爱心护肾合理选用他汀专家讲座.pptx

爱爱“心心”护护“肾肾”合理应用他汀合理应用他汀爱心护肾合理选用他汀第1页2.霍勇,何华.北京大学学报;,39(6):624-6291.Shepherd J et al.J Am Coll Cardiol.;51:1448-1454.重度重度CKD使使ACS院内死亡增加院内死亡增加16.5倍倍 院内出血事件增加院内出血事件增加2.7倍倍2CKD影响影响CVD患者预后：患者预后：31%稳定型稳定型CHD患者合并患者合并CKD1 62.6%ACS-PCI患者合并患者合并CKD2CVD患者患者CKD风险更高：风险更高：“心心”与与“肾肾”：高度相关两个脏器：高度相关两个脏器CVD与与CKD相互影响相互影响爱心护肾合理选用他汀第2页Mercado N,et al.Am J Cardiol;102:11511155 入选入选5,835名名PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评定尿蛋白与死亡和心血管术后患者，使用尿蛋白试纸评定尿蛋白与死亡和心血管事件相关性，共随访事件相关性，共随访210天天/7个月。个月。蛋白尿蛋白尿无蛋白尿无蛋白尿死亡死亡风险风险增加增加183%(P0.001)随访天数随访天数死亡风险死亡风险3%2%1%0%0306090120150 1801.1%2.9%蛋白尿也与蛋白尿也与CVD患者预后亲密相关患者预后亲密相关210爱心护肾合理选用他汀第3页护护延缓肾功效减退延缓肾功效减退爱爱降低心血管事件降低心血管事件理想他汀理想他汀 临床选取他汀，临床选取他汀，爱爱“心心”同时护同时护“肾肾”是理想之选是理想之选爱心护肾合理选用他汀第4页立普妥立普妥爱爱“心心”护护“肾肾”他汀首选他汀首选爱心护肾合理选用他汀第5页立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）DUAAL（+）4S（+）HPS（+）LIPID（+）CARE（+）LIPS（+）FLORIDA（-）PACT（-）A TO Z（-）MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+）-RECAPTURE（+）NAPLES II（+）CHDACS立普妥爱立普妥爱“心心”大型临床证据最充分大型临床证据最充分详见各研究说明详见各研究说明爱心护肾合理选用他汀第6页立普妥被立普妥被SFDA同意成为同意成为国内唯一含有冠心病适应症他汀国内唯一含有冠心病适应症他汀详见各产品说明书详见各产品说明书爱心护肾合理选用他汀第7页立普妥立普妥护“肾”疗效效备受推崇受推崇 权威学者高度评价立普妥肾脏保护作用权威学者高度评价立普妥肾脏保护作用Dr.James Shepherd英国格拉斯哥大学教授英国格拉斯哥大学教授WOSCOPS、TNT、JUPITER研究者研究者 我们预期阿托伐他汀可能含有保护肾功效、我们预期阿托伐他汀可能含有保护肾功效、延缓冠心病患者肾功效减退作用，但没有延缓冠心病患者肾功效减退作用，但没有想到是，想到是，阿托伐他汀改进肾功效作用阿托伐他汀改进肾功效作用如此显著！如此显著！爱心护肾合理选用他汀第8页 P0.0001(5.6%)(8.3%)P0.0001(1.4%)(3.3%)与基线相比改变与基线相比改变立普妥立普妥 10 mg(n=4,829)立普妥立普妥 80 mg(n=4,827)eGFRShepherd J,et al.Clin J Am Soc Nephrol.;2:1131-1139.TNT研究中研究中9,656名有完整肾功效数据稳定型冠心病患者，随访名有完整肾功效数据稳定型冠心病患者，随访4.9年。年。0246810Cockcroft-Gault 公式评定公式评定 (mL/min)MDRD评定法评定法 (mL/min/1.73 m2)TNT-肾功效功效亚组：立普妥立普妥显著延著延缓肾功效减退，功效减退，强化治化治疗作用更作用更显著著爱心护肾合理选用他汀第9页VG Athyros,et al.J Clin Pathol.;57:728-734.GREACE研究中有完整肾功效数据稳定性冠心病患者研究中有完整肾功效数据稳定性冠心病患者(n=1,586)，随访随访4年立普妥年立普妥(平均平均24mg)vs.常规治疗常规治疗(可能使用其它他汀可能使用其它他汀)。未使用他汀未使用他汀（n=704）其它他汀其它他汀（n=97）立普妥立普妥（n=783）-5.2%12%P0.0001 vs.基线基线P3月月瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg20 mg立普妥立普妥 40 mg40 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10 mg10 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg40 mg立普妥立普妥 80 mg80 mg周次 0452阶段阶段 1阶段阶段 2主要终点：自基线到52周尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周肾功效和血脂改变关系评定自基线到26周和52周GFR改变年年6月月 第第47届欧洲透析和移植大会汇报届欧洲透析和移植大会汇报 http:/ 型或型或2型糖尿病型糖尿病空腹空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿中度蛋白尿接收接收ACEI和和/或或ARB治疗治疗3月月PLANETPLANET研究：比研究：比较瑞舒伐他汀和立普妥瑞舒伐他汀和立普妥对肾脏影响差异影响差异爱心护肾合理选用他汀第13页-30-20-10010立普妥立普妥40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6%10%10%P=0.003年年6月月 第第47届欧洲透析和移植大会汇报届欧洲透析和移植大会汇报 http:/ PLANET I：进展性肾病进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无进展性肾病无DM尿蛋白尿蛋白/肌酐改变肌酐改变(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033对尿蛋白排泄尿蛋白排泄影响：立普妥影响：立普妥显著降低蛋白尿著降低蛋白尿瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10/40mg有不良影响有不良影响趋势仅治疗仅治疗1 1年左右差异年左右差异爱心护肾合理选用他汀第14页年年6月月 第第47届欧洲透析和移植大会汇报届欧洲透析和移植大会汇报 http:/ PLANET I：进展性肾病进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无进展性肾病无DMeGFR改变改变(mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP 0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS立普妥立普妥40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg对对肾功效肾功效影响：立普妥延缓影响：立普妥延缓eGFR下降下降瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10/40mg组组eGFR显著下降显著下降仅治疗仅治疗1 1年左右差异年左右差异爱心护肾合理选用他汀第15页Drug Discovery Today;11(9):458-464 阿托伐他汀（阿托伐他汀（(IC50=8nM)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(IC50=5nM)磺酰胺磺酰胺基团基团瑞舒伐他汀在尿中溶解度瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成低、形成结晶，造成晶，造成药品在品在肾小管蓄小管蓄积，及，及远端端肾小管上皮小管上皮细胞内涵体酸化障碍胞内涵体酸化障碍他汀他汀对肾脏影响异影响异质性机制？性机制？分子分子结构不一构不一样可能是主要原因之一可能是主要原因之一爱心护肾合理选用他汀第16页 致致FDA一封信，提议可定撤除市场：一封信，提议可定撤除市场：服用瑞舒伐他汀患者肾脏损伤发生率服用瑞舒伐他汀患者肾脏损伤发生率是服用其它他汀患者是服用其它他汀患者75倍。倍。(Letter to FDA Renewing Call for Crestor to Be Removed From Market.Rate of Kidney Damage in Crestor Patients Is 75 Times Higher Than in Patients Taking Other Cholesterol Drugs,)瑞舒伐他汀肾脏瑞舒伐他汀肾脏“问题问题”一直被关注一直被关注美国美国FDA内分泌和代谢药品咨询委员会内分泌和代谢药品咨询委员会(7/9/03)“瑞舒伐他汀是一个会使部分患者出现蛋白尿药品瑞舒伐他汀是一个会使部分患者出现蛋白尿药品，有可能在，有可能在1年或两年年或两年后引发肾小管疾病，可能有后引发肾小管疾病，可能有2%或或4%患者最终会损害肾小球。患者最终会损害肾小球。许多肾小管毒性作用需要多年即可出现损害许多肾小管毒性作用需要多年即可出现损害，锂就是一个有慢性肾毒性，锂就是一个有慢性肾毒性作用例子作用例子.”爱心护肾合理选用他汀第17页瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg未被同意在中国使用未被同意在中国使用FDA官方网站官方网站因显著增加因显著增加蛋白尿，蛋白尿，瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀80mg未被未被FDA同意上市同意上市NLA(美国脂质协会美国脂质协会)他汀肾脏安全性综述：需要更多、详细他汀肾脏安全性综述：需要更多、详细试验来观察服用瑞舒伐他汀试验来观察服用瑞舒伐他汀40mg患者患者蛋白尿蛋白尿和和血尿血尿发生率发生率Am J Cardiol;97suppl:82C85C瑞舒伐他汀因为显著增加瑞舒伐他汀因为显著增加蛋白尿蛋白尿等等肾脏不良反应，上市前后曾屡遭肾脏不良反应，上市前后曾屡遭“限制限制”爱心护肾合理选用他汀第18页 医生首要职责是做好患者守护神，除了医生首要职责是做好患者守护神，除了为患者开出各种化验、检验、药品外，更要为患者开出各种化验、检验、药品外，更要审慎权衡每种治疗伎俩获益与风险，审慎权衡每种治疗伎俩获益与风险，尤其尤其是一个治疗办法有效性和安全性尚缺是一个治疗办法有效性和安全性尚缺乏足够证据时乏足够证据时。前前ACC主席主席 James T.Dove从保从保护肾脏角度角度临床床实践践应选择证据更充分据更充分他汀他汀爱心护肾合理选用他汀第19页使用方法用量：使用方法用量：肾脏疾病肾脏疾病无需调整剂量无需调整剂量禁忌症：无肾脏禁忌症提醒禁忌症：无肾脏禁忌症提醒立普妥立普妥使用方法用量：重度肾功效损害患者使用方法用量：重度肾功效损害患者禁用本品全部剂量禁用本品全部剂量不良反应：在接收本品患者中观察到不良反应：在接收本品患者中观察到蛋白尿蛋白尿（试纸法检测），（试纸法检测），不到不到1%患者在患者在10mg和和20mg治疗期间一些时段，治疗期间一些时段，蛋白尿蛋白尿从无或微量从无或微量升高至升高至+或更多或更多，在接收，在接收40mg治疗患者中，这个百分比约为治疗患者中，这个百分比约为3%禁忌：禁忌：严重肾功效损害患者（肌酐去除率严重肾功效损害患者（肌酐去除率30ml/min）注意事项：在高剂量尤其是注意事项：在高剂量尤其是40mg患者中，患者中，观察到蛋白尿观察到蛋白尿（试纸法）（试纸法）药代动力学：与健康志愿者相比，药代动力学：与健康志愿者相比，严重肾功效损害严重肾功效损害（肌酐去除率（肌酐去除率30ml/min）患者血药浓度增加）患者血药浓度增加3 倍，倍，代谢物浓度增加代谢物浓度增加9 9倍。倍。瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(5处肾脏处肾脏 提醒信息提醒信息)在给患者处方瑞舒伐他汀以前，需要进行肾在给患者处方瑞舒伐他汀以前，需要进行肾功效检验，以排除是否有禁忌症。功效检验，以排除是否有禁忌症。立普妥无肾脏禁忌症立普妥无肾脏禁忌症.鉴于瑞舒伐他汀有增加蛋白尿风险，鉴于瑞舒伐他汀有增加蛋白尿风险，治疗过程中常规进行监测是一个更审治疗过程中常规进行监测是一个更审慎做法。慎做法。1.依听说明书：依听说明书：给患者、给医生提供更多保护给患者、给医生提供更多保护爱心护肾合理选用他汀第20页National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.;49(suppl 2):S1-S180.2.依据指南：依据指南：选择使用更方便、更安心他汀选择使用更方便、更安心他汀全球肾脏疾病诊治权威指南全球肾脏疾病诊治权威指南（kidney-disease outcome quality initiative)美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会(NKF)制订制订 改进肾脏病患者预后改进肾脏病患者预后及生存质量临床实践指南及生存质量临床实践指南GFR 20 mg/d剂量应慎重使用剂量应慎重使用不需调整不需调整洛伐他汀洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应慎重严重肾病者应慎重使用使用;在这些患者，超出在这些患者，超出40mg剂量未有研究剂量未有研究不需调整不需调整氟伐他汀氟伐他汀不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整普伐他汀普伐他汀严重肾病患者初始剂量严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整不需调整辛伐他汀辛伐他汀GFR 30患者初始剂量患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能，但使用剂量不能超出超出10mg/d不需调整不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整依据依据GFR降低值调整降低值调整(mL/min/1.73 m2)不需调整不需调整阿托伐他汀阿托伐他汀1530在给患者处方瑞舒伐他汀以前，必须在给患者处方瑞舒伐他汀以前，必须进行肾功效检验，以决定是否需要调进行肾功效检验，以决定是否需要调整剂量。整剂量。立普妥无须调整剂量。立普妥无须调整剂量。爱心护肾合理选用他汀第21页 他汀对肾脏影响不是他汀对肾脏影响不是“类效应类效应”，研究结果表明，立研究结果表明，立普妥和瑞舒伐他汀确实对保护肾脏及肾功效方面有不一样影普妥和瑞舒伐他汀确实对保护肾脏及肾功效方面有不一样影响响 假如你考虑给这类患者使用他汀，你就不应给予瑞舒伐他汀假如你考虑给这类患者使用他汀，你就不应给予瑞舒伐他汀治疗治疗http:/ de Zeeuw指出指出爱心护肾合理选用他汀第22页老龄患者老龄患者 CHD/ACS患者患者糖尿病患者糖尿病患者在原有肾病基础上，在原有肾病基础上，更轻易发生药品所致更轻易发生药品所致肾损伤，故应尽可能肾损伤，故应尽可能防止选择有潜在肾损防止选择有潜在肾损害药品害药品常见常见CKD高风险人群高风险人群他汀药品长久治疗肾脏安全性尤需关注他汀药品长久治疗肾脏安全性尤需关注K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis;41(suppl 3):S1-S91爱心护肾合理选用他汀第23页服用患者第服用患者第1他汀他汀证据第证据第1他汀他汀全球第全球第1处方药和他汀品牌处方药和他汀品牌立普妥：无肾脏禁忌症立普妥：无肾脏禁忌症是值得您信赖他汀是值得您信赖他汀爱心护肾合理选用他汀第24页