电子医疗护理文书书写规范.pptx
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1、电子护理文书书写要求与规范电子护理文书书写要求与规范电子医疗护理文书书写规范第1页电子医疗护理文书书写规范第2页护理文书价值和作用是病历主要组成部分是治疗诊疗和实施护理办法科学依据含有法律依据作用科研、教学电子医疗护理文书书写规范第3页护理文书价值和作用护理统计单是住院病人医疗文书统计中一个主要组成部分,它记载了病人治疗护理全过程,反应病人病情演变,对确保病人安全含有主要法律效应。电子医疗护理文书书写规范第4页护理文书价值和作用护理文书书写是护士日常工作主要组成部分,不但反应了护士工作态度,对病情动态改变统计,还表达了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。电子医疗护理文书书写规范第5页电子医疗
2、护理文书书写规范第6页护理文书是医疗纠纷提交资料主观病历客观病历与护理相关资料患者有权复印体温单医嘱单护理统计单手术及麻醉护理统计单电子医疗护理文书书写规范第7页电子医疗护理文书书写规范第8页伴随医院信息化建设发展,电子形式护理文书不停成熟和完善,我院已全方面开展护理文书信息化、无纸化系统,从而将护理人员从繁琐工作中解脱出来,使书写电子护理病历整齐清楚,但也出现了以前手写所没有问题。电子医疗护理文书书写规范第9页基本要求电子医疗护理文书书写规范第10页基本要求电子医疗护理文书书写规范第11页基本要求电子医疗护理文书书写规范第12页基本要求电子医疗护理文书书写规范第13页使用安全(一)护理人员必
3、须保管并及时更新自己电脑操作密码。(二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不得进行护理文书书写。电子医疗护理文书书写规范第14页使用安全(三)录入护理电子病历必须使用本人工号和密码登陆,护理统计系统可自动署名,书写完成及时提交,方便保留和防止误删。(四)体温单、护理统计单等文书满页打印入病历保留。电子医疗护理文书书写规范第15页使用安全(五)如遇患者需要复印病历,必须经科主任同意,护士长或责任护士审核署名后才可复印,已经复印护理统计内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态护理统计,能够续写。(六)护理电子病历新增设护士长修改权限,护士长保管好本人工号密码,谨防
4、泄漏。电子医疗护理文书书写规范第16页质控规范(一)病例首页质控护士署名必须为病区质控组组员,责任护士署名为管床护士;护理统计单审核署名必须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。电子医疗护理文书书写规范第17页质控规范(二)患者出院后修改电子病历期限为纸质病历归档时,归档后病历如需修改,需在电子病历工作站提交申请,护理部确认退回病历,方可修改。电子医疗护理文书书写规范第18页质控规范(三)护士长有权限按要求修改护理电子病历。电子医疗护理文书书写规范第19页1、体温单2、医嘱单3、护理统计单4、交班汇报本护理文书包含电子医疗护理文书书写规范第20页体温单书写要求(一)在电子病历系统体征录
5、入主页面表顶注释对应时间栏内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出等,除手术、分娩、出院、请假、外出不写时间外,其它均应写出对应时间,采取24小时制,要求详细到时和分。电子医疗护理文书书写规范第21页体温单书写要求(二)若患者搬床,则应在体征录入主页面转入床号处填写新床号。电子医疗护理文书书写规范第22页体温单书写要求(三)入院即行急诊手术患者,接诊护士在体征录入主页面同时录入“入院于时分”和“手术”。入院于时分手术电子医疗护理文书书写规范第23页体温单书写要求(四)手术日期栏统计要求:手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。此期间如做第二或第三次手术应在
6、对应时间栏内录入手术2、手术3等。手术分娩手术2手术3电子医疗护理文书书写规范第24页体温单书写要求(五)患者请假或因故离院,须经医师同意,并推行对应手续,护士方可在体温单对应时间栏内录入“请假”,同时,将相关手续附于对应体温单后面。请假电子医疗护理文书书写规范第25页体温单书写要求(六)体温、脉搏、呼吸录入要求录入准确是第一电子医疗护理文书书写规范第26页体温单书写要求发烧患者采取降温办法30分钟后所测量体温直接录入在体征录入界面物理降温栏内。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第27页体温单书写要求体温低于35(含35)时,为体温不升,在体征录入界面对应时间表底注释栏内录入“不
7、升”。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第28页体温单书写要求发烧患者,因受体温单统计时间及空间限制,不能在体温单上显示时,需将所测体温统计在护理统计单上,并按发烧患者要求测T、P、R。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第29页体温单书写要求若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,则在体温单表顶注释栏对应时间栏内填写“拒测”、“外出”或“请假”等。体温、脉搏、呼吸录入要求拒测外出请假电子医疗护理文书书写规范第30页体温单书写要求脉搏短绌时在体征录入对应栏内同时录入脉率和心率。体温、脉搏、呼吸录入要求8496电子医疗护理文书书写规范第31页体温单书写
8、要求使用呼吸机患者,呼吸以黑R表示,在体温单表底注释栏内录入R。体温、脉搏、呼吸录入要求R电子医疗护理文书书写规范第32页体温单书写要求新入院患者T、P、R每日测量2次,连测三天后无异常,改为每日下午15:00测一次,统计在体温单上。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第33页体温单书写要求预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征(如为当日医嘱下午手术者,中午班测一次),并描绘、统计在体温单上。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第34页体温单书写要求手术后患者T、P、R每日4次测,连测三天(含手术当日),体温正常后,改为每日1次测。体温、脉搏、呼吸录入
9、要求36.4822036.5781936.8852036.38019电子医疗护理文书书写规范第35页体温单书写要求凡5岁以下患儿只测体温,5-7岁患儿应测T、P、R,7岁以上(含7岁)新入院患儿测T、P、R、BP,病危患儿均要测T、P、R。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第36页体温单书写要求新生儿在出生后4/日测量体温,连续三天正常后,改为2/日测量。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第37页体温单书写要求凡体温超出37.5者(含37.5),应4/日测量T、P、R,超出39时每四小时加测一次,降到39以下改为4/日测,连续正常三天后改为1/日测。体温、脉搏、呼吸
10、录入要求电子医疗护理文书书写规范第38页体温单书写要求录入内容与三测单原始统计相符,原始统计用蓝黑笔填写,不能使用圆珠笔、铅笔等书写。1/日、2/日血压应按时间段统计在三测单上。三测单保留一个月备查。体温、脉搏、呼吸录入要求电子医疗护理文书书写规范第39页体温单书写要求(七)体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第40页体温单底栏填写要求体温单书写要求底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药品过敏,数据以阿拉伯数字统计,只填写数字,免记单位。电子医疗护理文书书写规范第41页体温单书写要求大、小便次数每24小时统计1次,填写前一日24小时次数。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规
11、范第42页体温单书写要求大便以次数为单位。“”表示大便失禁,“”表示人工肛门,未解大便以“0”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”作分母,排便次数作分子。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第43页体温单书写要求如:灌肠后无大便以0E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。电子医疗护理文书书写规范第44页体温单书写要求小便以次数为单位。失禁以“”表示;留置尿管以“C”表示。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第45页体温单书写要求如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日统计患者
12、小便次数,次日统计尿量ml数;拔除尿管当日统计尿量ml数,次日统计小便次数。电子医疗护理文书书写规范第46页体温单书写要求出入液量以ml为单位,填写前一日24小时出入液总量。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第47页体温单底栏填写要求体温单书写要求血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量血压填写在对应日期栏内,每日测量3次以上血压须统计在护理统计单上,底栏无需再统计。电子医疗护理文书书写规范第48页体温单底栏填写要求体温单书写要求体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并统计,不能测量患者应注明“轮椅”、“平车”或“担架”(无法测体重患者只允许有上述三种统计方式)。住院期间患者每七天三
13、测量统计1次体重,遇病情危重或卧床患者,在体重栏内再续写“卧床”。电子医疗护理文书书写规范第49页体温单书写要求药品过敏栏填写患者过敏药品名称,两种以上(含两种)药品过敏应统计“各种药品”。住院期间发生药品过敏,须填写在当日日期栏内。体温单底栏填写要求电子医疗护理文书书写规范第50页医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划统计,是护士完成治疗计划依据,由本医疗机构具备独立执业资质医生撰写,医嘱须由独立执业资质注册护士署名,执行时间采取24小时制,护士执行并进行检验查对。电子医疗护理文书书写规范第51页医嘱单医嘱单内容包含:医嘱日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药剂量和方法、各种处置、检验、治
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