神经电图专题知识讲座.pptx

重复电刺激 Repetitive nerve stimulation神经电图Electroneurography神经电图专题知识讲座第1页重复电刺激 Repetitive nerve stimulation,RNSRepetitive nerve stimulation,RNS 重复神经刺激技术最惯用来研究神经肌肉传递障碍性疾病，其操作简便、费时少。神经肌肉接头传递障碍性病变可分为三种不一样类型：突触后异常；突触前异常；现有突触后，又有突触前混合性异常。神经电图专题知识讲座第2页神经电图专题知识讲座第3页神经电图专题知识讲座第4页树突 突触（英文：synapse）是神经元之间，或神经元与肌细胞之间通信特异性接头。神经元与肌肉细胞之间突触亦称为神经肌肉接头（neuromuscular junction）。中枢神经系统中神经元以突触形式互联，形成神经元网络。这对于感觉和思维形成极为主要。突触也是中枢神经系统和身体其它部分，比如肌肉和各种感受器交换信息渠道。神经元之间突触能够分为化学突触和电突触两大类。前者工作机制是一个称为神经递质信号分子释放和接收，两个神经元之间没有直接电气耦合。后者是两个神经元之间直接电气耦合。化学突触较电突触更为常见，类型更为丰富。细胞体郎飞氏节细胞核许旺细胞髓鞘轴突突触经典神经元结构神经电图专题知识讲座第5页肌肉结构 由结缔组织将许多骨骼肌纤维结在一起，组成解剖学命名各种肌肉。每一条肌纤维外面都有一薄层结缔组织，称肌内膜；数条或十数条肌纤维集合成小束，外包较厚结缔组织，称肌束膜；几个肌束集合成较大二级束、三级束，束膜也越来越厚，肌束间有疏松结缔组织连接，并含有血管、神经。整个肌肉外面包绕结缔组织称为肌外膜，解剖学上称深筋膜。肌原纤维 肌纤维肌束骨骼肌肌外膜肌束膜肌内膜神经电图专题知识讲座第6页运动单位(motor unit)(motor unit)神经电图专题知识讲座第7页突触经典结构A.突触前膜B.突触后膜1.线粒体：突触能量供应者。2.突触小泡：內含待释放神经 递质。3.突触前膜上神经递质受体。4.突触间隙。5.突触后膜上神经递质受体。6.突触前膜上钙通道。7.突触前膜。8.离子泵。突触小体内传递介质是乙酰胆碱和-氨基丁酸等乙酰胆碱EPSP(兴奋性突触后电位)-氨基丁酸IPSP(抑制性突触后电位)神经电图专题知识讲座第8页 A 为电突触 B为化学突触 电突触特点是：（1）突触前后两膜很靠近，神经冲动能够直接经过，速度快；（2）传导没有方向之分，形成电突触2个神经元任何一个发生冲动，即能够经过电突触而传给另一个神经元；（3）电突触主要存在与中枢神经系统神经元之间。神经电图专题知识讲座第9页神经电图专题知识讲座第10页神经肌肉接头 神经肌肉接头亦称神经肌肉突触，是运神经肌肉接头亦称神经肌肉突触，是运动神经末梢与其支配肌肉紧密结合处。动神经末梢与其支配肌肉紧密结合处。它由神经末梢（突触前膜）、突触间隙、它由神经末梢（突触前膜）、突触间隙、肌肉终板（突触后膜）组成。一个前角肌肉终板（突触后膜）组成。一个前角细胞可经过其末梢分支支配多条肌纤维，细胞可经过其末梢分支支配多条肌纤维，但一条肌纤维通常只有一个神经肌肉接但一条肌纤维通常只有一个神经肌肉接头处，普通位于肌纤维中间部位。其功头处，普通位于肌纤维中间部位。其功效是传导从神经到肌肉冲动，属于化学效是传导从神经到肌肉冲动，属于化学传递，为单向传导。传递，为单向传导。神经电图专题知识讲座第11页 神经肌肉接头生理特征有：神经肌肉接头生理特征有：突触延搁，约需突触延搁，约需1ms1ms时间；时间；递质储存和补充连续性；递质储存和补充连续性；突触电位和终板电位：突触电位与神经突触电位和终板电位：突触电位与神经与肌肉动作电位不一样，不遵照全或无与肌肉动作电位不一样，不遵照全或无反应标准，不传导，没有不应期。当终反应标准，不传导，没有不应期。当终板电位超出肌细胞阈值时，产生可传导板电位超出肌细胞阈值时，产生可传导动作电位，经过兴奋收缩偶联机制引发动作电位，经过兴奋收缩偶联机制引发肌肉收缩。肌肉收缩。神经电图专题知识讲座第12页突触前膜 突触前膜为高分化运动神经末梢，在神经肌肉突触前膜为高分化运动神经末梢，在神经肌肉接头处神经膜接头处神经膜(雪旺雪旺)细胞消失，神经末梢变扁细胞消失，神经末梢变扁平、进入肌纤维表面膜凹陷内。突触前膜内有平、进入肌纤维表面膜凹陷内。突触前膜内有很多线粒体、神经微丝、微管和微小囊泡很多线粒体、神经微丝、微管和微小囊泡(称为称为突触小泡突触小泡)。突触小泡由单层膜包囊，大小不等，直径约突触小泡由单层膜包囊，大小不等，直径约30-30-50nm50nm，内含，内含5000-100005000-10000个乙酰胆碱个乙酰胆碱(Ach)(Ach)分子，分子，即为一个即为一个AchAch量子。量子。乙酰胆碱是在运动神经末梢轴浆内，由胆碱和乙酰胆碱是在运动神经末梢轴浆内，由胆碱和乙酰辅酶在胆碱乙酰化酶和乙酰辅酶在胆碱乙酰化酶和 ATPATP参加下合成参加下合成并储存在突触小包内。并储存在突触小包内。神经电图专题知识讲座第13页突触间隙突触前膜与突触后膜之间裂隙称之为突触间隙，此间隙宽约20-50nm(200-500)。突触间隙内主要有乙酰胆碱酯酶，水解突触小泡释放到间隙内乙酰胆碱，使之成为乙酰和胆碱，仅有少许 Ach弥散至突触后膜，与后膜上乙酰胆碱受体(AchR)结合。神经电图专题知识讲座第14页突触后膜突触后膜（或称肌肉突触后膜）是由肌纤维膜表面特殊分化终板组成，包含内膜和底板两部分组成。突触后膜在形成突触间隙处增厚，形成很多皱褶，成为继发性突触间隙，内有大量线粒体、核糖体及微粒体等细胞器，是乙酰胆碱受体(AchR)加工厂。AchR分布在突触后膜皱褶上，它是一个糖蛋白。每个受体分子蛋白质能与两个分子 Ach结合，二者结合引发突触后膜电位改变，而产生终板电位神经电图专题知识讲座第15页终板区电活动微终板电位MEPP：静息状态下，肌纤维自发、阈下电活动。是单个 Ach量子自发、随机释放所致突触后膜除极，不能产生可传导动作电位。MEPP频率受温度和离子浓度影响，温度上升时频率和运动神经末梢除极加紧；钙离子 (Ca+)浓度降低、频率减慢，应为钙离子含有促进突触小泡与突触前膜融合，增加量子释放作用。MEPP 波幅与小泡中 Ach数目、所释放 Ach弥散性能、终板结构及AchR敏感性相关。神经电图专题知识讲座第16页终板电位 EPP 是大量 Ach同时释放引发众多MEPP叠加所致。当神经冲动抵达神经末梢时使其去极化，造成钙离子内流，加速突触小体与突触前膜融合，使 Ach量子释放频率和数量增加，产生局部EPP。Ach和AchR结合可促使突触后膜Na+、K+通道开放，引发Na+内流，造成运动终板去极化，产生终板电位。EPP和MEPP一样，是不能传输局部反应，但能够叠加，不遵照全或无规律。多个同时或靠近同时阈下EPP叠加，抵达临界水平则产生可传导动作电位。神经电图专题知识讲座第17页兴奋收缩偶联EPP抵达临界水平时，依据全或无标准产生肌肉动作电位。把肌纤维兴奋和肌纤维收缩链接起来中介过程称为兴奋收缩偶联。钙离子在这一过程中作用十分主要。肌膜产生动作电位后，依据局部电流原理沿肌膜快速扩散，经横管膜传入肌细胞抵达三联体和肌小节附近，抵达终池时，使其膜上钙通道开放，储存在终池内钙离子顺浓度差进入肌浆，并抵达细肌丝附近。然后钙离子与细肌丝肌钙蛋白受体结合，使被原肌凝蛋白掩盖细肌丝(肌动蛋白)上作用点暴露出来，与粗肌丝上横桥结合，拉动细肌丝向M线滑行，肌小节变短，肌细胞收缩。神经电图专题知识讲座第18页突触异常突触后异常：主要表现为AchR异常，如AchR降低或敏感度下降。在MG病人，神经肌肉接头有三种类型改变：轻度形态学改变，EPP波幅正常，足以产生动作电位；形态学上后膜显著改变，MEPP波幅显著降低或频率减慢，同时伴有EPP波幅降低；终板完全变性，MEPP和EPP消失。突触前异常：比如肌无力综合征是突触前膜Ach量子释放障碍。神经电图专题知识讲座第19页 复合肌肉动作电位 Compound muscle action potential,CMAP Compound muscle action potential,CMAP CMAP是肌纤维产生动作电位总和。依据其波幅大小，可粗略地预计所兴奋肌纤维数目。这就是为何在RNS中，检测时必须给予超强刺激原因。普通认为CMAP负峰波幅反应是活动肌纤维数目，这对大多数肌电图仪来说，都是能够做得到。不论是计算负峰波幅还是峰-峰波幅，没有显著不一样，但峰-峰波幅相对轻易测量，所以更惯用来计算递减百分数。神经电图专题知识讲座第20页 重复神经刺激 第一次刺激后，伴随部分储存释放，即刻可用乙酰胆碱总量相对降低；所以，随即刺激仅可诱发较少数目标乙酰胆碱量子释放，直到动员储存，重新补充即刻可用乙酰胆碱。另首先，因为每次刺激都可引发轴突末端钙离子聚集，所以又会造成乙酰胆碱释放相对增多。这取决于刺激速率，速率不一样，上述两个过程中有一个起主要作用。神经电图专题知识讲座第21页 低频重复电刺激小于5Hz时，使即刻可用乙酰胆碱量子数目很快耗竭。所以，低频刺激时，突触前膜中即刻可用乙酰胆碱量子快速耗竭，乙酰胆碱量子数释放降低，结果终板电位(EPP)波幅逐步下降。在MG，因为突触后皱褶扁平，量子反应减小，EPP波幅逐步下降。当EPP下降到阈值以下时，其波幅降低可使得随即一些肌纤维收缩发生阻滞，最终造成CMAP递减反应(decremental response)。神经电图专题知识讲座第22页 当高频刺激时(大于10Hz)，经过Ca2+作用，所致乙酰胆碱量子性释放增加变得更为主要。所以，高频刺激时，突触前神经终末端Ca2+积聚增加，促进乙酰胆碱释放，随之造成EPP波幅增加。高频刺激所致乙酰胆碱释放生理性增加，使连续增加EPP波幅高到足以激活阈下肌纤维兴奋，从而产生递增反应(incremental response)。神经电图专题知识讲座第23页疲劳试验假如欲经过电刺激伎俩诱发强直性收缩，必须以50Hz速率重复刺激、最少连续2030s；或者，以3Hz速率，连续扫描数分钟。这对大多数人来说，都是难以忍受。随意肌肉强收缩可到达一样效果，且无痛苦；在最大用力收缩时，运动纤维发放冲动频率可高达50Hz。随意和不随意强直性收缩，所产生兴奋后周期，普通由两个部分组成：强直后强化，连续2分钟左右；强直后衰竭，可连续长达15分钟。神经电图专题知识讲座第24页强直后强化强直性收缩不但造成Ca2+在轴突内聚集，而且可动员“主仓库”乙酰胆碱囊泡。在肌无力综合征或与乙酰胆碱释放障碍相关病变中，强直性收缩后再给予神经刺激时，可产生较大 EPP，所以募集到了原来未被激活另外肌纤维。实际上，测试上述现象操作程序可简化。给予单次超强刺激，并比较活动前后肌肉反应大小即可。波幅显著增高(通常为基线值两倍以上)，就表明是突触前传递障碍。普通来说，强直后强化比激活前反应大两倍，即可提醒肌无力综合征之诊疗。神经电图专题知识讲座第25页神经电图专题知识讲座第26页强直后衰竭活动后，先有短暂强化，24分钟后则出现神经肌肉接头兴奋性降低；这种现象根本生理机制还未完全搞清楚，尽管乙酰胆碱动员速率增加了，但长时间收缩将使即刻可用乙酰胆碱贮备耗尽。正常情况下，因为安全界限较大，所以，强直后衰竭期间即使所释放乙酰胆碱数量降低，但各单根肌纤维仍可产生足够EPP。对于MG而言，在强直后衰竭期间，可使得神经肌肉阻滞加重，表明其安全界限降低。在有些病人，当肌肉处于静息状态时，以3Hz低频重复刺激，递减反应可不明确，但活动后则可显示为必定异常。在肌无力综合征，活动后EPP减低，可使得最初就很小CMAP更深入降低。所以，采取肌肉活动这一办法，可增加RNS技术探测神经肌肉传递敏感性。在评价强直后衰竭时，随意收缩时间最好是连续1分钟，以使乙酰胆碱贮备耗竭；而在评价强直后强化时，活动时间最好短一些(连续1015s即可)，以防止活动对乙酰胆碱耗竭。神经电图专题知识讲座第27页神经电图专题知识讲座第28页检测方法学 以一定速率重复地刺激任何一条运动神经，并在其支配肌肉统计运动反应，均可完成RNS之测试。理想统计应包含：平静状态时CMAP；活动后CMAP；低频刺激(15Hz)反应；高频刺激(1050Hz)反应以及强直后或活动后反应。这在远端肌肉轻易做到。然而，在近端肌肉欲完成上述全部项目则较困难，所以普通只测平静状态下CMAP以及低频刺激反应。神经电图专题知识讲座第29页准备：详细告之患者仰卧、全身放松；电极位置：活动电极放在肌腹上，参考电极放在肌腱上；详细操作：固定肢体，选取连续刺激，刺激频率有高、低两种；神经选择：1，远端肢体选尺神经，统计电极在小指展肌、参考电极在小指远端，腕部刺激；2，近端肢体选腋神经，统计电极在三角肌、参考电极在肩峰，Erb点刺激；3，面部选面神经，统计电极在眼轮匝肌、参考电极在眼角，乳突处刺激；结果发觉：主要观察第一个波和第四或第五个波波幅或面积比，看有没有递减趋势，假如CMAP波幅下降大于10%（或15%），则认为有神经和肌肉接头传递障碍。检测操作神经电图专题知识讲座第30页检测注意点 我阳痿好几年了，前列腺炎也严重，在医院做了敏感阻断手术，脉冲，以及检验费用，几乎花光了我全部积蓄，也没治好！和老婆房事都是满满愧疚，以后听一个哥们说他以前也是我这个情况，当初差点跟老婆离婚，说是在一个叫周珍生中医哪里治好，在白渡也能够查到他，就问朋友拿了他vx：msdf003，诊疗后配了一个疗程，服用后感觉精神方面好了许多，龟 头也没那么敏感了，又接上服用了3个疗程后，终于像正常男人哪有坚持20-30分钟了，而且jj也比以前要硬，太感激了周大夫了，我能够做，就是把他医术，宣扬出去，让更多像我这么男人少走弯路神经电图专题知识讲座第31页神经电图专题知识讲座第32页神经电图专题知识讲座第33页神经电图专题知识讲座第34页神经电图专题知识讲座第35页瞬目反射 blink reflexblink reflexblink reflexblink reflex 瞬目反射是众多脑干反射一个，主要用来评定面神经、三叉神经以及延髓和脑桥功效。此反射传入神经为三叉神经眶上支，传出神经是面神经运动分支，其在中枢传递路径尚不完全清楚。正常瞬目反射由两个成份组成。刺激一侧三叉感觉纤维后，在同侧出现潜伏期短R1(早发成份)及潜伏期长R2(晚发成份)，对侧晚发成份为R2。神经电图专题知识讲座第36页神经电图专题知识讲座第37页传入 传出瞬目反射解剖图 神经电图专题知识讲座第38页 Blink-ReflexBlink-Reflex示意图1 所表示为早成份通路2 所表示为晚成份可能通路A&B 所表示为左侧延髓病变C 所表示为左侧病变范围更大Vp 三叉感觉主核Vm 三叉运动核VI 外展神经核VII 面神经核XII 舌下神经核神经电图专题知识讲座第39页反射弧 R1是一个少突触、皮肤-脑桥内反射活动，其环路完全在桥脑范围内。其过程为：三叉神经三叉主核面神经核面神经。整个过程仅包括13个中间神经元短链回路。R2为一多突触性反射活动，且广泛分布于延髓外侧和脑桥。传人冲动经三叉神经进入脑桥后，沿三叉脊束下行到延髓，在投射到同侧和对侧面中间神经元之前，与外侧网状结构中间神经元进行多突触联络，甚至可能包括上丘及脑桥正中网状结构。所以，早成份反应恒定，重复性良好，可更加好地反应沿反射弧通路传导。而R2潜伏时所反应是：轴突传导时间；中间神经元兴奋性；突触传递延搁时间。所以晚成份正常变异较大，易受许多生理及心理原因影响。神经电图专题知识讲座第40页统计方式1，患者仰卧、微闭眼，双眼同时统计；2，统计电极：放在眼轮匝肌下缘眼球正下方；参考电极：放在统计电极外侧，距离2cm；刺激电极：一侧眶上切迹处；接地电极：前额中央或下颌；3，窗口参数：灵敏度100uV/D，扫描速度5-10ms/D 刺激时限0.1ms；4，超强刺激：刺激4-10次，强度以不引发伪迹为准。神经电图专题知识讲座第41页神经电图专题知识讲座第42页瞬目反射正常值 瞬目反射正常值(50例、100条神经)R1 反 应 同 侧 R2 对 侧 R2 参 数 Xs +3s Xs +3s Xs +3s 潜伏期(ms)10.00.6 11.8 29.31.7 34.4 29.21.8 34.6 侧间差(ms)0.50.5 2.0 0.90.9 3.6 1.01.0 4.0 波幅绝对值(uV)249167 327114 26396 波幅比率 1.10.5 2.4 1.10.4 2.2 1.00.3 1.9 注：Xs，均数标准差；+3s，加三倍标准差上限值神经电图专题知识讲座第43页异常类型A：正常反应B：三叉神经传入异常；C：面神经传出异常；D：三叉感觉主核、或脑桥内中间神经元与同侧面核中继异常；E：三叉脊束及其核、或延髓内中间神经元至双侧面核通路异常；F：延髓内未交叉中间神经元至同侧面核通路异常；G：延髓内已交叉中间神经元至对侧面核通路异常；神经电图专题知识讲座第44页临床应用传入神经病变 三叉神经病变或眶上支受损脑干病变 多发性硬化；延髓背外侧综合征；脑桥损害；传出神经病变 周围性面神经麻痹；中枢性面神经麻痹；脑桥小脑三角病损；病侧肌肉病损。神经电图专题知识讲座第45页三叉神经病变右右侧侧面面部部麻麻木木神经电图专题知识讲座第46页右侧面瘫1神经电图专题知识讲座第47页右侧面瘫2神经电图专题知识讲座第48页神经电图专题知识讲座第49页左侧面瘫1神经电图专题知识讲座第50页左侧面瘫2神经电图专题知识讲座第51页 波 wave神经电图专题知识讲座第52页神经电图专题知识讲座第53页 波是周围神经接收超强刺激后，神经冲动逆向沿近端运动纤维向脊髓传导，兴奋脊髓前角细胞，经过中间神经元或树突，而直接或间接地兴奋其它前角细胞，然后再经该运动神经传出，抵达所支配肌肉，出现一个晚反应，此即为波。概述神经电图专题知识讲座第54页 波潜伏期和波形多变，这是其本身所固有特征，所以其准确性不如直接测定CMAP，然而，它是对传统神经传导检测技术一个有益补充，而且尤其适合于对脱髓鞘性多发性神经病评价。神经电图专题知识讲座第55页一、波生理学基础 神经电图专题知识讲座第56页 当给予神经以超强刺激后，引发一个大顺行传导复合肌肉动作电位(CMAP)，成为波。随即又跟着出现一个小肌肉反应电位，称之为波，也称晚反应，它出现于直接运动电位(即波)之后。假如次序将刺激点由周围神经远端向近端移动，波潜伏期逐步延长，而波潜伏期逐步缩短。关于波，有两种假说，一是反射假说，一是运动神经元逆向兴奋回返放电假说，或二者兼而有之。，波产生神经电图专题知识讲座第57页神经电图专题知识讲座第58页 研究表明，在一系列直接运动反应之后，仅有少许运动神经元出现回返放电。因为运动神经元并不是在每一次刺激后都产生回返放电；之所以只有一定数量运动神经元产生回返放电，部分原因在于，逆向冲动不能进入一些运动神经元体部。这种阻滞常发生于轴丘，此处膜特征发生了改变；但也可能是更远端部位阻滞，如轴突有髓节段。2，神经冲动阻滞神经电图专题知识讲座第59页3，波潜伏期和波幅 潜伏期：回返放电，很可能在运动神经元最初节段受到阻滞；在较低阈值小运动神经元，发生阻滞机会更多，原因是其去极化更加快。假如润绍细胞能更有效地抑制较小运动神经元，较大运动神经元可能优先兴奋，所以出现波机会更多一些。这也是应用波最短潜伏期，作为测量最快传导纤维理论依据。神经电图专题知识讲座第60页在正常人，波出现率平均为 79%；受到逆向兴奋运动神经元，大约有1-5%能够诱发出波，这与其周围兴奋性或传导特征无关。传导时间主要取决于两个方面：冲动传输速度；支配各肌纤维神经终末分支长度。后者又由肌肉内终板位置所决定。最长和最短神经终末分支，其长度差异达数毫米之多；终末神经分支在终板附近失去髓鞘，其长度哪怕是轻度改变，都将引发潜伏期显著性差异。神经电图专题知识讲座第61页 波幅及出现率：波波幅和出现率，也是评价运动神经元兴奋性指标，但二者关系，从生理学上来说颇为复杂。兴奋性低下细胞，产生阈下去极化，不应该出现回返放电；过分兴奋细胞，也不能产生波，这是因为在轴突起始段不应期期间冲动发放过快缘故。神经电图专题知识讲座第62页二、轴突反射和其它晚反应 神经电图专题知识讲座第63页，生理特征 轴突反射（axon reflex），是一中间潜伏期反应，通常出现于波与波之间；可能是因为神经近端部分，存在侧支芽生所致。假如给予次强刺激，兴奋轴突一个分支(而不是另外一个分支)，则逆向冲动向上传输至分叉点后，又沿第二分支转回向远端传输。神经电图专题知识讲座第64页神经电图专题知识讲座第65页神经电图专题知识讲座第66页 假如产生侧支芽生是无髓纤维，则传导轴突反射上、下行冲动速度，就比在其附近传递波冲动、完整轴突要慢得多。在这种情况下，有时就可见到轴突反射出现于波之后，而不是(通常所看到那样)在波之前出现。神经电图专题知识讲座第67页神经电图专题知识讲座第68页神经电图专题知识讲座第69页神经电图专题知识讲座第70页 ，临床应用神经源性肌萎缩病人，诸如迟发性尺神经麻痹，臂丛神经病变，糖尿病性神经病，遗传性运动感觉神经病，面神经病变，肌萎缩侧索硬化症以及颈神经根病变等，可出现轴突反射；正常人也可出现，但非常少见。普通说来，出现轴突反射，常提醒神经再生，而后者又是慢性神经病变过程中非常多见一个现象。神经电图专题知识讲座第71页三、F 波检测方法 神经电图专题知识讲座第72页 刺激与统计 实际上沿神经行程上任何一点给予超强刺激，均可诱发出波。刺激速率不应高于 0.5Hz，以防止前一个刺激对下一个波影响。普通将刺激阳极置于阴极远侧，或使阳极偏离神经干，以防止逆向冲动阳极阻断。采取表面电极统计，活动电极置于所测肌肉运动点，参考电极置于肌腱。神经电图专题知识讲座第73页仪器条件设置 检测波时，灵敏度放在200uV/D，扫描速度应为 5-20ms/cm，这取决于神经长度和刺激点所在部位；如检测下肢波时，扫描速度最少应为10ms/cm。现在性能良好仪器，可在同一个显示器上，以不一样扫描速度和放大倍数，同时处理波和波，这么二者都可很清楚地显示出来。神经电图专题知识讲座第74页神经电图专题知识讲座第75页 潜伏期确实定 波潜伏期，是指从刺激伪迹到所诱发反应起始。每一次刺激引出波，潜伏期都可能不一样，其差异可到达数毫秒。经过测定最短和最长潜伏期，就可对在时间上离散度进行评价，同时也可计算出平均波潜伏期。神经电图专题知识讲座第76页神经电图专题知识讲座第77页F波易化 轻度随意收缩，可加强波检测，因而可使反应得以易化。在轻度随意收缩期间，仅有少数轴突带有随意冲动(顺向)。所以，给予电刺激时，逆向冲动仍可抵达剩下绝大多数轴突细胞体，从而产生回返放电。轻度随意收缩时统计晚反应，可看成波，以评价抵达和离开脊髓运动传导。神经电图专题知识讲座第78页 远端刺激/近端刺激 应用波原理，在远端刺激（如踝部或腕部），可确定神经全长运动传导时间。当有弥漫性或多节段病变时，神经传导延迟程度，与所测通路长度成正比；所以，传导减慢程度相对较轻时，假如采取常规传导检测技术，可能探测不出来，而此时波可能有延迟。神经电图专题知识讲座第79页然而，远端刺激时，神经行程中任何一处病变，均可造成波潜伏期延长。为了确定异常病变部位，有必要采取近端刺激，以比较波与波潜伏期。波在转回远侧兴奋肌肉之前，首先朝脊髓方向传输。近端刺激时，波就与波靠得更近，这是因为波潜伏期增加，而波潜伏期缩短了缘故。神经电图专题知识讲座第80页在腕、肘、踝和膝部刺激时，波很清楚地于波之后出现。然而，腋部刺激时，波可与波重合。在这种情况下，同时于腋部和腕部刺激，有利于将波分离出来。因为腋部顺向冲动，与腕部逆向冲动发生对冲，这么就只留下了来自腕部波，以及来自腋部波。神经电图专题知识讲座第81页普通说来，当刺激点从腕到肘，再到腋部时，波潜伏期缩短，恰好等于增加波潜伏期。这么可预知腋部刺激波潜伏期，而无须进行实际测量；因为它必定等于远端刺激诱发波与波潜伏期之和减去腋部刺激波潜伏期，即：腋部波潜伏期腕部波潜伏期+腕部波潜伏期-腋部波潜伏期神经电图专题知识讲座第82页 在临床实际中，可将腕部和肘部刺激正中神经和尺神经，以及踝部和膝部刺激胫神经和腓神经，作为波检测常规程序。必要时，可按上述方程计算任何近端部位刺激波。神经电图专题知识讲座第83页四、抵达和离开脊髓运动传导神经电图专题知识讲座第84页 中枢潜伏期 中枢潜伏期，或者说从刺激点抵达和离开脊髓传导时间，等于波潜伏期减去波潜伏期，即。再减去在细胞延迟时间(预计在1.0ms左右),之后除以2，即(F-M-1)/2-代表(从刺激点至脊髓)沿近端节段传导时间。神经电图专题知识讲座第85页神经电图专题知识讲座第86页 F 波传导速度 要计算传导速度，就必须知道距离。表面距离()测量，在上肢，是从刺激点到C7棘突；在下肢，是指从刺激点到 T12棘突。这么某一神经节段，抵达和离开脊髓波传导速度，即为距离除以传导时间即：波传导速度=D(F-M-1)/2=2D/(F-M-1)上述式子中，D是从刺激部位到脊髓距离，(F-M-1)2为该段神经长度传导所需时间。神经电图专题知识讲座第87页波比率 经过波与反应潜伏期比值，可对近端与远端神经节段进行比较。经过“波比率”（ratio）这一公式，可更直接地评价近端与远端节段传导特征，也就是说无须测量神经长度。必须注意是，在临床上应用“波比率”有一个前提，即不论肢长是多少，远、近端长度相同。神经电图专题知识讲座第88页 以下四个部位F波比率非常靠近：在肘部刺激正中神经；在内上髁上方3cm处刺激尺神经；在腘窝刺激胫神经；紧挨腓骨小头上方刺激腓神经。所以，在以上四个部位中，可依据波潜伏期，粗略地预计波潜伏期，方法是：波潜伏期+，即为波潜伏期。神经电图专题知识讲座第89页F波正常值 神经电图专题知识讲座第90页 波正常值 3岁以前儿童，波最短潜伏期相对恒定，这是因为传导速度快速改变，赔偿了肢长增加。从岁以后直到20岁左右，波潜伏期逐步增加，到达最大值95。神经电图专题知识讲座第91页神经电图专题知识讲座第92页六、F 波临床应用价值及其不足神经电图专题知识讲座第93页 波潜伏期因其变异性，使得其临床应用受到一定影响，确定最短潜伏期可最大程度地减小这种不必定性。对累及身体一侧单一神经病人来说，确定其侧间差或同一肢体不一样神经（波潜伏期）差值，是一个最敏感方法。在弥漫性病变中，采取绝对潜伏期值，便足以对神经全长进行评价。神经电图专题知识讲座第94页 波异常，较常见于各种多发性周围神经病，如遗传性运动感觉神经病(HMSN)、急性或慢性脱髓鞘性神经病、糖尿病性和尿毒症性神经病以及其它一些多发性神经病。嵌压性神经病、肌萎缩侧索硬化症(ALS)以及神经根病变时，也可引发F波改变。神经电图专题知识讲座第95页神经电图专题知识讲座第96页检测波有利于确定多发性周围神经病性质，尤其是累及近端段神经病变。波可作为评价运动神经元兴奋性一个伎俩。在正常人其平均波幅值为波波幅1-5。通常，临床上有痉挛和其它上运动神经元体征者，其波较大。在这些情况，晚成份中可能有反射成份参加，尤其当病人出现反射活跃或亢进时则更是如此。在有些下运动神经元病变，波波幅也可增高，可能是因为轴突再生，使肌纤维数目增加缘故。神经电图专题知识讲座第97页格林-巴利综合征 在格林-巴利综合征(GBS)，神经传导异常可包括周围神经任何节段。在病变早期，常累及最近端神经根以及最远端末梢部分，而神经主干相对正常。病后头几天，1520病例，运动传导速度可能正常。当病变累及非常近端节段神经时，急性期常表现为波缺如。伴随病情好转，当传导能经过近端节段时，波又出现，这也是病情逐步恢复一个客观指征。波潜伏期显著延长，常提醒受损节段脱髓鞘。神经电图专题知识讲座第98页神经电图专题知识讲座第99页糖尿病以及尿毒症性神经病在糖尿病性神经病，近端和远端神经节段波潜伏期均可延长，波传导速度也均可减慢。有资料显示，依据波比率平均值和分布情况，发觉即使神经全长都有传导减慢，但远端段传导异常要更显著。因慢性肾功效衰竭行血液透析治疗病人，其波潜伏期延长，且最大值和最小值之间差异增加。神经电图专题知识讲座第100页 神经丛和神经根病变 临床诊疗为臂丛或腰骶丛病变者，其波潜伏期可为正常；但在出生时所致臂丛损伤患儿，波检测有一定作用。波检测，对神经根损伤评价有一定临床价值。在轻度神经根病变患者，尤其当病变主要累及感觉纤维时，波潜伏期通常正常。神经电图专题知识讲座第101页波正常，不能除外根性或丛性损害存在。一旦出现远端运动传导正常，而有波必定延长，则表明有近端损害。对于单侧病变者，经过左右对比较为可靠。更深入地，在病变侧能够引出波几率也要更小一些，这是因为近端病变可引发部分性传导阻滞。神经电图专题知识讲座第102页神经电图专题知识讲座第103页遗传性运动感觉神经病 在这类病人晚期，普通下肢波和 波均不能引出，但上肢反应相对保留；这也支持临床所见，即下肢受累较上肢更严重。神经轻度受累者，可表现为远端节段运动传导减慢，而近端传导正常。病变晚期，远、近端均同等程度地受累。经过运动传导速度检测，可将HMSN分为两种类型，即肥大型(型)和神经元型(型)。神经电图专题知识讲座第104页神经电图专题知识讲座第105页其它在腕管综合征，正中神经波比率减小，几乎与糖尿病性神经病差不多。在尺神经挤压性病变，波也可显示为正常；其波潜伏期最大、最小值之间差值，是早期诊疗敏感指标。在颈脊髓空洞症，正中神经或尺神经周围传导速度异常，而波潜伏期可延长。神经电图专题知识讲座第106页H-反射-Reflex-Reflex神经电图专题知识讲座第107页神经电图专题知识讲座第108页神经电图专题知识讲座第109页概述反射(H-Reflex)H-Reflex)最早由Hoffmann(1918)所描述，他用电生理方法刺激胫后神经，在腓肠肌上先于波引出低阈值反应波，人们称其为反射。反射反射弧，传入成份是起自于肌梭快传导a类粗大有髓纤维，传出部分由较细运动纤维所组成。反射活动可被低强度刺激所诱发，从而造成它所支配腓肠肌收缩。神经电图专题知识讲座第110页H反射与F波比较反射以及波，都是电刺激周围神经所诱发反应；前者为一个反射性反应，后者则是运动神经元回返兴奋所致。尽管这是两种不一样反应，但普通都将之放在一起进行比较地描述。这是因为波和反射：其潜伏期相同，都包括抵达和离开脊髓传导；所反应都是运动神经元兴奋激活；都是在周围神经和中枢神经之间交界处(interface)出现；都经常有利于分析相同临床问题。神经电图专题知识讲座第111页反射电生理机制经过逐步增加刺激强度对反应作用，也可将H反射与 F波分别开来。从阈下刺激到次强刺激这一强度范围内，H反射波幅逐步增高。假如再增加刺激量，H反射逐步减小；当刺激程度到达能够诱发出最大M波时，H反射消失，为F波所取代。诱发H反射最正确条件，应该是最大程度地兴奋I类传人纤维，而又不一样时激活运动纤维，但这在实践中几乎不可能做到。假如所给刺激可兴奋任何运动轴突，而诱发出M波，那么在这些轴突中逆向冲动，就可产生回返放电。这么，次强刺激就不能确保晚反应中有反射成份。神经电图专题知识讲座第112页反射统计方式患者俯卧位，两腿伸直、放松，统计电极放在腓肠内侧头和外侧头之间形成三角形顶端，参考电极 放在跟腱上，地线放在统计电极和刺激电极之间；统计参数设置：灵敏度200-500uV，扫描速度10ms/cm，刺激强度时程为1ms，腘窝处刺激；从较低刺激强度开始。H反射最正确刺激强度是：既最大程度兴奋Ia类感觉传入纤维，同时又不兴奋运动纤维。神经电图专题知识讲座第113页神经电图专题知识讲座第114页神经电图专题知识讲座第115页反射临床应用反射存在与踝反射（S1神经根）存在是否有很大关系，也就是说假如临床上踝反射存在，则反射也应该存在。然而，假如临床上踝反射消失，多数患者反射消失，但有些反射能够存在，其潜伏时延长。在近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病和骶神经根病变时，都能够出现反射潜伏时延长。周围神经损害如糖尿病周围神经病变早期也能够出现反射潜伏时延长。神经电图专题知识讲座第116页正常值在绝大多数正常人，在小腿三头肌可检测到反射。然而，必须认识到，反射对称性缺失并非一定就是异常，伴随年纪增加，引不出反射百分比逐步增加。普通说来，在正常人，小腿三头肌反射，其正常值上限为35ms。反射潜伏期，与年纪、腿长以及身高直接相关。考虑到这些原因，可提升反射检测敏感性。另外，反射潜伏期侧间差正常上限，在小腿三头肌应小于 1.5ms。而波幅正常变异非常大，两侧之差可高达倍。神经电图专题知识讲座第117页神经电图专题知识讲座第118页临床上常应用反射来检测神经根病变。小腿三头肌反射，可作为S1神经根病变一个敏感指标；反射延迟或缺如，表示S1根性病变，这与神经系统体格检验所显示踝反射减弱意义相同。在评价单侧病变时，反射潜伏期侧间差，是最敏感指标。反射单侧缺如，或侧间差超出1.5ms，结合对应临床所见，支持S1神经根病变之诊疗；神经电图专题知识讲座第119页神经电图专题知识讲座第120页谢谢Thank you神经电图专题知识讲座第121页