第版内科学肺癌讲课.pptx

原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌第版内科学肺癌讲课第1页主要内容主要内容肺癌分类肺癌临床症状肺癌TNM分期肺癌诊疗辅助检验有哪些肺癌治疗标准第版内科学肺癌讲课第2页概概 述述原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）简称为肺癌（lung cancer），为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管、肺泡）恶性肿瘤。近50年来发病率显著增高大多数为男性,男：女 2.1：1年纪大多数在40岁以上5565岁发病高峰75%就诊时已是晚期-5年生存率低于20%第版内科学肺癌讲课第3页年中国肺癌发病率、死亡率现实状况年中国肺癌发病率、死亡率现实状况第版内科学肺癌讲课第4页年发病情况年全世界新发肺癌210万例，占全部新发肿瘤病例11.6（排名第一）；死亡180万例，占全部肿瘤死亡病例18.4（排名第一）年全国肺癌预计新发病例73万例，其中男性51万例，女性22万例。死亡61万例。第版内科学肺癌讲课第5页肺癌病因肺癌病因一、吸烟 长久大量吸烟是肺癌一个主要致病原因。纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。终年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者9-10-10倍倍。天天吸烟天天吸烟3030支相当于一次胸片。支相当于一次胸片。国内外调查均证实80%-90%男性肺癌与吸烟相关，女性约19.3%-40%。吸吸烟烟量量越越多多、吸吸烟烟年年纪纪越越早早、肺癌病死率越高。肺癌病死率越高。经病理学证实，吸烟和支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异性变亲密相关。第版内科学肺癌讲课第6页第版内科学肺癌讲课第7页第版内科学肺癌讲课第8页每吸一支香每吸一支香烟使吸烟者烟使吸烟者寿命缩短寿命缩短7 7分钟分钟第版内科学肺癌讲课第9页第版内科学肺癌讲课第10页第版内科学肺癌讲课第11页 劝阻及控制吸烟运动劝阻及控制吸烟运动势势在必行在必行 第版内科学肺癌讲课第12页二、职业致癌因子职业致癌因子已被确认致人类肺癌职业原因包含石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦油和石油中多环芳烃、烟草嘎热产物等。危险增加3-30倍。约15美国男性肺癌和5女性肺癌与职业原因相关；第版内科学肺癌讲课第13页三、空气污染三、空气污染 空气污染包含室内小环境和室外大环境污染。空气污染包含室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生致癌物。有资料表明，室内用煤，接触煤烟或和不完全燃烧物为肺癌危险原因，尤其是对女性腺癌，烹调时加热所释放出油烟雾也是致癌原因，不可忽略。大气污染中不得不提是PM2.5，污染较重城市中，居民每日吸入空气中PM2.5含有苯并芘量可超出20支纸烟支纸烟含量含量。第版内科学肺癌讲课第14页第版内科学肺癌讲课第15页中国癌症村分布图第版内科学肺癌讲课第16页四、电离辐射四、电离辐射职业或非职业电离辐射；人群中电离辐射有49.6来自自然界，44.6为医疗照射。第版内科学肺癌讲课第17页五五、饮食与营养：食物、饮食与营养：食物中长久缺乏中长久缺乏维生素维生素A及及衍生物衍生物胡萝卜素和微胡萝卜素和微量元素量元素(锌、硒锌、硒)等易发等易发生肺癌。因为维生素生肺癌。因为维生素A为抗氧化剂。为抗氧化剂。美国前瞻性研究食物美国前瞻性研究食物中天然量维生素中天然量维生素A类、类、胡萝卜素摄人量与十胡萝卜素摄人量与十几年后癌症发生几年后癌症发生呈负相呈负相关关。第版内科学肺癌讲课第18页六、遗传和基因改变六、遗传和基因改变近年分子生物学研究表明，肺癌发生与一些近年分子生物学研究表明，肺癌发生与一些癌基癌基因活化因活化及及抑癌基因失活抑癌基因失活亲密相关。亲密相关。HER家族、家族、RAS基因家族、基因家族、MYC、ALK融合基融合基因等因等第版内科学肺癌讲课第19页七七、其它：、其它：慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。有结核病史肺癌主要组织学类型是有结核病史肺癌主要组织学类型是腺癌腺癌。结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌相对危险度也结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌相对危险度也较高。较高。病毒感染、真菌毒素、机体免疫功效低下、内分泌失病毒感染、真菌毒素、机体免疫功效低下、内分泌失调及家族遗传等原因，对肺癌发生可能起一定综合作调及家族遗传等原因，对肺癌发生可能起一定综合作用。用。第版内科学肺癌讲课第20页病理和分类病理和分类按解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌中央型肺癌：生长在段至主支气管肺癌，靠近肺门，约占3/4，以鳞癌和小细胞肺癌为主。第版内科学肺癌讲课第21页第版内科学肺癌讲课第22页第版内科学肺癌讲课第23页第版内科学肺癌讲课第24页第版内科学肺癌讲课第25页第版内科学肺癌讲课第26页第版内科学肺癌讲课第27页周围型肺癌：生长在段以下支气管，约占1/4，以腺癌多见。第版内科学肺癌讲课第28页第版内科学肺癌讲课第29页第版内科学肺癌讲课第30页按解剖学部位分类中央型肺癌中央型肺癌周围型肺癌周围型肺癌段支气管以上段支气管以上段支气管以下段支气管以下肺门附近肺门附近大部分在肺边缘部分大部分在肺边缘部分占占3/4占占1/4鳞癌和小细胞癌多见鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率高痰阳性率较低痰阳性率较低症状早症状早症状晚，易侵犯胸膜症状晚，易侵犯胸膜第版内科学肺癌讲课第31页按组织病理学分类按组织病理学分类非小细胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）鳞状上皮细胞癌：包含乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基地细胞样型。腺癌：包含腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞癌）、伴黏液产生实性腺癌即腺癌混合亚型。大细胞癌其它：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）小细胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型第版内科学肺癌讲课第32页3333鳞状细胞癌鳞状细胞癌Squamous carcinomaSquamous carcinoma常见，约常见，约30-50%30-50%。多见于老年人（多见于老年人（5050）。）。男性居大多数男性居大多数,与吸烟相关系亲密。与吸烟相关系亲密。常见于中央型。常见于中央型。生长速度较迟缓，病程较长。生长速度较迟缓，病程较长。对放疗化疗较敏感。对放疗化疗较敏感。但放疗、化疗不如小细胞癌敏感。手术切除率高。手术切除率高。普通先淋巴结转移、血行转移晚，普通先淋巴结转移、血行转移晚，5 5年生存率高。年生存率高。免疫组化：免疫组化：CK5/6CK5/6、P40P40、P63P63第版内科学肺癌讲课第33页3434鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌Squamous carcinomaSquamous carcinomaSquamous carcinomaSquamous carcinoma这是一个发生于肺中央鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。第版内科学肺癌讲课第34页3535鳞状细胞癌鳞状细胞癌Squamous carcinomaSquamous carcinoma这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤生长速度过快，超出了血液供给能力。第版内科学肺癌讲课第35页腺癌腺癌是最常见组织类型,在肺癌患者中占大约30%至50%。腺癌和吸烟相关性不大，而且多发于女性。生长于外周肺组织段以下气道部位（周围型）。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引发胸腔积液免疫组化：细细胞胞角角蛋蛋白白7 CK7、甲状腺转录因子（TTF-1）、天冬氨酸蛋白酶天冬氨酸蛋白酶A（NapsinA）第版内科学肺癌讲课第36页3737腺癌腺癌AdenocarcinomaAdenocarcinoma第版内科学肺癌讲课第37页大细胞癌大细胞癌甚少见肺大细胞癌高度恶性，为一群癌通称。此群癌特征是含有外表不正常且大细胞。可发生在肺门附近或肺边缘支气管，细胞较大，但大小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。第版内科学肺癌讲课第38页3939小细胞癌小细胞癌Small cell Small cell carcinomacarcinoma发病率仅次于腺癌、鳞癌。发病率仅次于腺癌、鳞癌。年纪较轻，年纪较轻，4040左右。左右。男性多，与吸烟相关。男性多，与吸烟相关。大多为中央型。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。泛转移。首次诊疗时6088病人已经有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移全身转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。细胞内有神经内分泌颗粒，含有内分泌和化学受体功效细胞内有神经内分泌颗粒，含有内分泌和化学受体功效如：如：5-HT5-HT，儿茶酚胺、组胺、激肽等，儿茶酚胺、组胺、激肽等副癌综合症副癌综合症第版内科学肺癌讲课第39页肺癌TNM分期第版内科学肺癌讲课第40页N-区域淋巴结转移x：无法评定；N0：无；1：同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移（10-14站）2：同侧纵隔内和/或隆突下淋巴结转移。（2-9站）3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。第版内科学肺癌讲课第41页第版内科学肺癌讲课第42页第版内科学肺癌讲课第43页第版内科学肺癌讲课第44页小细胞肺癌分期小细胞肺癌分期 即使小细胞肺癌分期能够像非小细胞肺癌一样，但绝大多数医师发觉更简单2期分法在小细胞肺癌治疗选项上更加好。故临床上常将小细胞肺癌分期为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。局限期局限期 指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。广泛期广泛期 假如小细胞肺癌扩散到另一侧肺，或者对侧胸部淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水.第版内科学肺癌讲课第45页临床表现临床表现原发肿瘤引发症状原发肿瘤引发症状 1.1.咳咳嗽嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少许白色泡沫样痰。肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。2.2.痰痰血血或或咯咯血血：癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少许咳血。大量咳血极少见。3.3.气气短短或或喘喘鸣鸣：支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积降低。肺癌合并胸水时也可引发气急。4.4.发发烧烧：癌肿坏死癌性发烧，不受抗菌素治疗影响。癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发烧等中毒症状。5.5.体体重重下下降降：感染、疼痛、肿瘤毒素引发消耗体质晚期。第版内科学肺癌讲课第46页肺外胸内扩展引发症状和体征肺外胸内扩展引发症状和体征：1.1.胸痛：胸痛：肿瘤细胞侵犯肿瘤细胞侵犯 阻塞性炎症涉及胸膜阻塞性炎症涉及胸膜 侵及肋骨或脊柱侵及肋骨或脊柱 压迫肋间神经压迫肋间神经2.2.声音嘶哑：声音嘶哑：压迫或侵犯喉返神经（多见左侧）声带麻痹声音嘶哑3.3.吞咽困难吞咽困难：侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。第版内科学肺癌讲课第47页4.4.胸水：胸水：侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流胸水。第版内科学肺癌讲课第48页5.5.上腔静脉阻塞综上腔静脉阻塞综合征：合征：压迫上腔静脉面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿上肢静脉压升高。第版内科学肺癌讲课第49页上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征治疗前治疗前治疗后治疗后第版内科学肺癌讲课第50页6.Horner6.Horner综合征：综合征：肺上沟瘤（Pancoast瘤，或肺尖癌）1932年放射科医师年放射科医师Henry Pancoast首次描述了肺上首次描述了肺上沟癌，所以被称为沟癌，所以被称为Pancoast肿瘤肿瘤a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内 陷，额 部 少 汗 honers syndrome b:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。第版内科学肺癌讲课第51页肺上沟癌肺上沟癌（Pancoast 癌）：肺尖部肺癌癌）：肺尖部肺癌肺尖肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中圆，高出锁骨内、中1/3上方约上方约23cm，或第一，或第一肋软骨上方约肋软骨上方约24cm，近似一个圆锥体。，近似一个圆锥体。肺上沟肺上沟：是锁骨下动脉经过胸膜对肺上叶尖部压迹，：是锁骨下动脉经过胸膜对肺上叶尖部压迹，位于肺尖顶下约位于肺尖顶下约23cm，从内斜向前外上方，从内斜向前外上方，属肺尖区。属肺尖区。肺尖区域癌变称为肺尖区域癌变称为肺尖癌肺尖癌，在肺上沟内发生癌变，在肺上沟内发生癌变称称肺上沟癌肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包含肺。从解剖位置上讲，肺尖癌可包含肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌 第版内科学肺癌讲课第52页胸外转移引发症状和体征胸外转移引发症状和体征（小细胞肺癌居多）（小细胞肺癌居多）1.1.转移中枢神经系统：转移中枢神经系统：引发颅内压升高，头痛、恶心，呕吐精神异常。癫痫发作、偏瘫，小脑功效障碍，定向力和言语障碍等。2.2.转移骨骼：转移骨骼：引发骨痛和病理性骨折。3.3.转移腹部：转移腹部：转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄疸。也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。4.4.转移至淋巴结：转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是常见转移部位，可毫无症状。坚硬固定，逐步增大、增多，可融合，无痛感。第版内科学肺癌讲课第53页胸外表现胸外表现指肺癌非转移性胸外表现，称之为副癌综合症指肺癌非转移性胸外表现，称之为副癌综合症1.1.杵状指趾和肥大性骨关节病杵状指趾和肥大性骨关节病 前者：发生快、疼痛猛烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状马上减轻或消失。肿瘤复发又可出现。第版内科学肺癌讲课第54页2.异位促性腺激素异位促性腺激素：大部分是大细胞肺癌，主要表现男性乳房发育和增生性骨关节病。3.分泌促肾上腺皮质激素样物分泌促肾上腺皮质激素样物：小细胞肺癌和类癌常见，引发库欣综合征4.分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素：引发厌食、恶心、呕吐等症状，尤其是低钠血症。5.神经肌肉综合征神经肌肉综合征：重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质相关，亦可能与本身免疫反应相关。第版内科学肺癌讲课第55页6.高钙血症高钙血症:多见于鳞癌7.类癌综合征类癌综合征：小细胞肺癌多见，经典特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功效异常。主要表现为面部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。5-5-羟色胺、羟色胺、缓激肽、儿茶酚胺、血管舒缓素。缓激肽、儿茶酚胺、血管舒缓素。8.8.血液学异常：血液学异常：1-8%1-8%患者有凝血、血栓、患者有凝血、血栓、DICDIC、贫、贫血等血等第版内科学肺癌讲课第56页5757主要临床检验方法主要临床检验方法 1.X线检验：（胸透、胸片、断层）2.痰细胞学检验 3.支气管镜检验 4.CT、MRI（核磁共振）5.纵隔镜检验或胸腔镜检验 6.放射性核素肺扫描检验 7.经胸壁穿刺活组织检验 8.转移病灶活检 9.胸水检验 10.开胸探查第版内科学肺癌讲课第57页5858X X线检验（中心型肺癌）线检验（中心型肺癌）肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）第版内科学肺癌讲课第58页5959X X线检验（中心型肺癌）线检验（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张（经典征象：肺不张下缘呈倒S状）第版内科学肺癌讲课第59页第版内科学肺癌讲课第60页中心型肺癌中心型肺癌第版内科学肺癌讲课第61页6262周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小分叶，边缘毛糙常有细、短毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。第版内科学肺癌讲课第62页6363周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状周围型肺癌：周围型肺癌：周围型肺癌：周围型肺癌：第版内科学肺癌讲课第63页周围型肺癌周围型肺癌肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。第版内科学肺癌讲课第64页6565第版内科学肺癌讲课第65页6666其它其它X X线表现线表现肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀腰椎肋骨：腰椎、肋骨破坏。第版内科学肺癌讲课第66页第版内科学肺癌讲课第67页6868CT（电子计算机体层扫描）1).可发觉X线检验隐藏区,如心 包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有没有转 移，诊疗价值高。3).肿块实性、囊性可明确诊 断。第版内科学肺癌讲课第68页左肺中心型肺癌伴阻塞性肺不张及胸腔积液第版内科学肺癌讲课第69页左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张第版内科学肺癌讲课第70页7171红箭头所指为分叶征第版内科学肺癌讲课第71页红色箭头毛刺征蓝色箭头空泡征黑色箭头胸膜纠集征黄色箭头血管穿行征第版内科学肺癌讲课第72页细支气管肺泡癌有结节型与弥漫型两种。结节型与周围型肺癌不好区分。弥漫型表现为双肺大小不等结节影伴随病情发展可融合成片。第版内科学肺癌讲课第73页磨玻璃结节影早期肺泡癌第版内科学肺癌讲课第74页肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。第版内科学肺癌讲课第75页第版内科学肺癌讲课第76页7777磁共振显示周围型肺癌磁共振显示周围型肺癌磁共振显像（MRI）了解小病灶较 CT 差，了解血管与肿瘤关系较CT好第版内科学肺癌讲课第77页正电子发射计算机体层显像正电子发射计算机体层显像PETCTPETCT PET-CT将CT与PET融为一体（18-氟-2脱氧-D-葡萄糖）：对肺癌敏感型可达95%，特异性可达90%，对于转移灶也很敏感，但对肺泡细胞癌敏感性较差。第版内科学肺癌讲课第78页PET-CT经典病例分析经典病例分析 病例、病例、男，男，68岁，因咳嗽半个月伴痰中带少许血入院，入岁，因咳嗽半个月伴痰中带少许血入院，入院院CT检验发觉肺占位伴空洞，自述检验发觉肺占位伴空洞，自述20年前肺结核治愈。年前肺结核治愈。第版内科学肺癌讲课第79页单纯单纯CT难以确定病变性质。难以确定病变性质。结核空洞？癌性空洞？结核空洞？癌性空洞？多发淋巴结肿大。多发淋巴结肿大。转移？炎性？转移？炎性？第版内科学肺癌讲课第80页有代谢（粉色）有代谢（粉色）无代谢（蓝色）无代谢（蓝色）PET-CT提醒右上肺恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移。提醒右上肺恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移。CT引导下穿刺证实为鳞癌引导下穿刺证实为鳞癌第版内科学肺癌讲课第81页痰脱落细胞检验痰脱落细胞检验假如搜集标本方法得当，3次以上系列痰标本可使中央型肺癌诊疗率提升到80%，周围型肺癌诊疗率达50%。第版内科学肺癌讲课第82页8383痰细胞学检验痰细胞学检验痰细胞学检验痰细胞学检验鳞癌小细胞癌第版内科学肺癌讲课第83页8484痰细胞学检验痰细胞学检验痰细胞学检验痰细胞学检验腺癌大细胞癌第版内科学肺癌讲课第84页支气管镜检验支气管镜检验支气管镜检验优点：可直视到支气管内新生物可明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。第版内科学肺癌讲课第85页8686荧光支气管镜荧光支气管镜自发性荧光支气管镜检验是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术所开发一个新型支气管镜，在荧光下，正常组织将表现为绿色，而不经典增生、原位癌及浸润癌则表现为棕色或红棕色，可更准确判断肿瘤侵犯范围，可使支气管镜对肺癌及其癌前病变早期诊疗敏感性显著提升。适应人群：（1）肺癌高危人群普查，如吸烟年纪小于20岁，天天吸烟超出20支，吸烟年数超出20年，近期又有久治不愈咳嗽、咯血和胸痛等症状；（2）假如痰细胞学有中至重度不经典增生，或6个月内胸片无病灶 但怀疑有癌变者；（3）高度怀疑肺癌患者，确定病变部位，指导活检；（4）早期（I、II期）肺癌患者术后，怀疑复发者；（5）监测气管内肿瘤治疗效果，指导腔内肿瘤治疗定位。第版内科学肺癌讲课第86页第版内科学肺癌讲课第87页电磁导航支气管镜磁导航支气管镜是一项能够将支气管镜引导至外周支气管指定部位方法。第版内科学肺癌讲课第88页第版内科学肺癌讲课第89页第版内科学肺癌讲课第90页针吸细胞学活检针吸细胞学活检浅表淋巴结针吸活检：主要是锁骨上淋巴结及腋窝下淋巴结活检，普通超声引导下更为准确安全第版内科学肺癌讲课第91页经支气管镜针吸活检第版内科学肺癌讲课第92页CP-EBUS 镜体直径6.2mm，插入部6.9mm，斜面观察角度为80，正面观察角度35超声支气管镜第版内科学肺癌讲课第93页超声支气管镜超声支气管镜第版内科学肺癌讲课第94页经皮针吸活检可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检常见并发症是气胸第版内科学肺癌讲课第95页第版内科学肺癌讲课第96页第版内科学肺癌讲课第97页纵隔镜活检是一个对纵膈转移淋巴结进行评价和取活检窗上性手术，它有利于肿瘤诊疗及TNM分期。但其不含有可重复性。第版内科学肺癌讲课第98页胸腔镜检验第版内科学肺癌讲课第99页其它细胞或病理检验：如胸腔积液细胞学检验、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。开胸肺活检肿瘤标识物检验：当前表明癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、cyfra21-1（细胞角蛋白19片段）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）联合检验时，对肺癌诊疗和一些肺癌病情监测有一定参考价值。第版内科学肺癌讲课第100页诊诊 断断 肺癌诊疗只有早期诊疗、早期治疗早期诊疗、早期治疗才能取得很好才能取得很好疗效疗效。为做到肺癌早期诊疗应注意加强以下工作：普及肺癌防治知识。做好重点人群及高危原因人群筛查工作。发展新早期诊疗方法。第版内科学肺癌讲课第101页102102高危人群排癌检验高危人群排癌检验1、无显著诱因刺激性咳嗽连续23周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、连续或重复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；重复发作同一部位肺炎4、原因不明肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明四肢关节疼痛或杵状指6、X线不足肺气肿或段、叶性肺不张7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状胸腔积液，尤以血性、进行性增加者10、肺外表现第版内科学肺癌讲课第102页103103判别诊疗判别诊疗DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1.肺结核 2.肺部炎症 3.结核性胸膜炎 4.肺部其它肿瘤 5.纵隔淋巴肉瘤第版内科学肺癌讲课第103页104104肺结核肺结核pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis结核球-周围型肺癌肺门淋巴结核-中央型肺癌粟粒性结核-肺泡细胞癌第版内科学肺癌讲课第104页结核球多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。左肺上叶尖后段可见一球形高密度影，边缘光滑未见显著毛刺，病灶周围可见沿支气管播散小卫星灶第版内科学肺癌讲课第105页肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核常见儿童、青年多有结核中毒症状结核试验阳性抗痨有效第版内科学肺癌讲课第106页粟粒性结核粟粒性结核常见青年全身毒性症状显著抗痨有效X线以上中叶显著第版内科学肺癌讲课第107页肺炎约1/4肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌所致肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收迟缓。如同一部位重复发生肺炎应考虑肺癌可能。炎性假瘤有时极难与周围型肺癌区分，但其病灶长久多无显著改变。第版内科学肺癌讲课第108页第版内科学肺癌讲课第109页第版内科学肺癌讲课第110页第版内科学肺癌讲课第111页第版内科学肺癌讲课第112页肺脓肿肺脓肿有显著感染症状，痰多，脓性.X线空洞壁较薄，内壁光滑第版内科学肺癌讲课第113页纵膈淋巴瘤肿瘤生长快速常有发烧浅表淋巴结肿大放疗高敏照射后快速缩小第版内科学肺癌讲课第114页115115治疗治疗TREATMENTTREATMENTl手术治疗手术治疗首选首选OperationOperation放疗治疗放疗治疗 radiotherapyradiotherapy药品治疗药品治疗 chemotherapychemotherapy免疫治疗免疫治疗 ImmunotherapyImmunotherapy基因治疗基因治疗 gene therapy介入治疗介入治疗 治疗方案选择主要依据机体情况，病理类型，临床分期采取MDT综合治疗模式，强调个体化精准治疗。第版内科学肺癌讲课第115页1161161、非小细胞癌：b期 手术为主综合治疗。a如年纪、心肺功效和解剖位置适当可手术。b期 新辅助化疗+放疗综合治疗 期 化疗+放疗+靶向治疗综合治疗2、小细胞癌：90%以上已转移，化疗为主，辅以手术、放疗。第版内科学肺癌讲课第116页放疗NSCLC主要适应症：1、局部晚期患者：联合化疗；2、不能手术早期根治性放疗；3、术前术后辅助；4、局部复发与转移治疗；5、晚期姑息性治疗。SCLC主要适应症：1、局限期SCLC化疗后胸部和脑部预防性放疗降低复发和脑转移；2、广泛期联合化疗提升生存期。第版内科学肺癌讲课第117页118118药品治疗药品治疗 ChemotherapyChemotherapy 化疗：晚期不能手术患者、术后辅助、新辅助、联合放疗 chemotherapy 中医中药：Traditional medicine第版内科学肺癌讲课第118页119119 中医中药 Traditional medicine Traditional medicine 改进症状，提升机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长生命第版内科学肺癌讲课第119页120120免疫治疗免疫治疗 ImmunotherapyImmunotherapyPD-1 PD-L1PD-1 PD-L1 年，基于“免疫系统刹车”抑制第一个PD-1抑制剂在美国上市；年6月15日，中国食品药品监督管理总局正式同意PD-1抗体纳武利尤单抗注射液（商品名欧狄沃，英文名Opdivo）上市第版内科学肺癌讲课第120页121121靶向治疗表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂 肿瘤新生血管生成抑制剂血管靶向因子Ras转导信号抑制剂视黄醛类似物基因转导药品作用于花生四烯酸路径分子靶向药品作用于其它路径分子靶向药品第版内科学肺癌讲课第121页122122生物靶向药品生物靶向药品ZD1839(IRESSA,Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙)OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特罗凯）国产埃克替尼奥西替尼IMC-C225（Cetuximab）西妥昔单抗 Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀)STI 571(Imatinib,Gleevec,Glivec,格列卫)HY-16(恩度,Endostar)第版内科学肺癌讲课第122页第版内科学肺癌讲课第123页第版内科学肺癌讲课第124页第版内科学肺癌讲课第125页