癌痛规范化治疗.pptx

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗第1页WHONCCN规范化治疗标准依据规范化治疗标准依据癌痛规范化治疗第2页合理癌痛评定合理癌痛评定治疗不妥治疗不妥痛上加痛痛上加痛评定内容评定内容病病 史史用药史用药史疼痛程度疼痛程度癌痛规范化治疗第3页癌症疼痛评定标准和步骤癌症疼痛评定标准和步骤1.相信患者相信患者主诉主诉疼痛是一个主观感受疼痛是一个主观感受病人自我评定病人自我评定为主为主4“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”癌痛规范化治疗第4页搜集全方面、详细疼痛病史搜集全方面、详细疼痛病史（了解疼痛部位、强度、性质、时间、加重或减轻原（了解疼痛部位、强度、性质、时间、加重或减轻原因）因）注意患者精神状态及分析相关心理社会原因注意患者精神状态及分析相关心理社会原因仔细体格检验仔细体格检验全方面评定全方面评定动态评定动态评定 癌症疼痛评定标准和步骤癌症疼痛评定标准和步骤癌痛规范化治疗第5页癌痛评定方法癌痛评定方法疼痛强度评定疼痛强度评定数字分级法（数字分级法（NRS）依据主诉疼痛程度分级法（依据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）脸谱法脸谱法癌痛规范化治疗第6页无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107癌痛规范化治疗第7页疼痛强度评定疼痛强度评定 数字评分量表数字评分量表圈定能够表述你有多痛数字圈定能够表述你有多痛数字 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无痛无痛 剧痛剧痛分类量表：分类量表：0 0：无痛无痛 1313：轻度痛轻度痛 4646：中度痛：中度痛 710710：重度痛：重度痛疼痛面容评分量表疼痛面容评分量表癌痛规范化治疗第8页按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治疗，疗，逐步升级逐步升级无创给药：无创给药：口服给药口服给药 肛塞肛塞 皮肤贴用皮肤贴用按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意详细细节注意详细细节规范治疗标准规范治疗标准非阿片类药品非阿片类药品辅助药品辅助药品弱阿片类药品弱阿片类药品非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药品辅助药品强阿片类药品强阿片类药品非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药品辅助药品疼痛消失疼痛消失疼痛疼痛中度中度重度重度轻度轻度癌痛规范化治疗第9页WHOWHO三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三阶梯非阿片类非阿片类弱阿片类弱阿片类强阿片类强阿片类阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚布洛芬布洛芬消炎痛消炎痛泰勒宁泰勒宁可待因可待因强痛定强痛定曲马多曲马多二氢埃托菲二氢埃托菲哌替啶哌替啶吗啡吗啡芬太尼芬太尼羟考酮羟考酮癌痛规范化治疗第10页当前惯用三阶梯药品比较当前惯用三阶梯药品比较羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体，副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药品耐受患者阿片药品耐受病人：依据FDA定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量病人；NCCN提议贴剂为二线选择。癌痛规范化治疗第11页辅助治疗药品种类辅助治疗药品种类疼痛类型疼痛类型辅助用药辅助用药骨转移痛骨转移痛非甾体镇痛药品非甾体镇痛药品神经或脊索压迫性疼痛神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇皮质类固醇神经损伤或神经疼痛神经损伤或神经疼痛抗惊厥药品抗惊厥药品合并抑郁或失眠神经性疼痛合并抑郁或失眠神经性疼痛非甾体镇痛药品非甾体镇痛药品合并焦虑或肌肉担心疼痛合并焦虑或肌肉担心疼痛苯二旦卓类药品苯二旦卓类药品王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版企业 1997癌痛规范化治疗第12页使用使用“三阶梯止痛标准三阶梯止痛标准”应注意应注意:不一样时使用两种或以上非甾体类消炎药；不一样时使用两种或以上非甾体类消炎药；不一样时使用作用时间和机制重合两种阿片类药品；不一样时使用作用时间和机制重合两种阿片类药品；二阶梯弱化，一阶梯药品效果不好可直接上三阶梯；二阶梯弱化，一阶梯药品效果不好可直接上三阶梯；一阶梯能够和三阶梯联合。一阶梯能够和三阶梯联合。13癌痛规范化治疗第13页依据患者情况合理选择止痛药品依据患者情况合理选择止痛药品反对无计划用药及错误处方搭配反对无计划用药及错误处方搭配要注意一阶梯药品及二阶梯药品要注意一阶梯药品及二阶梯药品封顶效应封顶效应强阿片类药品剂量无极限强阿片类药品剂量无极限：国家药典指出：国家药典指出：“吗啡无吗啡无极量极量”。能够依据疼痛加剧不停增加剂量。能够依据疼痛加剧不停增加剂量。国内最大用量美施康定国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于日（相当于5盒天天）盒天天）药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药品药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药品弱化三阶梯弱化三阶梯癌痛规范化治疗第14页 即按照要求即按照要求间隔时间间隔时间给药，如每隔给药，如每隔12小时一小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛。而不次，不论给药当初病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这么可确保疼痛连续缓解。是按需给药，这么可确保疼痛连续缓解。按时给药标准按时给药标准癌痛规范化治疗第15页过量镇痛疼痛镇痛药给药标准镇痛药给药标准 PRN PRN给药方案给药方案 连续预防疼痛疗法连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.z时间时间癌痛规范化治疗第16页敏感度个体差异很大，阿片类药品并没有标准量。敏感度个体差异很大，阿片类药品并没有标准量。疼痛得到缓解，副反应最低剂量疼痛得到缓解，副反应最低剂量-最正确剂量。最正确剂量。注意监护，亲密观察，目标是要患者能取得最正确疗效而发注意监护，亲密观察，目标是要患者能取得最正确疗效而发生副作用却最小，从而提升患者生活质量。生副作用却最小，从而提升患者生活质量。个体化给药标准个体化给药标准癌痛规范化治疗第17页 数字评定法疼痛强数字评定法疼痛强度度33或到达或到达0 0 二十四小时疼痛危象二十四小时疼痛危象次数次数 3 3 二十四小时内需要二十四小时内需要解救药品次数解救药品次数 3 3 吗啡剂量滴定时间吗啡剂量滴定时间在在5 5天以内，最好天以内，最好2-32-3天天疼痛控制标准疼痛控制标准 睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响 白天平静时无疼痛白天平静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗第18页阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药初始剂量滴定滴定必要性滴定必要性：阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐步阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐步调整剂量，以取得最正确用药剂量。调整剂量，以取得最正确用药剂量。滴定目标滴定目标：使止痛效果最好，使毒副作用最小。：使止痛效果最好，使毒副作用最小。药品滴定及转换药理基础药品滴定及转换药理基础：“阿片类药品不论在药品作用靶点、药品毒副作用和药品耐阿片类药品不论在药品作用靶点、药品毒副作用和药品耐受性方面，都存在不完全交叉受性方面，都存在不完全交叉”癌痛规范化治疗第19页阿片剂量个体化方案阿片剂量个体化方案n n初始剂量确实定：初始剂量确实定：n n剂量滴定：剂量滴定：TIMETIMETIMETIME标准标准标准标准依据疼痛程度，年纪及服镇痛药病史依据疼痛程度，年纪及服镇痛药病史依据疼痛程度，年纪及服镇痛药病史依据疼痛程度，年纪及服镇痛药病史从从从从10-30mg Q12h 10-30mg Q12h 10-30mg Q12h 10-30mg Q12h 开始开始开始开始癌痛规范化治疗第20页 阿片类药品阿片类药品TIMETIME标准标准备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%25%-50%递减，如有必要可逐步停药递减，如有必要可逐步停药 Titrate Increase Manage Elevate如有必要，每如有必要，每2424小时剂量调整小时剂量调整1 1次次应按应按25%-50%25%-50%幅度增加剂量幅度增加剂量 当暴发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是当暴发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是1212小时吗啡缓释片小时吗啡缓释片1/41/41/31/3当患者应用吗啡缓释片达不到当患者应用吗啡缓释片达不到1212小时镇痛并需要小时镇痛并需要加用即释阿片类药品（每日超出加用即释阿片类药品（每日超出2 2次时），即应次时），即应考虑增加下一次用量考虑增加下一次用量 癌痛规范化治疗第21页重度癌痛口服吗啡剂量滴定重度癌痛口服吗啡剂量滴定给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后进行癌后进行癌痛再评定痛再评定理理 想想 止止 痛痛按需给予按需给予当前有效当前有效剂量剂量疼痛评分疼痛评分降至降至0 03 3分分假如疼痛控制不理想，假如疼痛控制不理想，能够考虑能够考虑加量加量25%25%再评定再评定23 小时小时口服原来口服原来相同剂量相同剂量疼痛评分疼痛评分降至降至4 46 6分分假如疼痛控制不假如疼痛控制不理想，考虑加量理想，考虑加量25%25%50%50%再评定再评定6060分钟分钟剂量增加剂量增加5050%100%100%假如假如2 23 3个剂量周个剂量周期期后疼痛控制不后疼痛控制不理想，考虑改用理想，考虑改用静脉滴定静脉滴定疼痛评分疼痛评分没有改变没有改变或增加或增加再评定再评定6060分钟分钟癌痛规范化治疗第22页重度癌痛口服吗啡剂量滴定重度癌痛口服吗啡剂量滴定到达理想止痛后到达理想止痛后计算出前计算出前24小时吗啡总量小时吗啡总量同时处方暴发性疼痛吗啡剂量同时处方暴发性疼痛吗啡剂量转换成等效剂量长期有效阿片类药转换成等效剂量长期有效阿片类药品品癌痛规范化治疗第23页病病 历历 分分 享享患者，马患者，马XX，男，男，55岁。岁。入院诊疗：肺癌伴骨转移。入院诊疗：肺癌伴骨转移。病理：鳞癌病理：鳞癌既往无放化疗病史，无阿片类药品治疗史。既往无放化疗病史，无阿片类药品治疗史。癌性重度疼痛癌性重度疼痛(NRS 9)，与肿瘤急症无关，与肿瘤急症无关。癌痛规范化治疗第24页调整剂量：滴定治疗调整剂量：滴定治疗剂量滴定：剂量滴定：20mg20mg即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡计算计算24h24h总量：总量：10mg+20mg+20mg5=130mg10mg+20mg+20mg5=130mg按需给予按需给予20mg20mg即释硫酸吗啡（即释硫酸吗啡（5 5次）次）预防不良反应预防不良反应:乳果糖乳果糖全方面评全方面评定定D1 剂量滴定：剂量滴定：10mg10mg即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡60分钟后再次评定分钟后再次评定癌痛规范化治疗第25页计算明日剂量：计算明日剂量：140mgX(100%+50%)=210mg140mgX(100%+50%)=210mgD3 硫酸吗啡缓释片：硫酸吗啡缓释片：100mg 100mg 口服口服 Q12hQ12h 无暴发痛出现无暴发痛出现 疼痛满意控制疼痛满意控制 TPTP化疗方案化疗方案+放疗放疗 5Gy 35Gy 3次次 硫酸吗啡缓释硫酸吗啡缓释100mg 100mg 口服口服 Q12hQ12hD2 硫酸吗啡缓释片（美施康定）：硫酸吗啡缓释片（美施康定）：70mg 70mg 口服口服 Q12hQ12h维持治疗维持治疗出现暴发痛出现暴发痛 给予给予20mg20mg即释硫酸吗啡（即释硫酸吗啡（3 3次）次）癌痛规范化治疗第26页D16 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片80mg 80mg 口服口服 Q12hQ12hD19 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片50mg 50mg 口服口服 Q12hQ12hD22 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片30mg 30mg 口服口服 Q12hQ12hD25 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片10mg 10mg 口服口服 Q12hQ12h癌痛规范化治疗第27页 口服缓释阿片药品滴定口服缓释阿片药品滴定口服滴定适应症：口服滴定适应症：非严重性疼痛非严重性疼痛依从性差依从性差门诊家居治疗患者门诊家居治疗患者药品选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片药品选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片剂量确定：剂量确定：成人，规律口服弱阿片类药品疼痛未控制：成人，规律口服弱阿片类药品疼痛未控制：30mg老年人，虚弱患者：老年人，虚弱患者：10mg牛津临床姑息治疗手册癌痛规范化治疗第28页在按时给药时，两次合理给药时间内出现在按时给药时，两次合理给药时间内出现评分评分4分分疼痛疼痛暴发性疼痛通常使用暴发性疼痛通常使用即释吗啡即释吗啡惯用剂量：前惯用剂量：前24小时总量小时总量10%20%暴发性疼痛暴发性疼痛癌痛规范化治疗第29页假如一个阿片类药品副作用显著，可更换为等效剂量其假如一个阿片类药品副作用显著，可更换为等效剂量其它阿片类药品。不推荐两种缓释剂同时用它阿片类药品。不推荐两种缓释剂同时用 不推荐不推荐不推荐不推荐用于癌症药品：哌替啶和抚慰剂。用于癌症药品：哌替啶和抚慰剂。阿片类转换阿片类转换癌痛规范化治疗第30页口服吗啡 口服羟考酮 芬太尼透剂口服可待因60mg/d60mg/d30mg/d30mg/d2525 g/hg/h200mg/d200mg/d120mg/d120mg/d60mg/d60mg/d5050 g/hg/h400mg/d400mg/d180mg/d180mg/d90mg/d90mg/d7575 g/hg/h600mg/d600mg/d240mg/d240mg/d120mg/d120mg/d100100 g/hg/h800mg/d800mg/d NCCN成人癌痛指南几个吗啡类药品镇痛等效剂量参几个吗啡类药品镇痛等效剂量参考考癌痛规范化治疗第31页“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”中存在误区中存在误区1.1.维持治疗维持治疗-即释吗啡（吗啡针、吗啡片）即释吗啡（吗啡针、吗啡片）2.2.长久使用氨酚羟考酮镇痛治疗长久使用氨酚羟考酮镇痛治疗3.3.芬太尼透皮贴剂一线止痛芬太尼透皮贴剂一线止痛4.4.同时使用两种阿片类药品止痛同时使用两种阿片类药品止痛癌痛规范化治疗第32页“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”误区误区-1-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）即释吗啡（吗啡针、吗啡片）频繁及长久使用即释药品，依据频繁及长久使用即释药品，依据“三三三三标准标准”，应降低暴发痛给药次数，增加，应降低暴发痛给药次数，增加基础用药剂量。基础用药剂量。癌痛规范化治疗第33页“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”误区误区-2-2氨酚羟考酮-癌痛患者短期、暴发痛暂时用药癌痛患者短期、暴发痛暂时用药存在问题及思索：存在问题及思索：氨酚羟考酮中含有氨酚羟考酮中含有APAPAPAP（对乙酰氨基酚），（对乙酰氨基酚），FDAFDA指出指出该成份过量应用可造成肝脏毒性反应，所以极难依据该成份过量应用可造成肝脏毒性反应，所以极难依据需要增加剂量服用；需要增加剂量服用；APAPAPAP最大日剂量不能超出最大日剂量不能超出2g(2g(中国中国药典药典)，服药时间不能超出，服药时间不能超出1010天天。氨酚羟考酮做为氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。夜间睡眠。癌痛规范化治疗第34页35“癌痛规范化治疗”误区-3芬太尼贴剂在芬太尼贴剂在NCCNNCCN指南中定位为指南中定位为二线用药二线用药羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体，副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药品耐受患者阿片药品耐受病人：依据FDA定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量病人；NCCN提议贴剂为二线选择。癌痛规范化治疗第35页“癌痛规范化治疗”误区-4同时使用两种阿片类药品 单一药品镇痛标准单一药品镇痛标准（尽可能用一个阿片类药（尽可能用一个阿片类药物进行疼痛控制）物进行疼痛控制）癌痛规范化治疗第36页患者及家眷患者及家眷良好良好治疗依从性治疗依从性携手共创无痛世界携手共创无痛世界护士护士正确指导正确指导和教育和教育 医生医生规范化规范化疼痛治疗疼痛治疗癌痛规范化治疗第37页癌痛规范化治疗第38页