胸痛急救流程.pptx

胸痛急诊规范流程胸痛急救流程1/51胸痛高危分类胸痛高危分类急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）1急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）2胸主动脉夹层（胸主动脉夹层（AD）3张力性气胸（张力性气胸（TP）4胸痛急救流程2/51胸痛病因胸痛病因胸痛是急诊室常见患者就诊原因之一，病因复杂，病情严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。胸痛急救流程3/51疼痛产生机制疼痛产生机制肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维各种化学或物理原因 刺激心脏或主动脉感觉纤维，支配气管、支气管及食道迷走神经感觉纤维。胸痛神经传导胸痛神经传导胸痛神经传导胸痛神经传导膈神经感觉纤维内脏痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还能够出现对应体表疼痛感觉-放射痛。胸痛急救流程4/51胸壁病变胸壁病变 1皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界显著，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周 2神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；胸痛急救流程5/51胸壁病变胸壁病变 3肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度猛烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，造成呼吸困难；4骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。胸痛急救流程6/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病1心血管系统疾病v（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引发心绞痛。v 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管造成心肌缺血坏死所致。v（2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引发类似心肌缺血性胸痛胸痛急救流程7/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病1心血管系统疾病v（3）急性心包炎：v 猛烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位改变而改变，可伴有放射痛、发烧；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等v（5）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。胸痛急救流程8/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉造成肺缺血缺氧而引发胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：v如恐惧、严重抑郁、焦虑等所致胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后能够缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。胸痛急救流程9/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病2呼吸系统疾病特点：v胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检验多可提醒病变。胸痛急救流程10/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸痛急救流程11/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病2呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤胸痛急救流程12/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病3食管疾病v包含v返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室胸痛急救流程13/51胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病v4纵隔肿瘤：v压迫神经、胸椎、肋骨，产生连续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。胸痛急救流程14/51腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病 膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死胸痛急救流程15/51其它其它v肩关节及其周围组织疾病胸痛急救流程16/51疼痛部位疼痛部位v1疼痛部位：(1).胸壁疾病：固定、压痛；(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大部位；(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后胸痛急救流程17/51性质性质v2性质：(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛胸痛急救流程18/51连续时间连续时间v3连续时间和影响原因(1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解(2).心肌梗死：连续性(3).神经官能症：运动后减轻(4).胸膜炎：与呼吸运动相关(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 胸痛急救流程19/51伴随症状伴随症状v4.胸痛伴随症状v胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死v胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过分换气综合征等v胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛急救流程20/51伴随症状伴随症状v4.胸痛伴随症状v胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛快速达高峰，往往提醒胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等v胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）胸痛急救流程21/51伴随症状伴随症状v4胸痛伴随症状咳嗽:呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发烧:感染性疾病胸痛急救流程22/51胸痛抢救流程胸痛抢救流程胸痛急救流程23/51胸痛抢救流程胸痛抢救流程胸痛急救流程24/51急性胸痛救治需要处理问题v针对急性胸痛患者建立宣传网络，使患者明确有胸痛发生马上上医院就诊。v加强各级医院联络，了解当地医疗技术水平，进行急性胸痛救治培训v“120”调度指挥中心，了解呼救者情况，决定首先处理问题，开通救援系统，必要时给予救治办法指导。v合理利用院前抢救及转运。v医院急诊或胸痛救治单元（中心）进行筛查高危急性胸痛，进行急诊处理，分流。胸痛急救流程25/51急性胸痛救治研究内容v绿色通道建立 急性胸痛是院前抢救中急需处理问题，结合本省基层医疗环境及医疗条件，经过医务人员及监护型救护车车载设备(心电图、快速标志物测定等)筛查出高危患者，尤其是对急性冠脉综合征（(acute coronary syndrome,ACS），怎样及早、充分连续开通梗死相关血管至关主要，尽快与患者及家眷沟通交流，达成共识，为院内急诊溶栓及PCI（经皮冠脉介入术）治疗争取时间。针对急性肺栓塞（pulmonary embolism,PE）、动脉夹层院前抢救中控制高危原因，对症治疗，为深入诊疗及治疗提供依据及打下基础。v急性胸痛救治单元建立 对胸痛病人进行快速分类，危险分层和准确评定，最大程度降低患者治疗延搁。胸痛急救流程26/51急性胸痛救治研究内容v急性胸痛救治生命网建立 整合小区科普教育，联合各级医院，完善“120”指挥平台功效，构建急性胸痛救治生命网。v快速标志物测定 快速取得肌钙蛋白（床旁，车载），心肌酶谱，Ddimer（D-二聚体）等测定为快速筛查提供依据。其中cTnI（肌钙蛋白I）、cTnT（肌钙蛋白T）在血中出现时间为24h，敏感时间在812h，峰时间为1024h，连续时间分别为510天和514天。cTnI诊疗ACS敏感性，特异性均可达100%。快速床旁试剂条可用来预计cTnI或cTnT浓度，作出快速诊疗参考。针对心肌cTnI和cTnT研制特异性抗体和定量分析方法,用于临床研究。胸痛急救流程27/51高危急性胸痛快速分类v急性冠脉综合症（ACS）:含糊不清压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难,出汗。ECG，心肌标志物检验。v肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加紧，心率加紧；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检验。v动脉夹层（AD）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检验。v张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。胸痛急救流程28/51张力性气胸张力性气胸 病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检验，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检验显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但很快又见加重，如此表现亦有利于诊疗。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应快速抢救，乃至剖胸探查。胸痛急救流程29/51ST段抬高AMI危险性评定v这类患者中90%为斑块破裂诱发闭塞性血栓所致，紧急血运重建是最有效治疗，对于高危患者收益则更大，含有以下任何一项者可被确定为高危患者：年纪70岁；前壁心肌梗死；多部位心肌梗死（指两个部位以上，以下壁+后壁+右室等）；伴有血流动力学不稳定如低血压，窦性心动过速100次/分，严重室性心律失常，快速心房颤动，肺水肿或心源性休克等；左，右束支传导阻滞源于AMI；既往有心肌梗死病史；合并糖尿病和未控制高血压。胸痛急救流程30/51非ST段抬高AMI危险分层v非ST段抬高AMI与ST段抬高AMI相比，梗死相关血管完全闭塞发生率较低（20%-30%），非ST段抬高AMI较ST段抬高AMI有更宽临床谱，不一样临床背景与其近、远期预后有亲密关系，对其进行危险分层主要目标是为临床医生快速作出治疗决议提供依据。临床上主要依据患者症状、体征，心电图以及血流动力学指标对其进行危险分层；低危险组:无合并症、血流动力学稳定、不伴有重复缺血发作患者；中危险组:伴有连续性胸痛或重复发作心绞痛患者：不伴有心电图改变或ST段压低1mm；ST段压低1mm；高压险组:并发心源性休克、急性肺水肿或连续性低血压等。胸痛急救流程31/51不稳定性心绞痛临床危险分层v 低危组:初发，恶化劳力型，无休息时发作，发作时ST幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）。v中危组:1个月内出现静息心绞痛，但48h内无发作，发作时ST幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）或轻度升高。v高危组A：48h内重复发作静息心绞痛，发作时ST幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）或升高。高危组B：梗死后心绞痛 胸痛急救流程32/51工作流程v急性冠脉综合症筛查和处理程序：急性胸痛患者，10分钟内完成评价初始18导联心电图，ST段抬高开始再灌注治疗。目标：30min内开始溶栓或90 min内开始作急诊PCI。心电图高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院，开始抗缺血治疗。正常或非特征性心电图，在急诊科继续观察、评价和治疗，床旁监测：血清心肌标识物浓度，考虑作二维超声心图，有没有缺血/梗死证据，观察12-24h。胸痛急救流程33/51工作流程v急性肺栓塞筛查和处理程序：临床表现（胸痛呼吸困难、咳嗽、咳血、晕厥，呼吸加紧(20/分)，心动过速(100/分)，DV体征，发烧，紫绀，血压改变）。危险原因（创伤/骨折、外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、血液粘滞度增高、真性红细胞增多症、血小板异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各种原因制动/长久卧床、长途航空或乘车旅行、吸烟、口服避孕药、肥胖高龄。疑 诊 肺 栓 塞，心电图，胸片，血气分析，D二聚体，下肢静脉超声，增强螺旋CT，MRI，明确诊疗及治疗。胸痛急救流程34/51工作流程v动脉夹层筛查和处理程序：猛烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检验。胸痛急救流程35/51急性冠脉综合征院前抢救v国际指南要求：全部急症医疗服务体系（EMSS）和调度系统队伍人都应经过培训和含有贡献精神，能对心脏急症能够作出快速反应人员。胸痛急救流程36/51v早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡原因是致死性室速及室颤（VF）VF主要危险发生在症状发作后最初4h内急性冠脉综合征院前抢救胸痛急救流程37/51关注ACS病人治疗延误三个时期v从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否定或误解，美国一权威试验汇报平均院外延误时间2小时）胸痛急救流程38/51室颤院外发生率高 救护车配置v除颤器v熟练使用除颤器人员v体外自动除颤器（AED）已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。胸痛急救流程39/51心肌存活v心肌存活对抢救时间依赖性特强，最初数小时尤其关键，心肌存活对抢救时间依赖性特强，最初数小时尤其关键，院外、院内抢救时间延误可显著延长心肌再灌注时间，从院外、院内抢救时间延误可显著延长心肌再灌注时间，从而降低了溶栓治疗疗效，并增加死亡率。而降低了溶栓治疗疗效，并增加死亡率。胸痛急救流程40/51院内治疗院内治疗四个关键点（4D）：vD（door）：病人抵达医院大门时资料vD（data）：从资料（ECG）作出分析vD（decision）：作出决定vD（drug）：从决定到药品应用 医生应向病人宣传地域EMSS和勉励他们 汇报有预警意义症状和采取必要行动。医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林快速使用方法，EMSS开启及就近抢救医院地址。胸痛急救流程41/51关于院外溶栓v临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状 发作后尽早开始溶栓治疗益处。因为最大可能挽救心肌时间是在AMI极 早期，因而开展了院外溶栓治疗研究。胸痛急救流程42/51稳定动脉斑块v稳定动脉粥样硬化斑块 他汀类药品治疗：这是近五年来治疗CHD重大突破。他汀类药品治疗CHD主要不是调整血脂，而是稳定动脉粥样斑块。血脂并非降得越低越好。胸痛急救流程43/51鸡尾酒式治疗方案v总之ACS治疗策略应该是将溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药品治疗与介入治疗有机结合，发挥协同作用，才能到达最正确临床效果。这种复合干预办法，有些人称之谓“鸡尾酒”式治疗方案。胸痛急救流程44/51抗血栓形成v抗血栓形成：包含两个方面即抗凝和抗血小板（易混同）抗血栓形成：包含两个方面即抗凝和抗血小板（易混同）抗血小板药品：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主张在急性情况和抗血小板药品：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主张在急性情况和介入手术前后联适用药可降低并发症）介入手术前后联适用药可降低并发症）抗凝药品：低分子肝素可显著降低死亡、抗凝药品：低分子肝素可显著降低死亡、MIMI、再发心绞痛三者发生率。、再发心绞痛三者发生率。是否比常规肝素好、还有争论。是否比常规肝素好、还有争论。胸痛急救流程45/51结论性意见v对院外溶栓结论性意见对院外溶栓结论性意见若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，可降低死亡率。可降低死亡率。国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在 场，或转送时间场，或转送时间6060分钟时使用。分钟时使用。对院外溶栓试验观察结果显示，多数对院外溶栓试验观察结果显示，多数 EMSSEMSS应该明确早期诊疗和快速转送而非应该明确早期诊疗和快速转送而非 进行治疗。进行治疗。胸痛急救流程46/51控制心肌缺血v控制心肌缺血：惯用三大类药品控制心肌缺血：惯用三大类药品 硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，5 5分钟内可重复分钟内可重复 2 2次。次。阻滞剂：阻滞剂：钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在ACSACS病人，而可病人，而可用于降低血压。应该使用长期有效药通常和用于降低血压。应该使用长期有效药通常和 阻滞剂适阻滞剂适用，绝对不要用短效药，如心痛定等。用，绝对不要用短效药，如心痛定等。胸痛急救流程47/51特殊治疗v溶栓药使用：进门溶栓药使用：进门进针时间进针时间30min30min内使用内使用v直接直接PCIPCI（经皮冠脉成形术）：进行（经皮冠脉成形术）：进行扩张时间（扩张时间（90309030）minmin内进内进行支架植入。行支架植入。胸痛急救流程48/51对ACS早期普通办法v对怀疑缺血性胸痛病人应马上开始心电监护，建对怀疑缺血性胸痛病人应马上开始心电监护，建立静脉通道。立静脉通道。v吗啡吗啡24mg24mg，510min510min可重复可重复v吸氧，吸氧，4L/min4L/minv硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴v阿司匹林，阿司匹林，160325mg160325mg（嚼服或吞服（嚼服或吞服）胸痛急救流程49/51ACS病人治疗主要目标（国际指南）v75000ACS75000ACS病人随机研究结论病人随机研究结论降低演变中降低演变中AMIAMI病人心肌坏死病人心肌坏死预防主要不良心脏事件发生（死亡、非致命性梗死等）预防主要不良心脏事件发生（死亡、非致命性梗死等）当有室颤（当有室颤（VFVF）发生时快速除颤）发生时快速除颤胸痛急救流程50/51胸痛急救流程51/51