病情观察和危重病人的抢救专家讲座.pptx

病情观察及危重病人抢救病情观察和危重病人的抢救第1页章节内容p第一节 病情观察病情观察意义及护理人员应具备条件病情观察方法病情观察内容p第二节 危重病人抢救和护理抢救工作组织管理与抢救设备惯用抢救技术危重病人护理病情观察和危重病人的抢救第2页第一节 病情观察p观察病人是对病人病情进行周密调查研究，方便 帮助医生确诊，给予及时治疗及制订适当护理办法。p观察是连续，因为病情改变是动态、发展，要求护士有扎实医学知识与丰富临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这么才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确诊疗、治疗和护理，同时也有利于整体护理实施和提升护理质量。病情观察和危重病人的抢救第3页一、意义及护理人员应具备条件p经过观察，及时发觉病人病情改变，提供对应治疗和护理办法，促进病人康复。p要求护士：具备广博知识、严谨工作作风、高度责任心、训练有素观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计病情观察和危重病人的抢救第4页二、病情观察方法p直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉问询思索p间接观察法病情观察和危重病人的抢救第5页三、病情观察内容1p普通情况观察1、发育与体形 成人发育正常判断指标普通为：胸围等于身高二分之一，坐高等于下肢长度，两上肢展开长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情 一些疾病发展到一定程度时，可出现特征性面 容与表情。常见经典面容病情观察和危重病人的抢救第6页常见经典面容p急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。p慢性病容：表现为面色苍白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。p病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情冷淡，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。p二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。p贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。病情观察和危重病人的抢救第7页三、病情观察内容1p普通情况观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功效减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。病情观察和危重病人的抢救第8页三、病情观察内容1p普通情况观察8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一个 含有保护意义防御反射。但长久频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质吸收，而且由胃液丢 失，引发水、电解质及酸碱紊乱。应注意观察呕吐次数、发生利式及呕吐物性 状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 病情观察和危重病人的抢救第9页呕吐物观察1(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食相关，发生时间有规律性，呕吐物中可发觉致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超出胃容量，应 考虑有没有幽门梗阻或常情况。病情观察和危重病人的抢救第10页呕吐物观察2(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对迟缓；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴猛烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功效障碍。病情观察和危重病人的抢救第11页三、病情观察内容2p生命体征观察 生命体征是机体内在活动一个客观反应，是衡量机体身心情况可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不一样程度改变。病情观察和危重病人的抢救第12页三、病情观察内容3p意识状态观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。嗜睡意识含糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值改变。病情观察和危重病人的抢救第13页三、病情观察内容4p瞳孔 1、瞳孔大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应病情观察和危重病人的抢救第14页三、病情观察内容5、6p心理状态p特殊检验或药品治疗观察 1、特殊检验后观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人主诉，预防并发症 发生。2、一些治疗方法时病人观察。3、特殊药品治疗病人观察：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应。病情观察和危重病人的抢救第15页第二节 危重病人抢救和护理p抢救工作组织管理与抢救设备p惯用抢救技术基础生命支持技术BLS洗胃法人工呼吸器使用p危重病人护理病情观察和危重病人的抢救第16页一、抢救工作组织管理与抢救设备p抢救工作组织管理1马上指定抢救责任人，组成抢救小组 2制订抢救方案 3制订抢救护理计划 4做好查对工作和抢救统计 5安排护士每次参加医生组织查房、会诊、病例讨论 6抢救室内应备有完善抢救器械和药品 7抢救用物使用后，要及时清理，偿还原处和补充，并保 持整齐清洁 8做好交接班工作确保抢救和护理办法落实 病情观察和危重病人的抢救第17页一、抢救工作组织管理与抢救设备p抢救设备1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室2抢救床 3抢救车 (1)抢救药品 (2)各种无菌抢救包：气管插管包、气管切开包、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等 (3)其它用物4 抢救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心 脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗 胃机等 病情观察和危重病人的抢救第18页二、惯用抢救技术1p基础生命支持BLS：又称为现场抢救，是心肺脑复苏（CPR）中初始抢救技术。1、BLS内容2、怎样判断呼吸、心跳停顿3、BLS实施步骤4、BLS有效指征5、复苏过程中并发症病情观察和危重病人的抢救第19页BLS技术内容pA：airway 开放气道 托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法pB：breathing 人工呼吸频率：成人14一16次min；儿童1820次min；婴幼儿30-40次minpC：circulation 胸外心脏按压按压频率：80100次min p人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2：15，二人操作时为1：5病情观察和危重病人的抢救第20页怎样判断呼吸、心跳停顿p突然面色死灰、意识丧失 p大动脉搏动消失：颈动脉p呼吸停顿 p瞳孔散大 p皮肤苍白或发绀 p心尖搏动及心音消失 p伤口不出血 病情观察和危重病人的抢救第21页BLS实施步骤1、识别意识并疏通气道（1）轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有没有反 应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是 否丧失（2）触摸颈动脉搏动是否消失（3）听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动 作，识别呼吸是否停顿（4）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医 生（6）疏通气道，去除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右侧，解开病人农领及裤带病情观察和危重病人的抢救第22页BLS实施步骤2、建立人工呼吸和人工循环（1）人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂 直向下击一次后，若除颤不成功，马上进行口对口 人工呼吸和胸外心脏按压。（2）连续吹两大口气 口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者口完全包在自己口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻手，离开病人口，侧转换气，注意观察胸部复原情况 口对鼻呼吸方法 口对口鼻呼吸方法 病情观察和危重病人的抢救第23页BLS实施步骤3、胸外心脏按压（1）部位：胸骨中下13交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处胸外心脏按压解剖示意图 胸外心脏按压部位图 病情观察和危重病人的抢救第24页BLS实施步骤3、胸外心脏按压（2）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重合其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80100次分，按压时胸骨下移，成人为45cm病情观察和危重病人的抢救第25页BLS实施步骤p4、吹气与心脏按压配合 单人法为2：15(连续吹两口气，按压15次)。要求做3个循环。两人操作为1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。病情观察和危重病人的抢救第26页BLS有效指征p病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生 p能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHgp面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润p散大瞳孔缩小p吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改进p意识逐步恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎p有尿p心电图检验，波形有改变 病情观察和危重病人的抢救第27页复苏过程中并发症p颈或脊柱损伤 p胃膨胀 p肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等 病情观察和危重病人的抢救第28页二、惯用抢救技术2p洗胃法 洗胃法(gastric lavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，重复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔方法。病情观察和危重病人的抢救第29页洗胃法1、目标解毒减轻胃粘膜水肿为一些手术活检验作准备2、适应症 非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生 物碱等及食物中毒3、禁忌症 强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒、肝硬化伴食管胃底 静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿 孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃 病情观察和危重病人的抢救第30页洗胃法4、种类口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃 病情观察和危重病人的抢救第31页各种药品中毒灌洗溶液和禁忌药品毒物种类灌洗溶液p禁忌药品酸性物镁乳、蛋清水、牛奶p强酸药品碱性物5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶p强碱药品敌敌畏 p24碳酸氢钠、1盐水、p1：150001：0高锰酸钾1605、1059、4049(乐果)24碳酸氢钠高锰酸钾敌百虫 1盐水或清水、1：15 0001：20 000高锰酸钾 p碱性药品DDT、666 温开水或生理盐水洗胃，50硫酸镁导泻油性泻药 病情观察和危重病人的抢救第32页各种药品中毒灌洗溶液和禁忌药品毒物种类灌洗溶液p禁忌药品除虫菊酯类催吐、2碳酸氢钠溶液洗胃、活性炭6090g用水调成糊状注入胃内、硫酸钠或硫酸镁导泻 氰化物1：15 0001：20 000高锰酸钾洗胃苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液 p用温开水、植物油洗胃至无酚味，并在洗胃后屡次服液体石蜡用牛奶、蛋清，保护胃粘膜液体石蜡巴比妥类(安眠药)1：15 0001：20 000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻 硫酸镁异烟肼1：15 000l：20 000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻 病情观察和危重病人的抢救第33页各种药品中毒灌洗溶液和禁忌药品毒物种类灌洗溶液p禁忌药品灭鼠药抗凝血类(敌鼠钠等)催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液有机氟类(氟乙酰胺等)O2一05氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等 磷化锌 l：15 000l：20 000高锰酸钾洗胃、05硫酸铜洗胃；051硫酸铜溶液每次10ml，每510min口服一次，并用压舌板刺激舌根催吐牛奶、鸡蛋、脂肪及其它油类食物病情观察和危重病人的抢救第34页二、惯用抢救技术3p人工呼吸器使用 人工呼吸器是抢救危重病人不可缺乏设备，它是用机械方法维持和辅助病人呼吸一个装置，当前，临床使用人工呼吸器比较普遍，惯用于各种病因所致呼吸停顿或呼吸衰竭抢救及麻醉期间呼吸管理。病情观察和危重病人的抢救第35页人工呼吸器p目标：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命低氧血症。病情观察和危重病人的抢救第36页危重病人常见护理办法 1有误吸危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 相关。2有皮肤完整性受损危险 与长久卧床、营养不良、意识障 碍等相关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减 少相关。4自理缺点 与病人体力及耐力下降、意识障碍等相关。5有受伤危险 与意识障碍相关。6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境相关。7完全性尿失禁 与意识障碍等相关。8便秘 与摄入量降低、不活动等相关。9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等相关。10焦虑 与面临疾病威胁相关。病情观察和危重病人的抢救第37页危重病员支持性护理p严密观察病情改变，做好抢救准备p保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部 p加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理p肢体被动锻炼 p补充营养和水分 p维持排泄功效 p保持各类导管通畅病情观察和危重病人的抢救第38页危重病员支持性护理p确保病人安全 p心理护理 态度要和善、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于了解；举止应从容、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，确保与病人有效沟通“治疗性触摸”降低环境原因刺激 病情观察和危重病人的抢救第39页再再 见见！病情观察和危重病人的抢救第40页