社区居民健康档案的建立与管理概述.pptx

第一节第一节 概述概述健康档案健康档案 统计与小区居民健康相关系统性文件资统计与小区居民健康相关系统性文件资料。料。包含包含以问题为导向病史统计以问题为导向病史统计和和健康检验健康检验统计统计，以，以预防为主保健卡预防为主保健卡，以及，以及个体、家个体、家庭和小区与健康相关各种统计庭和小区与健康相关各种统计。社区居民健康档案的建立与管理概述第1页1.11.1、建立小区居民健康档案意义、建立小区居民健康档案意义一、掌握居民基本情况和健康现实状况：一、掌握居民基本情况和健康现实状况：系统完系统完整健康档案可为全科医生提供病人全方面基础资整健康档案可为全科医生提供病人全方面基础资料，是全科医生全方面了解病人个体及其家庭问料，是全科医生全方面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决议主要基础。题，作出正确临床决议主要基础。社区居民健康档案的建立与管理概述第2页二、建立小区居民健康档案标准与方法（一）建立小区居民健康档案标准1、资料真实性标准2、资料搜集逐步完善标准3、资料存档动态性标准4、资料搜集前瞻性标准5、档案保密性标准社区居民健康档案的建立与管理概述第3页二、建立小区居民健康档案标准与二、建立小区居民健康档案标准与方法方法（二）建立小区居民健康档案方式（二）建立小区居民健康档案方式家庭访视家庭访视入户调查入户调查经过与日常医疗、预防和保健等工作相结经过与日常医疗、预防和保健等工作相结合合社区居民健康档案的建立与管理概述第4页二、小区二、小区居民健康档案基本内容居民健康档案基本内容 小区健康档案小区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案社区居民健康档案的建立与管理概述第5页个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡整个过程中，其健康情一个人从出生到死亡整个过程中，其健康情况发展改变情况以及所接收各项卫生服务统况发展改变情况以及所接收各项卫生服务统计总和计总和 以家庭为单位，统计其家庭组员和家庭整体以家庭为单位，统计其家庭组员和家庭整体在医疗保健活动中产生相关健康基本情况、在医疗保健活动中产生相关健康基本情况、疾病动态、预防保健服务利用情况等资料信疾病动态、预防保健服务利用情况等资料信息息 以小区为范围，经过入户居民卫生调查、现场以小区为范围，经过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，搜集、统计和反调查和现有资料搜集等方法，搜集、统计和反应小区主要卫生特征、环境特征以及资源及其应小区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用情况信息，并在系统分析基础上做出小区利用情况信息，并在系统分析基础上做出小区卫生诊疗卫生诊疗 社区居民健康档案的建立与管理概述第6页个个人人健健康康档档案案（掌握）（掌握）以问题为以问题为导向统计导向统计 以预防为以预防为导向统计导向统计 封面、封面、病人基础资料病人基础资料、健康健康问题目录问题目录、病程流程表病程流程表、问问题描述及进展统计题描述及进展统计、转会诊转会诊统计等统计等周期性健康检验周期性健康检验预防性统计预防性统计：预防接种、围：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少生期保健、儿童保健、青少年保健年保健社区居民健康档案的建立与管理概述第7页1.1.以问题为导向个人健康问题统计以问题为导向个人健康问题统计 档案内容：档案内容：档案内容：档案内容：（1 1 1 1）封面封面封面封面:见封面一见封面一见封面一见封面一(表表表表3-2)3-2)3-2)3-2)封面二（表封面二（表封面二（表封面二（表3-33-33-33-3）（2 2 2 2）个人基本资料：个人基本资料：个人基本资料：个人基本资料：既往健康情况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康情况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康情况，如住院史、失恋、丧偶等；既往健康情况，如住院史、失恋、丧偶等；个体特征，如气质、个性、语言表示等；个体特征，如气质、个性、语言表示等；个体特征，如气质、个性、语言表示等；个体特征，如气质、个性、语言表示等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；家庭生活史，如家族史、组员健康情况等；家庭生活史，如家族史、组员健康情况等；家庭生活史，如家族史、组员健康情况等；家庭生活史，如家族史、组员健康情况等；临床资料，如各种检验结果等。临床资料，如各种检验结果等。临床资料，如各种检验结果等。临床资料，如各种检验结果等。社区居民健康档案的建立与管理概述第8页封面封面社区居民健康档案的建立与管理概述第9页社区居民健康档案的建立与管理概述第10页社区居民健康档案的建立与管理概述第11页健康问题纪录：包含健康问题纪录：包含主要健康问题主要健康问题和和暂时性健康问暂时性健康问题题，前者是指，前者是指慢性健康问题慢性健康问题和和健康危险原因健康危险原因，后者，后者是指是指急性急性、一过性或自限性健康问题。、一过性或自限性健康问题。所统计问题是过去影响、现在正在影响或未来还所统计问题是过去影响、现在正在影响或未来还所统计问题是过去影响、现在正在影响或未来还所统计问题是过去影响、现在正在影响或未来还要影响病人健康异常情况。要影响病人健康异常情况。要影响病人健康异常情况。要影响病人健康异常情况。通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。人情况。人情况。人情况。社区居民健康档案的建立与管理概述第12页表表1 慢性问题慢性问题 问题序号问题序号 发生日期发生日期 统计日期统计日期 问题名称问题名称 处理日期和内容处理日期和内容 转归转归 1 03 07 高血压高血压 2 06 06 丧丧 偶偶 3 03 03 脑血栓脑血栓社区居民健康档案的建立与管理概述第13页表表2 急性问题急性问题 问题序号问题序号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日期 处理及结果处理及结果 1 关节扭伤关节扭伤 .04.12 .04.12 热敷并治疗热敷并治疗 2 腹腹 泻泻 .09.08 .09.08 抗生素治疗抗生素治疗社区居民健康档案的建立与管理概述第14页个人基本信息表填表说明填表说明 1 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。并注明修改时间。2 2性别：按照国家标准分为未知性别、男、性别：按照国家标准分为未知性别、男、女及未说明性别。女及未说明性别。3 3出生日期：依据居民身份证出生日期，按出生日期：依据居民身份证出生日期，按照年（照年（4 4位）、月（位）、月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）次序填写，位）次序填写，如如1949010119490101。4 4工作单位：应填写当前所在工作单位全工作单位：应填写当前所在工作单位全 称。离退休者填写最终工作单位全称；下岗待称。离退休者填写最终工作单位全称；下岗待 业或无工作经历者须详细注明。业或无工作经历者须详细注明。社区居民健康档案的建立与管理概述第15页个人基本信息表 5 5联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友姓名。姓名。6 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。等。7 7血型：在前一个血型：在前一个“”“”内填写与内填写与ABOABO血型对血型对应编号数字；在后一个应编号数字；在后一个“”“”内填写是否为内填写是否为“RH“RH阴阴性性”对应编号数字。对应编号数字。8 8文化程度：指截至建档时间，本人接收国内文化程度：指截至建档时间，本人接收国内外教育所取得最高学历或现有水平所相当学历。外教育所取得最高学历或现有水平所相当学历。9 9药品过敏史：表中药品过敏主要列出青霉素、药品过敏史：表中药品过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其它药品过敏，请在磺胺或者链霉素过敏，如有其它药品过敏，请在 其它栏中写明名称，能够多项选择。其它栏中写明名称，能够多项选择。社区居民健康档案的建立与管理概述第16页个人基本信息表城镇居民城镇居民健康档案健康档案管理服务管理服务规范讲座规范讲座 1010既往史：包含疾病史、手术史、外伤史既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。和输血史。（1 1）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过某种填写现在和过去曾经患过某种疾病，包含建档时还未治愈慢性病或一些重复发疾病，包含建档时还未治愈慢性病或一些重复发作疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写作疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊明详细部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊疗疾病都应以一级及以上医院正式诊疗为依据，疗疾病都应以一级及以上医院正式诊疗为依据，有病史卡以卡上疾病名称为准，没有病史卡应有有病史卡以卡上疾病名称为准，没有病史卡应有证据证实是经过医院明确诊疗。能够多项选择。证据证实是经过医院明确诊疗。能够多项选择。社区居民健康档案的建立与管理概述第17页个人基本信息表 （2 2）手术）手术 填写曾经接收过手术治疗。如有，填写曾经接收过手术治疗。如有，应填写详细手术名称和手术时间。应填写详细手术名称和手术时间。（3 3）外伤）外伤 填写曾经发生后果比较严重外伤经填写曾经发生后果比较严重外伤经历。如有，应填写详细外伤名称和发生时间。历。如有，应填写详细外伤名称和发生时间。（4 4）输血）输血 填写曾经接收过输血。如有，应填填写曾经接收过输血。如有，应填写详细输血原因和发生时间。写详细输血原因和发生时间。11 11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、弟兄姐家族史：指直系亲属（父亲、母亲、弟兄姐妹、儿女）中是否患过所列出含有遗传性或遗传倾妹、儿女）中是否患过所列出含有遗传性或遗传倾向疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编向疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编 号数字，没有列出请在号数字，没有列出请在“.”上写明。上写明。能够多项选择。能够多项选择。社区居民健康档案的建立与管理概述第18页病情流程表：病情流程表：是以表格形式描述病情或问题在是以表格形式描述病情或问题在一段时间内改变情况，如症状、体征、生理生一段时间内改变情况，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。便于及时掌握病情，修正对应治疗和干预方案。便于及时掌握病情，修正对应治疗和干预方案。社区居民健康档案的建立与管理概述第19页日期症状体征检验治疗方案神态医生署名/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽 主要病情流程表（样表）主要病情流程表（样表）社区居民健康档案的建立与管理概述第20页（5 5 5 5）问题描述及进展统计：问题描述及进展统计：问题描述及进展统计：问题描述及进展统计：是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以是将问题依序号逐一以 S-S-S-S-O-A-P”O-A-P”O-A-P”O-A-P”形式进行描述。形式进行描述。形式进行描述。形式进行描述。S S S S代表病人主观资料；代表病人主观资料；代表病人主观资料；代表病人主观资料；O O O O代表病人客观资料；代表病人客观资料；代表病人客观资料；代表病人客观资料；A A A A代表评定包含作出诊疗；代表评定包含作出诊疗；代表评定包含作出诊疗；代表评定包含作出诊疗；P P P P代表计划：诊疗计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊疗计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊疗计划、治疗计划、健康教育代表计划：诊疗计划、治疗计划、健康教育计划。计划。计划。计划。社区居民健康档案的建立与管理概述第21页问题描述及问题进展统计问题描述及问题进展统计（SOAPSOAP描述法）描述法）案例：案例：女，女，6868岁岁 4 4月月 13 13日首次到本诊所就诊。日首次到本诊所就诊。自诉患糖尿病，近自诉患糖尿病，近2 2 年来两小腿麻木年来两小腿麻木 ，有时，有时 出现针刺样跳痛出现针刺样跳痛 ，上肢，上肢 发麻发麻 ，全身乏力，体检，全身乏力，体检 结果是：结果是：身高身高-163cm-163cm，体重体重-76kg-76kg，血压血压-16/10.7kpa-16/10.7kpa，心率心率-82-82次次/min/min，四肢四肢”手套袜套手套袜套”样对称样对称性性 感觉障碍，双膝腱反射减感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无弱，心电图正常，其余无 异常表现。异常表现。社区居民健康档案的建立与管理概述第22页其它内容其它内容社区居民健康档案的建立与管理概述第23页 2.2.以预防为导向健康档案统计以预防为导向健康档案统计 如定时体检如定时体检 预防性统计：是对一些特殊人群实施预防性统计：是对一些特殊人群实施初级卫生保健统计初级卫生保健统计,如围生期保健、儿童保健、如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种统计青少年保健以及各种计划免疫和预防接种统计卡。卡。社区居民健康档案的建立与管理概述第24页周期性健康问题统计周期性健康问题统计社区居民健康档案的建立与管理概述第25页以预防为导向保健统计（保健卡）以预防为导向保健统计（保健卡）（1）老年保健适合用于）老年保健适合用于60岁以上老人。岁以上老人。（2）儿童保健适合用于）儿童保健适合用于7岁以下儿童。岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上未婚女性。岁以上未婚女性。保健统计依据建档对象，以附录活页形式附在个人档保健统计依据建档对象，以附录活页形式附在个人档案后。案后。社区居民健康档案的建立与管理概述第26页以预防为导向保健统计以预防为导向保健统计社区居民健康档案的建立与管理概述第27页以预防为导向保健统计以预防为导向保健统计社区居民健康档案的建立与管理概述第28页.家庭健康档案家庭健康档案社区居民健康档案的建立与管理概述第29页家庭健康档案家庭健康档案家庭基本资料家庭基本资料家庭主要健康问题家庭主要健康问题家庭功效评定家庭功效评定家庭组员健康资料家庭组员健康资料社区居民健康档案的建立与管理概述第30页小区健康档案社区居民健康档案的建立与管理概述第31页小区基本资料小区基本资料小区卫生小区卫生服务资源服务资源小区卫生服务情况居民健康情况居民健康情况小区健康档案小区健康档案社区居民健康档案的建立与管理概述第32页社区居民健康档案的建立与管理概述第33页社区居民健康档案的建立与管理概述第34页中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检验期性健康检验 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务医护人由入户服务医护人员到健康档案室调员到健康档案室调取对应服务对象个取对应服务对象个人健康档案人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 小区重点管理小区重点管理人群随访人群随访2.92.9、居民健康档案维护调用、居民健康档案维护调用社区居民健康档案的建立与管理概述第35页小区健康档案管理小区健康档案管理社区居民健康档案的建立与管理概述第36页我国建档方式现实状况我国建档方式现实状况 1 1、个体和家庭健康档案建档方式、个体和家庭健康档案建档方式 （1 1）个别建档）个别建档 （2 2）普遍建档）普遍建档 2 2、小区建档、小区建档社区居民健康档案的建立与管理概述第37页建立健全相关制度建立健全相关制度1 1、制订相关健康档案建立、保管、制订相关健康档案建立、保管、使用及保密制度。使用及保密制度。2 2、完善对应设备。、完善对应设备。3 3、配置专职人员，妥善保管健康档案。、配置专职人员，妥善保管健康档案。社区居民健康档案的建立与管理概述第38页有效利用健康档案有效利用健康档案 1 1、定时或不定时分析相关内容，及、定时或不定时分析相关内容，及时发觉建康问题，提出防治办法。时发觉建康问题，提出防治办法。2 2、资源共享，合理使用，防止重复、资源共享，合理使用，防止重复登记，重复检验造成资源浪费。登记，重复检验造成资源浪费。社区居民健康档案的建立与管理概述第39页健康档案保管使用健康档案保管使用 1 1、统一编号，集中放置、统一编号，集中放置 2 2、专门负责保管。、专门负责保管。3 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。在后。4 4、就诊时调取，就诊后偿还。、就诊时调取，就诊后偿还。5 5、专员填写，借用应审批、专员填写，借用应审批社区居民健康档案的建立与管理概述第40页计算机在健康档案管理系统中优点计算机在健康档案管理系统中优点 1 1、操作简便，快捷。、操作简便，快捷。2 2、资料存取方便、资料存取方便3 3、资源共享、资源共享4 4、方便统计、方便统计5 5、追踪提醒作用、追踪提醒作用社区居民健康档案的建立与管理概述第41页计算机健康档案管理中存在问题计算机健康档案管理中存在问题 1 1、无统一标准、无统一标准 2 2、电子资料和传统人工资料并存、电子资料和传统人工资料并存 3 3、健康档案中包含个人隐私，管理不、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。善，易造成泄密和修改。社区居民健康档案的建立与管理概述第42页