动药。疼痛诊疗学专题知识讲座第81页n n氯胺酮 凯他敏：镇静、镇痛、遗忘作用曾广泛用于临床麻镇静、镇痛、遗忘作用曾广泛用于临床麻醉。醉。高血压、颅内高压、严重心功效不全病人禁高血压、颅内高压、严重心功效不全病人禁用氯胺酮。用氯胺酮。疼痛诊疗学专题知识讲座第82页n n维生素 维生素维生素B B1 1 盐酸硫胺盐酸硫胺 用于神经炎用于神经炎 神经痛神经痛 维生素维生素B B12 12 氰钴胺氰钴胺 神经病理性疼痛治疗神经病理性疼痛治疗疼痛诊疗学专题知识讲座第83页n n高乌甲素 拉巴乌头碱 关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤及术后疼痛。对癌性疼痛不但能够镇痛，而且有治疗作用。疼痛诊疗学专题知识讲座第84页 第五章神经阻滞疗法疼痛诊疗学专题知识讲座第85页疼痛诊疗学专题知识讲座第86页疼痛诊疗学专题知识讲座第87页疼痛诊疗学专题知识讲座第88页疼痛诊疗学专题知识讲座第89页疼痛诊疗学专题知识讲座第90页 第二节第二节 脑神经阻滞疗法脑神经阻滞疗法疼痛诊疗学专题知识讲座第91页 n n三叉神经分支阻滞三叉神经分支阻滞 眶上神经阻滞 眶下神经阻滞 上颌神经阻滞 颏神经阻滞 下颌神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第92页眶上神经阻滞眶上神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第93页眶上神经阻滞眶上神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第94页上上.下颌神经阻滞下颌神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第95页颏神经阻滞颏神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第96页颏神经阻滞颏神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第97页n n面神经阻滞 n n舌咽神经阻滞 疼痛诊疗学专题知识讲座第98页 第三节神经节阻滞疗法第三节神经节阻滞疗法疼痛诊疗学专题知识讲座第99页星状神经节阻滞星状神经节阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第100页n n适应证 头及颌面部疾病头及颌面部疾病 上肢及胸壁疾病上肢及胸壁疾病 复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征 幻肢痛幻肢痛 心肺疾病心肺疾病 其它其它 不定陈诉综合征不定陈诉综合征 更年期综合征更年期综合征疼痛诊疗学专题知识讲座第101页n n并发症：喉返神经麻痹、误入血管内中毒反应、蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞、臂丛神经阻滞、气胸.疼痛诊疗学专题知识讲座第102页 n n半月神经节阻滞n n 腰交感神经节阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第103页 第四节第四节 神经丛、神经干阻滞疗法神经丛、神经干阻滞疗法疼痛诊疗学专题知识讲座第104页n n枕大、小神经阻滞n n颈椎旁神经阻滞n n肩胛上神经阻滞 疼痛诊疗学专题知识讲座第105页枕大、小神经阻滞枕大、小神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第106页肩胛区域阻滞肩胛区域阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第107页n n肋间神经阻滞n n胸椎旁神经阻滞n n腰神经丛阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第108页n n坐骨神经阻滞n n股神经阻滞n n股外侧皮神经阻滞n n闭孔神经阻滞疼痛诊疗学专题知识讲座第109页 第五节第五节 神经刺激器定位技术神经刺激器定位技术 在外周神经阻滞中作用在外周神经阻滞中作用疼痛诊疗学专题知识讲座第110页 第六节第六节 硬膜外腔阻滞疗法硬膜外腔阻滞疗法疼痛诊疗学专题知识讲座第111页疼痛诊疗学专题知识讲座第112页疼痛诊疗学专题知识讲座第113页 第七节 骶管阻滞疗法疼痛诊疗学专题知识讲座第114页疼痛诊疗学专题知识讲座第115页 第八节 蛛网膜下腔阻滞疗法疼痛诊疗学专题知识讲座第116页疼痛诊疗学专题知识讲座第117页 第九节 痛点注射 疼痛诊疗学专题知识讲座第118页n n肩背部痛点注射 常见痛点：常见痛点：肩部喙突、肱骨大、小结节、结节肩部喙突、肱骨大、小结节、结节间沟、冈上、下窝、斜方肌顶点、肩胛提肌止点、间沟、冈上、下窝、斜方肌顶点、肩胛提肌止点、三角肌三角肌 、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三角、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三角肌下滑囊等。肌下滑囊等。适应证：适应证：肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、肩周炎。肩周炎。注意事项：注意事项：位于肩背部痛点阻滞时进针深度不位于肩背部痛点阻滞时进针深度不宜过深，以防止发生气胸。宜过深，以防止发生气胸。疼痛诊疗学专题知识讲座第119页肘部痛点注射肘部痛点注射常见痛点 肱骨内、外上髁，肱桡滑囊，尺骨鹰嘴。适应证 肱骨内上髁损伤或炎症，肱骨外上髁损伤或炎症。注意事项 定点应准确无误，防止损伤神经和误入血管。疼痛诊疗学专题知识讲座第120页疼痛诊疗学专题知识讲座第121页疼痛诊疗学专题知识讲座第122页腕及手部痛点注射腕及手部痛点注射常见痛点：常见痛点：尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。适应证：适应证：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、腕周围韧带损伤，腕、手部扭伤。腕周围韧带损伤，腕、手部扭伤。注意事项：注意事项：防止损伤神经、肌腱和误入血管。防止损伤神经、肌腱和误入血管。疼痛诊疗学专题知识讲座第123页腰骶臀部痛点注射腰骶臀部痛点注射 常见痛点常见痛点 双脊肋角，双双脊肋角，双L3L3横突，腰骶棘突、棘横突，腰骶棘突、棘间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。适应证：适应证：腰、骶、臀部肌筋膜综合征，腰椎间腰、骶、臀部肌筋膜综合征，腰椎间盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎，盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎，腰椎棘突过敏腰椎棘突过敏，棘上、棘间韧带损伤等。棘上、棘间韧带损伤等。疼痛诊疗学专题知识讲座第124页疼痛诊疗学专题知识讲座第125页膝部痛点注射膝部痛点注射常见痛点：胫骨内、外上髁及前缘、双膝眼，内、外侧韧带及关节缝，髌下滑囊，膝后侧股二头肌，半腱、半膜肌止点，月国窝滑囊等。适应证：膝骨性关节炎、膝关节滑膜炎。注意事项：定位准确，防止损伤血管、神经和误将药品注入血管疼痛诊疗学专题知识讲座第126页疼痛诊疗学专题知识讲座第127页疼痛诊疗学专题知识讲座第128页疼痛诊疗学专题知识讲座第129页踝足部痛点注射踝足部痛点注射常见痛点：距下关节、跟腱、跟骨滑囊、跟骨前沿等。适应证：踝足部痛点阻滞适合用于跟痛症、跟骨刺。注意事项：防止损伤肌腱和误注药入血管。疼痛诊疗学专题知识讲座第130页踝足部痛点注射踝足部痛点注射疼痛诊疗学专题知识讲座第131页n n第一章第一章 绪绪 论论 疼痛概念疼痛概念 主要意义主要意义 发展史发展史 我国发展我国发展n n第二章第二章 疼痛基础知识疼痛基础知识 机制机制 疼痛分类疼痛分类 基本检验方法基本检验方法 疼痛评定疼痛评定 n n第三章第三章 疼痛诊疗学基础疼痛诊疗学基础 理学诊疗理学诊疗 影像学诊疗影像学诊疗 试验室检验试验室检验 其它检验其它检验n n第四章第四章 疼痛治疗药品疼痛治疗药品 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 抗抑郁抗癫痫神经安定药抗抑郁抗癫痫神经安定药 糖皮质激素药糖皮质激素药 局部麻醉药局部麻醉药 其它其它 药品药品n n第五章第五章 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 作用机制作用机制 适应证禁忌证适应证禁忌证 脑神经脑神经 神经节神经节 神经丛神经丛 干干 硬膜外硬膜外 骶管骶管 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 痛点阻滞痛点阻滞 疼痛诊疗学专题知识讲座第132页疼痛诊疗学专题知识讲座第133页