综合医院焦虑抑郁专家共识.pptx

综合医院焦虑抑郁教授综合医院焦虑抑郁教授共识共识综合医院焦虑抑郁专家共识1/33 疑惑疑惑l临床工作中是否碰到以下情况：很多临床症状不能用现有已知疾病来解释，比如说.背后原因是什么呢？综合医院焦虑抑郁专家共识2/33制订本共识原因制订本共识原因l焦虑、抑郁是综合医院中常见心理问题。绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院等医疗机构就诊。临床各科医师因为缺乏诊疗和治疗心理障碍培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉焦虑和抑郁障碍病人，常造成漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源。综合医院焦虑抑郁专家共识3/33定义定义l焦虑：通常是一个处于应激状态时正常情绪反应，表现为内心担心不安、预感到似乎要发生某种不利情况，属于人体防御性心理反应，多数不需要医学处理。综合医院焦虑抑郁专家共识4/33焦虑状态焦虑状态l焦虑状态：是一组症状综合征，包含下文要提及躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状，个体有与处境不相符情绪体验，可伴睡眠困难。属病理性，普通需要医学处理。综合医院焦虑抑郁专家共识5/33焦虑障碍：焦虑障碍：l焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊疗，症状连续、痛苦，严重影响患者日常功效，并造成异常行为，需要治疗。焦虑障碍又可按其主要临床表现分为若干类别，如广泛性焦虑、惊慌障碍、恐惧障碍等。综合医院焦虑抑郁专家共识6/33抑郁抑郁l抑郁：是一个负性情绪，以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快活动兴趣降低。普通为正常心理反应，连续时问短，多数不需要医学处理。综合医院焦虑抑郁专家共识7/33抑郁状态抑郁状态l抑郁状态：是一组症状综合征，以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状，普通为病理性，连续时间略长，需要医学处理。综合医院焦虑抑郁专家共识8/33抑郁障碍抑郁障碍l抑郁障碍：即抑郁症，是一类疾病诊疗。由各种原因引发、以显著且持久心境低落为主要临床特征一类心境障碍，影响社会功效，普通需要治疗。l本共识中所用“焦虑”和“抑郁”术语主要是指焦虑和抑郁状态，即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受程度或自我调整能力，对其生活和社会功效造成影响，但这种焦虑、抑郁并不一定到达或符合精神障碍详细诊疗标准。综合医院焦虑抑郁专家共识9/33l发生率高l美国：综合医院就诊患者中，26.1%检出精神障碍。最常见精神科诊疗为抑郁症(12.8%)和广泛性焦虑症(10.8%)1l我国：近1/3内外科就诊者有焦虑/抑郁症状，焦虑症状百分比（35%）略大于抑郁症状（32.2%）2。采取简明国际神经精神访谈（MINI）进行筛查，抑郁总体检出率为18.4%，焦虑总体检出率为13.2%，抑郁/焦虑总体检出率为23.6%31、MartucciM,etal.PsycholMed,1999,29:823.2、于德华.综合医院住院患者焦虑与抑郁症状调查.临床精神医学杂志.3、卢静.综合医院门诊患者抑郁/焦虑障碍现实状况调查.中国协和医科大学.综合医院需警觉抑郁/焦虑综合医院焦虑抑郁专家共识10/331心血管疾病：心血管疾病：l心血管疾病合并焦虑、抑郁等心理问题在临床上很常见。心内科中超出半数冠状动脉造影病变不显著者可诊疗焦虑症；对中年非经典心绞痛或胸痛患者，接收心脏检验者中9可诊疗惊慌障碍。一样，患者合并抑郁发生率也不少，为1727。横断面调查发觉，心脏病患者合并焦虑症和抑郁症危险比分别为2.2、2.1，显著高于正常人群。综合医院焦虑抑郁专家共识11/332神经系统疾病：神经系统疾病：l神经系统疾病伴发焦虑、抑郁一样多见。队列研究发觉，卒中后34个月抑郁患病率为2454。北京、上海等10家综合医院神经内科卒中、帕金森病和癫痫就诊患者中，焦虑、抑郁症状患病率分别为24和20。国外资料百分比更高，伴发焦虑可达40，伴发抑郁可达半数以上。综合医院焦虑抑郁专家共识12/333癌症：癌症：l癌症与抑郁有显著关联，约半数伴抑郁症状，可诊疗为抑郁症者占13。不一样癌症类型患者抑郁患病率差异较大，按从高到低百分比依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤等。综合医院焦虑抑郁专家共识13/33l糖尿病共病抑郁症l一项纳入10项研究、51331例患者meta分析1表明：2型糖尿病患者抑郁症患病率为17.6%，显著高于无2型糖尿病人群9.8%，其中女性抑郁症发病率23.8%，男性12.8%。l另一项综述2显示：l1型糖尿病患者合并抑郁症百分比是普通人群近3倍，为12%(5.843.3%)vs.3.2%(2.711.4%)l2型糖尿病患者合并抑郁症百分比是普通人群近2倍，为19.1%(6.533%)vs.10.7%(3.819.4%)l糖尿病共病焦虑症l一项纳入18项研究meta分析3中，14%糖尿病患者患有GAD，40%伴有焦虑症状。而普通人群焦虑障碍患病率为7.3%1、AliS，etal.DiabetMed.Nov;23(11):1165-73.2、RoyT,etal.JAffectDisord.Oct;142Suppl:S8-21.3、GrigsbyAB,etal.JPsychosomRes.Dec;53(6):1053-60.糖尿病患者轻易共病抑郁/焦虑综合医院焦虑抑郁专家共识14/33l抑郁症增加糖尿病患病风险l一项纳入13个研究，6916例患者meta分析1 指出，抑郁症患者发生糖尿病风险显著升高，相对危险度（RR）为1.6(95%CI=1.37-1.88)。l另一项纳入3个高质量研究综述2 也有相同发觉：抑郁症增加糖尿病患病风险，RR为1.25(95%CI:1.02-1.48)。l糖尿病增加抑郁/焦虑患病风险l一项17个国家参加调查3 中，糖尿病患者患抑郁症、焦虑症风险显著增高，OR值分别为1.38(95%CI=1.151.66)、1.20(95%CI=1.011.42)。1、Mezuketal.DiabetesCare.Dec;31(12):2383-90.2、CosgrovePM,etal.OccupMed(Lond).Jan;58(1):7-14.3、LinEH,etal.JPsychosomRes.Dec;65(6):571-80.糖尿病与抑郁/焦虑互为危险原因综合医院焦虑抑郁专家共识15/33其它：其它：l消化系统疾病中常见有功效性消化不良、肠易激综合征等，它们大多存在显著焦虑和抑郁症状。哮喘、风湿结缔组织疾病等慢性疾病中均不一样程度伴有焦虑抑郁。l综上，综合医院各科不一样躯体疾病均可伴有不一样百分比、不一样程度焦虑和抑郁。综合医院焦虑抑郁专家共识16/33焦虑、抑郁识别率低，治疗率更焦虑、抑郁识别率低，治疗率更低低l总体而言，综合医院心理障碍患者总体识别率低，尤其当焦虑和抑郁障碍与躯体疾病并存时，其识别和治疗率更低。l在20世纪90年代WHO多中心调查中，上海内科医师对心理障碍识别率仅为159，远低于全球调查中15个国家资料中位数。10余年后，中国沈阳调查综合医院对抑郁症识别率仅为4。综合医院焦虑抑郁专家共识17/33心理障碍总体识别率和治疗率低心理障碍总体识别率和治疗率低原因原因l综合医院心理障碍总体识别率和治疗率如此低，原因之一是绝大多数焦虑或抑郁障碍患者主诉是躯体症状，而非情绪问题，给各科医师识别造成困难，尤其当躯体疾病和焦虑、抑郁障碍共病时更为突出。比如当抑郁症状与糖尿病症状相互重合，或抑郁症状和糖尿病症状相同时，患者和临床医师常忽略了可能并发抑郁，简单将病情改变归结于糖尿病，延误了抑郁识别。其它原因还有患者羞耻感或通科医师对精神科诊疗相关知识和技能匮乏，对心理疾病重视不足和诊疗时问不足。综合医院焦虑抑郁专家共识18/33乏力乏力口干口干尿频尿频体重减轻体重减轻食欲减退食欲减退睡眠困难睡眠困难疼痛或瘙痒疼痛或瘙痒识别糖尿病中抑郁/焦虑综合医院焦虑抑郁专家共识19/33l因为焦虑障碍患者常表现各种情绪相关躯体症状，重复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者。比如，以胸痛为主诉急诊患者，约14可诊疗为惊慌障碍，其中98没能在接诊心内科专科医师处取得正确诊疗和合理治疗，多数病程迁延2年以上。综合医院焦虑抑郁专家共识20/33焦虑抑郁与心血管疾病关系焦虑抑郁与心血管疾病关系l焦虑症状连续存在，不但增加患其它疾病风险，而且显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残主要危险原因，焦虑和抑郁对稳定性心绞痛2年内心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停)有显著预测效应。l抑郁危害程度与焦虑相当，也增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险，是任一原因病死率和心血管病病死率增加独立危险因子。抑郁症人群患糖尿病风险增加65。抑郁和脑卒中相互恶化关系更不能忽略，有抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加2倍。综合医院焦虑抑郁专家共识21/33识别临床症状是诊治第一步识别临床症状是诊治第一步l综合医院临床各科常见到焦虑及抑郁多数为躯体疾病伴发，可能是躯体疾病症状一部分，或是由治疗躯体疾病药品造成；部分患者可能并无躯体疾病，而是以躯体症状为主诉焦虑、抑郁。l分别识别情感(或精神)症状和躯体症状有利于对症状全方面掌握。临床上常为各种症状同时或交替、混合出现。综合医院焦虑抑郁专家共识22/33(一一)焦虑症状及简易筛查焦虑症状及简易筛查l1，情感症状：患者体验为过分担心、不安、着急、轻易心烦、担心、害怕或恐惧。外在表现可为表情急迫、言语急促、心神不宁，患者警觉性和敏感性增高，常对小事失去耐心、发脾气、易埋怨。注意力较难集中。l2躯体症状：又称自主(或植物)神经症状，可包括呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等多个系统，包含：口干、出汗、心悸、呼吸困难、喉部堵塞感、气急、尿频、尿急，面色潮红或苍白、阵发性发冷发烧，颤动、头昏、头晕、失平衡感，四肢酸软、乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹泻以及各种躯体疼痛等。l3运动症状：患者动作多，难以平静落座、经常变换姿位，躯干四肢震颤、发抖，深长呼吸、过分换气或经常叹气，捶打胸口，甚至搓手顿足，也会感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松等。即如成语所说“坐卧不宁”。综合医院焦虑抑郁专家共识23/33假如回答阳性有假如回答阳性有2 2项或以上，则需深入作精神检验。项或以上，则需深入作精神检验。问题问题阳性阳性你认为你是一个轻易焦虑或担心人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）是否有一些特殊场所或情景更轻易使得你担心、焦虑？是（了解是否有恐惧）你曾经有过惊慌发作吗，即突然发生强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊慌）焦虑症状简易筛查综合医院焦虑抑郁专家共识24/33情绪低落精力不足对周围事物兴趣减退对糖尿病本身、并发症及用药过分关注和思虑记忆力紊乱负罪感睡眠困难食欲减退躯体不适PasquiniMandBiondiM,ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth,3:2.抑郁症常见症状综合医院焦虑抑郁专家共识25/33(二二)抑郁症状及简易筛查抑郁症状及简易筛查1情感症状：情感症状：l(1)情绪低落：患者显出面容愁苦，表情忧烦；内心感觉苦闷、压抑、难过，以为心情如同“乌云笼罩”，没有愉悦感；对自我情况评价低，把自己困难(包含疾病或不适症状)看得很严重；常委屈悲伤，自卑自责，轻易哭泣。l(2)思维迟缓：患者思维和反应速度减退，自觉“脑子不好使”，思索能力下降；交谈时主动言语和表示降低，回答下列问题迟缓；工作、学习及处理问题能力较平时下降。形象化比喻为脑子像“生了锈机器”。l(3)兴趣减退：患者对以往喜好甚至热衷从事事物与活动不再感兴趣，认为何都没有意思、“兴致索然”；行事被动、不愿参加，常独处或独坐不语，疏远他人；较重患者则回避社交活动或长时间居家不出，甚至卧床不起。l(4)消极观念及行为：患者感受到对自己情况“无能为力”，生活没有希望、没有意义或者只是“活受罪”；认为生存下去没有价值、拖累他人；认为自己死了反而更加好，会想到不如暴毙或者干脆安乐死，甚至会想到自杀；较重患者深入会计划自杀，甚至有实际准备和尝试。综合医院焦虑抑郁专家共识26/332躯体症状：躯体症状：l(1)疲劳或乏力：患者常感到显著疲乏、身体虚弱或沉重，体力下降，普通活动即引发显著疲劳，连交谈一会儿都以为困难，且休息之后无法缓解。即真正体会到“心有余而力不足”或“有气无力”。(2)睡眠障碍：多为形式多样睡眠问题。能够表现为人睡困难、睡眠不深、易醒、早醒、睡眠感缺乏、多梦或睡眠过多，其中早醒含有特征性，经典患者比平时早醒2h以上，醒后不能再入睡。(3)食欲和体重改变：多数患者经常感到食欲不振、进食量降低、体重下降，有时体重减轻与食欲减退不成百分比。也能够出现腹胀、早饱，餐后上腹痛、胃部烧灼感，恶心、嗳气、打嗝，便秘、排便困难或腹泻等各种消化道症状。少数患者出现食欲增加、暴饮暴食和体重增加。(4)性欲和性功效改变：患者自感性欲下降，对性生活无要求、无意愿，或者性活动中快感缺乏。男性可能出现阳痿、早泄，女性出现月经紊乱等。(5)多部位疼痛或不适：各种功效性疼痛能够是抑郁主要症状，包含肌肉痛、头痛、腰痛、背痛、四肢关节痛、颈部痛、腹痛、胸痛等。(6)其它：头昏、头沉，心悸、胸闷，口干、多汗，尿频、尿急，耳鸣、视力含糊、眼部异物感，肢体麻木、肌肉痉挛等非特异性症状均可出现。综合医院焦虑抑郁专家共识27/33问题问题阳性阳性过去几周（或几月）是否感到无精打采、伤感，或对生活乐趣降低了？是除了不开心之外，是否比平时更消极或想哭？是经常有早醒吗（实际上并不需要那么早醒来）？每个月超出1次以上为阳性最近是否经常想到活着没意思？经常或“是”抑郁症状简易筛查假如2个以上回答为“是”，提议使用量表评定或请心理科会诊。综合医院焦虑抑郁专家共识28/33(一一)焦虑状态焦虑状态(综合征综合征)l患者同时有显著焦虑情感症状、自主(植物)神经功效紊乱症状和运动症状。依据详细表现形式，又能够分为：l1惊慌发作：患者突然感到突如其来惊惧不安；伴严重自主(植物)神经功效紊乱症状，包含胸闷、心悸等心脏症状、呼吸困难及其它严重躯体不适感；可伴有濒死感、失控感。通常症状急剧加重，在10min内到达高峰，连续数分钟至1h或数小时不等。患者极度恐惧，常求救或急诊，而客观医学检验结果不能解释其症状。患者发作时意识清醒，发作后多有疲劳感并心有余悸，担心自己再次发作。l2恐惧(综合征)：患者在面临详细情境或物体时出现上述焦虑情感症状，伴显著自主(植物)神经功效紊乱症状和运动症状；对对应物体或情境存在预期性焦虑，常有对详细情境和物体显著回避。综合医院焦虑抑郁专家共识29/33(二二)抑郁状态抑郁状态(综合征综合征)l各种抑郁症状连续存在，主动调整难以改进，对患者日常生活与工作造成不利影响。患者心情忧郁、兴趣减退、缺乏愉快感、自我评价降低；有没有用、失望或绝望感、内疚甚至罪恶感；常有不一样程度疲乏感，休息或睡眠不能有效地恢复精力，工作能力下降；患者思维活动减慢、言语降低，决断能力显著降低，说话也可能变得迟缓；常伴有食欲、体重、睡眠、性欲改变及其它躯体不适。l以上情感和躯体症状普通与其客观处境并不相当。较重患者会以为生存没有意义，甚至产生自杀观念。综合医院焦虑抑郁专家共识30/33l关键症状关键症状l情绪低落（显著而持久）l兴趣和愉快感丧失l易疲劳/精力下降l其它表现其它表现l自我评价低、自卑、无用感、无价值感l注意力、记忆力、认知功效下降l失望或绝望、自杀观念或企图、自杀l焦虑症状如：担心、担心、坐立不安、多汗、心慌等l躯体症状如：食欲下降、体重减轻、睡眠障碍（尤其是早醒）、性欲减退、疼痛、躯体不适等患者惯用词语他人观察和描述他人观察和描述心情不好消极压抑消极高兴不起来懒散绝望沉闷沮丧爱哭泣空虚喜怒无常难过没有笑容无助效率下降没有兴趣冷漠抑郁症常见症状fatigue综合医院焦虑抑郁专家共识31/33药品主要适应证药品主要适应证l物在中国SFDA注册适应证：主要适合用于焦虑障碍药品有丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮革类；l主要适合用于抑郁障碍药品有西酞普兰、米氮平，阿戈美拉汀也取得了抑郁症适应证；l焦虑障碍和抑郁障碍均适用药品有帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛。l另外，传统三环类抗抑郁药主要适应证为抑郁症，其中有些药品如多塞平也注册了焦虑症，但因不良反应较多，普通不推荐用于有躯体疾病患者。综合医院焦虑抑郁专家共识32/33(二二)心理治疗心理治疗l1心理治疗是焦虑抑郁障碍患者基本治疗办法之一，适合用于各种焦虑抑郁障碍患者，对于轻一中度焦虑抑郁障碍患者能够作为单独治疗办法。l2选择心理治疗时需要考虑主要原因有：患者是否面临心理应激或足以影响其情绪社会心理原因、医师是否受过规范训练并含有心理治疗经验、患者兴趣和既往接收心理治疗有效经历、是否存在人格缺点、是否存在药品治疗风险等。l3对于儿童、孕妇、哺乳期或计划怀孕者倾向于采专心理治疗作为初始治疗。综合医院焦虑抑郁专家共识33/33