社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用.pptx

小区取得性肺炎CAPCAP严重程度评价及抗生素使用社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第1页75%CAP 75%CAP 患者在门诊接收治疗患者在门诊接收治疗患者在门诊接收治疗患者在门诊接收治疗住院住院CAP患者患者10-20%入住入住ICU30%最终将死亡最终将死亡死亡率门诊患者 7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第12页CURB-65 评分系统p上述指标每项1分p该评分系统与肺炎严重程度相关p0-1分：门诊治疗p2分需要住院治疗p3分需要入住ICUIDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第13页危危险等等级,分分值死亡死亡风险死亡率死亡率(%)I(130)高29.2老年、合并基础疾病等是评定老年、合并基础疾病等是评定CAP患者死亡风险主要指标，患者死亡风险主要指标，合并这些危险原因患者是高危合并这些危险原因患者是高危CAP患者患者患者基本特征患者基本特征年纪年纪 1分分/岁岁男性男性 年纪年纪女性女性 年纪年纪-10居住在养老院居住在养老院+10合并基础疾病合并基础疾病-肿瘤+30-肝脏疾病+20-充血性心衰+20-脑血管病+10-肾脏疾病 +10体格检验异常体格检验异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压+20-体温+15-心动过速+15试验室检验试验室检验/影像学影像学检验异常检验异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮+20-钠离子+20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10CAPCAP患者危险分层患者危险分层-PSI-PSI评分评分Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997 Jan 23;336(4):243-50.社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第14页PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统PSI分级I 和II级患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第15页两种评分系统与患者死亡率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第16页重症肺炎(ICU)标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第17页目录CAP严重程度重程度评价价CAP合并危合并危险原因病原学特点原因病原学特点合并危合并危险原因原因CAP患者治患者治疗策略策略社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第18页CAP常见致病原 门诊患者门诊患者非非ICU-住院患者住院患者ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第19页流行病学流行病学调查研究研究显示：示：肺炎肺炎链球菌球菌和和非非经典病原体典病原体是是CAP患者主患者主要病原体要病原体伴有不一样危险原因伴有不一样危险原因CAP患者病原学有何特点？患者病原学有何特点？社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第20页我国：老年(年纪65岁)CAP患者病原学特点肺炎肺炎链球菌和非球菌和非经典病原体仍典病原体仍为老年老年CAP主要致病菌主要致病菌，其它致，其它致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等菌等Tao LL,et al.Chinese Medical Journal;125(17):2967-2972.年6月-年8月，在中国进行一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年纪65岁老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体P0.01P0.01P0.05P0.05社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第21页Catia Cillniz,et al.CHEST.;144(3):9991007.国外：老年CAP患者病原学特点5353一项为期12年前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症CAP患者1710例(79.6%)。意在评定年纪65岁CAP患者，年纪及合并症对病原学组成影响社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第22页伴合并症危伴合并症危险原因原因CAP患者中患者中最常最常见病原菌病原菌为肺炎肺炎链球菌球菌78/856检出率出率(%)54/856Catia Cillniz,et al.CHEST.;144(3):9991007.一项为期12年前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症CAP患者1710例(79.6%)。意在评定年纪65岁CAP患者，年纪及合并症对病原学组成影响社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第23页伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低且随年纪增加逐步降低21/598Catia Cillniz,et al.CHEST.;144(3):9991007.一项为期12年前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症CAP患者1710例(79.6%)。意在评定年纪65岁CAP患者，年纪及合并症对病原学组成影响社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第24页CAP合并COPD患者病原学特点合并合并COPDCAP患者，其主要病原体仍患者，其主要病原体仍为肺炎肺炎链球菌球菌，非，非经典病原体常典病原体常见，混合感染百分比高，混合感染百分比高嗜肺嗜肺军团菌在未合并菌在未合并COPDCAP患者中更患者中更为常常见Liapikou A,et al.Eur Respir J.Apr;39(4):855-61.-年间进行一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPDCAP患者检出率(%)P=0.04肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体铜绿假单胞菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第25页CAP合并糖尿病患者病原学特点合并糖尿病合并糖尿病CAP患者，与未合并糖尿病患者病原菌无患者，与未合并糖尿病患者病原菌无较大大差异，差异，主要主要为肺炎肺炎链球菌、非球菌、非经典病原体等典病原体等Falguera M,et al.Chest.Nov;128(5):3233-9.肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌检出率(%)一项为期5年前瞻性研究，分析660例CAP连续发作放射学特点、病原谱和其它微生物学数据，以及患者预后。从中延伸出对106例合并糖尿病CAP患者分析，并与未合并糖尿病患者做对比社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第26页与其它与其它CAP患者相比，患者相比，伴有不一样危险原因伴有不一样危险原因CAP患者患者病原学特点是否存在差异？病原学特点是否存在差异？研究显示：研究显示：合并相关危险原因合并相关危险原因(如老年，如老年，COPD，糖尿病，糖尿病)，主要病原体依旧为肺炎链球菌，非经典病原体等主要病原体依旧为肺炎链球菌，非经典病原体等合并危险原因CAP患者，即使主要致病菌依旧相同，但研究显示：这部分患者致病菌耐药情况更为严重社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第27页CAP合并相关危合并相关危险原因，增加原因，增加肺炎肺炎链球菌耐球菌耐药危危险年年ATS-IDSA成人小区取得性肺炎管理指南成人小区取得性肺炎管理指南指出指出易感易感DRSP*危危险原因：原因：Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.;44:S2772.DRSP*：drug-resistant S.pneumoniae，耐药肺炎链球菌既往3个月内曾应用抗生素等易感易感DRSPDRSP危危险原因险原因年纪65岁或2岁酗酒合并症(肺部合并症、糖尿病等)免疫抑制疾病或治疗社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第28页老年、糖尿病和老年、糖尿病和COPD是是PRSP危危险原因原因多多变量分析量分析显示：老年、糖尿病和示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺是易感耐青霉素肺炎炎链球菌危球菌危险原因原因95%CI：0.38-6.1095%CI：0.44-4.0295%CI：0.55-5.68Clavo-Snchez AJ,et al.Clin Infect Dis.1997 Jun;24(6):1052-9.一项前瞻性多中心临床研究，分析肺炎链球菌对青霉素和其它抗生素耐药危险原因。研究共95例肺炎链球菌感染患者，其中66.31%为肺炎，仅48例(50.53%)对青霉素敏感社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第29页黄大明.中华医院感染学杂志.,20(13)：1968-1970CAP合并危险原因增加阳性球菌耐药情况一项来自我国，年7月-年7月间进行前瞻性临床研究，研究共纳入489例CAP并发COPD患者，研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况，为临床合理选取抗菌药品提供依据合并COPDCAP患者，肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20%、对氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)耐药率约为10%金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45.9%耐药率(%)青霉素苯唑西林头孢唑林庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星红霉素阿奇霉素克林霉素磺胺甲噁唑/甲氧苄啶四环素社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第30页一项对连续患者进行观察性、前瞻性研究，评定来自小区住院肺炎患者易感MDR菌风险原因。研究共纳入935例患者，其中473例(51%)有最少1项感染MDR菌风险原因研究表明，合并基研究表明，合并基础疾病、疾病、过去去90天曾住院等肺炎患者，天曾住院等肺炎患者，易感易感MDR菌菌Colodner R,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.Mar;23(3):163-7.Epub Feb 19.易感MDR*菌危险原因MDR*：Extended-Spectrum b-Lactamases，多重耐药95%CI：1.12-11.24OR值95%CI1.90-12.495%CI：1.35-11.99P=0.014P=0.001P=0.031注：基础疾病包含糖尿病、慢性肾衰竭等社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第31页CAP患者中MDR菌并不常见Ma HM,et al.J Am Med Dir Assoc.Oct;13(8):727-31.P=0.047MDR菌检出率(%)CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常见，且感染MDR菌CAP患者百分比显著低于感染MDR菌NHAP*患者3/403/223一项前瞻性、观察性队列研究，比较NHAP和CAP患者基本特征、病情严重程度等，同时分析与CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常见。研究共纳入488例患者，其中116例(23.8%)为NHAP患者，最终共分离得到6株MDR菌 *NHAP：Nursing Home-acquired Pneumonia 护理院取得性肺炎社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第32页易感产ESBL*细菌危险原因长久住院重病者久住院重病者有有创医医疗器械器械导尿管尿管气管插管气管插管中央静脉中央静脉导管管ESBL*：Extended-Spectrum b-Lactamases，超广谱-内酰胺酶易感产ESBL细菌高危原因其它易感产ESBL细菌危险原因抗生素过分应用(尤其是第三代头孢菌素)应用其它抗生素继发ESBL菌感染(如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等)近期手术血液透析治疗褥疮营养情况差等Paterson DL,Bonomo RA.Clin Microbiol Rev.Oct;18(4):657-86.产产ESBL-菌危险原因与常见菌危险原因与常见CAP危险原因有较大差异危险原因有较大差异社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第33页目录CAP严重程度重程度评价价CAP合并危合并危险原因病原学特点原因病原学特点合并危合并危险原因原因CAP患者治患者治疗策略策略社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第34页 依据相关评分标准依据相关评分标准依据相关评分标准依据相关评分标准(PSI)(PSI)(PSI)(PSI)区区区区分患者病情严重程度分患者病情严重程度分患者病情严重程度分患者病情严重程度1.1.1.1.参考指南推荐合并危险原参考指南推荐合并危险原参考指南推荐合并危险原参考指南推荐合并危险原因因因因CAPCAPCAPCAP用药方案用药方案用药方案用药方案2.2.2.2.选择覆盖广、临床疗效好选择覆盖广、临床疗效好选择覆盖广、临床疗效好选择覆盖广、临床疗效好抗菌药品抗菌药品抗菌药品抗菌药品3.3.3.3.依据合并危险原因依据合并危险原因依据合并危险原因依据合并危险原因CAPCAPCAPCAP患患患患者特点选择抗菌治疗方案者特点选择抗菌治疗方案者特点选择抗菌治疗方案者特点选择抗菌治疗方案合并危险原因合并危险原因CAPCAP患者治疗策略患者治疗策略危险分层选择抗菌药品评定疗效调整改疗方案治疗结果社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第35页抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意一些特殊感染罹患诱因不推荐针对单一病原体治疗推荐强有力治疗起病后8小时内用药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第36页不一样人群常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、第一、二代头孢菌素；二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包含厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中华医学会呼吸病学分会小区取得性肺炎诊疗和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗提议社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第37页我国指南初始我国指南初始经验性抗感染治性抗感染治疗提提议不一样人群常见病原体常见病原体 初始治疗抗菌药品选择需入住ICU重症患者A组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险原因A组常见菌+铜绿假单孢菌 含有抗铜绿假单孢菌内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；含有抗铜绿假单孢菌内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会小区取得性肺炎诊疗和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，29（10）:651-655社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第38页IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素选择 非住院者既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其它种类药品）呼吸道喹诺酮-内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16g/ml)流行区域（耐药率25%)考虑使用推荐药品IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第39页IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素选择 非ICU患者p呼吸道喹诺酮p内酰胺类大环内酯两种治疗一样有效，但应依据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第40页IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素选择 ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素或内酰胺类呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南怀疑小区取得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第41页IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素选择 ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染p同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750p上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素p上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替换上述内酰胺类）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID:44(Suppl 2).S27社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第42页静脉/口服续贯治疗血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功效正常静脉转口服最好为同类药品社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第43页静脉静脉/口服续贯治疗策略口服续贯治疗策略时 间口服治疗过过渡治渡治渡治渡治疗疗策略包含策略包含策略包含策略包含临临床改床改床改床改进进早期判断早期判断早期判断早期判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治疗疾病严重程度住院改口服治疗出院治愈住院病人治疗门诊病人治疗社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第44页需要结合患者基础疾病考虑覆盖易感病原体COPD和/或吸烟结构性肺病(支气管扩张等)疑有吸入原因肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌厌氧菌老年人或有基础疾病患者初始经验性治疗抗菌药品选择二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.;29(10):651-655.合并危险原因CAP患者治疗推荐意见，来自年我国CAP诊治指南社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第45页合并危险原因CAP患者治疗推荐意见，来自年美国IDSA/ATS成人CAP指南Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases,;44:S2772.患者类别患者情况描述抗菌药品治疗方案门诊患者健康良好，就诊前3个月内未使用抗生素大环内酯类或多西环素有合并症，如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前3个月内曾使用抗菌药品呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类耐大环内酯类肺链(MIC16g/mL)感染高发地域(25%)，而且无上述合并症呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类非ICU住院患者呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类ICU住院患者呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星)或-内酰胺类+大环内酯类IDSA/ATS成人CAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药品治疗存在青霉素过敏反应门诊患者 年美国IDSA/ATS成人CAP指南推荐用药方案：社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第46页合并危险原因CAP患者治疗应考虑相关原因国内外指南推荐：国内外指南推荐：-内内酰胺胺类单用或用或联合大合大环内内酯类、或呼吸或呼吸喹诺酮类单药治治疗合合并危并危险原因原因CAP患者患者怎样选择更加好抗菌治疗方案对合并危险原怎样选择更加好抗菌治疗方案对合并危险原因因CAP患者进行治疗？患者进行治疗？选择覆盖广，临床疗效好抗菌药品选择覆盖广，临床疗效好抗菌药品依据合并相关危险原因患者特点选择抗菌治疗方案社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第47页合并危险原因CAP患者治疗应考虑相关原因国内外指南推荐：国内外指南推荐：-内内酰胺胺类单用或用或联合大合大环内内酯类、或呼吸或呼吸喹诺酮类单药治治疗合合并危并危险原因原因CAP患者患者怎样选择更加好抗菌治疗方案对合并危险原怎样选择更加好抗菌治疗方案对合并危险原因因CAP患者进行治疗？患者进行治疗？选择覆盖广，临床疗效好抗菌药品依据合并相关危险原因患者特点选择抗菌治依据合并相关危险原因患者特点选择抗菌治疗方案疗方案社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第48页CAP常合并危险原因老年、COPD和糖尿病，这部分患者存在各种用药危险所选择抗菌治疗方案应满足2点要求：不影响患者伴有基础疾病合并用药情况，与其它药品相互作用少药品不良反应危险小考虑合并相关危险原因患者特点，选择抗菌治疗方案社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第49页小结；了解合并危了解合并危险原因原因对CAP患者病情和患者病情和预后影响；后影响；明确合并危明确合并危险原因原因CAP患者病原学特点及耐患者病原学特点及耐药现实状况；状况；对CAP患者患者进行危行危险分分层及及严重程度重程度评价价依据危依据危险分分层，参考国内外指南，参考国内外指南，选择最适合抗菌最适合抗菌药品。品。经验性治性治疗防止防止选择近近3月内使用月内使用过药品；品；评价治价治疗效果，及效果，及时调整改整改疗方案。方案。社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第50页谢谢！社区获得性肺炎CAP严重程度评价和抗生素的使用第51页