肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用.pptx

肝功效损害诊疗思绪 及护肝药品临床应用 广水市第一人民医院广水市第一人民医院 感染科感染科 肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第1页2肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第2页肝脏生理功效肝脏生理功效肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功效损害原因肝功效损害原因肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功效损害诊疗思绪护肝药品临床应用护肝药品临床应用肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第3页肝脏生理功效肝脏生理功效肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第4页肝脏生理功效肝脏生理功效 肝脏被称为肝脏被称为“人体综合化工厂人体综合化工厂”代谢功效：代谢功效：人体中所需三大物质（糖、蛋白质和脂类）同化、储存和异化；核酸代谢、维生素活化和储备；激素灭活及排泄；胆红素、胆酸生成；铁、铜等金属代谢。胆汁生成、排泄：胆汁生成、排泄：天天肝脏制造并排泄出天天肝脏制造并排泄出8001000毫升胆汁帮助小肠内脂肪消化吸收毫升胆汁帮助小肠内脂肪消化吸收 解毒作用：解毒作用：人体代谢过程中产生毒物及外来毒物、毒人体代谢过程中产生毒物及外来毒物、毒素和代谢分解产物，都要在肝内解毒素和代谢分解产物，都要在肝内解毒肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第5页肝脏生理功效肝脏生理功效物质合成功效：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子生凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子生成及对活性凝血因子灭活去除。体内全部凝血因子，成及对活性凝血因子灭活去除。体内全部凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统动态平衡都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统动态平衡起主要作用起主要作用免疫功效：免疫功效：肝脏是最大网状内皮细胞吞噬系统，肝脏是最大网状内皮细胞吞噬系统，单核单核-巨噬细胞巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞主要成份窦内皮细胞是单核巨噬细胞主要成份其它功效：其它功效：参加人体血容量、热量产生和水、电解参加人体血容量、热量产生和水、电解质调整等质调整等肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第6页肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第7页8肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容蛋白质代谢功效检验胆红素代谢检验胆汁酸代谢检验血清酶学检验脂类代谢功效检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第8页9第一节蛋白质代谢功效检验肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第9页10肝脏是蛋白质代谢主要器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白功效降低，蛋白质合成量就降低球蛋白即使不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白生成增加所以，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量改变其主要表现为白蛋白降低，纤维蛋白原降低，球蛋白增多等所以，测定血清中蛋白质含量和分析其组分改变，能够了解肝脏蛋白质代谢功效肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第10页11正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1总蛋白、白蛋白等检测肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第11页12临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功效亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成降低：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第12页13血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、本身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性降低（e.g.340 mol/L 重度黄疸肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第19页202.判断黄疸类型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第20页213.结合血清胆红素分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第21页血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mol/l)mol/l)mol/l)mol/l)尿液检验结合型结合型结合型结合型 非结合型非结合型非结合型非结合型 结合型结合型结合型结合型/非结合型非结合型非结合型非结合型尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆红素胆红素胆红素胆红素正常正常正常正常 0-6.8 0-6.8 0-6.8 0-6.8 1.7-10.21.7-10.21.7-10.21.7-10.220%20%20%20%正常正常正常正常阴性阴性阴性阴性溶血性溶血性溶血性溶血性轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高显著升高20%20%20%35%35%35%35%多中度升高多中度升高多中度升高多中度升高阳性阳性阳性阳性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性显著升高轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高60%60%60%60%降低降低降低降低强阳性强阳性强阳性强阳性正常人及三种黄疸胆红素代谢检验结果正常人及三种黄疸胆红素代谢检验结果肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第22页23第三节胆汁酸代谢检验肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第23页血清总胆汁酸（Total Serum Bile Acid,TBATotal Serum Bile Acid,TBA）正常值：正常值：正常值：正常值：0-10mmol/L0-10mmol/L（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）临床意义临床意义临床意义临床意义 反应肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反应肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反应肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反应肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）l l急急急急慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：早早早早于于于于ALTALT升升升升高高高高，迟迟迟迟于于于于ALTALT恢恢恢恢复复复复，TBATBA异异异异常常常常不不不不一一一一定定定定伴伴伴伴胆胆胆胆红素升高，红素升高，红素升高，红素升高，l l肝硬化、肝癌：显著升高肝硬化、肝癌：显著升高肝硬化、肝癌：显著升高肝硬化、肝癌：显著升高l l肝内、肝外胆管梗阻肝内、肝外胆管梗阻肝内、肝外胆管梗阻肝内、肝外胆管梗阻l l门脉分流门脉分流门脉分流门脉分流l l进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第24页25第四节血清酶学检验肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第25页26肝脏是酶含量最丰富器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，造成血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反应肝细胞病变和坏死酶反应肝、胆淤滞酶反应肝纤维化酶反应肝细胞合成功效酶肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第26页271.肝细胞病变和坏死酶谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感肝细胞检测指标之一为最敏感肝细胞检测指标之一为最敏感肝细胞检测指标之一为最敏感肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第27页临床意义 病毒性肝炎病毒性肝炎急急急急性性性性病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶阳阳阳阳性性性性率率率率 8080-100%-100%，ALT：500-1000U/L ASTALTASTALT居多居多居多居多非病毒性肝炎非病毒性肝炎 脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝、药药药药品品品品性性性性肝肝肝肝损损损损、酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病、胆胆胆胆系系系系疾疾疾疾病病病病、心心心心衰衰衰衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高转氨酶活性正常或轻度升高一些药品或毒物所致升高：氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第29页302.肝细胞合成酶胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310 U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第30页313.胆道梗阻酶碱性磷酸酶（ALP）测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第31页临床意义临床意义临床意义临床意义：1.1.8080阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸患患患患者者者者，如如如如胆胆胆胆石石石石症症症症，肝肝肝肝、胆胆胆胆、胰胰胰胰头头头头、壶壶壶壶腹腹腹腹部部部部肿瘤等肿瘤等肿瘤等肿瘤等ALPALP均增高，均增高，均增高，均增高，ALTALT无显著增高无显著增高无显著增高无显著增高2.2.肝细胞性黄疸：转氨酶显著升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶显著升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶显著升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶显著升高，但ALPALP正常或升高正常或升高正常或升高正常或升高3.3.骨骨骨骨骼骼骼骼疾疾疾疾病病病病:骨骨骨骨折折折折恢恢恢恢复复复复期期期期、或或或或骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤时时时时，纤纤维维性性骨骨炎炎、佝佝偻偻病、骨软化病病、骨软化病、ALPALP升高升高升高升高4.4.妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见ALPALP升高升高升高升高5.5.生理性升高：生长久儿童和青少年生理性升高：生长久儿童和青少年生理性升高：生长久儿童和青少年生理性升高：生长久儿童和青少年肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第32页33-谷氨酰转肽酶（GGT）检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：50U/Ll临床意义临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌肝癌肝癌肝癌 9090显著升高显著升高显著升高显著升高阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸：胆胆胆胆道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞、胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎显显显显著著著著升升升升高高高高，幅幅幅幅度大于转氨酶、度大于转氨酶、度大于转氨酶、度大于转氨酶、ALPALP酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病、药药药药肝肝肝肝、脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝等等等等显显显显著著著著或或或或中中中中度度度度以以以以上上上上升高，升高，升高，升高，ALTALT和和和和ASTAST轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第33页34第五节脂类代谢功效检验肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第34页351.血清胆固醇测定参考值 5.17 mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇降低，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第35页362.血清甘油三酯参考值0.56-1.7 mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功效减退等肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第36页373.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）普通经过HDL-C亚型含量间接反应HDL水平参考值0.94-2.0 mmol/L临床意义HDL-C对诊疗冠心病有主要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第37页384.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）LDL是血清中携带胆固醇主要颗粒LDL向组织及细胞内运输胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12 mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病发生呈正相关肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第38页396.载脂蛋白A1Apo-A1是HDL主要载脂蛋白成份（90%）Apo-A1有去除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男）1.45 0.14 g/L（女）临床意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第39页407.载脂蛋白BApo-B是LDL主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化风险指标参考值1.010.21 g/L（男）1.07 0.23 g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第40页肝功效试验室检验总结肝功效试验室检验总结肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第41页肝功效总结肝功效总结（1）：）：反应肝细胞有没有受损及严重程度指标：谷丙反应肝细胞有没有受损及严重程度指标：谷丙转氨酶转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶）、谷草转氨酶AST（GOT）反应肝细胞生物合成和代偿能力指标：总蛋白反应肝细胞生物合成和代偿能力指标：总蛋白（TP）、白蛋白（）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇）、胆固醇（CHOL）肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第42页肝功效总结肝功效总结（2）：）：反应肝脏排泄、分泌及解毒功效指标：总胆反应肝脏排泄、分泌及解毒功效指标：总胆红素（红素（TBIL）、直接胆红素（）、直接胆红素（DBIL）、总）、总胆汁酸（胆汁酸（TBA）、血氨（）、血氨（NH3）反应胆汁淤积指标：碱性磷酸酶（反应胆汁淤积指标：碱性磷酸酶（ALP）、）、r谷氨酸转肽酶（谷氨酸转肽酶（GGT）肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第43页肝功效总结肝功效总结（3）：）：反应肝脏慢性炎症和纤维化指标：反应肝脏慢性炎症和纤维化指标：型前胶原型前胶原氨基肽（氨基肽（PP）、）、型胶原（型胶原（/PC）、层黏）、层黏蛋白（蛋白（LN）、透明质酸（）、透明质酸（HA）肝细胞异常增生检测：甲胎蛋白（肝细胞异常增生检测：甲胎蛋白（AFP）肝功效试验室检验内容肝功效试验室检验内容肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第44页肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第45页辅助检验辅助检验病原学检验：病原学检验：影像学检验：影像学检验：内镜检验：内镜检验：肝脏活组织检验：肝脏活组织检验：肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第46页辅助检验辅助检验肝炎病原学检验：肝炎病原学检验：病毒标识物（乙肝两对半、病毒标识物（乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第47页481.甲型肝炎（HAV）方法 ELISA检测HAV-IgM临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，所以，甲型肝炎早期诊疗依据肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第48页492.乙型肝炎（HBV）肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验方法 ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第49页50HBsAg是诊疗HBV感染最惯用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有去除HBV和预防再感染作用，出现于乙肝恢复期，提醒感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV关键部位，阳性结果是含有传染性标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反应是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现标志性抗体，全部个体都会产生，是乙肝流行病学调查良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性HBV感染敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内连续复制指标，并提醒病人血液有传染性肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第50页51乙肝大三阳乙肝大三阳肝功异常慢性肝炎病人肝功异常慢性肝炎病人肝功正常慢性表面抗原肝功正常慢性表面抗原携带者携带者大三阳反应了机体中病毒在大三阳反应了机体中病毒在不停复制繁殖，而到时肝脏受不停复制繁殖，而到时肝脏受损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长久或终生和机体长久或终生和机体“和平共处和平共处”，如此我们称为，如此我们称为“病毒携带者病毒携带者”，即，即机体长久携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，能够生活到机体长久携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，能够生活到50-7050-70岁以岁以上，没有显著症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源上，没有显著症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源作用。作用。大三阳转成小三阳大三阳转成小三阳对大部分乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本去对大部分乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本去除，或者说基本自愈，未来不会再有肝炎活动除，或者说基本自愈，未来不会再有肝炎活动?肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验HBsAg +HBsAb HBcAb +HBeAg +HBeAb +肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第51页523.丙型肝炎（HCV）1.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性，是诊疗丙型肝炎主要指标。2.HCV-RNA 是丙肝病原学诊疗依据。阳性可确诊。肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第52页534.戊型肝炎（HEV）方法 ELISA检测 HEV-IgM临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型肝炎指标。肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第53页辅助检验辅助检验影像学检验：影像学检验：肝脏肝脏B超，超，CT，MRI，MRCP、血管、血管造影、胆管造影造影、胆管造影肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第54页辅助检验辅助检验内镜检验：内镜检验：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜腔镜肝脏活组织检验：肝脏活组织检验：帮助诊疗和治疗：如慢性肝炎分期、分帮助诊疗和治疗：如慢性肝炎分期、分级评定，肝内占位病变性质级评定，肝内占位病变性质 注意适应证、禁忌证注意适应证、禁忌证肝功效损害辅助检验肝功效损害辅助检验肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第55页肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第56页肝脏损害原因肝脏损害原因常见造成肝脏损害原因有常见造成肝脏损害原因有 ：感染感染药品性肝病药品性肝病 酒精性肝病酒精性肝病 本身免疫性肝病本身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 其它原因其它原因肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第57页感染：感染：我国最常见，排第一病种我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包含各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝含各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；炎病毒；CMV(巨细胞巨细胞)病毒病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其它病原体：阿米巴、真菌其它病原体：阿米巴、真菌肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第58页药品性肝病药品性肝病近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视使用药品品种越来越多，医生使用药品品种越来越多，医生和病人对药品依赖也越来越重，和病人对药品依赖也越来越重，尤其是滥用药品问题越趋严重尤其是滥用药品问题越趋严重在这种背景下，药品性肝损害在这种背景下，药品性肝损害百分比不停上升百分比不停上升治治 病病致致 病病肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第59页药品性肝病药品性肝病欧欧美美国国家家报报道道：在在急急性性肝肝衰衰竭竭患患者者中中，药药品品性肝病百分比占性肝病百分比占1540常常见见药药品品如如化化疗疗药药、抗抗结结核核药药、抗抗免免疫疫排排斥斥药、中草药等药、中草药等要要做做到到及及早早发发觉觉，尽尽早早治治疗疗，更更主主张张在在可可预预测情况下给予预防性护肝药品测情况下给予预防性护肝药品肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第60页v酒精性肝病酒精性肝病据据预预计计，世世界界上上约约有有1500万万万万人人酗酗酒酒，其其中中10%20有不一样程度酒精性肝病有不一样程度酒精性肝病西西方方国国家家十十分分常常见见，伴伴随随我我国国国国民民经经济济发发展展，近近年年来来酒酒精精性性肝肝病病发发病病及及死死亡亡情情况况在在我我国国呈呈快快速增加趋势，成为第二大肝病病种速增加趋势，成为第二大肝病病种酒酒精精对对肝肝脏脏损损害害后后果果包包含含：酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝、酒酒精性肝炎、酒精性肝硬化精性肝炎、酒精性肝硬化肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第61页v本身免疫性肝病：本身免疫性肝病：包包含含本本身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIH）、原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（PBC）、原原发发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎（PSC）基基本本发发病病机机制制为为：对对本本身身抗抗原原耐耐受受被被打打破破，激发本身免疫反应，造成组织损伤激发本身免疫反应，造成组织损伤其其中中AIH全全世世界界范范围围发发病病率率为为（1320）/10万，以青少年女性多见万，以青少年女性多见肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第62页非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：）：包包含含单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝、非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎、脂脂肪性肝硬化肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症型糖尿病、高脂血症西西欧欧、美美国国、日日本本普普通通人人群群NAFLD患患病病率率为为1024，其其中中肥肥胖胖症症患患者者NAFLD患患病病率率高高达达57.574我我国国发发达达地地域域NAFLD患患病病率率可可能能与与西西方方国国家家相相同同肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第63页其它原因：其它原因：原发和继发肝脏肿瘤原发和继发肝脏肿瘤 心功效不全造成肝脏淤血心功效不全造成肝脏淤血 一些先天性肝脏疾病：肝豆状核一些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性变性 静脉高价营养等静脉高价营养等 都能够造成不一样程度肝损害都能够造成不一样程度肝损害肝功效损害原因肝功效损害原因肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第64页肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第65页肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现 病史病史症状症状体征体征肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第66页v病史病史职业、出生地、长住地职业、出生地、长住地使用药品和饮酒史、与环境或职业相关化学品和毒物使用药品和饮酒史、与环境或职业相关化学品和毒物接触史接触史既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接收纹身、针灸或血液透析史须刀史，接收纹身、针灸或血液透析史是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地域旅游和居住型和戊型肝炎流行地域旅游和居住有没有食生鱼、火锅或烧烤史有没有食生鱼、火锅或烧烤史有没有肝脏及胆道疾病家族史有没有肝脏及胆道疾病家族史肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第67页v症状（症状（1）与原发病相关症状：发烧、寒战、关节痛、皮疹、与原发病相关症状：发烧、寒战、关节痛、皮疹、腹痛腹痛消化功效障碍消化功效障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻腹泻胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变改变热量不足热量不足疲惫乏力、体重减轻疲惫乏力、体重减轻肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第68页症状（症状（2）白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向月经过多等出血倾向激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第69页体征：体征：肝脏检验（肝脏检验（1）叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为92cm，男性为，男性为112cm肝浊音界突然降低可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气肝浊音界突然降低可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气触诊：肝脏大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、触诊：肝脏大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有没有结节及压痛等有没有结节及压痛等叩击痛与触痛：提醒进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝叩击痛与触痛：提醒进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎周围炎肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第70页体征：体征：肝脏检验（肝脏检验（2）轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染石和肝外胆道感染肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝脏显著增大，右肋缘下肝脏显著增大，右肋缘下10cm：原发性或继发性肝：原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病润性病变、慢性粒细胞白血病肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第71页体征：体征：脾脏检验：正常人脾脏扪不到脾脏检验：正常人脾脏扪不到 脾脏增大帮助以下疾病诊疗分析：门脉高压脾脏增大帮助以下疾病诊疗分析：门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤白血病，淋巴瘤皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕肤搔痕 肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第72页体征：体征：腹部检验：腹部检验：注意腹部有没有膨隆，腹壁皮肤侧支注意腹部有没有膨隆，腹壁皮肤侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有没有叩痛循环及血流方向，手术疤痕，腹部有没有叩痛和肿块和肿块 腹水检验：脐疝、移动性浊音腹水检验：脐疝、移动性浊音肝臭肝臭其它：男性乳房发育，掌挛缩等其它：男性乳房发育，掌挛缩等神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤肝功效损害临床表现肝功效损害临床表现肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第73页肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第74页肝功效异常肝功效异常四步检验法四步检验法来明确来明确病因病因 (新加坡国立大学医院新加坡国立大学医院 Seng Gee Lim教授教授)第一步第一步:着眼一些简单情况，比如特殊着眼一些简单情况，比如特殊病史。病史。因为我们无法经过试验室检验来判断患者是否服因为我们无法经过试验室检验来判断患者是否服用草药或者其它药品，而这是造成肝功效异常可能原因。所用草药或者其它药品，而这是造成肝功效异常可能原因。所以，我们首先需要患者提供对应病史。以，我们首先需要患者提供对应病史。?肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第75页第二步：着眼于环境和潜在原因。第二步：着眼于环境和潜在原因。在判断在判断病因时，我们一定要把患者看成一个整体，注意可能造成肝病因时，我们一定要把患者看成一个整体，注意可能造成肝功效异常其它病因，比如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。功效异常其它病因，比如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来自英国一项研究显示，来自英国一项研究显示，90%肝功效异常病例不是肝脏本身肝功效异常病例不是肝脏本身问题，而是另有其它病因。比如患者刚才做过手术，那么肝问题，而是另有其它病因。比如患者刚才做过手术，那么肝功效异常就有可能是因为手术引发。假如患者存在发烧，那功效异常就有可能是因为手术引发。假如患者存在发烧，那就可能是感染引发肝功效异常。感染部位并不一定与肝脏相就可能是感染引发肝功效异常。感染部位并不一定与肝脏相关，不过当患者存在严重感染情况下，就可致肝功效异常。关，不过当患者存在严重感染情况下，就可致肝功效异常。?肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第76页第三步第三步:看详细发病机制，肝炎还是看详细发病机制，肝炎还是胆汁淤积胆汁淤积,医生需要利用专业知识来确医生需要利用专业知识来确定病因。定病因。病毒学指标病毒学指标.肝脏损伤程度肝脏损伤程度.中毒性肝炎和本身中毒性肝炎和本身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝.当当AST/ALT大于大于2时，酒精是时，酒精是一个可能病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类一个可能病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似表现。似表现。第四步第四步:确定能否得出答案，假如有确定能否得出答案，假如有必要可进行肝脏穿刺检验。必要可进行肝脏穿刺检验。肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第77页 肝功效异常诊疗思绪 肝功效检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝功效检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝功效检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝功效检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。肝炎是其中之一。肝炎是其中之一。肝炎是其中之一。临床发觉肝功效异常，需要判别诊疗，常见病临床发觉肝功效异常，需要判别诊疗，常见病临床发觉肝功效异常，需要判别诊疗，常见病临床发觉肝功效异常，需要判别诊疗，常见病因以下：因以下：因以下：因以下：肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第78页一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎 当前确定共有甲、乙、丙、丁、戊当前确定共有甲、乙、丙、丁、戊当前确定共有甲、乙、丙、丁、戊当前确定共有甲、乙、丙、丁、戊5 5型。型。型。型。最近还发觉庚型，已型，最近还发觉庚型，已型，最近还发觉庚型，已型，最近还发觉庚型，已型，TTVTTV等肝炎病毒。等肝炎病毒。等肝炎病毒。等肝炎病毒。不洁饮食史，发烧、寒战、肌肉疼痛，不洁饮食史，发烧、寒战、肌肉疼痛，随即出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛随即出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛 急性病毒性肝炎？急性病毒性肝炎？深入检验病毒标识物深入检验病毒标识物肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第79页二、其它感染性肝病：二、其它感染性肝病：1 1、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：EBEB病毒，巨细胞病毒，流出热等。病毒，巨细胞病毒，流出热等。病毒，巨细胞病毒，流出热等。病毒，巨细胞病毒，流出热等。2 2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。结核等。结核等。结核等。3 3、其它致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其它致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其它致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其它致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第80页 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：1 1、药品性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药品性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药品性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌、药品性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等药等药等药等 用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发烧、皮疹等过敏表现升高，伴发烧、皮疹等过敏表现 药品性肝病？药品性肝病？停用可疑药品停用可疑药品肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用第81页 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：2 2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。长久大量饮酒史，男性乳房发育，长久大量饮酒史，男性乳房发育，AST、GGT升高为主升高为主 酒精性肝病酒精性肝病?3 3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。肝功效损害诊疗思绪肝功效损害诊疗思绪肝功能损害的