糖尿病肾病诊治新进展.pptx

糖尿病肾病诊治新进展糖尿病肾病诊治新进展内分泌科糖尿病肾病诊治新进展1/43l糖尿病肾病（DN）即糖尿病肾小球硬化症l糖尿病微血管并发症之一l常与糖尿病神经病变、视网膜病变并存。l近年我国糖尿病及DN发病率在显著上升l据中华医学会肾脏病分会初步统计，在我国血透病人中，DN已占第二位，仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾病诊治新进展2/43糖尿病肾损害临床与病理联络糖尿病肾损害临床与病理联络分分 期期GFRUAE血压血压主要病理改变主要病理改变I期期 肾肾小球高小球高滤过滤过期期正常正常正常正常肾肾小球肥大小球肥大II期期 间间断白蛋白尿期断白蛋白尿期或或正常正常休息正常休息正常应应激后激后多数多数正常正常肾肾小球系膜区增小球系膜区增宽宽，GBM增厚增厚III 期期 早期糖尿病早期糖尿病肾肾病期病期大致大致正常正常l连续l尿蛋白(-)正常正常或或上述病上述病变变加重加重IV期期 临临床糖尿病床糖尿病肾肾病期病期 渐渐尿蛋白尿蛋白(+)大量蛋白尿大量蛋白尿上述病上述病变变更重更重部分部分肾肾小球硬化小球硬化lV期 肾功效衰竭期 l大量蛋白尿l逐步肾肾小球硬化荒小球硬化荒废废注注 GFR：肾肾小球小球滤过滤过率：率：UAE：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率：GBM：肾肾小球基底膜小球基底膜糖尿病肾病诊治新进展3/43糖尿病慢性肾衰肾功不全分期糖尿病慢性肾衰肾功不全分期l肾功效不全代偿期，肾功效不全代偿期，又称肾贮备能力丧失期肾贮备能力丧失期:GFR降低，但仍50ml/min，此期血肌酐和尿素氮在正常范围。l氮质血症期氮质血症期:GFR降低至2550ml/min，血肌酐高于正常值但9 mmol/L，临床上开始有轻微消化道症状及贫血。l肾功衰竭期肾功衰竭期:GFR降至1015（或20）ml/min，血肌酐450umol/L，尿素氮在18 mmol/L以上，临床常伴有高血钾、显示贫血，胃肠道症状、水钠储留、代酸及神经精神症状。l尿毒症期尿毒症期:GFR降至10 ml/min以下，血肌酐700umol/L，上述症状深入加重，如不及时透析，极易危及病人生命安全而致死亡。糖尿病肾病诊治新进展4/43糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变l糖尿病造成GFR增高l肾小球直径即随之增大l肾脏体积亦对应增大20%40%l肾脏尚无其它器质性改变。糖尿病肾病诊治新进展5/43糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变l从临床展现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征器质性改变，肾小球基底膜弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。糖尿病肾病诊治新进展6/43糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变l光学显微镜检验光学显微镜检验展现两种病理类型:弥漫性弥漫性肾小球硬化：小球硬化：肾小球系膜基质增宽，肾小球基底膜弥漫增厚，此型表现并非DN特有。结节性性肾小球硬化：小球硬化：肾小球系膜基质增宽，而且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚，此型为DN特异表现。糖尿病肾病诊治新进展7/43糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变有时尚可见肾小球内渗出性病变：肾小囊滴：小囊滴：肾小囊基底膜与壁层上皮间纤维素帽：素帽：肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间 内含血浆成份，而非细胞外基质。糖尿病肾病诊治新进展8/43糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变 肾血管：血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁 玻璃样变肾小管：小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病诊治新进展9/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治（一）控制高血糖（一）控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值以下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.2%糖尿病肾病诊治新进展10/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治降血糖药品配伍应用降血糖药品配伍应用胰岛素刺激胰岛细胞药品 磺脲类药（糖适平或格列美脲等）格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）胰岛素增敏剂 双胍类药（二甲双胍制剂）噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等）葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）糖尿病肾病诊治新进展11/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时一些口服降糖药体内代谢发生改变，也必须调整剂量或停用磺脲类药 仅可用格列喹酮格列奈类药 中度肾功效不全可用双胍类药 慎用噻唑烷二酮类药 中度肾功效不全可用-葡萄糖苷酶抑制剂 可用糖尿病肾病诊治新进展12/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治l肾衰竭时糖尿病治疗肾衰竭时糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解降低聚积身高，易致低血糖，最好用超短效INS，如存在INS抵抗增加用量糖尿病肾病诊治新进展13/43（二）控制高血压（二）控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值以下：无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg 糖尿病肾病诊治新进展14/43糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案 ACEI/ARB+噻嗪利尿利尿剂ACEI/ARB+袢利尿袢利尿剂血血压仍不能到达目仍不能到达目标（130/80 mmHg mmHg）加加长期有效期有效CCB（增加至中等（增加至中等剂量）量）血血压超出降超出降压目目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl血血压超出降超出降压目目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl糖尿病肾病诊治新进展15/43糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案血血压仍未到达目仍未到达目标值（130/80mmHg）基基础心率心率84基基础心率心率 84加小加小剂量量-阻滞阻滞剂或或，-阻滞阻滞剂加其它加其它亚组CCB（若已用（若已用维拉帕米或地拉帕米或地尔硫卓硫卓则可用氨可用氨氯地平地平类药品）品）血血压仍不能到达目仍不能到达目标（130/80mmHg130/80mmHg）加加长期有效期有效-阻滞阻滞剂或用静脉降或用静脉降压剂以以及向及向高血高血压专科医科医师咨咨询若达若达标，则继续药品品联合治合治疗糖尿病肾病诊治新进展16/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治选取降压药品注意事项：选取长久有效降压药（天天1次最好）各种降压药配伍应用 ARB和ACEI疗效相当，二药联用效果优于单用。首选ACEI或（和）ARB，也可用小量利 尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加 其它药品。长久使用降压药时，需注意药品对糖、脂及嘌呤代谢影响糖尿病肾病诊治新进展17/43增高系统血压系统血压增加出球小动脉收缩增加出球小动脉收缩肾小球内压增加肾小球滤过膜通透性血管活性物质(AII、ET、激肽、前列腺素)肾小球血管内皮生长因子(VEGF)趋化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核转录因子(NF-b)凝血/纤溶因子(PAI-1、tPA)增加肾小管NH3产生增加醛固酮、Na重吸收促进细胞增生、增加ECM产生超氧阴离子、氧化LDL、NO、内皮细胞超氧化物歧化酶内皮细胞功效损伤增加尿蛋白肾小球硬化肾间质纤维化刺激肾脏局部细胞产生相关因子AII 诱导肾损伤机制诱导肾损伤机制糖尿病肾病诊治新进展18/43Ang II 经过两种路径促进肾小球硬化经过两种路径促进肾小球硬化1.促进细胞外基质合成2.降低细胞外基质降解3.Ang II 抑制MMP（基质蛋白酶，可降解细胞外基质）活性，使细胞机质增多，造成肾小球硬化。ARB可有效阻断上述作用，而延缓肾脏病进展。糖尿病肾病诊治新进展19/43ACEI与与ARB对糖尿病肾病作用共性有以下方面：对糖尿病肾病作用共性有以下方面：一、ACEI和ARB均能抑制A致病作用二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸类物质合成，而降低其对大分子通透性而降低蛋白尿三、降低血管内皮生长因子（VEGF）表示，阻断Ang II 所致肾小球硬化作用，到达延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。糖尿病肾病诊治新进展20/43ACEI及ARB肾脏保护机制血液动力学效应 主要指减低肾小球内“三高”高压、高灌注及高滤过非血液动力学效应 主要指改进肾小球滤过膜选择通透性及降低肾脏细胞外基质蓄积 因为上述部分效应与降血压作用无关，故合并高血压或无高血压糖尿病肾病病人均可应用ACEI及ARB保护肾脏糖尿病肾病诊治新进展21/43UKPDS：严格降压比强化降糖意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P80ml/min)，二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，但不能降低蛋白尿 病程得以改进，原因可能是血压得到了严格控制（130/80mmHg)w 一旦确立为肾病，假如GFR1.4mg/dL)患者中，若不联用ACE 抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展作用 HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、耐受性好，能降低糖尿病患者CV事件糖尿病肾病诊治新进展25/43白蛋白尿与无白蛋白尿患者缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿糖尿病肾病诊治新进展26/43ESPIRAL:ESPIRAL:降低蛋白尿降低蛋白尿降低蛋白尿降低蛋白尿,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI显著优于显著优于显著优于显著优于CCBCCBCCBCCB2.752.532.352.151.951.751.551.351.150.950.75基线 4月 12月 24月 36月全部随访期组间均存在差异(第4和12月,P0.01.第24和36月,P 0.05)硝苯地平控释片蛋白尿(平均值平均数标准误)g/24hACEI糖尿病肾病诊治新进展27/43Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球内压肾小球内压 扩张出球小动脉入球小动脉：扩张出球小动脉入球小动脉：ACEI延缓肾衰进展机理延缓肾衰进展机理糖尿病肾病诊治新进展28/43ACEI 延缓肾小球损伤进展延缓肾小球损伤进展Adapted from Hall JE,et al.J Am Soc Nephrol.1999;10:S258-S265.肾排泄能力肾排泄能力高血压高血压肾小球内压肾小球内压肾小球损伤肾小球损伤肾单位肾单位出球小动脉出球小动脉阻力阻力入球小动脉入球小动脉阻力阻力原发性肾脏疾原发性肾脏疾病病AII糖尿病糖尿病肥胖肥胖+肾小球滤过率肾小球滤过率停用停用ACEI糖尿病肾病诊治新进展29/43ACEI对肾脏纤维化影响 作用机理：降低肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积AII TGF 胶原胶原AII刺激肾小球细胞刺激肾小球细胞ECM产生增多产生增多AII刺激纤溶酶原激活剂抑制物（刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成）生成 纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂tPA被抑制被抑制 纤溶酶及基质纤溶酶及基质 金属蛋白酶（金属蛋白酶（MMP）产生降低）产生降低 ECM降解降低降解降低 ACEI阻断了阻断了A上述致病作用，降低上述致病作用，降低ECM蓄积蓄积糖尿病肾病诊治新进展30/43ACEI对肾脏疾病进展保护作用（小结）VEGFVEGF降低降低减缓肾硬化、减缓肾硬化、纤维化纤维化降低蛋白尿降低蛋白尿控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力选择性地降低选择性地降低GBM对大分子物质通透性对大分子物质通透性降低降低ECM蓄积蓄积糖尿病肾病诊治新进展31/43喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ.et al.Am J Cardiol;88(suppl):1-20羧基ACEI组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI组织亲和力较低各种各种ACEI组织亲和力组织亲和力糖尿病肾病诊治新进展32/43血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEI:洛汀新洛汀新等等）作用机理：作用机理：系系统高血高血压(血血压依依赖)球内高球内高压（间接作用）接作用）肾小球小球血液血液动力学效力学效应扩张出球小出球小动脉脉扩张入球小入球小动脉脉球内高球内高压(直接作用直接作用)非血非血压依依赖改改进滤过膜膜选择通透性通透性降低降低细胞基胞基质蓄蓄积非非肾小球小球血液血液动力学效力学效应糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治糖尿病肾病诊治新进展33/43ACEI及及ARB肾脏保护机制肾脏保护机制减低减低肾小球内小球内”三高三高”改改进肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性降低降低细胞外基胞外基质蓄蓄积降低尿蛋白排泄延缓肾损害进展以上以上为降降压外外肾保保护作用，故作用，故DN有没有高血有没有高血压均均应及早及早应用两用两类药糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治糖尿病肾病诊治新进展34/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治 应用ACEI或ARB于降低尿蛋白及延缓肾损害进度治疗时，应该：足量 逐步加大剂量长久 应用多年联合 ACEI+ARB+CCB（肌酐升高时）糖尿病肾病诊治新进展35/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治降压药品对血脂、血糖及血尿酸影响降压药品对血脂、血糖及血尿酸影响降压种类降压种类 血脂影响血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响利尿药 ACEI ARB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注:钙通道阻滞剂对上述代谢无影响糖尿病肾病诊治新进展36/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治（三）控制高血脂（三）控制高血脂 控制高血脂也是防治DN主要办法 靶目标值以下：TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.10.9 2.0 2.53.5差差 6.0 3.5单位：mmol/L糖尿病肾病诊治新进展37/43高脂血症治疗办法高脂血症治疗办法l治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选取羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类）高甘油三脂血症为主者 选取纤维酸衍生物或贝特类糖尿病肾病诊治新进展38/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治（四）（四）LPD+EAA/KAA+高热量高热量从临床糖尿病肾病期即应降低饮食蛋白饮食蛋白量参考方案：肾功效正常 0.81.0g/kg/d 肾功效异常 0.6g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d糖尿病肾病诊治新进展39/43糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治 肾病综合征治疗肾病综合征治疗仅能对症治疗，利尿消肿静脉输注胶体液+袢利尿剂（胶体液选取标准：低分子量，不含氯化钠，加胰岛素利用葡萄糖，尿量530umol/L(6mg/dl)CCr1520ml/minDN替换治疗效果较非糖尿病肾病差糖尿病肾病诊治新进展42/43谢谢 谢！谢！糖尿病肾病诊治新进展43/43