生命体征的观察和护理专家讲座.pptx

生命体征的观察和护理第1页讲课内容讲课内容第一节第一节 体温观察与护理体温观察与护理第二节第二节 脉搏观察与护理脉搏观察与护理第三节第三节 血压观察与护理血压观察与护理第四节第四节 呼吸观察与护理呼吸观察与护理生命体征的观察和护理第2页生命体征生命体征定义：定义：是体温、脉搏、呼吸和血压总称。是体温、脉搏、呼吸和血压总称。生命体征的观察和护理第3页体体 温温定义：定义：人体内部温度，是人体新陈代谢和骨骼人体内部温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不停产生热能结果。肌运动等过程中不停产生热能结果。体温产生：体温产生：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生解而产生生命体征的观察和护理第4页产热与散热产热与散热产热形式产热形式化学方式化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。奋、甲状腺素分泌增多。散热形式散热形式物理方式物理方式辐射、传导、对流、蒸发辐射、传导、对流、蒸发生命体征的观察和护理第5页体温调整体温调整自主性（生理性）体温调整自主性（生理性）体温调整温度感受器温度感受器体温调整中枢体温调整中枢行为性体温调整行为性体温调整通常意义上体温调整指前者通常意义上体温调整指前者生命体征的观察和护理第6页正常体温正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.0（36.337.2）肛温肛温37.5腋温腋温36.7（36.537.7）（36.037.0）生命体征的观察和护理第7页正常体温生理改变正常体温生理改变昼夜：昼夜：26时最低，时最低，1420时最高时最高年纪：年纪：婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前运动、进食后体温升高运动、进食后体温升高其它：环境、情绪其它：环境、情绪生命体征的观察和护理第8页发烧：发烧：因为致热原作用于体温调整中枢因为致热原作用于体温调整中枢或体温中枢功效障碍等原因造成体温或体温中枢功效障碍等原因造成体温超出正常范围。超出正常范围。异常体温异常体温生命体征的观察和护理第9页l低热低热 37.338.0 37.338.0 l中等热中等热 38.139.0 38.139.0 l高热高热 39.141.0 39.141.0 l超高热超高热 41 41 发烧程度判断发烧程度判断生命体征的观察和护理第10页 发烧过程及症状发烧过程及症状高热连续期高热连续期高热连续期高热连续期退热期退热期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段：体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特点特点特点特点表现表现表现表现 产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）寒战（骤升、渐升）产热产热产热产热 散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加紧、唇干燥、呼吸脉搏加紧、唇干燥、呼吸脉搏加紧、唇干燥、呼吸脉搏加紧、尿量降低尿量降低尿量降低尿量降低散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温下降下降下降下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）预防虚脱预防虚脱预防虚脱预防虚脱生命体征的观察和护理第11页 热热 型型 1 1、稽留热、稽留热 2 2、弛张热、弛张热 3 3、间歇热、间歇热 4 4、不规则热、不规则热 将体温绘制在体温单上，相将体温绘制在体温单上，相互连接，就组成了体温曲线，互连接，就组成了体温曲线，各种体温曲线形状称为热型。各种体温曲线形状称为热型。生命体征的观察和护理第12页稽留热稽留热特点：特点：特点：特点：l lT T T T 连续在连续在连续在连续在3940394039403940 l l连续数天或数周连续数天或数周连续数天或数周连续数天或数周l l24h24h24h24h波动范围波动范围波动范围波动范围不超出不超出不超出不超出1111 常见病：常见病：常见病：常见病：l l急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 如：如：如：如：伤寒伤寒伤寒伤寒 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎生命体征的观察和护理第13页稽稽留留热热生命体征的观察和护理第14页弛张热弛张热特点：特点：特点：特点：l l高温在高温在高温在高温在39 39 39 39 以上以上以上以上l l24h24h24h24h波动范围：超出波动范围：超出波动范围：超出波动范围：超出1111以上以上以上以上l l最低最低最低最低T T T T仍高于正常仍高于正常仍高于正常仍高于正常 常见病：常见病：常见病：常见病：l l败血症败血症败血症败血症l l化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染生命体征的观察和护理第15页弛弛张张热热生命体征的观察和护理第16页间歇热间歇热特点：特点：特点：特点：l l高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替有规律地重复出现有规律地重复出现有规律地重复出现有规律地重复出现l l高温在高温在高温在高温在39393939以上以上以上以上数小数小数小数小时或几天时或几天时或几天时或几天l l低温在正常范低温在正常范低温在正常范低温在正常范 l l 围或以下数小围或以下数小围或以下数小围或以下数小 l l 时或几天时或几天时或几天时或几天 常见病：常见病：常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾生命体征的观察和护理第17页间间歇歇热热生命体征的观察和护理第18页不规则热不规则热特点：特点：特点：特点：l l发烧无规律发烧无规律发烧无规律发烧无规律l l连续时间不定连续时间不定连续时间不定连续时间不定常见病：常见病：常见病：常见病：l l流感流感流感流感l l肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤生命体征的观察和护理第19页不不规规则则热热生命体征的观察和护理第20页体温过低体温过低体温低于体温低于35 l常见于早产儿、全身衰竭病人常见于早产儿、全身衰竭病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤动、肤色苍白、四肢冰凉压降低、颤动、肤色苍白、四肢冰凉异常体温异常体温生命体征的观察和护理第21页体温过高病人护理l l心理护理l l观察l l保暖l l降温l口腔护理口腔护理l补充营养和水分补充营养和水分l皮肤护理皮肤护理l卧床休息卧床休息生命体征的观察和护理第22页病情观察病情观察l l测量体温：测量体温：高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一次 体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次 物理降温物理降温30min30min后测体温后测体温1 1次次l l观察脉搏、呼吸、血压，伴随观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，症状，发烧原因及治疗效果发烧原因及治疗效果生命体征的观察和护理第23页l l采取药品和物理降温l l很好是物理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴降温降温生命体征的观察和护理第24页补充营养、水份补充营养、水份l l高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质l l少许多餐少许多餐少许多餐少许多餐l l多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000mll l必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液生命体征的观察和护理第25页 体温过低病人护理体温过低病人护理l l亲密观察病情改变：监测生命体亲密观察病情改变：监测生命体征每小时征每小时1 1次次l l保暖：新生儿置暖箱中保暖：新生儿置暖箱中l做好抢救准备做好抢救准备生命体征的观察和护理第26页l l可弃式体温计：化学指示点，以最终变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最终变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最终变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最终变蓝色点 体温计种类体温计种类电子电子体温体温计计可弃式可弃式体温计体温计l l玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表l l电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头生命体征的观察和护理第27页口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区分）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。生命体征的观察和护理第28页 体温计浸泡于消毒液中体温计浸泡于消毒液中5min5min甩表甩表第二盒浸泡第二盒浸泡30min30min冷开水冲洗冷开水冲洗擦干擦干放放清洁盒备用清洁盒备用体温计清洁消毒法体温计清洁消毒法 l l口表、腋表消毒法：口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒口表、腋表、肛表分开清洗、消毒l l惯用消毒液：惯用消毒液：70%70%酒精、酒精、0.1%0.1%过氧乙酸过氧乙酸l l肛表消毒法：肛表消毒法：使用后先消毒液纱布将肛表擦洁使用后先消毒液纱布将肛表擦洁净，再按上述方法消毒净，再按上述方法消毒生命体征的观察和护理第29页体温计检测体温计检测l l甩表至甩表至3535以下以下l l同时放入已测温同时放入已测温4040以下水中以下水中l l3 3分钟后取出，读数分钟后取出，读数l l误差在误差在0.20.2或以上，水银柱有裂痕者，或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。均不能使用。生命体征的观察和护理第30页测量体温方法测量体温方法口温口温腋温腋温肛温肛温生命体征的观察和护理第31页舌下舌下热窝热窝闭口，闭口，勿咬勿咬l l方法：方法：l l时间：时间：3min3min口温口温 测量体温方法测量体温方法生命体征的观察和护理第32页先擦干腋窝，再放体先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝温计水银端置腋窝屈臂过胸屈臂过胸夹紧夹紧腋温腋温 l l方法：方法：l l时间：时间：7-10min7-10min测量体温方法测量体温方法生命体征的观察和护理第33页肛温肛温 l l方法：方法：l l时间：时间：3min3minl l适用：婴幼儿、昏迷适用：婴幼儿、昏迷 润滑，将肛润滑，将肛表水银端插入表水银端插入34cm34cm，手扶，手扶测量体温方法测量体温方法生命体征的观察和护理第34页注意事项注意事项l l婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温l l如有进食、冷热敷，间隔30再测l l咬破体温表：去除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物l l腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过分消瘦，不宜测腋温生命体征的观察和护理第35页l l 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测l l直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温l l坐浴，灌肠后间隔30minl l发觉体温与病情不相符时，应做监测l l甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项注意事项生命体征的观察和护理第36页第二节 脉搏观察与护理生命体征的观察和护理第37页学习目标学习目标能正确说出正常脉搏范围能正确说出正常脉搏范围了解正常脉搏生理改变（影响原因）了解正常脉搏生理改变（影响原因）能正确说出异常脉搏种类及其特点能正确说出异常脉搏种类及其特点能正确为脉搏异常病人实施护理能正确为脉搏异常病人实施护理正确掌握测量脉搏部位，并能为病人正确正确掌握测量脉搏部位，并能为病人正确测量脉搏测量脉搏生命体征的观察和护理第38页伴随心脏节律性收缩和舒张，伴随心脏节律性收缩和舒张，动脉管壁对应出现扩张和回缩，在动脉管壁对应出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏 脉搏定义脉搏定义生命体征的观察和护理第39页l脉率：脉率：每分钟脉搏搏动频率每分钟脉搏搏动频率成人为成人为6060100100次次/分分随年纪、性别、活动、情绪等原因变动随年纪、性别、活动、情绪等原因变动l脉律脉搏节律性脉律脉搏节律性搏动均匀规则，间隔时间相等搏动均匀规则，间隔时间相等l脉搏强弱脉搏强弱l脉搏担心度脉搏担心度正常脉搏正常脉搏生命体征的观察和护理第40页速脉：成人脉率每分钟超出速脉：成人脉率每分钟超出100100次次发烧发烧大出血病人大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于缓脉：成人脉率每分钟少于6060次次 颅内压增高颅内压增高房室传导阻滞房室传导阻滞频率异常频率异常生命体征的观察和护理第41页间歇脉（早搏）：间歇脉（早搏）：在一系列正常规则脉搏中，出现一在一系列正常规则脉搏中，出现一次提前而较弱脉搏，其后有一较正常延长间歇见于各种次提前而较弱脉搏，其后有一较正常延长间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒病人心脏病、洋地黄中毒病人节律异常节律异常生命体征的观察和护理第42页二联律、三联律：二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律称三联律脉搏短绌：脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则脉搏细速、不规则 心房纤维颤动心房纤维颤动节律异常节律异常生命体征的观察和护理第43页洪脉：脉搏搏动强大而有力洪脉：脉搏搏动强大而有力高热高热甲亢病人甲亢病人 丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝 强弱异常强弱异常生命体征的观察和护理第44页动脉硬化，管壁变硬失去弹性动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有担心条索感，如按在琴玄上诊脉时有担心条索感，如按在琴玄上担心度异常担心度异常生命体征的观察和护理第45页异常脉搏护理异常脉搏护理l l心理护理，缓解病人担心情绪l l遵医嘱给药，给予适当指导l l观察药品疗效及不良反应l l帮助诊疗检验生命体征的观察和护理第46页测量脉搏方法测量脉搏方法l l 部位l l 操作步骤l l 注意事项生命体征的观察和护理第47页测测量量部部位位生命体征的观察和护理第48页操操作作步步骤骤正常脉搏测正常脉搏测3030秒秒脉搏短绌测脉搏短绌测1 1分钟分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士示指、中指、无名指放于测护士示指、中指、无名指放于测量脉搏部位上量脉搏部位上生命体征的观察和护理第49页注意事项注意事项l l不可用拇指诊脉l l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧l l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min生命体征的观察和护理第50页第三节血压观察与护理生命体征的观察和护理第51页学习目标学习目标能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压定义动脉压定义动脉压定义动脉压定义能正确说出正常血压范围并了解血压生理改变能正确说出正常血压范围并了解血压生理改变能正确说出正常血压范围并了解血压生理改变能正确说出正常血压范围并了解血压生理改变掌握异常血压范围及护理掌握异常血压范围及护理掌握异常血压范围及护理掌握异常血压范围及护理了解血压计结构了解血压计结构了解血压计结构了解血压计结构掌握测量血压方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压方法并能为病人正确测量血压掌握测量血压方法并能为病人正确测量血压生命体征的观察和护理第52页血压：血液在血管内流动时对血管壁侧压力收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受压力舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受压力脉压差：收缩压和舒张压之差血压定义生命体征的观察和护理第53页l正常血压：正常血压：收缩压收缩压90139mmHg90139mmHg 舒张压舒张压6089mmHg6089mmHg 脉压差脉压差303040mmHg40mmHgl生理改变生理改变年纪性别年纪性别昼夜睡眠昼夜睡眠正常血压及生理性改变正常血压及生理性改变 环境环境部位部位其它：其它：担心、疼痛、吸烟等担心、疼痛、吸烟等生命体征的观察和护理第54页l高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和（或），和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHgl低血压低血压 收缩压收缩压90/mmHg90/mmHg，舒张压，舒张压60/mmHg24 24次次/分分高热、缺氧病人高热、缺氧病人l呼吸迟缓：呼吸迟缓：成人呼吸成人呼吸 10 10次次/分分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒中毒频率异常频率异常生命体征的观察和护理第66页l l潮式呼吸（陈施呼吸）：周期性呼吸异常周期性呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐步加紧加深，达高，呼吸由浅慢逐步加紧加深，达高潮后，又逐步变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述潮后，又逐步变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。压增高。l l间断呼吸(比奥呼吸)：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律呼吸几次呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律呼吸几次后，突然停顿呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如后，突然停顿呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭病人此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭病人频率异常频率异常生命体征的观察和护理第67页深度异常深度异常l深度呼吸（库氏呼吸）：深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律呼吸深长而规律呼吸-尿毒症尿毒症-糖尿病糖尿病l浮浅性呼吸：浮浅性呼吸：浅表而不规则呼吸浅表而不规则呼吸-濒死病人濒死病人生命体征的观察和护理第68页l蝉鸣样呼吸：蝉鸣样呼吸：吸气时有一个高音调音响，因吸气时有一个高音调音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物见于喉头水肿、痉挛、喉头异物l鼾声呼吸：鼾声呼吸：气管或支气管有较多分泌物蓄积，气管或支气管有较多分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙鼾声使呼吸时发出粗糙鼾声-见于深昏迷病人见于深昏迷病人音响异常音响异常生命体征的观察和护理第69页l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现上呼吸道梗阻，出现三凹征三凹征（胸骨上窝、锁（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物喉头水肿、气管、喉头异物l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻-哮喘病人哮喘病人l混合性呼吸困难混合性呼吸困难-肺部感染肺部感染呼吸困难呼吸困难生命体征的观察和护理第70页异常呼吸护理异常呼吸护理l l心理护理心理护理l l调整室内温度和湿度，保持室内空气新鲜调整室内温度和湿度，保持室内空气新鲜l l依据病人病情安置适当体位依据病人病情安置适当体位l l保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物l l按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机l l健康教育健康教育生命体征的观察和护理第71页l用物准备用物准备 ：表表 、体温单、笔、体温单、笔l病人准备病人准备 ：-体位舒适体位舒适 -情绪稳定情绪稳定 -自然呼吸状态自然呼吸状态呼吸测量呼吸测量生命体征的观察和护理第72页测量呼吸关键点测量呼吸关键点l l为病人测量脉搏后，护士手仍保持诊脉位为病人测量脉搏后，护士手仍保持诊脉位置置l l观察病人胸廓起伏，测观察病人胸廓起伏，测30s30sl l呼吸不规则测呼吸不规则测1min1minl l病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动次数，计时被吹动次数，计时1min1min生命体征的观察和护理第73页