病例书写专题知识讲座.pptx

重点：病历书写基本要求病历书写基本要求 病历书写种类、病历书写种类、格式与内容格式与内容病历书写-3-91病例书写专题知识讲座第1页第一节 病历书写概述病历书写病历书写基本要求基本要求-3-92病例书写专题知识讲座第2页一、病历定义l病历是指医务人员在医疗活动过程病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。切片等资料总和。概述-3-93病例书写专题知识讲座第3页二、病历主要性二、病历主要性l1、是医疗、教学与科研主要基本、是医疗、教学与科研主要基本资料；资料；l2、是包括医疗纠纷和诉讼主要依、是包括医疗纠纷和诉讼主要依据；据；l3、是健康保健档案和医疗保险依、是健康保健档案和医疗保险依据；据；l4、是考评临床实际工作能力，评、是考评临床实际工作能力，评价医疗质量、价医疗质量、学术水平内容。学术水平内容。概述-3-94病例书写专题知识讲座第4页三、病历种类三、病历种类 完整病历、完整病历、入院统计入院统计病程统计（含首次病程统计）病程统计（含首次病程统计）会诊统计、病例讨论会诊统计、病例讨论转科统计、出院统计转科统计、出院统计死亡统计、死亡讨论死亡统计、死亡讨论手术统计、麻醉统计等手术统计、麻醉统计等住院病历住院病历门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历包含急诊病历包含急诊病历病历病历-3-95病例书写专题知识讲座第5页四、病历书写四、病历书写基本要求基本要求l客观、真实客观、真实 l准确、及时准确、及时l完整、规范完整、规范：格式规范，用字、用词规范；：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。要用医学术语。l层次分明、重点突出层次分明、重点突出l版面整齐版面整齐、字迹清楚字迹清楚用用蓝黑蓝黑或碳素墨水书写或碳素墨水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹。原来字迹。概述-3-96病例书写专题知识讲座第6页第二节 住院病历书写 一、住院病历格式与内容一、住院病历格式与内容重点：重点：主诉主诉及及现病史现病史书写书写-3-97病例书写专题知识讲座第7页普通项目普通项目l姓名姓名l性别性别l年纪年纪l婚姻婚姻l民族民族l入院日期入院日期l籍贯籍贯l职业职业l住址住址l病史供述者病史供述者l可靠程度可靠程度l统计日期统计日期省县实名未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶可靠尽可能详细y.m.d.h:miny.m.d.h:min岁患者本人或患儿母亲等等-3-98病例书写专题知识讲座第8页二、主诉-3-99病例书写专题知识讲座第9页1主诉主诉l1、定义：、定义：患者就诊最主要原因，包含患者就诊最主要原因，包含症状、体征、连续时症状、体征、连续时间。间。l2、要求：、要求：l简明扼要简明扼要 不超出不超出12句，句，20字左右。字左右。l有明确意向性有明确意向性可指向属何系统疾病可指向属何系统疾病l如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 能提醒第一诊疗能提醒第一诊疗l如发烧、盗汗、咳嗽、咳痰如发烧、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 病史病史-3-910病例书写专题知识讲座第10页主诉主诉l 普通用症状或异常形态，不用体征和病普通用症状或异常形态，不用体征和病名名常见症状常见症状l咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发烧、盗汗、咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发烧、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。等。病史病史-3-911病例书写专题知识讲座第11页主诉l特殊情况下，疾病已明确诊疗，可用病名。特殊情况下，疾病已明确诊疗，可用病名。l例：白血病入院定时化疗。例：白血病入院定时化疗。l要用医学术语，不照搬患者言词。要用医学术语，不照搬患者言词。l 能反应疾病是急起、缓起。能反应疾病是急起、缓起。病史病史-3-912病例书写专题知识讲座第12页 举例举例1l2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当初休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发烧，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。-3-913病例书写专题知识讲座第13页现现 病病 史史l是病史中是病史中主主体部分体部分l起病情况起病情况l主要症状主要症状特点特点l病情发展病情发展与演变与演变l伴随症状伴随症状l诊疗经过诊疗经过l病后普通病后普通情况情况好转好转 间歇或重复发作间歇或重复发作 逐步或突然加重逐步或突然加重饮食、大小便、睡眠、体力、体重改变饮食、大小便、睡眠、体力、体重改变部位部位 性质性质 连续时间连续时间 程度程度 缓解或加剧原因缓解或加剧原因就诊时间、地点、主要辅助检验、诊疗；就诊时间、地点、主要辅助检验、诊疗；主要治疗药品或方法、疗效、不良反应主要治疗药品或方法、疗效、不良反应 应查询各系统相关症状。应查询各系统相关症状。往往是判别诊疗依据往往是判别诊疗依据发病日期发病日期 起病缓急起病缓急 病因及诱因病因及诱因病史病史-3-914病例书写专题知识讲座第14页既往史既往史l既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 l主要病史：主要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史等病史例：例：a无；无；b幼年时患过肝炎；幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎患慢性乙型肝炎5年。年。l外伤、手术、外伤、手术、输血史输血史l药品及食物过敏史药品及食物过敏史均为必真项目病史病史-3-915病例书写专题知识讲座第15页4系统回顾系统回顾l1、呼吸系统、呼吸系统l2、循环系统、循环系统l3、消化系统、消化系统l4、泌尿系统、泌尿系统l5、血液系统、血液系统l6、代谢、内分泌系统、代谢、内分泌系统l7、神经系统、神经系统l8、关节运动系统、关节运动系统病史病史-3-916病例书写专题知识讲座第16页4、个人史、月经史、个人史、月经史l个人史：个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，癖好；出生地，旅居地，职业和工作环境，癖好；毒物接触，重大精神创伤史；毒物接触，重大精神创伤史；冶游史、血吸虫疫水接触史冶游史、血吸虫疫水接触史;近期其它传染病近期其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。接触史：伤寒、痢疾等。l月经史月经史l初潮年纪初潮年纪 未次月经日期（或绝经年纪），未次月经日期（或绝经年纪），经量、经痛；白带（量、气味）经量、经痛；白带（量、气味）经期（天）经期（天）周期（天）周期（天）病史病史-3-917病例书写专题知识讲座第17页5婚姻、生育史l结婚年纪结婚年纪l配偶健康情况配偶健康情况l生育情况生育情况男性：男性：生育情况、儿女健康现实状况、计育办生育情况、儿女健康现实状况、计育办法法 女性：女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。、存活数；计划生育方式。适龄结婚？适龄结婚？初婚、再婚、离婚初婚、再婚、离婚病史病史-3-918病例书写专题知识讲座第18页6家族史l1、直系亲属中有没有、直系亲属中有没有遗传性疾病遗传性疾病：l血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等肝豆状核变性等慢性传染性疾病慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等：肺结核、乙型肝炎等l2、直系亲属死亡原因、直系亲属死亡原因 住院病历内容与要求住院病历内容与要求父母、爷奶父母、爷奶外公外婆、弟兄姐妹外公外婆、弟兄姐妹-3-919病例书写专题知识讲座第19页体格检验（身体评定）体格检验（身体评定）1.体格检验内容-3-920病例书写专题知识讲座第20页全身情况检验全身情况检验l普通状态：普通状态：T，P，R，BP，身高，身高，体重体重发育，营养，神智，体发育，营养，神智，体位，面容与表情，检验位，面容与表情，检验合作情况。合作情况。l皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：颜色、湿度温度、弹性，颜色、湿度温度、弹性，有没有水肿、皮疹、瘀有没有水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。蜘蛛痣、肝掌等。浅表淋巴结浅表淋巴结 如肿大，应统计部位、如肿大，应统计部位、数量、大小、硬度等。数量、大小、硬度等。体格检验体格检验-3-921病例书写专题知识讲座第21页头部检验头部检验l头部：头部：l眼：眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔角膜、瞳孔（大小、对光反射）（大小、对光反射）l耳：耳：分泌物、听力。分泌物、听力。l鼻：鼻：有没有畸形、鼻翼扇动等有没有畸形、鼻翼扇动等l口腔及咽部：口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体体格检验体格检验-3-922病例书写专题知识讲座第22页胸廓及肺检验胸廓及肺检验l视诊：视诊：胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。l触诊：触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。l叩诊：叩诊：肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音l听诊听诊呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。-3-923病例书写专题知识讲座第23页心脏和血管检验心脏和血管检验l心：心：心前区隆起、心尖搏动；心尖搏动、心前区震颤；心脏浊音界；心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。l血管：血管：脉搏、周围血管征。-3-924病例书写专题知识讲座第24页腹部检验腹部检验视诊：视诊：外形、呼吸运动外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波及蠕动波触诊：触诊：腹壁担心度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、主要腹壁担心度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、主要脏器（肝、脾、胆、脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）肾、压痛点）叩诊：叩诊：肝、肾、移动性浊音肝、肾、移动性浊音听诊：听诊：肠鸣音、血管杂音肠鸣音、血管杂音体格检验体格检验-3-925病例书写专题知识讲座第25页脊柱四肢、神经检验脊柱四肢、神经检验l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：l神经反射：神经反射：角膜反射、腹壁反角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、射、肱二头肌反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征克氏征、布氏征、巴斯基征 等等体格检验体格检验-3-926病例书写专题知识讲座第26页试验室检验试验室检验l常规检验常规检验l生化检验生化检验l特殊检验特殊检验 门诊相关资料尽可能摘全！门诊相关资料尽可能摘全！护理评定护理评定1内容内容-3-927病例书写专题知识讲座第27页诊诊 断断l诊疗依据：诊疗依据：病因接触史（流行病学特点），临床表现特点，化验室改变特点诊疗类型：诊疗类型：疑似诊疗 如 发烧待查：伤寒？败血症？临床诊疗 如 伤寒确诊 如如伤寒诊疗内容：按学科要求。诊疗内容：按学科要求。如心血管疾病，应包含病因、病理、病理生理及功诊疗。有并发症或合并症时按主次排列-3-928病例书写专题知识讲座第28页-3-929病例书写专题知识讲座第29页