人工气道的建立和管理.doc

人工气道的建立与管理操作指引
目的
①保证呼吸道的通畅。
②保护气道，预防误吸。
③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
人工气道的种类:
①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管
②经口气管内插管
③经鼻气管内插管
④气管切开置管
成人经口气管插管技术
1、向清醒病人解释操作过程。
2、准备必要的器械。
在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气,检查后把气囊内气体完全抽出。
3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。
4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。
5、如有假牙,把假牙取出。
6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。
7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。
把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧,暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈,用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。
8、成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。
9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展,声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧,再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。
10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带.如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。
11、小心取出喉镜,给气囊充气。
12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置,在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。
13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内.需立即气囊放气,拔出导管，重新插管。
14、如果呼吸音存在但不对称,则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气,重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。
15、固定气管导管。
16、必要时接人工呼吸机.
第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。
气管切开术
术前应作好充分准备，除准备手术器械外,并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿,术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开,更为安全。
　 1．体位：一般取仰卧位,肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位.常规消毒，铺无菌巾.
　 2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝,以1％奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷,危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。
　 3．切口：多采用直切口,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织.
　 4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引,必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管.分离过程中,两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。
　 5．切开气管：确定气管后,一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术)，刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小,放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄.
　 6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器,撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管,吸净分泌物，并检查有无出血。
　 7．创口处理:气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合,以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间.
人工气道的固定
①经口气管插管的固定
深度：一般在 22~24cm
记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚
固定材料：1～2个牙垫、3M 绸胶布(两条）
固定：气管插管靠向口腔的一侧
注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致；每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧；口腔内分泌物浸潮固定胶布， 随时更换胶布重新固定。
②经鼻气管插管的固定
胶布同前
深度:一般成人导管标记长度位置是 25～29cm
注意：应经常改变固定导管的支撑点,如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架.防止局部压迫性水肿及继发感染。
③气管切开置管的固定
将两根寸带,一长一短，分别系于套管两侧,将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出;松紧要适度,以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜,辅以有效支架扶托，可防止脱管发生.
更换气切套管操作规范
一、目的：
藉由气切套管之更换及气切造廔口之护理，维持呼吸道通畅，预防感染的发生。
二、评估:
1。了解个案行气管切开术之原因.
2.评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。
3。评估气切造廔管对个案及家属身体心像改变及适应情形.
4。评估造廔口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘜肉、发炎等情形。
5。评估呼吸型态、痰液性状及发绀情形。
三、用物准备：
1.无菌气切套管一付(选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切套管）
2.无菌手套二付
3.无菌治疗包一个
4。小棉棒二包
5.优碘溶液（B—I溶液)
6.0。9％生理食盐水
7.无菌纱布或Y纱1～2片
8。干净之系绳一条（若气切套管包装内即附有系绳，则不需准备)
9.10c。c.空针一支（无气囊者不需）
10。剪刀
11。氧气或Ambu
12.抽痰设备
13.小枕头
14。污物袋
四、步骤:
1。向个案及家属解释更换的过程及目的.
2.洗手
3。准备用物。
4。让个案平躺，肩下放置一小枕头。－使颈部呈伸展状态,气管变得较突出。
5.先抽吸呼吸道，清除分泌物.
6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。
7。取下垫于造廔口之Y纱。
8。以棉棒清除气切口周围之痰液。
9。以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。
10.打开无菌气切套管包装，维持包装内面为无菌区。
11.将无菌KY Jelly少量倒置在无菌面上。
12。打开10c。c.空针，同样置于无菌面上。
13.取出气切套管，将通条与外管组合。
14.以10c.c。空针抽取10c.c.空气，打入气囊端，确定气囊完好后再将空气完全抽空.－观察气囊是否有漏气或膨涨是否均等；无气囊者省略此步骤.
15。若无菌包装内有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔,将固定带二端系绳绑紧。－如此可避免在插入气切套管后，因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。
16.以KY Jelly润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。
17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。－无气囊者省略此步骤。
18。将原系绳剪断.
19。更换一付无菌手套。－若有家属协助执行步骤17及18，则可不须更换手套直接执行步骤20.
20.以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔出,同时立即将备好之气切套管迅速插入。插入时应先和气管呈垂直角度进入，进入约1/3时，转为平行插入。

21.一手固定气切气管，另一手立即拔出通条。
22。若有内管,将内管迅速放入,并将内外管组合。－金属气切：将锁拨正以卡住内管。pvc、shiley：将内管外露端顺时针方向旋转使卡紧。
23.若有气囊，应遵循『最小漏气量』，打入适量空气。
－打入空气后，当感觉口鼻无漏气时,再抽出约0.5c。c。空气，即为最小漏气量，以减少内压。
24。若是使用呼吸器之个案,应立刻接上呼吸器；使用氧气者亦应立即接上氧气。
25.绑好系绳，使系绳和颈间可放入1~2指为原则。
26。以棉棒清除气切口周围皮肤之痰液或是润滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒气切口周围。
27.放入Y型纱布:若无Y纱可用方形纱布，将其打开折成一长条，然后将二端向中央折迭成V字型，放在气切口周围。－勿用剪刀剪开，以免线头脱落掉入气管。
28。若有需要,则依抽痰技术予抽痰之。
29。移去肩下之小枕头。
30。清除用物，脱去手套，依感染控制原则处理弃物。
31。洗手。
32。记录（包括更换之气切套管材质、大小及气切造口周围皮肤情形、更换过程、更换后个案之生命征象等）。
五、护理：
1。每日应执行气切护理至少一次。
2.每日应至少执行口腔护理二次。
3。应除去室内环境中对呼吸道有刺激之物,如灰尘、花粉等。
4.重新建立沟通方式，如以笔纸、手势、读唇语……等.
5。备用止血钳一把:若发生气切套管脱落之情形,可立即以止血钳撑开气管.
气囊的管理
　　气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。
　　气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O ，不易造成气管粘膜损伤。
　　充气程度以气囊有弹性，如触口唇,一般充气8~10ml,不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。
监测气囊压力问题： 充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。
最小漏气技术
方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0。5ml气体，可闻少量的漏气声,再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每4~8小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。
　　放气囊问题：一般不需要，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。
气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣.
气囊充气流程
1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程,需要一名助手帮助完成此过程。
2、对病人吸引前需要过度通气，充分给氧，监测脉搏、呼吸频率、血压以及心率。
3、吸引病人口咽部以清洁口腔以及气囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部引起恶心反射及呕吐。
4、吸引后，使病人回到稳定状态,然后换上另一吸引管。
5、置入吸引管直到超过气管插管远端。一旦气囊放气，开始吸引。
6、让助手缓慢均匀地将气囊放气，同时吸引。注意快速放气有可能导致喉痉挛，气管壁黏膜损伤.
7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上2～5ml。例如：如吸出10ml，则将活塞设置于12～15ml。
8、重新将气囊充气，将患者回到CMV模式或手控通气,以使患者复原,听诊以辨别气囊通道是否漏气。
听诊病人的颈部(甲状软骨侧)，调整气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。

人工气道的湿化
　　正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能.建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出不畅.因此，进行呼吸道湿化非常重要.
　　恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。
恒温湿化器：湿化装置温度设置在32～37℃，气体相对湿度95％～100%左右24小时湿化液量至少250ml。
注意：及时清除呼吸机管道产生凝结水；注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干；警惕恒温调节失灵.
雾化吸入及给药：常用药物如化痰药、支气管扩张药、抗炎药、抗生素等。目前绝大多数呼吸机有雾化装置,起到湿化和通过雾化呼吸道局部给药的作用。
注意在使用雾化器过程中,特别要注意雾化是否增加潮气量。如雾化增加潮气量，则需要适当减少潮气量的设置量。另外，使用时可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。
气管内滴药:无咳嗽反射者：可用气管内滴入0。45％的氯化钠溶液.蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者。
吸痰前抽吸:对于有咳嗽反射的病人：用2％碳酸氢钠溶液,在吸痰前抽吸 2～5ml,于病人吸气时注入气道.
注意：湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭。
　　常规应用人工鼻(温—湿交换过滤器） ：减少气道内热量和水分丢失,降低管路被细菌污染的危险性。

气道分泌物吸引
　　人工气道建立后,吸痰是一项极为重要的护理,对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要.吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。

　　吸痰方式：主要是电动吸引器吸痰法和中心吸引装置吸痰法. 无吸引器时可用注射器吸痰法:用 20ml 或 100ml 注射器,接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物.
吸痰管要求：吸痰管长度应选择比气管套管长 4—5 厘米；深入气管导管下方 1-2 厘米为宜;选择气管插管内径的 1/2 粗度或略小于人工气道内径的 1/2 ，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。
吸引负压要求：不宜过大，一般为 10。7－16.0kPa(80~120mmHg） .
适时吸痰：
无经验护士：常规 2 小时吸痰一次
　　有经验护士：采取适时吸痰原则
了解患者的气道病理状态：分泌物性质、量、咳嗽反射能力
听：把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道,应立即吸痰。“无理由”、“觉得应该吸痰了"、“遵医嘱 ” 、“按时间”。
不当吸痰的后果：(1）气道粘膜损伤肺不张 (2)加重缺氧（3)心律失常（4)支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛
　　吸痰注意事项
　　（1)吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管.
　　(2）严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15 秒,每次吸痰最多连续3次，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过10秒.
　　（3）吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。
　　(4）为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧,如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2~3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。
（5）吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物,再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物.
气管内吸引操作流程
1、向清醒病人解释操作过程。
2、洗手。
3、确认床头有合适的急救皮囊和加压面罩（即使是人工气道的病人也需要后者）.
4、病人体位为半卧位.
5、给予病人过度通气，纯氧吸入，膨肺,时间至少30秒/10次呼吸或根据病人的病情延长时间。
6、打开无菌吸引管外包装，带上无菌手套。
7、取出吸引管,保持无菌,并将其缠绕在无菌手套外。
8、将无菌吸引管的连接头与负压吸引器管相连，由另一手持住吸痰管连接。
9、用非无菌手调节负压至80-120mmHg。
10、必要时可先用无菌生理盐水润滑吸引管,保持无菌。
11、吸引管内保持大气压的状态下，将吸引管轻柔地插入气管导管内，保持无菌。
12、确定气管导管插入的深度方法：以下符合一项即可。
（1）吸引管深度接近气管导管的长度。
（2)病人出现咳嗽反射。
（3）气管导管通畅的情况下,吸引管已经无法再深入。
（4）有肺叶切除的病人可参考外科医生的建议。
13、保持吸引管间断连接负压,同时一边旋转，一边回抽吸引管。从吸引管开始插入至开始吸引之前的时间不应超过15秒。
14、吸引管完全抽回后，立即给予纯氧和过度通气大约10次呼吸周期，或根据病情延长时间。
15、需要时将吸引管在无菌液体内吸引以冲洗管内壁.
16、如需气管内灌洗，按下列步骤操作：
(1）最常用1/2张的生理盐水，每次注入3-5ml，(小儿或新生儿为0。2—0。5ml）。
（2）2%-5%的碳酸氢钠,每4小时可2-5ml,最多不超过10ml。
（3）利多卡因0。6-3。0ml/kg,即1.5％-2.0%的利多卡因5ml，可重复用3次，最大剂量300mg。
17、必要时重复第9至第15步骤。
18、将吸引管缠绕在手套外。
19、将手套反转脱去并包住用过的吸引管，然后弃于垃圾桶。
20、洗手。
确定病人情况稳定,无特殊不适，然后可离开病房。
预防通气机相关性肺炎：通气机相关性肺炎（ ventilator—associated pneumonia，VAP ），指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎.国外报道：在实施机械通气的患者中，肺部感染的发生率高达 14%～38％，机械通气每增加 1 天，发生肺炎的危险性增加 1％～3％ 。

拔除气管插管流程
1、向病人解释过程.
2、调整患者的床至斜坡卧位，此体位可防止拔管时患者误吸呕吐或咳出物,还有利于胸部扩张。
3、准备必要的装置。如拔管后给予冷雾化吸入，可减少炎症反应，使黏膜舒适，同时稀释痰液以便咳出。
4、给患者高浓度氧以及过度通气数次。如用手控呼吸皮囊，使用前需充满氧.
5、使用适当的无菌器材,吸引患者气管以及口腔,作气囊上吸引.
6、再次给予高浓度氧和过度通气数次.
7、松开固定插管的带子，需助手固定插管位置.
8、换上新的无菌手套和吸引管。将吸引管插入气管插管的远端。助手在吸引的同时放气囊。吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。注意，放气囊后,颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头水肿或气道阻塞。
9、告诉患者深吸气，达到吸气末时,缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽,可以避免发生由气管插管引起的咽反射以及误吸.
10、鼓励咳嗽和深呼吸.并将患者口腔中残余的分泌物吸净。
11、必要时给予冷雾化吸入。
12、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状,拔管后30分钟可考虑抽血气。