疼痛诊疗医学知识培训专家讲座.pptx

第十五章 疼痛诊疗麻醉学系疼痛诊疗医学知识培训第1页疼痛：临床常见症状 患者就诊主要主诉之一，占门诊10传统观点：“忍痛”是美德 无知愚昧象征疼痛诊疗学：当代麻醉学主要组成部分疼痛诊疗医学知识培训第2页 消除疼痛是基本人权！消除疼痛是基本人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!“By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.”Liebeskind JC&Melzack R 1987疼痛诊疗医学知识培训第3页理念共识：“疼痛-第五生命体征”n疼痛管理新标准：n疼痛评价、治疗在临床含有优先地位n疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压含有一样主要意义n病人含有足够权利要求重视其疼痛诊治 美国医疗机构评审联合委员会 James Campell,美国疼痛协会主席疼痛诊疗医学知识培训第4页一、疼痛定义一、疼痛定义 因为机体实际存在或潜在组织损伤所引起或相关联不愉快感觉和情感体验 机体在受到伤害刺激时不但感觉疼痛，同时往往伴有情绪改变，表现为一系列躯体运动性反应和自主神经内脏性反应疼痛诊疗医学知识培训第5页优点：疼痛首先引发机体防御性反应，含有防止机体受到伤害保护作用缺点：疼痛常伴有组织细胞损伤和对机体造成不良影响，又使病人肉体和精神遭受痛苦，猛烈或长久疼痛经常使病人难以忍受 治疗和消除疼痛，解除病人痛苦 疼痛诊疗医学知识培训第6页任务：任务：正确诊疗正确诊疗和和有效治疗有效治疗各种疼痛病人、及各种疼痛病人、及时时缓解缓解病人痛苦并不停总结经验、进行科学病人痛苦并不停总结经验、进行科学研究、改进治疗方法研究、改进治疗方法提升治疗效果提升治疗效果 二、疼痛诊疗学任务和范围二、疼痛诊疗学任务和范围疼痛诊疗医学知识培训第7页范围范围v1、慢性疼痛性疾病v2、神经病理性疼痛v3、血管源性疼痛v4、内脏性疼痛v5、全身性疼痛v6、创伤后疼痛v7、不定陈诉综合征v8、一些非疼痛性疾病v9、癌性疼痛v10、术后镇痛v11、分娩镇痛疼痛诊疗医学知识培训第8页（一）依据疼痛部位分类 浅表痛：外周神经痛，疼痛程度强烈，定位清楚，普通呈不足 深部痛：自主神经性痛，疼痛性质可表现为钝痛、牵涉痛、移动痛、绞痛，疼痛定位不明确，可出现痛觉区过敏 中枢痛：CNS病变或功效失调引发疼痛，疼痛普通较强烈、持久、难以忍受 三、疼痛分类三、疼痛分类疼痛诊疗医学知识培训第9页（二）依据疼痛原因分类 炎症性痛:生物源性炎症、化学源性炎症 神经病理性痛:神经系统病变和损害 癌痛:癌肿侵犯或压迫神经疼痛诊疗医学知识培训第10页（三）依据疼痛性质分类 刺痛 灼痛 胀痛 酸痛 绞痛疼痛诊疗医学知识培训第11页（四）依据疼痛发生缓急和 连续时间分类 急性痛:数天或几周 慢性痛:1m（五）慢性疼痛发生五轴分类法 部位、系统、类型及特征、强度、原因疼痛诊疗医学知识培训第12页v视觉模拟评分法（VAS）v口述描绘评分法（VRS）无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极重度痛 v数字评分法（NRS）010v疼痛问卷表（pain questionnaires）感觉、情感和评价三个原因分别量化 v行为测定法 四、疼痛测量和评定疼痛诊疗医学知识培训第13页疼痛诊疗医学知识培训第14页疼痛诊疗医学知识培训第15页 0 2 4 6 8 10疼痛诊疗医学知识培训第16页五、疼痛治疗标准和方法（一）疼痛治疗标准 明确诊疗 除痛与病因治疗相结合 综合治疗办法 安全有效“没有一个利剑是单刃，每把利没有一个利剑是单刃，每把利剑都有双刃剑都有双刃”雨果雨果疼痛诊疗医学知识培训第17页（一）惯用疼痛治疗方法1、药品疗法：口服为主 惯用药品：阿片类药 消炎镇痛药 镇静药 甾体类抗炎免疫药 辅助药疼痛诊疗医学知识培训第18页2、物理疗法：应用各种人工或天然物理原因，如电、热、声、光、气、水等进行治疗一类方法 电疗法：直流、低频、中频、超短波电疗 光疗法 温热疗法 超声疗法 磁疗法等疼痛诊疗医学知识培训第19页v 光疗法红外线疗法紫外线疗法激光疗法超激光疗法疼痛诊疗医学知识培训第20页3、心理疗法：行为疗法 认知疗法 支持疗法 暗示与催眠疗法 放松疗法等 疼痛诊疗医学知识培训第21页4、手术疗法：阻断、切断（或切除）破坏疼痛信号传导通路，到达镇痛目标 又称有创止痛疗法 惯用方法：破坏性止痛手术 刺激法止痛手术 中枢神经系统内注药控制疼痛疼痛诊疗医学知识培训第22页其它疗法小针刀疗法37C40C45C60C55C50C67C射频疗法疼痛诊疗医学知识培训第23页表 疼痛治疗方法v治疗性质治疗方针治疗方法除去致痛原因v除去致痛病灶v治疗致痛疾病v消除致痛某一步骤外科手术内科疗法镇痛药、物理疗法、神经阻滞疗法、手术 v阻断疼痛神经传导路径化学性阻断v用局麻药神经阻滞疗法、用化学性药品神经毁损疗法 v提升痛阈，改进疼痛反应物理性阻断电热凝疗法、神经切断手术镇痛药、镇静药、心理疗法、针灸疗法等疼痛诊疗医学知识培训第24页第二节 术后镇痛 疼痛诊疗医学知识培训第25页 术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成组织损伤一个复杂生理反应，它表现为心理和行为上一个不愉快经历 历史历史 未引发足够重视，不可防止经历 现实状况现实状况 主要步骤，麻醉学主要组成部分 疼痛诊疗医学知识培训第26页Tissue DamageActivation of the peripheral nervous systemTransmission of the pain signal to the brainPainThe Pain ResponseActivation of the central nervous system at the spinal cord level 疼痛诊疗医学知识培训第27页Pain PerceptionBrainDorsal RootGanglionDorsal HornNociceptorSpinal CordThe Pain PathwayGottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.;63:1979-84.Fields HL,Martin JB.In:Harrisons Principles of Internal Medicine.1998:53-58.疼痛诊疗医学知识培训第28页术后疼痛演变：恶性循环手术急性疼痛慢性疼痛行为改变神经学改变Neuronal changes脊髓兴奋性增高Spinal cord hyperexcitability上扬疼痛诊疗医学知识培训第29页一、术后疼痛对机体影响一、术后疼痛对机体影响(一一)对心血管系统影响对心血管系统影响 交感神经和肾上腺髓质 儿茶酚胺 HR 心肌耗氧 外周阻力 BP 心动过速 心律失常疼痛诊疗医学知识培训第30页肾上腺皮质 醛固酮和皮质醇 下丘脑释放 抗利尿激素肾素-血管担心素系统激活水钠潴留血管收缩疼痛诊疗医学知识培训第31页（二）对（二）对呼吸系统影响呼吸系统影响 肌张力 肺顺应性 肺不张 通气功效 缺氧 CO2蓄积功效残气量 呼吸作功 呼衰水钠潴留 肺间质体液 通气血流比 失常 疼痛诊疗医学知识培训第32页 (三三)对胃肠道和泌尿系统影响对胃肠道和泌尿系统影响 胃肠道功效（-）术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐 膀胱平滑肌张力 术后尿潴留括约肌张力 疼痛诊疗医学知识培训第33页(四四)对内分泌功效影响对内分泌功效影响分解代谢激素 糖原分解 胰岛素 血糖 蛋白质、脂质分解 疼痛儿茶酚胺释放疼痛 疼痛诊疗医学知识培训第34页 (六六)对免疫功效影响对免疫功效影响 疼痛应激反应：抑制免疫系统 (七七)对凝血功效影响对凝血功效影响 疼痛应激反应：高凝状态 (八八)对中枢神经系统影响对中枢神经系统影响 兴奋或抑制 疼痛诊疗医学知识培训第35页疼痛后果疼痛后果Sinatra R:环氧化酶环氧化酶2抑制剂在急性疼痛处理过程中作用抑制剂在急性疼痛处理过程中作用。J Pain and Symptom Management,24,1S,Jul,S18-S27心动过速心动过速O2消耗消耗心肌缺血心肌缺血交感神经活动交感神经活动疼痛疼痛失眠失眠焦虑焦虑感染感染肺膨胀不全肺膨胀不全高碳酸血症高碳酸血症肺功效抑制肺功效抑制病人情绪低落病人情绪低落组织缺氧组织缺氧 区域血流区域血流慢性痛慢性痛呼吸抑制呼吸抑制心脏负荷加重心脏负荷加重外周血管收缩外周血管收缩疼痛诊疗医学知识培训第36页二、术后镇痛意义二、术后镇痛意义 减轻患者术后痛苦，有利于预防和降低围术期并发症 降低儿茶酚胺和其它应激性激素释放 降低心肌作功和氧耗量 降低自主呼吸作功，降低呼吸系统并发症 防止术后高凝，降低血栓性疾病产生 改进消化系统，促进胃肠功效恢复 减轻免疫功效抑制，有利于机体恢复和抗感染 改进脏器、肢体血流灌注等等 疼痛诊疗医学知识培训第37页术后镇痛标准术后镇痛标准v1、明确伤害刺激起源和疼痛原因，排除手术并发症引发疼痛反应v2、镇痛方法和药品选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等各种原因v3、依据疼痛程度选取镇痛药和镇痛方法，建立有效镇痛药水平、保持镇痛效果v4、术后镇痛药品，应从最低有效量开始，定时评定和调整镇痛方案，注意个体差异疼痛诊疗医学知识培训第38页（二）术后镇痛方法（二）术后镇痛方法 1、口服给药 2、肌肉注射 3、静脉注射4、硬膜外腔注药镇痛5、其它疼痛诊疗医学知识培训第39页口服给药v阿片类药品、NSAIDs等生物利用度高药品v术后宜于口服病人v临床应用较少疾病本身、手术创伤和麻醉等可抑制胃肠蠕动口服药品吸收延迟，起效慢，效果差轻度疼痛、恢复后期可考虑疼痛诊疗医学知识培训第40页肌肉注射曾经“经典”v惯用哌替啶、曲马朵、盐酸丁丙喏啡等v当前临床应用较广泛v缺点较多效应取决于药品脂溶性和注射部位血流情况血药浓度波动很大，易造成镇痛不全或并发症发生当代医学已不提倡疼痛诊疗医学知识培训第41页静脉注射 v吗啡、芬太尼、哌替啶和氢吗啡酮等v防止了肌注吸收问题单次静注起效最快速有效，但血药浓度很快下降，作用时间短，需重复给药连续静注可降低药品浓度波动，对缓解术后疼痛效果确切可能发生药品蓄积造成呼吸抑制等严重并发症多数医院不常规应用疼痛诊疗医学知识培训第42页硬膜外腔注药镇痛 v惯用吗啡、芬太尼等阿片类药品或非阿片类药品氯胺酮、曲马朵等v镇痛药可单独应用，也可与低浓度长期有效局麻药复合，效果更加好v镇痛效果确切，用药量小，可控性强，病人保持很好自主活动能力，副作用小v麻醉中需留置硬膜外导管注药镇痛v正在接收抗凝治疗病人应十分慎重 疼痛诊疗医学知识培训第43页病人自控镇痛病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）v经过一特殊注射泵，允许病人自行给药一个疼痛治疗方式v克服了传统方法镇痛效果不稳定、不连续、不及时、需依赖医护人员处方和给药等缺点v已成为术后镇痛主要方法及发展趋势疼痛诊疗医学知识培训第44页PCA v技术参数 负荷剂量（loading dose）：快速到达镇痛所需血药浓度，使病人快速到达无痛状态单次给药剂量（bolus）：每次按压 PCA 泵所给镇痛药剂量锁定时间（lockout time）：PCA 装置对病人再次给药指令不作反应，自我保护办法连续背景输注给药：降低病人 PCA 给药次数，降低镇痛药血药浓度波动，从而增强镇痛效果 疼痛诊疗医学知识培训第45页PCA 分类 v静脉 PCA（PCIA）v硬膜外 PCA（PCEA）v皮下 PCA（PCSA）v外周神经阻滞 PCA（PCNA）等 疼痛诊疗医学知识培训第46页PCA 临床应用范围 v术后急性疼痛治疗v分娩镇痛治疗v烧伤和创伤疼痛治疗v神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、灼痛等v内科疼痛患者治疗v癌性疼痛治疗等 疼痛诊疗医学知识培训第47页第四节 分娩镇痛 疼痛诊疗医学知识培训第48页分娩镇痛(analgesia in labor)特点在于孕妇生理上含有一系列改变，机体各器官系统均发生了对应改变 镇痛用药必须考虑药品对母子可能影响 镇痛方法不能影响正常产程 确保母子安全 疼痛诊疗医学知识培训第49页产程v第一产程：从出现规律子宫收缩至宫口开全疼痛起源于子宫强烈收缩和宫颈扩张T10L1脊髓v第二产程从宫口开全至胎儿娩出疼痛源于会阴牵张L2S4脊髓 v第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出普通无疼痛感 疼痛诊疗医学知识培训第50页一、分娩过程及分娩疼痛原因一、分娩过程及分娩疼痛原因与分娩疼痛相关神经分布分娩疼痛原因第二产程中分娩疼痛 第一产程过程中分娩疼痛疼痛诊疗医学知识培训第51页二、分娩疼痛对机体影响二、分娩疼痛对机体影响 呼吸增快心血管负荷加重 儿茶酚胺分泌增加 产妇精神健康心理受损疼痛诊疗医学知识培训第52页三、分娩镇痛方法三、分娩镇痛方法理想分娩镇痛方法 对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整 个产程镇痛需求 防止运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇 运动 产妇清醒，可参加生产过程 必要时可满足手术需要 最惯用方法：椎管内注药镇痛 疼痛诊疗医学知识培训第53页椎管内给药适应证和禁忌证椎管内给药适应证和禁忌证适应证：主要用于第一产程、第二产程分娩镇痛以及可能剖宫产或产钳分娩镇痛 产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者 宫缩较强和分娩过程疼痛猛烈者 产妇有心脏病或肺部疾患不宜过分屏气者 痛阈较低初产妇 有胎儿窘迫产妇 疼痛诊疗医学知识培训第54页 禁忌证 原发性或继发性子宫收缩无力者 产程进展迟缓者 失血较多，循环功效不稳定者 妊娠高血压综合征已用过大剂量镇 痛、镇静药者 疼痛诊疗医学知识培训第55页连续硬膜外镇痛(CEA)局麻药为0.06250.125 布比卡因或0.1%0.2%罗哌卡因加：适量芬太尼、舒芬太尼疼痛诊疗医学知识培训第56页病人自控硬膜外镇痛(PCEA）产妇自行给药，用药量大，部分研究认 为，有效，有争论腰麻-硬膜外联合阻滞(CSEA)主要优点：蛛网膜下隙注药镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻 硬膜外给药可产生较长时间镇痛可行走硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural analgesia)优点：缩短产程，自然分娩率高吸入性麻醉镇痛 氧化亚氮(笑气)挥发性麻醉药疼痛诊疗医学知识培训第57页第五节慢性疼痛治疗 疼痛诊疗医学知识培训第58页一、慢性疼痛概念一、慢性疼痛概念 （chronic pain）一个急性疾病或一次损伤所引发疼痛连续超出正常所需治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或多年复发或重复发作者成为慢性疼痛 疼痛诊疗医学知识培训第59页二、慢性疼痛治疗标准和惯用二、慢性疼痛治疗标准和惯用治疗方法治疗方法（一）慢性疼痛治疗标准1.明确诊疗，查明疼痛病因和部位2.进行疼痛评定3.采取综合治疗办法4.选择最安全、疗效好、副作用少方法5.合理用药疼痛诊疗医学知识培训第60页（二）慢性疼痛治疗方法1.全身药品治疗全身性药品治疗可经口服、肌肉、静脉给药2.神经阻滞疗法依据疼痛部位和病变部位选择不一样神经阻滞方法3.物理疗法4.其它疗法：按摩、推拿疗法、针灸疗法、小针刀疗法、心理治疗等疼痛诊疗医学知识培训第61页常见慢性疼痛性疾病常见慢性疼痛性疾病分类分类 常见病常见病头面部痛头面部痛 偏头痛、担心型头痛、丛集性头痛、偏头痛、担心型头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛等三叉神经痛、舌咽神经痛等颈肩及上肢痛颈肩及上肢痛 颈椎病、肩周炎、股骨外上髁炎、颈椎病、肩周炎、股骨外上髁炎、股二头肌腱桡骨滑囊炎、腕管综合征等股二头肌腱桡骨滑囊炎、腕管综合征等胸背部痛胸背部痛 肋间神经痛、肋软骨炎、胸背肌筋膜疼痛综合征等肋间神经痛、肋软骨炎、胸背肌筋膜疼痛综合征等腰背痛腰背痛 腰椎间盘突出症、第腰椎间盘突出症、第 3 腰椎横突综合征、梨状肌综合征等腰椎横突综合征、梨状肌综合征等下肢痛下肢痛 股外侧皮神经痛、股骨头缺血性坏死、股外侧皮神经痛、股骨头缺血性坏死、骨性膝关节炎、跟痛症等骨性膝关节炎、跟痛症等 全身性疾病全身性疾病 类风湿性关节炎、风湿性肌痛、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、风湿性肌痛、强直性脊柱炎、骨质疏松症、带状疱疹后神经痛、骨质疏松症、带状疱疹后神经痛、肌筋膜疼痛肌筋膜疼痛 综合征、中枢性疼痛综合征等综合征、中枢性疼痛综合征等疼痛诊疗医学知识培训第62页第六节 癌痛治疗 疼痛诊疗医学知识培训第63页癌痛(cancer pain)中期癌症患者50有疼痛晚期癌症病人有疼痛者可高达70以上30%患者痛不欲生国内外现实状况：50%以上未得到满意治疗 疼痛诊疗医学知识培训第64页一、癌痛产生原因一、癌痛产生原因（一）直接由肿瘤引发疼痛，约70%（二）与癌症相关疼痛综合征，10%（三）诊疗或治疗过程引发疼痛，约占20%（四）非肿瘤性疾病引发疼痛疼痛诊疗医学知识培训第65页二、癌痛评定二、癌痛评定癌症疼痛临床综和评价 v临床评分：轻、中、重VAS评分等疼痛评价方法v癌痛对机体和社会影响：对病人心理影响对机体影响对家庭和社会影响疼痛诊疗医学知识培训第66页三、癌痛治疗三、癌痛治疗（一）抗肿瘤治疗（二）抗感染治疗（三）药品治疗（四）神经阻滞或化学毁损疗法疼痛诊疗医学知识培训第67页 药品治疗癌痛基本标准（1）尽可能采取口服给药（2）按阶梯给药（3）依据药品作用时间，固定给药时间间隔（4）个体化选择药品，个体化滴定药品剂量（5）配合使用辅助药品疼痛诊疗医学知识培训第68页“三阶梯三阶梯”用药标准用药标准v阶梯给药v无创给药v按时给药v用药个体化v辅助用药“三阶梯三阶梯”止痛模式止痛模式疼痛诊疗医学知识培训第69页疼痛评定疼痛评定 给药标准给药标准重重中中轻轻重重中中轻轻弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助用药辅助用药强阿片类止痛药强阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助药辅助药非阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助用药辅助用药疼痛评定疼痛评定 给药标准给药标准 阶梯给药阶梯给药 无创给药无创给药 按时给药按时给药 正确给药正确给药（个体化）（个体化）辅助给药辅助给药疼痛诊疗医学知识培训第70页Pain free is the basis of enjoyable life!无痛是享受美好人生前提疼痛诊疗医学知识培训第71页规范化疼痛治疗？任重道远！规范化疼痛治疗？任重道远！规范化疼痛治疗？任重道远！规范化疼痛治疗？任重道远！Good Pain Management?We still have long way to go!Good Pain Management?We still have long way to go!疼痛诊疗医学知识培训第72页学习重点v三个概念 chronic pain VAS PCAv三个标准 疼痛治疗标准 术后镇痛标准 药品治疗癌痛标准vWHO癌痛三阶梯给药模式疼痛诊疗医学知识培训第73页疼痛诊疗医学知识培训第74页