社会医疗保险费用的支付概述.pptx

社会医疗保险费用社会医疗保险费用支付支付社会医疗保险费用的支付概述第1页学习目标：学习目标：掌握社会医疗保险费用支付概念、分类、掌握社会医疗保险费用支付概念、分类、作用；作用；熟悉社会医疗保险供方和需方各种费用支熟悉社会医疗保险供方和需方各种费用支付方式特点；付方式特点；了解社会医疗保险费用各种支付体制特点了解社会医疗保险费用各种支付体制特点艺界我国当前社会医疗保险费用支付存在艺界我国当前社会医疗保险费用支付存在主要问题以及改革基本思绪。主要问题以及改革基本思绪。社会医疗保险费用的支付概述第2页第一节第一节 概述概述一、医疗保险费用支付（一、医疗保险费用支付（medical payment）概念与主要性概念与主要性社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最主要和最社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最主要和最基本职能；基本职能；社会医疗保险费用支付又是一个法律契约关系。社会医疗保险费用支付又是一个法律契约关系。主要性：主要性：支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感步骤；敏感步骤；是影响社会医疗保险各方行为主要原因。是影响社会医疗保险各方行为主要原因。社会医疗保险费用的支付概述第3页社会医疗保险费用支付要处理问题社会医疗保险费用支付要处理问题被保险人因病就诊或住院治疗发生费用，被保险人因病就诊或住院治疗发生费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险基金支付；保险基金支付；保险人与被保险人各以什么方式进行支付？保险人与被保险人各以什么方式进行支付？社会医疗保险费用的支付概述第4页第三方第三方/保险人保险人医疗服务提供者医疗服务提供者（医院或诊所）（医院或诊所）被保险人被保险人社会医疗保险费用的支付概述第5页二、社会医疗保险费用支付标准二、社会医疗保险费用支付标准1、量入为出、量入为出2、权利与义务对等、权利与义务对等 参保给付、未参保不给付参保给付、未参保不给付3、符合保险协议规范、符合保险协议规范 局限于医疗保险协议索要求范围局限于医疗保险协议索要求范围4、有限偿付、有限偿付 不超出参保人实际发生费用，制订支付医疗不超出参保人实际发生费用，制订支付医疗费用上限费用上限社会医疗保险费用的支付概述第6页三、社会医疗保险费用支付分类三、社会医疗保险费用支付分类（一）按支付时间分类（一）按支付时间分类后付制（后付制（post-payment）预付制（预付制（pre-payment）（二）按支付内容分类（二）按支付内容分类对医生支付方式对医生支付方式对医疗服务支付方式对医疗服务支付方式（三）按支付对象分类：（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付直接支付、间接支付（四）按支付水平分类：（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付全额支付、部分支付（五）按支付主体分类：（五）按支付主体分类：分离式、一体化式分离式、一体化式社会医疗保险费用的支付概述第7页后付制（后付制（post-payment）是指在医疗服务发生后，依据服务发生数是指在医疗服务发生后，依据服务发生数量和支付标准进行支付一个方式。量和支付标准进行支付一个方式。优点：优点：能调动医疗服务提供者主动性，患能调动医疗服务提供者主动性，患者对服务有较多选择性。者对服务有较多选择性。缺点：缺点：供方轻易产生诱导需求，造成医疗供方轻易产生诱导需求，造成医疗服务过分利用，难于有效控制医疗费用过服务过分利用，难于有效控制医疗费用过快增加。快增加。社会医疗保险费用的支付概述第8页预付制（预付制（pre-payment）是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定支付标准，向被保险人医疗服务提供者支预先确定支付标准，向被保险人医疗服务提供者支付医疗费用。付医疗费用。预付制按照预付计算单位不一样又可分为：预付制按照预付计算单位不一样又可分为：总额预付（包干制）总额预付（包干制）按服务单元付费按服务单元付费按确定病种费用标准支付，如按确定病种费用标准支付，如DRGs，按人头付费按人头付费优点：优点：能很好控制医疗服务过分，控制医疗费用过能很好控制医疗服务过分，控制医疗费用过快增加。快增加。缺点：缺点：供方可能降低服务量，降低服务质量。供方可能降低服务量，降低服务质量。社会医疗保险费用的支付概述第9页直接支付直接支付是指被保险人在接收医疗服务供方服务之后，是指被保险人在接收医疗服务供方服务之后，社会医疗保险机构，按照相关要求，将应由社会医疗保险机构，按照相关要求，将应由社会医疗保险支付费用，直接支付给医疗保社会医疗保险支付费用，直接支付给医疗保险服务提供者。险服务提供者。优点：优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方操作简便，有利于制约医疗服务供方服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。对较低。社会医疗保险费用的支付概述第10页间接支付间接支付是指被保险人在接收医疗服务供方服务之后，是指被保险人在接收医疗服务供方服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付费用。应该由医疗保险支付费用。优点：优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。相对较高。社会医疗保险费用的支付概述第11页分离式分离式是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用筹集和支独立，前者负责社会医疗保险费用筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。付，后者负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式：一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗用筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国健康维护组织（服务。如美国健康维护组织（HMO）社会医疗保险费用的支付概述第12页四、社会医疗保险费用支付作用四、社会医疗保险费用支付作用（一）减轻被保险人因疾病造成经济负担（一）减轻被保险人因疾病造成经济负担（二）维护社会医疗保险基金收支平衡（二）维护社会医疗保险基金收支平衡经过确定合理支付方式，支付标准和支付水平，有经过确定合理支付方式，支付标准和支付水平，有效控制保险费用流出量。效控制保险费用流出量。（三）调整医疗服务供需双方行为（三）调整医疗服务供需双方行为不一样支付方式对医疗服务供需双方行为含有不一不一样支付方式对医疗服务供需双方行为含有不一样影响，产生不一样调整作用。样影响，产生不一样调整作用。（四）调控卫生资源配置和利用（四）调控卫生资源配置和利用如支付制度倾向小区卫生服务，则卫生资源就会从如支付制度倾向小区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向小区卫生服务机构高层次医疗机构流向小区卫生服务机构（五）表达社会医疗保险制度取向（五）表达社会医疗保险制度取向福利取向：福利取向：“保大保小保大保小”保险取向：保险取向：“保大放小保大放小”社会医疗保险费用的支付概述第13页五、社会医疗保险费用支付体制五、社会医疗保险费用支付体制（一）集中统一支付模式（一）集中统一支付模式（二）比较集中准统一支付模式（二）比较集中准统一支付模式（三）分散独立支付模式（三）分散独立支付模式社会医疗保险费用的支付概述第14页集中统一支付模式集中统一支付模式也叫单一偿付人模式（也叫单一偿付人模式（single payer）是指一个国家或一个地域，医疗保险基金集是指一个国家或一个地域，医疗保险基金集中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算资金方法，将医疗费用统一偿付给每一个医资金方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。疗服务提供者。优点：优点：计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基金主动权，能够很好控制整个国家卫生费用金主动权，能够很好控制整个国家卫生费用支出，管理成本较低。支出，管理成本较低。社会医疗保险费用的支付概述第15页三种类型集中统一支付模式三种类型集中统一支付模式联邦政府作为单一偿付人联邦政府作为单一偿付人 如如英国英国中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配社会医疗保险基金配社会医疗保险基金省政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人 如加拿大如加拿大基金起源可起源于联邦和省政府两级税收，以基金起源可起源于联邦和省政府两级税收，以省政府预算方式分配社会医疗保险基金省政府预算方式分配社会医疗保险基金地方政府作为单一偿付人地方政府作为单一偿付人 如瑞典如瑞典主要来自于地方政府税收，地方政府按照与医主要来自于地方政府税收，地方政府按照与医疗服务提供者组织协商确定预算总额，统一支疗服务提供者组织协商确定预算总额，统一支付给医疗服务提供者。付给医疗服务提供者。社会医疗保险费用的支付概述第16页比较集中准统一支付模式比较集中准统一支付模式是指医疗保险基金经过多渠道，但最终集中到一定是指医疗保险基金经过多渠道，但最终集中到一定社会医疗保险机构，由他们按照全国统一偿付标准，社会医疗保险机构，由他们按照全国统一偿付标准，与医疗服务提供者组织协商确定偿付费用和偿付方与医疗服务提供者组织协商确定偿付费用和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。式。如德国、法国、荷兰等。优点：优点：经过统一社会医疗保险机构控制社会医疗保险资金经过统一社会医疗保险机构控制社会医疗保险资金主渠道，决定了医疗服务系统规模，从而有利于控主渠道，决定了医疗服务系统规模，从而有利于控制医疗费用；制医疗费用；可依据区域卫生规划调整卫生资源投入方向，保持可依据区域卫生规划调整卫生资源投入方向，保持卫生费用占国民生产总值百分比；卫生费用占国民生产总值百分比；管理成本较低。管理成本较低。社会医疗保险费用的支付概述第17页分散独立支付模式分散独立支付模式是指公、私立医疗保险并存，或以私人医是指公、私立医疗保险并存，或以私人医疗保险为主多元医疗保险体制下，存在多疗保险为主多元医疗保险体制下，存在多个分散、独立医疗保险机构，因而其费用个分散、独立医疗保险机构，因而其费用对应由多个分散独立偿付人偿付给医疗服对应由多个分散独立偿付人偿付给医疗服务提供者。务提供者。优点：优点：能够满足多层次需求能够满足多层次需求有利于竞争有利于竞争缺点：管理成本较高缺点：管理成本较高社会医疗保险费用的支付概述第18页第二节第二节 社会医疗保险社会医疗保险需方需方费用支付方式费用支付方式是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用方法（医疗费用方法（cost sharing）。不少国家逐步采取各种费用分担方法来取代不少国家逐步采取各种费用分担方法来取代全额支付，以有效控制医疗费用。全额支付，以有效控制医疗费用。目标就是增加费用意识，抑制医疗服务过分目标就是增加费用意识，抑制医疗服务过分膨胀和医疗费用过快增加，制约不合理医疗膨胀和医疗费用过快增加，制约不合理医疗消费。消费。社会医疗保险费用的支付概述第19页一、起付线方式一、起付线方式又称扣除法（又称扣除法（deductible）是由医疗保险机构要求医疗费用支付最低标准，是由医疗保险机构要求医疗费用支付最低标准，低于此标准（起付线）医疗费用由被保险人个低于此标准（起付线）医疗费用由被保险人个人负担。人负担。特点以下特点以下：增强被保险人费用意识，降低浪费；增强被保险人费用意识，降低浪费；将大量小额费用剔除在社会医疗保险支付范围将大量小额费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，降低了结算工作量；之外，降低了结算工作量；有利于保障高额费用疾病风险。有利于保障高额费用疾病风险。社会医疗保险费用的支付概述第20页起付线类别起付线类别年度累计费用起付线；年度累计费用起付线；单次就诊费用起付线法；单次就诊费用起付线法；单项目法。单项目法。起付线缺点：起付线缺点：起付线合理确定难度较大，起付线合理确定难度较大，起付线以下被保险人自负，可能造成小病起付线以下被保险人自负，可能造成小病拖成大病。拖成大病。社会医疗保险费用的支付概述第21页二、共同付费方式（共付法）二、共同付费方式（共付法）又称按百分比支付法（又称按百分比支付法（co-payment）是指被保险人和保险人按照事先约定百分是指被保险人和保险人按照事先约定百分比共同支付医疗费用。比共同支付医疗费用。共付率是指个人自己支付百分比，自负百共付率是指个人自己支付百分比，自负百分比。分比。共付率能够是固定，也能够是变动百分比。共付率能够是固定，也能够是变动百分比。社会医疗保险费用的支付概述第22页美国兰德企业一项研究结果表明：美国兰德企业一项研究结果表明：组别组别共付率共付率就医概率就医概率 年医疗费用支出年医疗费用支出$A087777B2580630C5077583D7568540门诊服务利用概率伴随个人自付百分比增加门诊服务利用概率伴随个人自付百分比增加而显著递减；而显著递减；共付率对住院服务利用概率影响不大；共付率对住院服务利用概率影响不大；伴随共付率增加，医疗费用呈递减趋势；伴随共付率增加，医疗费用呈递减趋势；理想共付率为理想共付率为25。社会医疗保险费用的支付概述第23页三、最高限额保险方式（三、最高限额保险方式（maximum）又称封顶线法（又称封顶线法（ceiling）是指保险机构为被保险人要求一个医疗保险是指保险机构为被保险人要求一个医疗保险基金支付最高偿付限额，即封顶线。基金支付最高偿付限额，即封顶线。特点：特点：在社会经济发展水平和各方承受能力比较低在社会经济发展水平和各方承受能力比较低情况下，本着保障基本医疗、提升受益面标情况下，本着保障基本医疗、提升受益面标准，将高额医疗费用剔除在保险支付范围之准，将高额医疗费用剔除在保险支付范围之外；外；限制对高额医疗服务过分需求与过分提供限制对高额医疗服务过分需求与过分提供有利于勉励被保险人重视卫生保健。有利于勉励被保险人重视卫生保健。社会医疗保险费用的支付概述第24页封顶线缺点封顶线缺点将大额医疗费用风险又还给了被保险人。将大额医疗费用风险又还给了被保险人。需要经过建立各种形式补充医疗保险对超需要经过建立各种形式补充医疗保险对超出封顶线以上疾病给予保障。出封顶线以上疾病给予保障。封顶线确实定需要综合考虑被保险人收入封顶线确实定需要综合考虑被保险人收入水平、社会医疗保险基金风险分担能力，水平、社会医疗保险基金风险分担能力，医疗救助情况等原因。医疗救助情况等原因。社会医疗保险费用的支付概述第25页四、混合支付方式四、混合支付方式在社会医疗保险费用支付实际操作中，往往在社会医疗保险费用支付实际操作中，往往将两种以上支付方式结合起来应用，形成优将两种以上支付方式结合起来应用，形成优势互补，以更有效促进医疗保险需方合理医势互补，以更有效促进医疗保险需方合理医疗服务需求，控制医疗费用过分增加。疗服务需求，控制医疗费用过分增加。社会医疗保险费用的支付概述第26页补充：住院费用中个人自负百分比研究补充：住院费用中个人自负百分比研究1.不一样级别医院个人自负百分比不一样级别医院个人自负百分比社会医疗保险费用的支付概述第27页2.在职与退休人员自负百分比在职与退休人员自负百分比社会医疗保险费用的支付概述第28页3.3.不一样自负百分比段人数及次均住院费用分布不一样自负百分比段人数及次均住院费用分布不一样自负百分比段人数及次均住院费用分布不一样自负百分比段人数及次均住院费用分布 社会医疗保险费用的支付概述第29页4.4.三级医院医保住院病人不一样自负百分比段分布情况三级医院医保住院病人不一样自负百分比段分布情况三级医院医保住院病人不一样自负百分比段分布情况三级医院医保住院病人不一样自负百分比段分布情况社会医疗保险费用的支付概述第30页第三节第三节 社会医疗保险社会医疗保险供方供方费用支付方式费用支付方式是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用方法。向医疗服务提供者支付医疗服务费用方法。主要支付方式有：主要支付方式有：按服务项目支付按服务项目支付按人头支付按人头支付按服务人次支付按服务人次支付按住院床日支付按住院床日支付按病种支付按病种支付总额预付制总额预付制一体化方式等一体化方式等社会医疗保险费用的支付概述第31页一、按服务项目支付方式一、按服务项目支付方式按服务项目支付（按服务项目支付（Fee for service,FFS）是指在社会医疗保险实施中，对医疗服务过程是指在社会医疗保险实施中，对医疗服务过程中每一个服务项目制订价格，患者在接收医疗中每一个服务项目制订价格，患者在接收医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。属于后付制；属于后付制；费用总额取决于各类服务项目标价格和实际服费用总额取决于各类服务项目标价格和实际服务量。务量。社会医疗保险费用的支付概述第32页按服务项目支付优缺点：按服务项目支付优缺点：优点：优点：操作简单，被保险人对医疗服务选择性较大，操作简单，被保险人对医疗服务选择性较大，对服务各种要求轻易得到满足，因为医疗服务对服务各种要求轻易得到满足，因为医疗服务供方和医务人员收入与医疗服务实际服务量有供方和医务人员收入与医疗服务实际服务量有着直接关系，所以，有利于调动医疗服务供方着直接关系，所以，有利于调动医疗服务供方主动性，被保险人满意度普通较高。主动性，被保险人满意度普通较高。缺点：缺点：供方诱导需求现象比较严重，轻易刺激医疗服供方诱导需求现象比较严重，轻易刺激医疗服务供方过分提供医疗服务，需方也轻易过分利务供方过分提供医疗服务，需方也轻易过分利用医疗服务；事后审核，管理成本高用医疗服务；事后审核，管理成本高社会医疗保险费用的支付概述第33页二、按人头支付方式二、按人头支付方式per capita是指社会医疗保险机构按协议要求时间，依据是指社会医疗保险机构按协议要求时间，依据医院服务人口数和每一服务对象偿付定额标准，医院服务人口数和每一服务对象偿付定额标准，预先支付一笔固定费用，在此期间，医院提供预先支付一笔固定费用，在此期间，医院提供协议要求医疗服务均不再另行收费。协议要求医疗服务均不再另行收费。“医医院包干院包干”。属于预付制属于预付制医院收入与服务人数成正比。医院收入与服务人数成正比。社会医疗保险费用的支付概述第34页按人头支付优缺点：按人头支付优缺点：优点：优点：全部支付方式中费用控制效果很好方法；有利全部支付方式中费用控制效果很好方法；有利于医院强化内部管理，增强医院费用意识和经于医院强化内部管理，增强医院费用意识和经济责任；控制医院过分提供医疗服务；有利于济责任；控制医院过分提供医疗服务；有利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本较低。较低。缺点：缺点：降低了需方对医疗服务选择性，不利于促进医降低了需方对医疗服务选择性，不利于促进医疗服务机构之间竞争；可能降低对医疗服务需疗服务机构之间竞争；可能降低对医疗服务需方服务量，降低服务质量；拒绝危重病人就医，方服务量，降低服务质量；拒绝危重病人就医，降低高新医疗技术使用，引发医患矛盾。降低高新医疗技术使用，引发医患矛盾。社会医疗保险费用的支付概述第35页三、按服务人次支付方式三、按服务人次支付方式又称平均定额付费（又称平均定额付费（flat rate）首先制订每一门诊人次或者每一住院人次费用首先制订每一门诊人次或者每一住院人次费用支付标准，然后社会医疗保险机构依据医院实支付标准，然后社会医疗保险机构依据医院实际提供服务人次（门诊与住院人次），按照每际提供服务人次（门诊与住院人次），按照每一人次费用支付标准向医院支付医疗费用。一人次费用支付标准向医院支付医疗费用。医院收入与服务人次直接相关。医院收入与服务人次直接相关。社会医疗保险费用的支付概述第36页按服务人次支付优缺点：按服务人次支付优缺点：优点：优点：控制医疗费用效果比按服务项目支付好；有利控制医疗费用效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，降低医疗服务过分于促进医院降低服务成本，降低医疗服务过分利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用结利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用结算、操作、审核和监督相对较简单。算、操作、审核和监督相对较简单。缺点：缺点：偿付标准制订存在较大差异性，难以合理确定；偿付标准制订存在较大差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入可医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。能；往往降低服务强度，推诿危重病人。社会医疗保险费用的支付概述第37页四、按住院床日支付方式四、按住院床日支付方式又称按床日标准支付（又称按床日标准支付（per day）医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后依据医院提供实际住院总床日数，支付医然后依据医院提供实际住院总床日数，支付医疗服务供方费用。疗服务供方费用。主要适合用于床日费用比较稳定病种主要适合用于床日费用比较稳定病种医院收入与病人床日天数成正比。医院收入与病人床日天数成正比。社会医疗保险费用的支付概述第38页按住院床日支付优缺点：按住院床日支付优缺点：优点：优点：控制医疗费用效果比按服务项目支付好；有利控制医疗费用效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，降低医疗服务过分于促进医院降低服务成本，降低医疗服务过分利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用结利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用结算、操作、审核和监督相对较简单。算、操作、审核和监督相对较简单。缺点：缺点：偿付标准制订存在较大差异性，难以合理确定；偿付标准制订存在较大差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入可医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。能；往往降低服务强度，推诿危重病人。社会医疗保险费用的支付概述第39页五、按病种支付方式五、按病种支付方式又称按疾病诊疗分类定额预付制又称按疾病诊疗分类定额预付制DRGs(Diagnosis Related Groups）&PPS(prospective Payment System)按疾病诊疗相关分组定额预付制按疾病诊疗相关分组定额预付制总额预算总额预算社会医疗保险费用的支付概述第40页五、按病种支付方式五、按病种支付方式又称按疾病诊疗分类定额预付制又称按疾病诊疗分类定额预付制DRGs(Diagnosis Related Groups）&PPS(prospective Payment System)按疾病诊疗相关分组定额预付制按疾病诊疗相关分组定额预付制总额预算总额预算社会医疗保险费用的支付概述第41页DRGs（diagnostic related groups）即依据疾病分类法，将住院病人疾病诊疗分为即依据疾病分类法，将住院病人疾病诊疗分为若干组，每组又依据疾病轻重程度以及有没有若干组，每组又依据疾病轻重程度以及有没有合并症、并发症分为几级，对每一组不一样级合并症、并发症分为几级，对每一组不一样级别病种分别制订不一样价格，并按该价格向医别病种分别制订不一样价格，并按该价格向医院一次性支付。院一次性支付。最早于最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实年在美国老人医疗保险制度中实施，由施，由480多个疾病诊疗组组成。多个疾病诊疗组组成。社会医疗保险费用的支付概述第42页DRGs-PPS是一个病人分类方案，将含有某首先相同是一个病人分类方案，将含有某首先相同特征病例归为一组；特征病例归为一组；预付标准从疾病预付标准从疾病主要诊疗主要诊疗、是否需要手术是否需要手术、患者年纪及有没有合并症患者年纪及有没有合并症四个方面综合平四个方面综合平衡，确定每种疾病住院日和费用，用预付衡，确定每种疾病住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。方式支付给医疗服务提供者。社会医疗保险费用的支付概述第43页DRGs-PPSDRGs-PPS带来成本、费用与支付分离带来成本、费用与支付分离医院成本医院成本确确定定DRGsDRGs偿偿付付价价格格医院间投入要素医院管理体制病人群体病情严重程度分布医医院院盈盈利利医院财务风险应收费用减减社会医疗保险费用的支付概述第44页DRGsDRGs实施效果实施效果美国自美国自19831983年实施年实施DRGsDRGs后后MedicareMedicare住院总费用增加速度从住院总费用增加速度从19831983年年18.5%18.5%降降至至19901990年年5.7%5.7%；手术费增加率从手术费增加率从19841984年年14.5%14.5%降降至至19921992年年-6.6%-6.6%；平均住院天数从平均住院天数从19801980年年10.410.4天天降降至至19901990年年8.78.7天，天，19951995年已缩短到年已缩短到6.76.7天。天。社会医疗保险费用的支付概述第45页日本日本:DPC:DPC(diagnosis procedure(diagnosis procedure combination)combination)DRGs加拿大加拿大:CMGs:CMGs(case mix(case mix groups)groups).澳大利亚澳大利亚:AN-DRGs、AR-DRGs(australia national/refined DRGs)英国英国:HRGHRG、HBGHBG(health resource/benefit groups)德国：德国：G GDRGsDRGsDRGs应用应用社会医疗保险费用的支付概述第46页DRGs应用应用全球有25个国家均已推广不一样版本DRGs,还有10多个国家和地域不一样程度试行DRG；各国DRGs应用在目标、数字、编码方案、付款计算、费用内容方面有所不一样。总之，基于DRGs保险支付方式是当今世界公认比较先进支付方式之一。合理评定出医生贡献，约束了医生行为，控制了医疗成本。社会医疗保险费用的支付概述第47页按病种支付优缺点：按病种支付优缺点：优点：优点：促使医院提供行为改变，选择成本低、效果好治疗方促使医院提供行为改变，选择成本低、效果好治疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，降低诱案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，降低诱导需求；促进医疗质量提升，对管理要求较高，促进导需求；促进医疗质量提升，对管理要求较高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化管理，费用结算审核比较简单。管理，费用结算审核比较简单。缺点：缺点：病种费用偿付标准制订比较困难，操作难度大，管理病种费用偿付标准制订比较困难，操作难度大，管理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服务成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服务质量；要求有完善信息系统和较高管理水平；医疗价质量；要求有完善信息系统和较高管理水平；医疗价格指数改变，高新技术出现，需不停调整偿付标准。格指数改变，高新技术出现，需不停调整偿付标准。社会医疗保险费用的支付概述第48页六、总额预付制方式六、总额预付制方式又称总额预算（又称总额预算（global budgets）是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院年度总预算。同协商确定每一医院年度总预算。年度总预算确实定必须考虑医院规模、医院服年度总预算确实定必须考虑医院规模、医院服务质量、服务地域人口密度以及人群死亡率、务质量、服务地域人口密度以及人群死亡率、医院设施、设备等医院设施、设备等社会医疗保险费用的支付概述第49页总额预付制优缺点：总额预付制优缺点：优点：优点：能很好控制医疗费用总量，是全部费用控制方法中控能很好控制医疗费用总量，是全部费用控制方法中控制效果很好之一；医疗服务供方有控制费用动力，以制效果很好之一；医疗服务供方有控制费用动力，以取得很好经济收益，成为控制费用主动主动参加者；取得很好经济收益，成为控制费用主动主动参加者；有利于降低服务成本，提供资源利用率。有利于降低服务成本，提供资源利用率。缺点：缺点：只有当医院全部服务人群均属于医疗保险对象时，才只有当医院全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能较合理制订预算总额，所以，普通只适合用于全民能较合理制订预算总额，所以，普通只适合用于全民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提升医疗技术、医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提升医疗技术、更新医疗设备主动性，可能妨碍医疗技术更新和发展；更新医疗设备主动性，可能妨碍医疗技术更新和发展；总额预算合理确定有难度。总额预算合理确定有难度。社会医疗保险费用的支付概述第50页七、一体化方式七、一体化方式一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方作为一个整体，即收取被保险人保险费，同时作为一个整体，即收取被保险人保险费，同时又负责为被保险人提供所需医疗服务，其医疗又负责为被保险人提供所需医疗服务，其医疗费用支付行为表现为机构内部费用支出。费用支付行为表现为机构内部费用支出。经典一体化方式是美国经典一体化方式是美国“健康维护组织健康维护组织”（health maintenance organization,HMO）HMO最早出现于最早出现于1929年，由年，由Ross-Toos诊所诊所医生们发起。有两个基本特征：医生们发起。有两个基本特征：为参保者提供综合性、连续性医疗服务；为参保者提供综合性、连续性医疗服务；参保者向参保者向HMO支付人头费。支付人头费。社会医疗保险费用的支付概述第51页一体化优缺点：一体化优缺点：优点：优点：有利于控制医疗费用不合理增加；降低了管理有利于控制医疗费用不合理增加；降低了管理费用，管理成本较低；为了到达对参保人全民费用，管理成本较低；为了到达对参保人全民健康负责，一体化提供服务含有很好连续性和健康负责，一体化提供服务含有很好连续性和综合性，并重视预防保健和早期发觉、早期治综合性，并重视预防保健和早期发觉、早期治疗；降低卫生资源浪费；比较符合当代医学模疗；降低卫生资源浪费；比较符合当代医学模式要求。式要求。缺点：缺点：患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员实施按工资付酬，不利于充分调动医务人员主实施按工资付酬，不利于充分调动医务人员主动性。动性。社会医疗保险费用的支付概述第52页八、对医生支付方式八、对医生支付方式许多国家，医疗保险制度费用支付不但包含对许多国家，医疗保险制度费用支付不但包含对医院支付，还包括到对医生支付。医院支付，还包括到对医生支付。当前对医生和其它医务人员支付方式主要有：当前对医生和其它医务人员支付方式主要有：工薪制工薪制按相对价值标准付费制按相对价值标准付费制社会医疗保险费用的支付概述第53页（一）工薪制（一）工薪制按工资标准支付（按工资标准支付（wage system）依据医生工作一定时期付给薪金，通常考虑医依据医生工作一定时期付给薪金，通常考虑医生技术级别、工作年限等。生技术级别、工作年限等。薪金制可分为全薪和部分薪金两种薪金制可分为全薪和部分薪金两种当前医保机构对医务人员实施薪金制国家有芬当前医保机构对医务人员实施薪金制国家有芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等印度、印度尼西亚、以色列等社会医疗保险费用的支付概述第54页薪金制优缺点：薪金制优缺点：优点：优点：因为医生收入与其提供服务数量和质量无关，因为医生收入与其提供服务数量和质量无关，所以对社会医疗保险机构而言，最大好处就是所以对社会医疗保险机构而言，最大好处就是能够很好控制总成本和人员开支；医生收入有能够很好控制总成本和人员开支；医生收入有保障。保障。缺点：缺点：服务效率和工作效率较低：每名患者得到服务服务效率和工作效率较低：每名患者得到服务数量下降，每名医生服务患者数降低；患者就数量下降，每名医生服务患者数降低；患者就诊时间延长；医生工作主动性往往不高。诊时间延长；医生工作主动性往往不高。社会医疗保险费用的支付概述第55页（二）按相对价值标准付费制（二）按相对价值标准付费制又称以资源为基础相对价值标准支付又称以资源为基础相对价值标准支付（resource based relative value system,RBRVS）是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领导下，经过导下，经过10年研究制订对美国医生支付方式。年研究制订对美国医生支付方式。是近年来美国老人社会医疗保险中采取一个新是近年来美国老人社会医疗保险中采取一个新医生服务费用支付方法。医生服务费用支付方法。社会医疗保险费用的支付概述第56页按相对价值标准付费制基本思想：按相对价值标准付费制基本思想：依据医疗服务中投入各类资源成本，计算出医依据医疗服务中投入各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术相对价值或权数，应用一个生服务或医疗技术相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。转换因子把这些相对价值转为收费价格。各类资源包含：各类资源包含：医生服务时间、服务复杂性、机会成本、使接医生服务时间、服务复杂性、机会成本、使接收不一样培训时间医生能够得到对应回报率、收不一样培训时间医生能够得到对应回报率、开业管理费用等。开业管理费用等。RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST)TW为医生劳动总投入，为医生劳动总投入，PRC为不一样专科相对医疗成本指数为不一样专科相对医疗成本指数AST为以普通外科为标准专科培训机会成本相对为以普通外科为标准专科培训机会成本相对分摊指数。分摊指数。社会医疗保险费用的支付概述第57页各种支付方式比较各种支付方式比较支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务项目按服务项目差差好好难难按人头按人头好好很好很轻易按服务人次按服务人次很好差差轻易按病种分类按病种分类好好很好较难较难总额预付制总额预付制好好很好轻易按工资标准按工资标准很好差差轻易按相对价值标准按相对价值标准好好好好较难较难社会医疗保险费用的支付概述第58页九、医疗保险费用支付方式发展趋势九、医疗保险费用支付方式发展趋势1、由单一支付模式发展为混合支付模式、由单一支付模式发展为混合支付模式如美国老年医疗保险中对医院采取按病种如美国老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付方式。人头预付方式。加拿大对医院按总额预付制进行赔偿，对加拿大对医院按总额预付制进行赔偿，对初级保健医生则是依据服务项目支付其费初级保健医生则是依据服务项目支付其费用。用。社会医疗保险费用的支付概述第59页2、由分散式支付发展为集中统一支付、由分散式支付发展为集中统一支付从当前一些国家支付模式对医疗费用控制从当前一些国家支付模式对医疗费用控制效果来看，以美国为代表分散式支付被认效果来看，以美国为代表分散式支付被认为是最不成功，美国私人医疗保险管理费为是最不成功，美国私人医疗保险管理费用占卫生总费用用占卫生总费用15左右，德国、日本为左右，德国、日本为5，而加拿大仅为，而加拿大仅为2。而英国、加拿大为代表集中统一支付模式而英国、加拿大为代表集中统一支付模式被认为是控制医疗费用效果最成功。被认为是控制医疗费用效果最成功。社会医疗保险费用的支付概述第60页3、由后付制发展为预付制、由后付制发展为预付制以按服务项目付费为代表后付制是促使供方以按服务项目付费为代表后付制是促使供方诱导需求，造成医疗费用迅猛增加主要源头诱导需求，造成医疗费用迅猛增加主要源头之一。之一。采取按人头预付支付方式，与按项目支付相采取按人头预付支付方式，与按项目支付相比，使得人均医疗费用下