绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程.pptx

昆明医科大学第一从属医院教授昆明医科大学第一从属医院教授、主任医、主任医师，硕士生士生导师中中华医学会医学会计划生育委划生育委员会青年委会青年委员中国中国优生科学生科学协会生殖道疾病会生殖道疾病诊治分会委治分会委员云南省医学会云南省医学会计划生育分会副主任委划生育分会副主任委员云南省医学会生殖内分泌分会常云南省医学会生殖内分泌分会常务委委员云南省医学会医云南省医学会医疗事故技事故技术判定教授判定教授云南省高校云南省高校妇产科科专业学科学科带头人人北京大学医学部北京大学医学部访问学者学者云南省教育云南省教育厅高校教高校教师教学比教学比赛一等一等奖中国中国实用用妇科与科与产科科杂志志黄黄学惠学惠 绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第1页 绝经激素治疗绝经激素治疗(MHT)(MHT)规范化诊疗流程规范化诊疗流程昆明医科大学第一从属医院昆明医科大学第一从属医院妇科科 黄学惠黄学惠 教授教授绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第2页绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第3页女人发动机女人发动机卵巢卵巢 绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第4页何为卵巢？何为卵巢？卵巢既是内分泌卵巢既是内分泌器官，也是生殖器官，也是生殖器官！器官！卵巢是女性第二卵巢是女性第二生命！生命！绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第5页雌激素伴随女人一生雌激素伴随女人一生青春期青春期生育期生育期绝经后期绝经后期绝经前期绝经前期50岁岁第二性征发育第二性征发育阴道、子宫、输卵管发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺生长和闭合长骨骨骺生长和闭合腋毛及阴毛生长腋毛及阴毛生长女性身材维持女性身材维持排卵排卵/月经月经友好性生活友好性生活生育生育维持骨量维持骨量缓解绝经期症状缓解绝经期症状预防骨丢失预防骨丢失降低泌尿生殖道萎缩降低泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提升生命质量延缓器官衰老、提升生命质量最终一次月经最终一次月经雌激素雌激素绝经绝经过渡期过渡期经期经期绝绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第6页更年期更年期-45-45-45-45至至至至55555555岁之间岁之间岁之间岁之间女性荷尔蒙降低，排卵停顿。女性荷尔蒙降低，排卵停顿。女性荷尔蒙降低，排卵停顿。女性荷尔蒙降低，排卵停顿。皮肤干燥，失去皮肤干燥，失去弹性及光性及光泽。月月经周期消失。周期消失。消化系消化系统对钙质吸吸收降低，加速骨收降低，加速骨质中中钙流失，造成流失，造成骨骨质疏松。疏松。矿物物质新新陈代代谢减慢，骨减慢，骨质加速加速流失。流失。体内脂蛋白代体内脂蛋白代谢减低，血管收减低，血管收缩韧度不度不够，影，影响心响心脏血管血管弹性与健康，性与健康，轻易易患心肌梗塞、患心肌梗塞、动脉硬化。脉硬化。生育机能停生育机能停顿。炎症增加，如炎症增加，如阴道炎、尿道阴道炎、尿道炎。炎。绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第7页绝经激素治疗绝经激素治疗绝经激素治激素治疗是是针对女性因卵巢功女性因卵巢功效衰退、性激素不足所造成健康效衰退、性激素不足所造成健康问题而采取而采取临床医床医疗办法法陈蓉,郁琦.绝经激素治疗进展.;145-150.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第8页改改进绝经期期综合症状合症状 强调：绝经后激素治后激素治疗MHT是是缓解中度和重度解中度和重度绝经期症状期症状最有效方法，尤其在年最有效方法，尤其在年纪60岁或或绝经10年内有症状女性，年内有症状女性，其其获益益远高于高于风险。改改进绝经期骨期骨质疏松症状疏松症状 强调：在年：在年纪60岁或或绝经10年内有症状女性，适当年内有症状女性，适当MHT能能够有效适当有效适当预防骨防骨质疏松相关骨折。疏松相关骨折。MHT治治疗获益（益（年年IMS指南解指南解读）绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第9页MHTMHT治疗获益（治疗获益（年年IMSIMS指南解读）指南解读）预防心血管疾病防心血管疾病 强调：随机随机对照研究、照研究、观察性数据以及察性数据以及meta分析分析结果都果都证实，标准准剂量雌激素量雌激素单独用在年独用在年纪60岁或或绝经10年内年内应用用激素治激素治疗能能够降低冠心病和全部原因病死率。降低冠心病和全部原因病死率。雌孕激素复方制雌孕激素复方制剂在在这一人群中一人群中应用也有用也有类似降低病死率似降低病死率趋势，不，不过在大多数随机在大多数随机临床研究中，冠心病床研究中，冠心病发病率并没病率并没有有统计学差异。学差异。绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第10页 “HRT潜力治潜力治疗窗窗”：对于年于年纪60岁，且无心血管系，且无心血管系统疾病，有疾病，有绝经相关症状相关症状妇女，在女，在围绝经期尽早使用期尽早使用HRT，能能够降低降低风险，增加，增加获益；相反，在老年益；相反，在老年妇女女中使用，尤其是超出中使用，尤其是超出60岁妇女，女，HRT会增加会增加心血管疾病心血管疾病发生率和死亡率。生率和死亡率。在在“潜力治潜力治疗窗窗”内使用内使用HRT带来来获益：益：预防雌激素水平下降造成骨防雌激素水平下降造成骨质疏松疏松降低心血管疾病降低心血管疾病发生率和死亡率生率和死亡率绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第11页 年中华医学会妇产科学分会绝经学组发表绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程年中国绝经学组发表年中国绝经学组发表绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第12页诊疗流程三步曲诊疗流程三步曲健康指导 HRT 处 理判断适应症、禁忌症及慎用情况 接 诊病史采集 处理前基本检验 绝经状态判断随 诊用药1个月 用药3个月 用药半年用药1年及以后最少每年1次其它治疗中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第13页绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第14页绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第15页绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第16页绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第17页HRT慎用情况和处理方法慎用情况和处理方法中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.HRT慎用情况是指绝经期女性有慎用情况是指绝经期女性有HRT适应证，同时又合并一些基础疾病，适应证，同时又合并一些基础疾病，是否该启用是否该启用HRT，应该依据其详细病情来判定，应该依据其详细病情来判定使用经皮雌激素使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低可使血栓栓塞疾病风险更低绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第18页绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第19页处理(二)MHT健康指导子宫已切除单用雌激素局部用药仅为改进泌尿生殖道萎缩症状规律运动与运动提议保持正常体质量健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者绝经过渡期绝经后单用孕激素雌孕激素周期不愿意有月经样定时出血愿意有月经样定时出血雌孕激素周期雌孕激素连续联合方案或替勃龙仅有月经紊乱绝经相关症状影响生活工作其它治疗中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第20页HRTHRT基本标准基本标准开启治疗时机标准-时间窗：尽早开启（绝经10年之内或60岁以前），更多获益、更低风险剂量选择标准：个体化用药。应在综合考虑绝经期详细症状、治疗目标和安全性前提下，选择能到达治疗目标最低有效剂量使用时间标准：依据现有循证医学证据，没有必要对HRT连续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予HRT绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第21页绝经过渡期绝经过渡期HRTHRT策略策略绝经过渡期单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯仅有月经紊乱绝经相关症状影响生活质量症状为主观感受，以患者本身感受为准kupperman评分可帮助判断患者绝经症状是否影响其生活质量中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第22页教授提议：改良教授提议：改良kuppermankupperman评分中评分中任何一项到达任何一项到达任何一项到达任何一项到达2 2 2 2分即为影响患者生活质量分即为影响患者生活质量分即为影响患者生活质量分即为影响患者生活质量症状症状程度评分程度评分加权加权系数系数得分得分*0123潮热出汗潮热出汗无3次/天3-9次/天10次/天4感觉异常感觉异常无有时常有冷、热、痛、麻等经常而且严重2失眠失眠无有时经常、用安眠药有效影响工作生活2情绪激动情绪激动无有时经常，能自控经常，不能自控2抑郁及疑心抑郁及疑心无有时经常，能自控失去生活信心1眩晕眩晕无有时经常，不影响生活影响工作生活1疲乏疲乏无有时上上四楼困难日常生活受限1骨关节痛骨关节痛无有时经常，不影响功效功效障碍1头痛头痛无有时经常，能忍受需服药1心悸心悸无有时经常，不影响工作需治疗1皮肤蚁走感皮肤蚁走感无有时经常，能忍受需治疗1泌尿系统感染泌尿系统感染无有时3次/年，能自愈3次/月，需治疗2性生活情况正常性欲下降性交痛性欲丧失2总分及评价分数：分数：正常正常轻度轻度中度中度重度重度*症状评分=加权系数程度评分，总分：30为重度，1630为中度，615为轻度，6为正常 中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第23页随诊随诊用药用药1个月个月用药用药3个月个月随诊内容疗效用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状依据情况调整用药用药用药1年及以后年及以后每年最少每年最少1次次随诊内容随诊内容重复开启治疗全部检验重复开启治疗全部检验（假如骨密度在开启治疗前是（假如骨密度在开启治疗前是正常，则正常，则23年检验年检验1次次）重新评定禁忌证和慎用情况，重新评定禁忌证和慎用情况，评定评定风险和收益情况风险和收益情况调整调整用药，确定用药，确定第二年第二年用药用药方案方案勉励勉励患者坚持长久治疗患者坚持长久治疗用药六个月用药六个月随诊内容随诊内容同前同前坚持治疗坚持治疗中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第24页用药用药1 1年随访及以后每年最少年随访及以后每年最少1 1次随访次随访重复开启治疗全部检验（假如骨密度在开启治疗前是正常，则23年检验一次）重新评定禁忌证和慎用情况，评定风险和收益情况调整用药，确定第二年用药方案勉励患者坚持长久治疗，取得远期获益中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第25页非预期阴道出血处理？非预期阴道出血处理？子宫内膜监测：规范化MHT不增加子宫内膜病变发生率老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难：积液、宫腔线分离等推荐经阴道B超内膜厚度以5mm为警戒值超出5mm可观察1-3个月后复查如仍超出5mm提议子宫内膜检验：宫腔镜 诊刮不一样出血情况处理少许出血，继续用药观察出血如月经量，暂停药品，出血结束后内膜行B超检验，如正常可继续使用少许频发出血连续4-6个月以上换用其它治疗方案中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第26页乳腺胀痛处理？乳腺胀痛处理？患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变，可逐步减弱年度体检乳腺彩超或钼靶检验乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐步减弱乳腺结节：乳腺外科就诊定时随诊：加强监测，乳腺超声可缩短至4至6个月一次手术：暂停MHT治疗，参考病理结果确定下一步治疗方案中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.;48(2).155-158.绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第27页激素补充治疗何时停药？激素补充治疗何时停药？国国际绝经指南提指南提议：对于HRT连续时间，没有必要进行强制限制。对于过早绝经女性，推荐连续治疗，一直到平均自然绝经年纪为止，然后按照正常绝经年纪妇女对待。定时重新评定风险和获益平衡，假如出现任何禁忌症，应该马上停顿激素治疗。绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第28页 总总 结结中外最新指南对绝经激素补充治疗总体指导标准、中外最新指南对绝经激素补充治疗总体指导标准、“时间窗时间窗”以及治疗获益以及治疗获益/风险分析结论都是一致风险分析结论都是一致中国指南中国指南版结合国际指南和中国临床实践特点，其内容愈加版结合国际指南和中国临床实践特点，其内容愈加丰富和详细丰富和详细中国绝经学组为中国临床医生提供了符合中国临床实践及可中国绝经学组为中国临床医生提供了符合中国临床实践及可操作性强绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程，规范化诊疗操作性强绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程，规范化诊疗实现绝经患者利益最大化实现绝经患者利益最大化绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第29页有禁忌症患者有禁忌症患者绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第30页中医与西医治疗更年期综合征差异中医与西医治疗更年期综合征差异西医西医1.1.卵巢功效减退卵巢功效减退 低雌激素血症是症状基础低雌激素血症是症状基础2.2.社会环境、性格社会环境、性格 心理原因等诱因心理原因等诱因中医中医1 1、肾虚是致病之本、肾虚是致病之本2 2、肾虚可造成多脏器病理改变、肾虚可造成多脏器病理改变调补肾阴阳为主调补肾阴阳为主在新基础上到达相对平衡在新基础上到达相对平衡活化与维持卵巢功效活化与维持卵巢功效综合处理综合处理性激素疗法性激素疗法病病 因因 绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第31页围绝经期综合征围绝经期综合征从补肾阴论治从补肾阴论治更年期综合征在中医证型中更年期综合征在中医证型中“肾阴虚型肾阴虚型”占占 90%90%左右左右“肾阴虚肾阴虚”是绝经前后发病基础是绝经前后发病基础“心肾不交心肾不交”是绝经前后阴阳失衡之关键是绝经前后阴阳失衡之关键心在上焦，属火；肾在下焦，属水心在上焦，属火；肾在下焦，属水 在正常生理状态下二者处于水火相交动态平衡中在正常生理状态下二者处于水火相交动态平衡中 称为称为“水火既济水火既济”、“心肾相交心肾相交”肾阴虚使肾水不能上济心火，则致肾阴虚使肾水不能上济心火，则致“心肾不交心肾不交”出现失眠多梦出现失眠多梦、心烦不宁心烦不宁、潮热面红潮热面红、腰膝酸软腰膝酸软 自汗盗汗自汗盗汗、头晕耳鸣头晕耳鸣、手足心热等症状手足心热等症状和颜坤泰和颜坤泰胶囊经过胶囊经过滋阴滋阴清热清热、安神、安神除烦除烦来治疗更年期综合征来治疗更年期综合征绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第32页数据起源：孙爱军,林守清,等.国家“十五”攻关项目BA720A08一项“10000例女性服用坤泰胶囊治疗1个月疗效评价”研究结果显示：坤泰胶囊改进失眠、心烦失眠、心烦症状含有显著优势2024/10/22 周二33有效治疗绝经相关症状绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第33页和颜坤泰和颜坤泰胶囊：胶囊：4 4 周一疗程，连续周一疗程，连续 3 3 个疗程疗效更佳个疗程疗效更佳坤泰与低剂量戊酸雌二醇坤泰与低剂量戊酸雌二醇 (0.5mg)(0.5mg)对潮热疗效（评分）对潮热疗效（评分）陈蓉陈蓉,林守清林守清,杨欣杨欣,等等.中国新药杂志中国新药杂志,;14(12):98-102,;14(12):98-102绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第34页推荐单用推荐单用推荐单用推荐单用和颜和颜和颜和颜 坤泰胶囊治疗绝经患者：坤泰胶囊治疗绝经患者：坤泰胶囊治疗绝经患者：坤泰胶囊治疗绝经患者：不接受不接受HTHT、有、有HTHT禁忌症及慎用情禁忌症及慎用情况患者况患者非非HTHT治疗窗口期患者治疗窗口期患者绝经过渡期早期绝经过渡期早期E E2 2水平剧烈波动水平剧烈波动患者患者使用激素治疗后出现难以忍使用激素治疗后出现难以忍受不良反应患者受不良反应患者未出现月经紊乱而出现相关症状患者未出现月经紊乱而出现相关症状患者绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第35页结结 论论和颜坤泰和颜坤泰胶囊胶囊改进绝经症状有效，为绝经期改进绝经症状有效，为绝经期中医辨证最优证型中医辨证最优证型绝经过渡期卵巢尚存有一定功效绝经过渡期卵巢尚存有一定功效时疗效更时疗效更佳佳安全性好，无严重安全性好，无严重副作用副作用绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第36页健健康康价价更更高高！容容貌貌诚可可贵，绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第37页西西医西医中医中医绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第38页花花开开春春二二度度，岁暮暮夕夕阳阳红绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第39页绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第40页身身体体健健康康家家庭庭幸幸福福绝经激素治疗MHT规范化诊疗流程第41页