肠内营养技术和护理新进展.pptx

肠内营养技术及护理新进展EN enteral nutrition肠内营养技术和护理新进展第1页肠内营养优越性1.全方面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功效，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，预防细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改进肝胆功效，没有TPN长久应用造成肝脏功效障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖肠内营养技术和护理新进展第2页EN vs.PN-EN vs.PN-降低并发症发生率降低并发症发生率相对于相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖发生率达30%(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症发生率达8%(p=0.001)Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,;25(5):806-9.肠内营养技术和护理新进展第3页EN vs.PN-EN vs.PN-缩短住院时间缩短住院时间早期早期EN较较PN显著缩短住院时间显著缩短住院时间1.2天天(p=0.004)并发症直接影响住院时间。并发症直接影响住院时间。EN相对于相对于PN可降低下述疾病可降低下述疾病感染性并发症发生率：感染性并发症发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,;35(2):276.肠内营养技术和护理新进展第4页EN vs.PN-EN vs.PN-降低降低20%20%医疗费用医疗费用EN医疗费用仅是PN1/7EN降低医疗总费用20%降低医疗费用，降低医疗费用，EN是首选是首选Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,;25(5):806-9.肠内营养技术和护理新进展第5页肠内营养治疗路径经鼻胃管路径惯用于胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸发生率降低、患者对肠内营养耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高肠内营养技术和护理新进展第6页肠内营养治疗路径胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，能够在空肠营养同时行胃腔减压，可长久留置优点：降低鼻咽与上呼吸道感染并发症、降低返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：降低鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长久留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好重症患者肠内营养技术和护理新进展第7页肠内营养管饲喂养路径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养技术和护理新进展第8页肠内营养管饲各种器械肠内营养技术和护理新进展第9页橡胶胃管橡胶胃管不抗酸易腐蚀不抗酸易腐蚀易损坏弹性差易损坏弹性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有异味质量重有异味质量重每七天更换每七天更换 塑料胃管塑料胃管聚氯乙烯，聚氯乙烯，PVCPVC管道柔软易曲管道柔软易曲长久放置管道变硬长久放置管道变硬可能含有致癌物可能含有致癌物 每七天更换每七天更换 硅胶胃管硅胶胃管质地轻管壁薄质地轻管壁薄弹性好无异味弹性好无异味柔软易曲柔软易曲对机体刺激性小对机体刺激性小管道通明便于观察管道通明便于观察3-53-5周更换周更换 导丝胃管导丝胃管聚氨酯聚氨酯细、软、易曲细、软、易曲生物相容性好生物相容性好耐胃酸腐蚀耐胃酸腐蚀 管壁薄但很坚固管壁薄但很坚固价格较贵价格较贵90-18090-180天更换天更换 胃 管肠内营养技术和护理新进展第10页 管 饲 方 式1一次投给一次投给一次投给一次投给5-10min5-10min内，内，20-250ml20-250ml，每日每日2-62-6次次禁止用力推注禁止用力推注2重力滴注重力滴注重力滴注重力滴注经输注管与经输注管与胃管连接迟缓滴入胃管连接迟缓滴入 20-250ml20-250ml，每日每日2-62-6次次3营养泵连续泵入营养泵连续泵入营养泵连续泵入营养泵连续泵入输注管嵌入营养泵输注管嵌入营养泵内，连续经泵滴注，内，连续经泵滴注，可连续可连续16-24h16-24h鼻饲标准鼻饲标准浓度浓度-从低到高从低到高 容量容量-从少到多：由从少到多：由500ml/d 500ml/d 至至1000-1500ml/d 1000-1500ml/d 速度速度-从慢到快：由从慢到快：由50ml/h 50ml/h 至至80-100ml/h 80-100ml/h 温度温度-38-40-38-40 C C肠内营养技术和护理新进展第11页营 养 剂 形瑞瑞 代代瑞瑞 能能瑞瑞 素素能全力能全力百普力百普力维维 沃沃瑞瑞 先先肠内营养技术和护理新进展第12页置管方法改进一、屏气法插胃管：一、屏气法插胃管：方法：方法：当胃管经过咽部时,嘱患者屏气最少10 s,当胃管达 30 40cm 时,嘱患者停顿屏气并深呼吸,继续将胃管插至预测长度,证实在胃内后,嘱患者平静呼吸,固定胃管。肠内营养技术和护理新进展第13页置管方法改进二、口含维生素二、口含维生素C 片插胃管片插胃管方法：方法：在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片维生素 C肠内营养技术和护理新进展第14页鼻饲器材改进一、鼻肠营养专用管使用一、鼻肠营养专用管使用普通胃管口径较粗，质地较硬。相对而言鼻肠营养专用管较细且柔软，对鼻咽部及口咽部刺激性小。肠内营养技术和护理新进展第15页鼻饲器材改进二、恒温营养泵应用二、恒温营养泵应用滴注时用恒温营养泵连续喂养,依据患者适应性调整输入速度,控制营养液温度3740Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,May-Jun;27(3):216-9 肠内营养技术和护理新进展第16页预防性护理程序在实施肠内营养支持中应用研究程序共分12个步骤,依次为:医嘱管饲营养小组会评定选择营养配方选择置管路径及装置选择输注方式制订操作流程及处理预案按医嘱输注营养液床边监护、交接班病人及家眷宣传教育营养指标监测及评定营养支持进展问题,医师、护士、营养师后勤反馈,到达循环管理。肠内营养技术和护理新进展第17页早期肠内营养（EEN）是指术后24H内即给病人实施肠内营养，以期改进病人营养情况，提升病人免疫功效，降低术后并发症发生，同时还有利于促进胃肠功效回复，降低肠内细菌和内毒素移位，防治SIRS和MODS。理论基础：研究发觉上消化道切除后病人刚手术结束时小肠绝对静止，3.8H后出现不规则运动，16.4H后出现经典胃肠运动复合波，43H后肠鸣音恢复。肠内营养技术和护理新进展第18页早期肠内营养（EEN）一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局影响Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,;35:27肠内营养技术和护理新进展第19页EEN可显著降低外科患者死亡率Lewis SJ,et al.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis.J Gastrointest Surg,;13(3):569-75.肠内营养技术和护理新进展第20页EN联用PN相比于单一PN或EN，二者吸收方式不一样，机体可经过各种方式摄取营养，尽早摆脱营养不良状态。普通应用于危重症患者，在危重症患者方面更能表达其优越性。当前二者联用在外科临床中价值还未得到完全表达，还有待深入研究。肠内营养技术和护理新进展第21页肠内营养，护理是关键EN不一样于PN，PN患者没有选择权，医生医嘱多少许，患者接收多少；而肠内营养患者有选择权，当不能耐受时能够拒绝，而为了提升患者耐受力，增加用量，应推广当代，规范，正确管饲技术和日常护理肠内营养技术和护理新进展第22页肠内营养，护理是关键国内外文件资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达46%。误吸、返流发生率有11.5%。出现并发症后,不敢再用肠内营养。护理上增加了一些相关器械护理工作。增增加加了了护护士士负负担担肠内营养技术和护理新进展第23页常见并发症分类胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等代谢性并发症：电解质紊乱、非酮性高血糖、肝功效损害等感染性并发症：吸入性肺炎、胃肠营养液及输注系统污染问题机械性并发症：堵管精神性并发症：各种不适感、饥饿感、消极感等肠内营养技术和护理新进展第24页机械性并发症预防管道堵塞 导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药品碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行连续滴注时46h冲洗一次NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块喂养泵应用肠内营养技术和护理新进展第25页肠内营养管饲预防堵管护理办法使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度营养液。逐步增加输注液量，维持速度大于50ml/L。尽可能使用液体状药品，使用固体药品时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。连续饲食时，最少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药品及饲管输入前后应以1030ml温水冲洗饲管，以降低堵管和药品腐蚀管壁危险。肠内营养技术和护理新进展第26页肠内营养管饲预防堵管护理办法对于高龄老年需长久采取鼻肠管鼻饲患者采取米曲菌胰酶片220mg 碾碎后加水10mL 脉冲式封管可显著降低导管堵管率。一旦发觉堵管，应及时用20ml注射器抽温开水重复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。妥善固定，定时更换喂养管可有效预防堵管发生。肠内营养技术和护理新进展第27页胃肠道并发症预防注意浓度、速度和容量选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维温度控制：3040恒温器加温逐步加大量逐步加大量控制速度控制速度肠内营养技术和护理新进展第28页肠内营养预防腹泻护理办法进行肠内营养时，遵照浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快标准。在配制、使用肠内营养过程中，注意无菌操作，做到现配现用。推荐使用含纤维素肠内营养剂以降低腹泻发生。推荐乳糖不耐受病人，应给予无乳糖配方。推荐使用含益生菌肠内营养制剂。肠内营养技术和护理新进展第29页肠内营养预防腹泻护理办法尽可能防止食物中含短链碳水化合物。肠内营养输注过程中使用连续加温器，确保营养液恒定温度。肠内营养时，采取经专用营养泵连续滴入方式。进行肠内营养时，防止使用引发腹泻药品。腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。肠内营养技术和护理新进展第30页肠内营养开始输入无须稀释 EN 制剂稳定患者 24-72 小时内到达目标稳定患者以 50-60ml/h 开始，每 4-6 h 增加 10-25ml/h如出现不耐受表现,喂养速度降低到耐受为止最初 24 小时内，每 2-3 小时进行胃内负压吸引胃潴留诊疗 喂养管喂养，胃残留量超出 200ml PEG 喂养，胃残留量超出 100ml肠内营养技术和护理新进展第31页规范肠内营养实施 浓度由低到高速度由慢到快，用泵控制（50 ml/h 100 ml/h）用量：耐受差者可酌情提供50 80恒温输入肠内营养技术和护理新进展第32页管饲给药五个要求给药前停顿EN冲洗喂养管能碾碎才碾碎可行时首选溶解法且不混和药品每给1种药后都要冲洗停顿 冲管 碾碎 溶解 再冲肠内营养技术和护理新进展第33页小结在科学技术不停发展今天，肠内营养已被广泛应用并造福于病人。不过技术发展没有停下脚步。伴随医疗硬件以及管理模式日新月异，接收肠内营养治疗患者能够从中取得更大收益。就本人个人认为，肠内营养未来发展趋势应该是朝向病人能在家中自行进行操作和护理。器械操作更简便，成本更低，管理模式更先进使得并发症概率大大降低，这么长久接收肠内营养病人就能够自行在家而无须往返跑医院进行治疗，只需定时来医院进行复诊或小区医院全科医生上门检验即可。这么，肠内营养技术才真正做到飞入寻常百姓家。肠内营养技术和护理新进展第34页