糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药.pptx

ACEI-糖尿病患者心脏保护及降压治疗优选取药糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药1/28主要内容主要内容n n心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因n nACEIACEI对对对对2 2型糖尿病患者心血管保护作用指南型糖尿病患者心血管保护作用指南型糖尿病患者心血管保护作用指南型糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、证据支持推荐、证据支持推荐、证据支持推荐、证据支持n n福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺蒙诺蒙诺)独特特点独特特点独特特点独特特点糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药2/28年纪标化死亡率每100,000人年NHANES I cohort死于全因死亡心脏病感染癌症肾病消化系统疾病Gu K et al.Diabetes Care 1998;21:1138-45心血管疾病是糖尿病患者心血管疾病是糖尿病患者首要首要致死原因致死原因糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药3/282型糖尿病患者冠心病发病率高达型糖尿病患者冠心病发病率高达25.3%n n糖尿病患者全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群糖尿病患者全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群糖尿病患者全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群糖尿病患者全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有实质性升高（伴或不伴冠心病）有实质性升高（伴或不伴冠心病）有实质性升高（伴或不伴冠心病）有实质性升高ADA Scientific Sessions .Abstract Number:1170-PLotufo PA,et al.Arch Intern Med.;22;161(2):242-7.随访时间（年）随访时间（年）总体生存率总体生存率心血管生存率心血管生存率无糖尿病，无冠心病无糖尿病，无冠心病无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有冠心病，无糖尿病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病有糖尿病和冠心病有糖尿病和冠心病无糖尿病，无冠心病无糖尿病，无冠心病无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有冠心病，无糖尿病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病有糖尿病和冠心病有糖尿病和冠心病糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药4/28主要内容主要内容n n心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因n nACEIACEI对糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、对糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、对糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、对糖尿病患者心血管保护作用指南推荐、证据支持证据支持证据支持证据支持n n福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺蒙诺蒙诺)独特特点独特特点独特特点独特特点糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药5/28ADA糖尿病医疗护理标准指出糖尿病医疗护理标准指出n n糖尿病合并：糖尿病合并：糖尿病合并：糖尿病合并：n n冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者:ACEIACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）阿司匹林和他汀（若无禁忌证）阿司匹林和他汀（若无禁忌证）阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件风险（证据水平应被用于降低心血管事件风险（证据水平应被用于降低心血管事件风险（证据水平应被用于降低心血管事件风险（证据水平A A）n n年纪年纪年纪年纪4040岁，并伴有其它心血管风险原因（高血压岁，并伴有其它心血管风险原因（高血压岁，并伴有其它心血管风险原因（高血压岁，并伴有其它心血管风险原因（高血压 、家、家、家、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）患者族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）患者族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）患者族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）患者:ACEIACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件风险（证据水平事件风险（证据水平事件风险（证据水平事件风险（证据水平B B）AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.;31(suppl 1):S12-54糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药6/28 ESC/EASD ESC/EASD 指南指南指南指南糖尿病患者心血管疾病治疗（一）糖尿病患者心血管疾病治疗（一）额外添加额外添加ACEI到其它治疗药品中可降低糖尿病合到其它治疗药品中可降低糖尿病合并心血管疾病患者心血管事件风险并心血管疾病患者心血管事件风险 Aguideline on diabetes,pre-diabetes and cardiovascular disease:executive summary.European heart journal.;28(1):88-136糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药7/28ACC/AHAACC/AHA冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病(CAD)(CAD)二级预防指南（二级预防指南（二级预防指南（二级预防指南（update update）ACEACEI In n合并左室射血分数合并左室射血分数合并左室射血分数合并左室射血分数40%40%患者；合并高血压、糖尿病患者；合并高血压、糖尿病患者；合并高血压、糖尿病患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病患者除非有禁忌症，均应开始并连续接收或慢性肾病患者除非有禁忌症，均应开始并连续接收或慢性肾病患者除非有禁忌症，均应开始并连续接收或慢性肾病患者除非有禁忌症，均应开始并连续接收ACEIACEI治疗治疗治疗治疗:I(A):I(A)n n其它全部患者均能够考虑使用其它全部患者均能够考虑使用其它全部患者均能够考虑使用其它全部患者均能够考虑使用ACEI:I(B)ACEI:I(B)ARBARBn n合并心衰或左心室射血分数合并心衰或左心室射血分数合并心衰或左心室射血分数合并心衰或左心室射血分数40%40%心梗患者，如不耐心梗患者，如不耐心梗患者，如不耐心梗患者，如不耐受受受受ACEIACEI则可应用则可应用则可应用则可应用ARB:I(A)ARB:I(A)n n其它不耐受其它不耐受其它不耐受其它不耐受ACEIACEI者则可考虑使用者则可考虑使用者则可考虑使用者则可考虑使用ARB:I(B)ARB:I(B)n n与与与与ACEIACEI联合应用于收缩性心力衰竭患者：联合应用于收缩性心力衰竭患者：联合应用于收缩性心力衰竭患者：联合应用于收缩性心力衰竭患者：IIb(B)IIb(B)Smith SC,et al.Circulation.;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防初始和连续用药ARB仅作为ACEI不耐受时替换糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药8/28ACEI心血管事件链保护证据确切心血管事件链保护证据确切Risk factors HT,Risk factors HT,dyslipidemia,dyslipidemia,AtherosclerosisAtherosclerosisCoronaryCoronaryPlaque Plaque CADCADMIMIHeart failureHeart failureLVDLVDRemodelingRemodelingEndothelialEndothelialDysfunction Dysfunction FESTFESTCONSENSUS-1987CONSENSUS-1987V-HeFT I and II 1991V-HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995SMILE 1995FAMISFAMISMortalityPlaque rupturePHYLLISPHYLLISQUIET QUIET HOPE HOPE PEACE PEACE ASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACET糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药9/28EUROPA/HOPE/PEACEEUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：研究荟萃分析：研究荟萃分析：研究荟萃分析：ACEIACEI显著降低冠心病患者显著降低冠心病患者显著降低冠心病患者显著降低冠心病患者CVDCVD死亡和非致死性死亡和非致死性死亡和非致死性死亡和非致死性MIMI风险风险风险风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院 心衰CABG与抚慰剂比较 OR 下降（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036Dagenais GR,et al.Lancet.Aug 12;368(9535):581-8.糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药10/28MICRO-HOPEMICRO-HOPE研究证实，研究证实，研究证实，研究证实，ACEIACEI显著而广泛地降低显著而广泛地降低显著而广泛地降低显著而广泛地降低中老年糖尿病患者主要心血管事件达中老年糖尿病患者主要心血管事件达中老年糖尿病患者主要心血管事件达中老年糖尿病患者主要心血管事件达25%-30%25%-30%-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点 心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡 血管重建与抚慰剂比较相对风险下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE)Study Lancet;355(9200):25359.糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药11/28Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension SystemBlood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationJ Hypertens.;25:951-958评价评价ACEI和和ARB 对心血管事件血压依赖和非依赖作用对心血管事件血压依赖和非依赖作用糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药12/28BTLTTCBTLTTC荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：ACEIACEI独立于血压外显著降低冠心病相对风险达独立于血压外显著降低冠心病相对风险达独立于血压外显著降低冠心病相对风险达独立于血压外显著降低冠心病相对风险达9%结果结果n nACEIACEI为基为基为基为基础方案础方案础方案础方案 vs vs其它方案其它方案其它方案其它方案n nARBARB为基为基为基为基础方案础方案础方案础方案 vs vs 其它方案其它方案其它方案其它方案n nACEIACEI与与与与ARBARB之之之之间效应间效应间效应间效应n n血压疗效（每降低血压疗效（每降低血压疗效（每降低血压疗效（每降低5mmHg5mmHg血压带来血压带来血压带来血压带来风险降低）风险降低）风险降低）风险降低）卒中卒中191926260.60.6冠心病冠心病161617170.70.7心力衰竭心力衰竭272712120.30.3n n独立于血压疗效独立于血压疗效独立于血压疗效独立于血压疗效（在血压降低为（在血压降低为（在血压降低为（在血压降低为0 0时时时时风险降低）风险降低）风险降低）风险降低）卒中卒中-2-21 10.60.6冠心病冠心病9 9-8-80.0020.002心力衰竭心力衰竭5 517170.60.6Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationM.Journal of Hypertension,25:951958糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药13/28AT1AT2AT4血管扩张抗增殖程序凋亡心脏肥大ARB机制受到挑战机制受到挑战ATAT2 2 和和和和 AT AT4 4作用？作用？作用？作用？AngII血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症炎症炎症炎症肥厚肥厚肥厚肥厚PAI-1 PAI-1 释放释放释放释放ARBCirculation;114:838-854糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药14/28ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管担心素原血管担心素原肾素肾素血管担心素血管担心素 IAng IIAT1受体 AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARB糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药15/28ONTARGET/TRANSCEND试验计划试验计划The ONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J;148:5261 研究设计研究设计*计划例数。实际=25,620 计划例数。实际=5,926筛查筛查随机化（随机化（n=23,400）*随机化（随机化（n=6,000）第第6周随访周随访第第6周随访周随访每每6月随访一次，共月随访一次，共5.5年年每每6月随访一次，共月随访一次，共5.5年年雷米普利雷米普利10 mg日日+抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂替米沙坦替米沙坦80 mg日日+抚慰剂抚慰剂替米沙坦替米沙坦80 mg日日替米沙坦替米沙坦80 mg日日+雷米普利雷米普利10 mg日日糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药16/28ONTARGET主要终点事件主要终点事件N Engl J Med,358;15糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药17/28ONTARGET次要终点事件次要终点事件N Engl J Med,358;15糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药18/28ONTARGET-ARB不良反应类似于抚慰剂不良反应类似于抚慰剂?糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药19/28ONTARGET研究启示研究启示l l与以往其它研究一样，与以往其它研究一样，ONTARGET ONTARGET再次证实再次证实 ARBARB并不能超越并不能超越ACEIACEIl lACEIACEI依然是心血管高危患者治疗金标准。因而在依然是心血管高危患者治疗金标准。因而在治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者时，治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量应首选足量ACEIACEI进行治疗，对不能耐受进行治疗，对不能耐受ACEIACEI患者患者（大约占（大约占101025%25%），使用替米沙坦进行替换治），使用替米沙坦进行替换治疗可取得相同疗效。疗可取得相同疗效。替换取代糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药20/28 最新欧洲高血压指南：最新欧洲高血压指南：最新欧洲高血压指南：最新欧洲高血压指南：心血管危险分层心血管危险分层SBP：收缩压：收缩压,DBP：舒张压：舒张压,CV：心血管，：心血管，HT=高血压，高血压，OD=亚临床器官损害，亚临床器官损害，MS：代谢综合征代谢综合征血压（血压（血压（血压（mmHgmmHg）n n 其它危险因其它危险因其它危险因其它危险因子子子子n n OD OD或疾病或疾病或疾病或疾病正常正常正常正常SBP 120129SBP 120129或或或或 DBP 8084 DBP 8084正常高值正常高值正常高值正常高值SBP 130139SBP 130139或或或或 DBP 8589 DBP 85891 1 级高血压级高血压级高血压级高血压SBP 140159SBP 140159或或或或 DBP 9099 DBP 90992 2 级高血压级高血压级高血压级高血压SBP 160179SBP 160179或或或或 DBP 100109 DBP 1001093 3 级高血压级高血压级高血压级高血压SBP180SBP180或或或或 DBP110 DBP110n n无其它危险无其它危险无其它危险无其它危险因子因子因子因子平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险平均危险危险危险危险危险轻度增高轻度增高轻度增高轻度增高危险危险危险危险中度增高中度增高中度增高中度增高危险危险危险危险高度增高高度增高高度增高高度增高1-21-2个危险因子个危险因子个危险因子个危险因子危险危险危险危险轻度增高轻度增高轻度增高轻度增高危险危险危险危险轻度增高轻度增高轻度增高轻度增高危险危险危险危险中度增高中度增高中度增高中度增高危险危险危险危险中度增高中度增高中度增高中度增高危险危险危险危险极高度增高极高度增高极高度增高极高度增高33个危险因子、个危险因子、个危险因子、个危险因子、MSMS、ODOD、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病危险危险危险危险中度增高中度增高中度增高中度增高危险危险危险危险高度增高高度增高高度增高高度增高危险危险危险危险高度增高高度增高高度增高高度增高危险危险危险危险高度增高高度增高高度增高高度增高危险危险危险危险极高度增高极高度增高极高度增高极高度增高n n确诊心血管确诊心血管确诊心血管确诊心血管n n或肾脏疾病或肾脏疾病或肾脏疾病或肾脏疾病危险危险危险危险极高度增高极高度增高极高度增高极高度增高危险危险危险危险极高度增高极高度增高极高度增高极高度增高危险危险危险危险极高度增高极高度增高极高度增高极高度增高危险危险危险危险极高度增高极高度增高极高度增高极高度增高危险危险危险危险极高度增高极高度增高极高度增高极高度增高合并糖尿病高血压患者高危高度增加合并糖尿病高血压患者高危高度增加糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药21/28最新欧洲高血压指南提议最新欧洲高血压指南提议n n降压治疗目标：降压治疗目标：降压治疗目标：降压治疗目标：降压达标以期最大程度降低心血管发病和降压达标以期最大程度降低心血管发病和降压达标以期最大程度降低心血管发病和降压达标以期最大程度降低心血管发病和死亡总危险死亡总危险死亡总危险死亡总危险n n糖尿病合并高血压患者属于高危人群，其降压治疗标准糖尿病合并高血压患者属于高危人群，其降压治疗标准糖尿病合并高血压患者属于高危人群，其降压治疗标准糖尿病合并高血压患者属于高危人群，其降压治疗标准:n n严格降压：目标血压值应严格降压：目标血压值应严格降压：目标血压值应严格降压：目标血压值应130/80mmHg50%糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药25/28Tatti et al,1998.福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)比氨氯地平更显著降低比氨氯地平更显著降低中风、急性心梗和住院心绞痛风险中风、急性心梗和住院心绞痛风险0概 率(%)随访(年)蒙诺 n=189188 183 74 氨氯地平n=191191 176 65 福辛普利(蒙诺)0.511.522.533.502468101214161820氨氯地平51%p=0.03糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药26/28 FACET 试验中心血管事件试验中心血管事件 福辛普利(N=189)氨氯地平(N=191)380 380 例糖尿病患者随机接收福辛普利例糖尿病患者随机接收福辛普利(蒙诺蒙诺)20 mg/)20 mg/天或天或氨氯地平氨氯地平10 mg/10 mg/天治疗天治疗 3.5 3.5 年年Tatti et al,1998.糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药27/28总总 结结n n心血管事件是糖尿病患者主要致死原因心血管事件是糖尿病患者主要致死原因心血管事件是糖尿病患者主要致死原因心血管事件是糖尿病患者主要致死原因,糖尿病合并冠心病死糖尿病合并冠心病死糖尿病合并冠心病死糖尿病合并冠心病死亡风险高亡风险高亡风险高亡风险高n nACEIACEI为糖尿病合并冠心病患者带来确切心血管保护和更优性为糖尿病合并冠心病患者带来确切心血管保护和更优性为糖尿病合并冠心病患者带来确切心血管保护和更优性为糖尿病合并冠心病患者带来确切心血管保护和更优性价比价比价比价比n n联合联合联合联合ACEIACEI是糖尿病合并冠心病患者优选降压方案是糖尿病合并冠心病患者优选降压方案是糖尿病合并冠心病患者优选降压方案是糖尿病合并冠心病患者优选降压方案n n福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺）是）是）是）是ACEIACEI优选优选优选优选n n二十四小时平稳降压，真正一天一次二十四小时平稳降压，真正一天一次ACEIACEI n n心血管保护证据可靠心血管保护证据可靠ACEIACEI糖尿病患者心脏保护和降压治疗的优选用药28/28