病历书写要求专题宣讲.pptx

病历书写要求病历书写要求专题宣讲第1页2病历病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，它记载着患者诊疗信息，是临床医生医师依据问诊、查体、辅助检验以及对病情详细观察所取得资料，经过归纳、分析、整理，书写而成疾病资料档案。病历书写要求专题宣讲第2页病历书写要求专题宣讲第3页一、病案首页一、病案首页与大病历一致与大病历一致病历书写要求专题宣讲第4页防止漏诊防止漏诊病历书写要求专题宣讲第5页6 入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为以下四种：以下四种：1.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。4.无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。病历书写要求专题宣讲第6页 注意：注意：1.无药品过敏史时一定要把无药品过敏史时一定要把“药品过敏药品过敏”前面前面“”去掉去掉 2.血型、血型、Rh记住选择记住选择 3.责任护士署名责任护士署名病历书写要求专题宣讲第7页病历书写要求专题宣讲第8页9手术级别手术级别1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。病历书写要求专题宣讲第9页10切口愈合等级切口愈合等级切口分组切口分组 内涵内涵 0 0类切口类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口 清洁手术清洁手术类切口类切口 相对清洁手术相对清洁手术类切口类切口 清洁清洁-污染手术污染手术类切口类切口污染手术污染手术病历书写要求专题宣讲第10页11离院方式1.医嘱离院：指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。2.医嘱转院：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，假如接收患者小区卫生服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡6.其它病历书写要求专题宣讲第11页12常见错误：常见错误：1、漏填、错填：如电话号码、身份证号、血型等，、漏填、错填：如电话号码、身份证号、血型等，出院情况未选择，诊疗不全方面：如出院情况未选择，诊疗不全方面：如“腰、颈椎腰、颈椎退行性改变退行性改变”未诊疗。未诊疗。2、医院感染未填写、医院感染未填写3、食物、药品过敏未填写、食物、药品过敏未填写4、入院时情况选择错误：如、入院时情况选择错误：如患者为患者为“脑出血脑出血”，入院情况填写为入院情况填写为“普通普通”。5、前后不符、前后不符：门诊与出院诊疗，入院病情与疾病：门诊与出院诊疗，入院病情与疾病严重程度不符。严重程度不符。病历书写要求专题宣讲第12页14二、出院统计或死亡统计二、出院统计或死亡统计 出院统计是指经治医师对患者此次住出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后二十四小时内二十四小时内完成。内容主要包含：入院完成。内容主要包含：入院日期、出院是日期、入院情况、入院诊疗、日期、出院是日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。嘱、医师署名等。病历书写要求专题宣讲第14页15详细要求：详细要求：1、入院和出院诊疗：按主要疾病、并发症、入院和出院诊疗：按主要疾病、并发症、伴随疾病次序写出（伴随疾病次序写出（与首页诊疗一致与首页诊疗一致）2、诊疗经过：患者住院期间治疗情况、药、诊疗经过：患者住院期间治疗情况、药品使用方法、特殊检验、有没有并发症及品使用方法、特殊检验、有没有并发症及医院感染、医院感染、会诊意见会诊意见、病理结果及、病理结果及病情转病情转归归等。等。3、出院医嘱：包含出院后、出院医嘱：包含出院后 提议，注意事项、提议，注意事项、带药名称、剂量、使用方法、一些特殊治带药名称、剂量、使用方法、一些特殊治疗后注意事项、康复疗后注意事项、康复 注意事项，复诊时间。注意事项，复诊时间。病历书写要求专题宣讲第15页16死亡统计死亡统计 死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十四小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、四小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。统计死亡时间应该详细到分钟。病历书写要求专题宣讲第16页17常见错误：常见错误：1.缺出院（死亡）统计或者未按时完成出院（死亡）缺出院（死亡）统计或者未按时完成出院（死亡）统计。统计。单项否决单项否决2.出院统计出院统计无治疗效果及病情转归无治疗效果及病情转归。3.死亡统计中死亡时间不详细或与医嘱、体温单时死亡统计中死亡时间不详细或与医嘱、体温单时间不符。间不符。4.书写有欠缺、缺项，如书写有欠缺、缺项，如患者年纪、住院天数患者年纪、住院天数（电（电脑不会自动生成）。脑不会自动生成）。5.无出院医嘱。无出院医嘱。病历书写要求专题宣讲第17页18三、入院统计三、入院统计 1入院统计是完整病历关键部分，必须反应患者所患疾病全貌，标准上要求重点突出，文字要精练。2入院统计由住院医师或进修医生在患者入院后24小时内完成。3入院统计起始部分为患者普通情况；内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业（应详细到工种）、住址、入院日期、统计日期、病史陈说者。病历书写要求专题宣讲第18页194.4.主主诉诉是是指指促促使使患患者者就就诊诊主主要要症症状状，或或体体征征及及连连续时间。续时间。5 5现现病病史史是是指指患患者者此此次次入入院院主主要要症症状状或或体体征征系系统统描描述述及及所所患患疾疾病病发发生生、发发展展、演演变变、诊诊疗疗等等方方面面详详细细情情况况，应应按按时时间间次次序序书书写写，内内容容包包含含发发病病情情况况，主主要要症症状状或或体体征征特特点点及及其其发发展展改改变变情情况况，伴伴随随症症状状，（必必要要含含有有判判别别诊诊疗疗意意义义阴阴性性症症状状），发发病病后后诊诊疗疗经经过过及及结结果果，起起病病以以来来饮饮食食。睡睡眠眠、大小便、精神状态。大小便、精神状态。6.6.与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予病情况，可在现病史后另起一段给予统计。统计。病历书写要求专题宣讲第19页20入院统计入院统计7 7既既往往史史是是指指患患者者过过去去健健康康和和疾疾病病情情况况，内内容容包包含含既既往往普普通通健健康康情情况况，疾疾病病史史（包包含含急急慢慢性性传传染染病病），预预防防接接种种史史（尽尽可可能能统统计计预预防防接接种种时时间间、疫疫苗苗种种类类），外外伤伤手手术术史史（外外伤伤部部位位及及时时间间、手手术术名名称称），输输血血史史（时时间间、次次数数、血血量量），药药品品过过敏敏史史（药药品品种种类类、过过敏敏类类型型，如如皮皮疹疹，过过敏敏性性休克）。休克）。8 8个人史，婚育史、月经史、家族史。个人史，婚育史、月经史、家族史。病历书写要求专题宣讲第20页219 9体体格格检检验验：生生命命体体征征（体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压）、发发育育、营营养养、神神志志、体体位位、表表情情及及病病容容，合合作作情情况况、皮皮肤肤、淋淋巴巴结结、头头、颈颈、胸胸、腹腹、肛肛门门直直肠肠、外外生生殖殖器器、脊脊柱柱、四四肢肢及及神神经经系系统统等等检检验情况。验情况。1010专科情况：依据专科需要统计。专科情况：依据专科需要统计。1111辅辅助助检检验验：入入院院前前所所作作与与此此次次疾疾病病相相关关主主要要检验及结果，检验及结果，应写明检验日期，检验医疗机构。应写明检验日期，检验医疗机构。1212初初步步诊诊疗疗：依依据据病病史史、体体格格检检验验、试试验验结结果果综综合合分分析析所所得得出出诊诊疗疗结结果果，如如诊诊疗疗为为多多项项，应应分分清主次列出。清主次列出。要求第一诊疗要和主诉一致。要求第一诊疗要和主诉一致。病历书写要求专题宣讲第21页22常见错误：常见错误：1 1、入院统计未在二十四小时完成。、入院统计未在二十四小时完成。2 2、主诉与现病史不符。主诉与现病史不符。3 3、体格检验有缺点或是、体格检验有缺点或是体格检验与现病史体格检验与现病史不符，如神经系统查体欠详细，心脏查体不符，如神经系统查体欠详细，心脏查体有空项。有空项。4 4、初步诊疗书写有缺点，与主诉和现病史、初步诊疗书写有缺点，与主诉和现病史不符。不符。5 5、过敏史、婚育史等与病案首页不一致。、过敏史、婚育史等与病案首页不一致。病历书写要求专题宣讲第22页23四、病程统计四、病程统计 病程统计是指患者住院之后，对其病病程统计是指患者住院之后，对其病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变、主要辅助检验结果及临含患者病情改变、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。病程统计分首次病程统通知主要事项等。病程统计分首次病程统计和日常病程统计。计和日常病程统计。病历书写要求专题宣讲第23页24首次病程统计首次病程统计首次病程统计首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。1.病例特点病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。病历书写要求专题宣讲第24页25首次病程统计首次病程统计 2.拟诊讨论拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗诊疗依据及判别诊疗):):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。3.诊疗计划诊疗计划：提出详细详细检验及治疗办法安排。病历书写要求专题宣讲第25页26日常病程统计日常病程统计 日常病程统计日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由住院、进修、实习医师或值班医师书写。总住院、主治等上级医师应及时检验或修改并署名。书写日常病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计详细内容。病历书写要求专题宣讲第26页27日常病程统计内容日常病程统计内容 （1 1）患患者者自自觉觉症症状状、心心理理动动态态、情情绪绪改改变变、睡睡眠眠、饮饮食食等等；新新症症状状、体体征征出出现现、改改变变及及并并发发症症发发生生等。等。（2 2）病情分析、深入诊疗意见及新患者病情讨论。）病情分析、深入诊疗意见及新患者病情讨论。（3 3）各各种种检检验验结结果果分分析析及及判判断断、各各种种操操作作过过程程、特殊治疗效果及反应、主要医嘱更改及理由。特殊治疗效果及反应、主要医嘱更改及理由。（4 4）各各科科会会诊诊意意见见及及执执行行情情况况、与与家家眷眷及及相相关关人人员谈话内容及反应。员谈话内容及反应。病历书写要求专题宣讲第27页28（5 5）新新诊诊疗疗确确实实定定或或原原诊诊疗疗修修改改，并并说说明明依依据据和判别诊疗。和判别诊疗。（6 6）交交接接班班统统计计、转转科科统统计计、阶阶段段小小结结也也是是病病程统计主要组成部分。程统计主要组成部分。（7 7）抢抢救救统统计计是是指指患患者者病病情情危危重重，采采取取抢抢救救办办法法时时所所作作统统计计。内内容容包包含含病病情情改改变变情情况况、抢抢救救时时间间及及诊诊治治办办法法、统统计计疾疾病病经经诊诊治治后后发发展展过过程程、参参加加抢抢救救医医务务人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务等等，统统计计抢抢救救时时间间应应该该详详细细到到分分钟钟。因因抢抢救救急急危危患患者者未未能能及及时时书书写写抢抢救救统统计计，相相关关医医务务人人员员应应该该在在抢抢救救结结束束后后6 6小时内如实补充，并加以注明。小时内如实补充，并加以注明。病历书写要求专题宣讲第28页29常见错误：常见错误：1、首次病程（首次病程（8 8小时）、主治医师首次查房小时）、主治医师首次查房（4848小时）、副主任以上医师首次查房小时）、副主任以上医师首次查房（7272小时）未按时完成。小时）未按时完成。2 2、补充诊疗补充诊疗或修正诊疗或修正诊疗依据不充分依据不充分。3 3、交接班统计、转科统计、阶段小结、抢、交接班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计等未按时完成或有缺项。救统计等未按时完成或有缺项。4 4、辅助检验结果无分析、判断及处理。辅助检验结果无分析、判断及处理。5 5、医师查房统计无内涵，上级医师查房统、医师查房统计无内涵，上级医师查房统计无重点内容。计无重点内容。病历书写要求专题宣讲第29页30会诊统计会诊统计是指患者在住院期间需要其它科室或者其它是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊医师书写统计。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后请发出后4848小时内完成，急会诊时会诊医小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后师应该在会诊申请发出后1010分钟内到场，分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计并在会诊结束后即刻完成会诊统计病历书写要求专题宣讲第30页31六、知情同意书六、知情同意书病情知情签字委托书病情知情签字委托书住院病人风险评定谈话统计住院病人风险评定谈话统计用药知情同意书用药知情同意书医患道德责任书医患道德责任书住院病人离院责任书住院病人离院责任书及时书写签字，不能有空项及涂改。及时书写签字，不能有空项及涂改。病历书写要求专题宣讲第31页32七、病历完成时间要求七、病历完成时间要求 1 1、入院统计应于患者入院后、入院统计应于患者入院后24 24 小时内完成；小时内完成；2 2、首次病程统计，应在患者入院、首次病程统计，应在患者入院8 8小时内由经治小时内由经治医师或值班医师书写。医师或值班医师书写。3 3、上级医师查房中主治医师首次查房统计应该于、上级医师查房中主治医师首次查房统计应该于患者入院患者入院4848小时内完成。副主任以上医师查房统小时内完成。副主任以上医师查房统计应在计应在7272小时内完成。小时内完成。4 4、日常病程统计：入院后（手术后）连续三天，、日常病程统计：入院后（手术后）连续三天，天天要有一次病程统计。天天要有一次病程统计。病历书写要求专题宣讲第32页33病历完成时间要求病历完成时间要求5 5、对病危患者应依据病情改变随时书写，天天最、对病危患者应依据病情改变随时书写，天天最少一次，统计时间应详细到分钟；对病重患者，少一次，统计时间应详细到分钟；对病重患者，最少最少2 2天统计一次；对病情稳定患者，最少天统计一次；对病情稳定患者，最少3 3天统天统计一次；对病情稳定慢性患者，最少计一次；对病情稳定慢性患者，最少5 5天统计一天统计一次。次。6 6、因抢救危重患者，未能及时书写病历，相关医、因抢救危重患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后务人员应该在抢救结束后6 6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以注明。加以注明。病历书写要求专题宣讲第33页34病历完成时间要求病历完成时间要求7.7.交交班班统统计计应应在在交交班班前前由由交交班班医医师师完完成成；接接班班统计应由接班医师于接班后统计应由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。8.8.转转科科统统计计：转转出出统统计计由由转转出出科科室室医医师师在在患患者者转转出出科科室室前前完完成成（紧紧急急情情况况除除外外）；转转入入统统计计由由转入科室医师于患者转入后转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。9.9.手手术术统统计计：应应由由手手术术者者于于术术后后2424小小时时内内完完成成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。病历书写要求专题宣讲第34页谢谢大家，请各位批评指正！病历书写要求专题宣讲第35页