直肠癌医学知识培训专家讲座.pptx
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1、 直肠癌直肠癌 Rectal Ca直肠癌医学知识培训第1页癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)结、直肠癌组织可产生一个糖蛋白,作为结、直肠癌组织可产生一个糖蛋白,作为 抗原引发免疫反应被称为抗原引发免疫反应被称为(CEA)(CEA)1.CEA 1.CEA广泛存在于内胚叶起源消化系统癌广泛存在于内胚叶起源消化系统癌 中中,如大肠、小肠、胃、肝、胰等器官癌如大肠、小肠、胃、肝、胰等器官癌 2.2.也存在于正常胚胎消化管组织中,也存在于正常胚胎消化管组织中,正常正常 血清中也有少许存在,血清中也有少许存在,所以正常人所以正常人CEA CEA 不能诊为肠癌不能诊为肠癌 3.CEA 3.CEA 测定有利
2、于观察癌肿消长测定有利于观察癌肿消长直肠癌医学知识培训第2页直肠癌治疗标准和进展直肠癌治疗标准和进展Treatment Development 1.1.手术是直肠癌治疗基石手术是直肠癌治疗基石(Cornerstone)(Cornerstone)2.2.综合治疗是提升局控率和存活率关键综合治疗是提升局控率和存活率关键3.3.化疗可有效地降低肿瘤远处转移化疗可有效地降低肿瘤远处转移4.4.放疗可有效地降低肿瘤局部复发放疗可有效地降低肿瘤局部复发5.5.直肠保留手术呈增加趋势直肠保留手术呈增加趋势6.6.免疫治疗免疫治疗(Immunotherapy)(Immunotherapy)尚无定论尚无定论7.
3、7.基因治疗基因治疗(Genetherapy)(Genetherapy)直肠癌仍较遥远直肠癌仍较遥远直肠癌医学知识培训第3页治疗策略选择治疗策略选择Selection of Treatment Policy1.1.对怀疑直肠癌患者对怀疑直肠癌患者:(1)(1)确定诊疗确定诊疗 (2)(2)完善各项检验完善各项检验 (3)(3)正确分期正确分期 (4)(4)选择最正确治疗方案及次序选择最正确治疗方案及次序 (5)(5)估测各种治疗造成并发症估测各种治疗造成并发症 (6)(6)估测预后估测预后2 2.在选择治疗时应考虑到在选择治疗时应考虑到:(1)(1)病人存活时间病人存活时间 (2)(2)病人功
4、效病人功效 (3)(3)病人治疗费用病人治疗费用直肠癌医学知识培训第4页手术方式和指征手术方式和指征Surgical Modality&Indications1.Mile1.Mile氏手术氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)(Abdominal Peritonium Resection,APR):19081908年年milemile提出经腹提出经腹会阴术式切除直肠癌会阴术式切除直肠癌,多用多用 于肿瘤下缘距肛缘于肿瘤下缘距肛缘 6cm 6cm者者(1 1)优点:彻底切除原发灶和区域淋巴结)优点:彻底切除原发灶和区域淋巴结(2 2)缺点:永久性腹壁人工肛
5、门)缺点:永久性腹壁人工肛门2.Dixon2.Dixon手术手术(Lower Anterior Resection,AR)(Lower Anterior Resection,AR):1939 1939年年DixonDixon提出骶前吻合保肛手术提出骶前吻合保肛手术,主要依据:主要依据:(1)(1)直肠癌横向转移较少直肠癌横向转移较少,尤其腹膜反折以上区域尤其腹膜反折以上区域 (2)(2)向下转移也较少向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌故可选择性保留肛门括约肌直肠癌医学知识培训第5页直肠癌术前放疗目标直肠癌术前放疗目标Purpose of Preoperative RT1.1.使不能切除使
6、不能切除(Unresectable)(Unresectable)或临界切除或临界切除 (Margional Resectable)(Margional Resectable)转为能切除者转为能切除者2.2.使不能保肛手术(使不能保肛手术(CurativeCurative)转化为能)转化为能 保肛(保肛(ConservativeConservative)手术者)手术者3.3.降低手术过程中操作造成远处转移降低手术过程中操作造成远处转移直肠癌医学知识培训第6页术前放疗优点术前放疗优点Advantage of Preoperative RT1.1.定位准确定位准确2.2.血运丰富,放疗敏感性高血运丰
7、富,放疗敏感性高3.3.便于临床评价放疗疗效便于临床评价放疗疗效4.4.便于指导是否行术后放疗便于指导是否行术后放疗直肠癌医学知识培训第7页大剂量术前放疗大剂量术前放疗High-Dose Preoperative RT1.1.优点和指征:优点和指征:(1)(1)不能手术根治转为能手术切除不能手术根治转为能手术切除(B3/C3(B3/C3期)期)(2)Downstaging:(2)Downstaging:肿瘤缩小、减轻粘连外侵肿瘤缩小、减轻粘连外侵2.2.照射剂量和设野:照射剂量和设野:(1)(1)剂量:剂量:40-45Gy40-45Gy;1.8Gy/F1.8Gy/F;5F/W5F/W (2)(
8、2)设野:原发肿瘤、肠周和盆腔淋巴区设野:原发肿瘤、肠周和盆腔淋巴区3.3.手术至放疗时间:手术至放疗时间:3-43-4周最正确,因为:周最正确,因为:(1)(1)术后术后3-43-4周肿瘤体积仍缩小周肿瘤体积仍缩小 (2)(2)术后术后3-43-4周放疗反应显著减轻周放疗反应显著减轻4.4.缺点:缺点:(1)(1)对放疗不敏感者耽搁了治疗对放疗不敏感者耽搁了治疗 (2)(2)手术并发症可能会增加手术并发症可能会增加直肠癌医学知识培训第8页 临界切除者术前放疗临界切除者术前放疗 Marginal Resection 对临界切除者对临界切除者(距肛缘距肛缘5-6cm)5-6cm)可可 行术前放疗
9、行术前放疗,大野照射大野照射46Gy46Gy后局后局 部部Boost 360cGyBoost 360cGy 1.1.手术时发觉手术时发觉CRCR者达者达 10%10%2.4 2.4年存活率年存活率 75%75%直肠癌医学知识培训第9页低剂量术前放疗低剂量术前放疗Pow-Dose Preoperative RT1.1.优点和指征:优点和指征:(1)(1)降低手术操作造成远处转移降低手术操作造成远处转移 (2)(2)用于中、早期手术能切除患者用于中、早期手术能切除患者 (3)(3)无显著区域淋巴结转移无显著区域淋巴结转移 (4)(4)不能耽搁手术时间不能耽搁手术时间2.2.照射剂量和设野:照射剂量
10、和设野:10-20Gy/1-3 10-20Gy/1-3天,术后尽快手术天,术后尽快手术3.3.能否提升生存率仍有争议能否提升生存率仍有争议直肠癌医学知识培训第10页直肠癌术后放疗直肠癌术后放疗Postoperative Radiotherapyfor Rectal Cancer直肠癌医学知识培训第11页术后放疗目标和指征术后放疗目标和指征The Purpose of Postoperative RT1.1.术后放疗目标:术后放疗目标:(1)(1)杀死肉眼或镜下残留原发肿瘤杀死肉眼或镜下残留原发肿瘤 (2)(2)杀死肉眼或镜下残留转移淋巴结杀死肉眼或镜下残留转移淋巴结 (3)(3)提升局部控制,
11、降低局部复发提升局部控制,降低局部复发 (4)(4)增加存活率?增加存活率?2.2.术后放疗指征:术后放疗指征:(1)(1)原发肿瘤残留原发肿瘤残留 (2)(2)淋巴引流区肿瘤残留淋巴引流区肿瘤残留 (3)B2 (3)B2或或T3T3期肿瘤期肿瘤 (4)NIH (4)NIH推荐推荐期为术后放疗指征期为术后放疗指征直肠癌医学知识培训第12页术后放疗疗效术后放疗疗效Response of Postoperative RT1.1.术后放疗可把复发率从术后放疗可把复发率从35-50%35-50%降低降低 到到10-20%10-20%2.2.术后放疗对术后放疗对B2B2期患者意义不大期患者意义不大3.3
12、.对生存率提升有争议对生存率提升有争议,多数认为多数认为 对对B3B3期患者可提升存活率期患者可提升存活率直肠癌医学知识培训第13页术后放疗与局部复发术后放疗与局部复发(MGH)Postoperative RT&Local Recurrence 分期分期 单纯手术单纯手术 术后术后放疗放疗 B2 25 0 B3 58 0 C1 43 7 C2 59 9 C3 100 31直肠癌医学知识培训第14页定位和照射剂量定位和照射剂量Localization&Radiation Dose1.1.定位前准备:定位前准备:(1)(1)口服造影剂、强化口服造影剂、强化,酌情灌肠酌情灌肠 (2)(2)照射和定位
13、时胃肠保持相同状态照射和定位时胃肠保持相同状态2.2.定位技术:定位技术:(1)(1)俯卧位俯卧位,膀胱充满膀胱充满,肥胖者抽掉肥胖者抽掉 腹部下方床板腹部下方床板 (2)(2)模拟机或模拟机或CTCT定位定位,胶布拉紧会阴区皮肤胶布拉紧会阴区皮肤 (3)(3)负压袋或体膜固定负压袋或体膜固定 (4)(4)三野或四野射照,尤其侵及膀胱者提议三野或四野射照,尤其侵及膀胱者提议 四野射照四野射照AP:PA/RL:LL=65:35AP:PA/RL:LL=65:35或或70:3070:30 (5)(5)加用加用 30-45 30-450 0 楔形板楔形板3.3.剂量剂量:1.8Gy/:1.8Gy/次次
14、;5;5次次/周周,大野照射大野照射46-50Gy46-50Gy后后 瘤床瘤床 Boost Boost 到到 50-55Gy 50-55Gy直肠癌医学知识培训第15页 直肠癌照射野设计直肠癌照射野设计 包含吻合口、肠周、髂内外、闭孔和骶前淋巴结包含吻合口、肠周、髂内外、闭孔和骶前淋巴结1.AP-PA Fields1.AP-PA Fields:(1)(1)上界:骶岬上上界:骶岬上1.5cm1.5cm(2)(2)下界下界:AR AR手术手术:闭孔下缘闭孔下缘 APR APR手术手术:切口下方切口下方(3)(3)侧界侧界:髋骨盆外髋骨盆外2cm2cm2.Lateral fields2.Lateral
15、 fields(1)(1)后界后界:骶尾骨前缘后放骶尾骨前缘后放1.5-2cm1.5-2cm(2)(2)前界前界:耻骨联合耻骨联合(包含髂外包含髂外LNLN)直肠癌医学知识培训第16页直肠癌腔内放疗直肠癌腔内放疗Intracavitary RT for Rectal Ca 1 1、定义、定义:把辐射源(把辐射源(137137CsCs或或192192IrIr)直接)直接 置入肿瘤内或肿瘤周围进行照射置入肿瘤内或肿瘤周围进行照射2 2、优点:、优点:(1 1)治疗时间短,简单)治疗时间短,简单 (2 2)定位准确)定位准确 (3 3)肿瘤区可到达显著高剂量)肿瘤区可到达显著高剂量3 3、缺点:、缺
16、点:(1 1)根治性放疗者要配合外照射)根治性放疗者要配合外照射 (2 2)靶区内剂量分布不均匀)靶区内剂量分布不均匀直肠癌医学知识培训第17页直肠癌术中放疗直肠癌术中放疗Intraoperative RT for Rectal Ca1.1.定义定义:术中放疗是手术过程中用适当能量术中放疗是手术过程中用适当能量 电子线对肿瘤区进行大剂量一次性照射电子线对肿瘤区进行大剂量一次性照射2.2.优点:优点:(1 1)定位准确)定位准确 (2 2)大剂量照射)大剂量照射,生物学效应可能增加生物学效应可能增加 (3 3)正常组织轻易保护,放射损伤小)正常组织轻易保护,放射损伤小 (4 4)可提升肿瘤局部控
17、制率)可提升肿瘤局部控制率3.3.问题:问题:(1 1)大剂量照射生物效应不清楚)大剂量照射生物效应不清楚 (2 2)能否增加存活率有争议)能否增加存活率有争议 (3)(3)是否继续开展有争议是否继续开展有争议直肠癌医学知识培训第18页 立体定向放疗立体定向放疗-Stereotactic Radiotherapy-I 1 1、适应征、适应征:(Indications):(Indications)(1 1)不能切除者()不能切除者(UnresectableUnresectable)(2 2)不能耐受手术者()不能耐受手术者(InoperableInoperable)2 2、定位、定位:(Loca
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