疤痕妊娠的超声诊断专家讲座.pptx

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠超声诊疗疤痕妊娠的超声诊断第1页剖宫产术后子宫瘢痕妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一个发生在子宫内异位妊娠妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕层及纤维瘢痕组织所包绕 疤痕妊娠的超声诊断第2页 瘢痕妊娠发生率n n文件报道全部妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中发生率为瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中发生率为 0.15%0.15%（15 15 例瘢痕妊娠例瘢痕妊娠/万例剖宫产）万例剖宫产）瘢痕妊娠占异位妊娠百分比约为瘢痕妊娠占异位妊娠百分比约为 1%1%6%6%疤痕妊娠的超声诊断第3页n n瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次报道，至 年，经 MEDLINE 检索到瘢痕妊娠19 例；至 年英文文件报道达 94 例。汉字文件检索到相关文件百余篇，半数以上发表于近 5 年n n所以，瘢痕妊娠发生率近年有显著上升趋势，成为较常见剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师重视疤痕妊娠的超声诊断第4页n n近年来瘢痕妊娠发生率显著上升原因：伴随剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值伴随剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升上升当代诊疗技术提升，尤其超声技术提升使更当代诊疗技术提升，尤其超声技术提升使更多瘢痕妊娠得以发觉多瘢痕妊娠得以发觉对本病认识提升，也使其发觉率提升对本病认识提升，也使其发觉率提升手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升间接原因疤痕妊娠的超声诊断第5页瘢痕妊娠发病机制n n造成受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床原因，当前还不清楚n n各种学说中包括较多发病机制：1.剖宫产术（CS）损伤子宫内膜剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功效层所必需条件，瘢痕妊娠时由功效层所必需条件，瘢痕妊娠时由疤痕妊娠的超声诊断第6页于着床处底蜕膜发育不良或缺如，于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接绒毛直接植入子宫肌层植入子宫肌层2.剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中止，形成通向宫腔裂隙或窦致其连续性中止，形成通向宫腔裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处道处3.剖宫产术后切口愈合不良疤痕妊娠的超声诊断第7页剖宫产切口处血供不足，造成瘢痕剖宫产切口处血供不足，造成瘢痕修复不修复不全全，瘢痕处有较宽大裂隙，瘢痕处有较宽大裂隙4.可能与剖宫产缝合技术相关近年来更多采取切口单层无反转连续缝合，近年来更多采取切口单层无反转连续缝合，较轻易引发切口愈合不良较轻易引发切口愈合不良而既往采取较多切口双层缝合，即第二层而既往采取较多切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好反转缝合，多数切口愈合良好疤痕妊娠的超声诊断第8页剖宫产术后瘢痕超声表现n n剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声n n部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层楔形凹陷，或呈三角形裂隙疤痕妊娠的超声诊断第9页瘢痕妊娠临床表现n n都有剖宫产史，文件报道瘢痕妊娠发生时间距最都有剖宫产史，文件报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次剖宫产间隔为近一次剖宫产间隔为 3 3 个月至个月至 17 17 年不等年不等n n主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛n n或表现为人工流产清宫或表现为人工流产清宫术中术中大出血，或大出血，或术后术后重复重复阴道出血，重复超声时发觉为瘢痕妊娠阴道出血，重复超声时发觉为瘢痕妊娠n n瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相同，但瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相同，但多无早孕反应多无早孕反应疤痕妊娠的超声诊断第10页准确诊疗瘢痕妊娠主要性n n因为瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能造成误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能造成大出血；未及时诊疗且瘢痕妊娠继续妊娠时，大出血；未及时诊疗且瘢痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及患者生命危险；误诊为妊娠流有子宫破裂危及患者生命危险；误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊疗造成大出血或产或宫颈妊娠也可能因延误诊疗造成大出血或子宫破裂子宫破裂疤痕妊娠的超声诊断第11页瘢痕妊娠临床诊疗标准n n子宫下段剖宫产史n n停经后有或无阴道不规则出血n n妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 n n瘢痕妊娠诊疗主要依靠超声影像学检验疤痕妊娠的超声诊断第12页瘢痕妊娠超声检验方法n n使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕关系，仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕关系，若为瘢痕妊娠则深入观察妊娠物回声、大小、若为瘢痕妊娠则深入观察妊娠物回声、大小、形态、内部及周围血流情况形态、内部及周围血流情况瘢痕妊娠处子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间瘢痕妊娠处子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间肌层厚度）肌层厚度）宫腔、宫颈情况宫腔、宫颈情况疤痕妊娠的超声诊断第13页n n经阴道超声观察瘢痕妊娠回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是当前最惯用检验方法，其诊疗准确率达84.6%n n经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段关系及子宫体、宫颈情况时更有优势n n应该强调两种路径联合应用，以获取更全方面清楚超声图像疤痕妊娠的超声诊断第14页瘢痕妊娠超声表现n n依据瘢痕妊娠声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型单纯妊娠囊型单纯妊娠囊型混合回声包块型混合回声包块型部分位于宫腔型部分位于宫腔型疤痕妊娠的超声诊断第15页n n单纯妊娠囊型单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可显著向前（膀胱方向）凸出可显著向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处前方肌层变薄（最薄处 0.1 0.1 0.4 cm0.4 cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像像CDFI CDFI 显示滋养血管来自切口肌层显示滋养血管来自切口肌层疤痕妊娠的超声诊断第16页n n混合回声包块型：混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见子宫下段前壁瘢痕处见不均质不均质混合回声包块，混合回声包块，内内见无回声、低回声及中等回声区见无回声、低回声及中等回声区子宫下段常见局部隆起子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间子宫肌层常显著变薄（甚至菲薄）包块与膀胱间子宫肌层常显著变薄（甚至菲薄）CDF I CDF I 显示包块周围血流较丰富，低阻血流为主显示包块周围血流较丰富，低阻血流为主疤痕妊娠的超声诊断第17页n n部分部分位于宫腔型：型：部分妊娠囊位于宫腔内部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检验时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发觉首次检验时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发觉妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处痕处另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内囊也可位于宫颈管内疤痕妊娠的超声诊断第18页n n部分部分位于宫腔型：型：超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕伸入瘢痕处妊娠囊成锐角，或妊娠囊显著被拉长处妊娠囊成锐角，或妊娠囊显著被拉长或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔n n所以，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处此时尤需注意与宫内妊娠判别此时尤需注意与宫内妊娠判别疤痕妊娠的超声诊断第19页超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果n n超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到主要作用定时随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小改变、瘢定时随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小改变、瘢痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，尤痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，尤其是保守治疗后随诊观察非常必要其是保守治疗后随诊观察非常必要期待疗法也必须超声随诊以观察病灶改变情况期待疗法也必须超声随诊以观察病灶改变情况疤痕妊娠的超声诊断第20页超声诊疗标准n n1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠超声诊疗标准：宫腔内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁膀胱和妊娠囊之间肌壁微弱疤痕妊娠的超声诊断第21页n n值得注意是，这一诊疗标准适合用于大多数瘢痕妊娠超声诊疗，不过不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，这类表现瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引发重视疤痕妊娠的超声诊断第22页判别诊疗：宫颈妊娠n n宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块n n宫颈内口关闭，胚胎组织不超出宫颈内口，宫颈外口部分扩张n n宫颈妊娠病理诊疗标准为绒毛着床于宫颈腺体上疤痕妊娠的超声诊断第23页瘢痕妊娠与宫颈妊娠判别关键点1.1.病史：瘢痕妊娠都有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2.2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）3.3.超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松疤痕妊娠的超声诊断第24页判别诊疗：妊娠滋养细胞疾病n n超声表现为混合回声包块型瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，判别关键点：经阴道彩色多普勒血流成像有助判别，经阴道彩色多普勒血流成像有助判别，妊娠滋妊娠滋养细胞疾病养细胞疾病经典表现为病灶内部异常丰富低阻经典表现为病灶内部异常丰富低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部经常无血流信号，血流信号，瘢痕妊娠包块内部经常无血流信号，而表现为包块周围低阻血流而表现为包块周围低阻血流血血 -hCG-hCG 测定：测定：妊娠滋养细胞疾病血妊娠滋养细胞疾病血 -hCG-hCG 水日经常异常升高！水日经常异常升高！而而瘢痕妊娠血瘢痕妊娠血 -hCG-hCG 水水日常显著低于正常妊娠日常显著低于正常妊娠 疤痕妊娠的超声诊断第25页瘢痕妊娠治疗n n治疗方法：全身或局部药品治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等n n强调个性化治疗，依据多方面原因综合考虑，包含瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁深度及病灶大小、血-hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育要求、经济情况疤痕妊娠的超声诊断第26页选择性子宫动脉栓塞及清宫术n n如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓塞（uterine arteries embolism，UAE）后再行清宫术n nUAE 可有效、快速止血，成功保留子宫，使清宫术中出血降低，或可栓塞后联合药品、手术或期待治疗疤痕妊娠的超声诊断第27页n n清宫术治疗：应在超声或腹腔镜监视下（或二者同时监测）应在超声或腹腔镜监视下（或二者同时监测）进行清宫术进行清宫术不论药品治疗或是不论药品治疗或是 UAE UAE 后，是否行清宫术，应后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等详细情况而定，依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等详细情况而定，假如妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，假如妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌疤痕妊娠的超声诊断第28页手术治疗n n如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提醒血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术n n无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术疤痕妊娠的超声诊断第29页结 语n n总而言之，因为瘢痕处肌壁微弱且纤维组织多，此处妊娠后轻易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊疗和正确处理至关主要n n超声检验可清楚显示瘢痕妊娠位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊疗瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶改变，所以超声检验在瘢痕妊娠诊疗、治疗中起着非常主要作用疤痕妊娠的超声诊断第30页n n对经典超声图像超声医师诊疗并不困难。但因患者就诊时间不一样，或临床忽略早期超声检验，待检验时已无经典超声图像，易引发误诊n n所以，遇有剖宫产史早孕妇女，尤其伴有阴道出血者，应警觉瘢痕妊娠可能性，超声医师应对本病有足够认识，方可对不经典超声图像作出正确判断疤痕妊娠的超声诊断第31页疤痕妊娠的超声诊断第32页疤痕妊娠的超声诊断第33页疤痕妊娠的超声诊断第34页疤痕妊娠的超声诊断第35页疤痕妊娠的超声诊断第36页疤痕妊娠的超声诊断第37页