神经系统感染专家讲座.pptx

中枢神经系统感染中枢神经系统感染Infections of the Central Nervous SystemInfections of the Central Nervous SystemInfections of the Central Nervous SystemInfections of the Central Nervous System神经系统感染第1页神经系统感染性疾病结核性中枢神经系统感染结核性中枢神经系统感染霉菌性中枢神经系统感染霉菌性中枢神经系统感染朊病毒病朊病毒病化脓性中枢神经系统感染化脓性中枢神经系统感染爱滋病感染神经系统表现及治疗爱滋病感染神经系统表现及治疗神经系统感染第2页概述中枢神经系统（CNS）感染系指各种生物性感染源包含病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等侵犯CNS实质、被膜及血管等引发急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。神经系统感染第3页CNSCNS感染性疾病种类繁多：感染性疾病种类繁多：按病原体分为病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等；按病原体分为病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等；依依据据感感染染部部位位可可分分为为：脑脑（脊脊）膜膜炎炎、脑脑（脊脊髓髓）炎炎、脑膜脑炎；脑膜脑炎；依据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染；依据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染；按按病病理理特特点点分分为为包包涵涵体体性性、出出血血性性、坏坏死死性性、脱脱髓髓鞘鞘性等；性等；还还有有按按病病变变位位置置分分为为大大脑脑炎炎、小小脑脑炎炎、间间脑脑炎炎、脑脑干干炎等。炎等。神经系统感染第4页中枢神经系统感染性疾病 病病原原体体可可经经过过各各种种感感染染路路径径感感染染中中枢枢神神经经，常见有：常见有：血血行行感感染染：病病原原体体经经过过昆昆虫虫叮叮咬咬、动动物物咬咬伤伤、使使用用不不洁洁注注射射器器静静脉脉或或肌肌肉肉注注射射、静静脉脉输输血血等等进进入入血血流流，面面部部感感染染时时病病原原体体也也可可经经静静脉脉逆逆行行人人颅颅，或或孕孕妇妇感感染染病病原体经胎盘传给胎儿；原体经胎盘传给胎儿；直直接接感感染染：穿穿透透性性颅颅外外伤伤或或邻邻近近组组织织感感染染后后病病原原体体蔓蔓延进入颅内；延进入颅内；神神经经干干逆逆行行感感染染：嗜嗜神神经经病病毒毒（neurotropicneurotropicvirusvirus）如如单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒、狂狂犬犬病病毒毒等等首首先先感感染染皮皮肤肤、呼呼吸吸道道或或胃肠道粘膜，然后经神经末梢进入神经干。胃肠道粘膜，然后经神经末梢进入神经干。神经系统感染第5页结核病离我们仍很近 曾经蔓延全球、造成数百万人死亡曾经蔓延全球、造成数百万人死亡结核病，近年来在世界范围内又死灰结核病，近年来在世界范围内又死灰复燃。如今，结核病已成为全部传染复燃。如今，结核病已成为全部传染病中死亡原因之一。针对全球结核病病中死亡原因之一。针对全球结核病疫情恶化情况，世界卫生组织提出了疫情恶化情况，世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态”，并把每年，并把每年3 3月月2424日定为世界防治结核病日。日定为世界防治结核病日。神经系统感染第6页世界防治结核病日历年主题19961996年主题：我们面临结核感染危险年主题：我们面临结核感染危险19971997年主题：防治结核病年主题：防治结核病 人人保健康人人保健康19981998年主题：结核病年主题：结核病严重威胁人类健康传染病；实施归口管理，有严重威胁人类健康传染病；实施归口管理，有效控制结核病效控制结核病19991999年主题：依法控制结核病年主题：依法控制结核病 预防结核病蔓延预防结核病蔓延主题：动员全社会共同关注结核病主题：动员全社会共同关注结核病主题：主动发觉、治愈肺结核病人主题：主动发觉、治愈肺结核病人主题：遏制结核，消除贫困主题：遏制结核，消除贫困主题：人类与结核病，主题：人类与结核病，DOTSDOTS治愈我病，也能治好你病治愈我病，也能治好你病 （DOTSDOTS：directly observed therapy,short term directly observed therapy,short term 直接督导下短程直接督导下短程化疗）化疗）神经系统感染第7页全球结核病现实状况全世界已经有全世界已经有1/31/3人口约人口约2020亿人感染了结核菌，现有结核亿人感染了结核菌，现有结核病人万，每年新发病人约病人万，每年新发病人约900900万，每年死亡人数高达万，每年死亡人数高达300300万。万。且各种耐药病例日益增高，若不采取强有力办法，将造成且各种耐药病例日益增高，若不采取强有力办法，将造成结核病更为严重流行和威胁。教授担心，交通伎俩改进以结核病更为严重流行和威胁。教授担心，交通伎俩改进以及旅行方便使肺结核传输更为快速。及旅行方便使肺结核传输更为快速。依据世界卫生组织最新研究汇报提出，每一秒钟就多一名依据世界卫生组织最新研究汇报提出，每一秒钟就多一名结核病患者，结核病已跃升人类头号杀手，每年大约有结核病患者，结核病已跃升人类头号杀手，每年大约有200200万人死于肺结核，其中万人死于肺结核，其中95%95%来自发展中国家。据悉，亚洲肺来自发展中国家。据悉，亚洲肺结核发病率约占全世界结核发病率约占全世界70%70%。孟加拉国、柬埔寨、中国、印。孟加拉国、柬埔寨、中国、印度、印度尼西亚、缅甸、巴基斯坦、菲律宾、泰国和越南度、印度尼西亚、缅甸、巴基斯坦、菲律宾、泰国和越南属于肺结核发病率最高十个国家。属于肺结核发病率最高十个国家。神经系统感染第8页我国结核病疫情结核菌感染人数多结核菌感染人数多 已经有已经有4 4亿人感染了结核菌，其中亿人感染了结核菌，其中10%10%人将发生结核病。人将发生结核病。现患肺结核病人多现患肺结核病人多 有有500500万肺结核病人，占全球病人总万肺结核病人，占全球病人总数数1/41/4，其中传染性肺结核病人，其中传染性肺结核病人150150万。万。结核病死亡人数多结核病死亡人数多 因结核病每年死亡人数约有因结核病每年死亡人数约有1515万，结万，结核病已成为青年人死亡主要杀手。核病已成为青年人死亡主要杀手。耐药结核病人多耐药结核病人多 我国结核病耐药情况十分突出，耐药率我国结核病耐药情况十分突出，耐药率高达高达46%46%，被世界卫生组织列入尤其引发警示国家和地域，被世界卫生组织列入尤其引发警示国家和地域之一。之一。农村结核病人多农村结核病人多 越贫困病人越多，结核病人越贫困病人越多，结核病人80%80%在农村。在农村。神经系统感染第9页第一节中枢神经系统结核病近近来来，因因结结核核杆杆菌菌基基因因突突变变、抗抗结结核核药药品品研研制制相相对对滞滞后后和和AIDSAIDS病病患患者者增增多多，使使国国内内外外结结核核病病发发病病率率及及病病死死率率逐逐步步升升高高。即即使使绝绝大大多多数数结结核核病病表表现现为为肺肺结结核核病病，但但15%15%结结核核患患者者存存在在肺肺外外结结核核感感染染，其其中中约约6 6结结核核病病侵侵及及神神经经系系统统，其其中中以以结结核核性性脑脑膜膜炎炎最最常常见见，结结核核性性脊脊膜膜炎炎、脑脑结结核核瘤瘤等等较较少少见见。神经系统结核病主要发生在婴幼儿和青少年。神经系统结核病主要发生在婴幼儿和青少年。神经系统感染第10页因因为为中中枢枢神神经经系系统统结结核核病病表表现现经经常常多多变变而而又又非非特特异异性性，故故临临床床医医师师需需高高度度重重视视其其高高危危人人群群，包包含含艾艾滋滋病病病病人人、经经常常接接触触结结核核传传染染源源者者、酒酒精精中中毒毒和和营营养养不不良良者者、流流浪浪者者、护护理理所所及及精精神神病病院院人人、老老年年人人、长长久久用用类类固固醇醇治治疗疗或或因因器器官官移移植植而而用用免免疫疫抑抑制制剂剂者者。其其它它部部位位结结核核病病已已进进行行抗抗结结核核治治疗疗病病人人仍仍可可发发生生神神经经系系统统结结核核病病，原原因因可可能能是是抗抗结结核核药药品品剂剂量量不不足足、患患者者不不配配合合、结结核核菌菌已已产产生生耐耐药药性性或或失失去去了了最最正确治疗时机等。正确治疗时机等。中中枢枢神神经经系系统统结结核核菌菌感感染染及及发发病病与与血血性性感感染染（常常见见于于婴婴幼幼儿儿）、脉脉络络丛丛及及室室管管膜膜系系统统感感染染（常常并并发发脑脑积积水水）和和全全身身粟粟粒粒性性结结核核细细菌菌直直接接播播散散相相关关，高高热热、外外伤伤、妊妊娠娠、传传染染病病、营营养养缺缺乏乏和和长长久久服服用用激激素素等等均均可可促促发发和和加加重重神神经经系系统统结核病。结核病。神经系统感染第11页一、结核性脑膜炎结核性脑膜炎（结核性脑膜炎（tuberculousmeningitistuberculousmeningitis，TBMTBM）是由结核杆菌引发脑膜和脊髓膜非化脓性）是由结核杆菌引发脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是最常见神经系统结核病。炎症，是最常见神经系统结核病。TBMTBM是由结核是由结核分枝杆菌感染所致，分枝杆菌感染所致，TBMTBM发病通常有两个过程，发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引发蛛网膜下腔，引发TBMTBM发病。发病。神经系统感染第12页结核杆菌发觉者是德国细菌家罗伯特结核杆菌发觉者是德国细菌家罗伯特.科赫。科赫从小就科赫。科赫从小就爱跟昆虫打交道，经常爬在地上观察它们活动。爱跟昆虫打交道，经常爬在地上观察它们活动。18621862年，年，1919岁科赫进入哥丁根大学学医，毕业后行医。因为他对岁科赫进入哥丁根大学学医，毕业后行医。因为他对巴斯德是由微生物引发学说颇感兴趣，于是开始了对微巴斯德是由微生物引发学说颇感兴趣，于是开始了对微生物探索。他首先创造了苯胺染色方法生物探索。他首先创造了苯胺染色方法把颜色涂到细把颜色涂到细菌身上，这么就轻易识别了。菌身上，这么就轻易识别了。18871887年秋天起，科赫着手进行探索肺结核病因试验。他研究了因结核病死亡人肺，年秋天起，科赫着手进行探索肺结核病因试验。他研究了因结核病死亡人肺，但没有发觉细菌。可是把病肺磨碎，擦在老鼠和兔子身上，它们都得了结核病。在重但没有发觉细菌。可是把病肺磨碎，擦在老鼠和兔子身上，它们都得了结核病。在重复试验中，科赫发觉结核菌是透明，用显微镜是看不见。所以，他用各种色素去染患复试验中，科赫发觉结核菌是透明，用显微镜是看不见。所以，他用各种色素去染患结核病而死亡人肺，终于发觉了染上兰色素结核菌。用蓝色素染出结核菌是细棒状。结核病而死亡人肺，终于发觉了染上兰色素结核菌。用蓝色素染出结核菌是细棒状。接着他又用血清培养基对结核杆菌进行培养，接着他又用血清培养基对结核杆菌进行培养，1616天后，终于取得了人工培养结核杆菌。天后，终于取得了人工培养结核杆菌。他把这种培养菌接种在动物身上，动物也感染了结核菌病，至此，完全证实了结核杆他把这种培养菌接种在动物身上，动物也感染了结核菌病，至此，完全证实了结核杆菌是这种传染病病因。菌是这种传染病病因。神经系统感染第13页结核菌素试验 普通使用旧普通使用旧结结核菌素（核菌素（Old-tuberceinOld-tubercein简简称称OTOT），是），是结结核杆菌在肉汽核杆菌在肉汽中培养物中培养物经经加加热浓缩滤热浓缩滤液。主要成份是液。主要成份是结结核蛋白，也含有核蛋白，也含有结结核杆菌其核杆菌其它代它代谢谢和培养基成份。稀和培养基成份。稀释释1 1万倍，万倍，0.10.1毫升内含有毫升内含有1 1个个单单位（稀位（稀释释10001000倍，倍，0.1ml0.1ml有有1010个单位），取个单位），取OTOT结核蛋白纯化后称为精制纯蛋白结核蛋白纯化后称为精制纯蛋白衍生物衍生物(Purified protein derivative,(Purified protein derivative,简称简称PPD)PPD)，取，取0.00002ml0.00002ml作作为一个结核菌素单位，是现今国际制造标准为一个结核菌素单位，是现今国际制造标准PPDPPD，称为，称为PPD-SPPD-S。试验法。试验法常规使用常规使用5 5个单位个单位OTOT（倍稀释（倍稀释0.1ml0.1ml）或）或PPD-S0.0001mgPPD-S0.0001mg注入受试者前注入受试者前臂掌侧皮内，臂掌侧皮内，48487272小时内出现红肿硬节直径大于小时内出现红肿硬节直径大于5 5毫米者为阳性，毫米者为阳性，虽有红肿但无硬结或硬结直径不到虽有红肿但无硬结或硬结直径不到5 5毫米者为阴性。应注意受拭者处毫米者为阴性。应注意受拭者处于原发感染早期，变态反应还未发生，或正患严重结核病如全身粟粒于原发感染早期，变态反应还未发生，或正患严重结核病如全身粟粒性结核和结核性脑膜炎时机无反应能力，或患其它严重疾病（麻疹、性结核和结核性脑膜炎时机无反应能力，或患其它严重疾病（麻疹、结节病、恶性肿瘤），如用过兔疫抑制剂时，结核菌素反应均可转为结节病、恶性肿瘤），如用过兔疫抑制剂时，结核菌素反应均可转为阴性。阴性。神经系统感染第14页分枝杆菌分枝杆菌属分枝杆菌属(Mycobacterium)(Mycobacterium)是一是一类细长类细长或稍弯杆菌或稍弯杆菌,因有分枝生因有分枝生 长趋势长趋势而得名。此菌属最而得名。此菌属最显显著特征著特征为为其胞壁中含有大量其胞壁中含有大量类类脂，可达脂，可达菌体干重菌体干重40%40%左右，故生左右，故生长长形成粗糙畏水性菌落，而且也形成粗糙畏水性菌落，而且也难难以用普通以用普通染料染色。然而若染料染色。然而若设设法使之着色后，又不易以含菌有法使之着色后，又不易以含菌有3%HCI3%HCI酒精脱色。酒精脱色。这这种能抵抗种能抵抗盐盐酸酒精脱色酸酒精脱色细细菌称菌称为为抗酸杆菌。本菌属种抗酸杆菌。本菌属种类颇类颇多，有致多，有致病性非致病性两大病性非致病性两大类类。引。引发发人人类类中疾病中：（中疾病中：（1 1）人型和牛型）人型和牛型结结核杆核杆菌和几个非菌和几个非经经典分枝杆菌所致感染；（典分枝杆菌所致感染；（2 2）麻）麻风风病。病。这这些感染多数些感染多数为为慢性感染慢性感染过过程，程，长长久迁延，并有破坏性久迁延，并有破坏性组织组织病病变变。结结核杆菌（核杆菌（Mycobecterium Mycobecterium TuberculosisTuberculosis）引）引发结发结核病。核病。对对人人类类致致病有些人型病有些人型结结核杆菌和牛型核杆菌和牛型结结核杆菌，核杆菌，非非经经典分枝杆菌也可引典分枝杆菌也可引发类发类似似结结核核样样病病变变，但少，但少见见。神经系统感染第15页临床特点临床特点1急性或亚急性起病，因为疾病慢性过程使病程连续时间较长；发烧、头痛、呕吐及脑膜刺激征是TBM早期最常见临床表现，通常连续12周；检验可有颈强直及Kernig征。可有肺结核及其它部位结核史，以及长久低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。神经系统感染第16页包包含含：颈颈强强、KernigKernig征征、BrudzinskiBrudzinski征征等等，见见于于脑脑膜膜炎炎、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、脑脑炎炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。脑膜刺激征伴有发烧常提醒脑膜刺激征伴有发烧常提醒CNSCNS感染；不伴有发烧多为蛛网膜下腔出血。感染；不伴有发烧多为蛛网膜下腔出血。检验方法包含：检验方法包含：克克匿匿格格（KernigKernig）征征：患患者者仰仰卧卧，下下肢肢于于髋髋、膝膝关关节节处处屈屈曲曲成成直直角角，检检验验者者于于膝膝关关节节处处试试行行伸伸直直其其小小腿腿，如如出出现现疼疼痛痛而而伸伸直直受受限限，大大、小小腿腿间间夹夹角角135135，称称为为KernigKernig征征阳阳性性。颈颈强强-Kernig-Kernig征征分分离离，即即颈颈强强阳阳性性而而KernigKernig征征阴阴性可见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。性可见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。脑膜刺激征脑膜刺激征屈颈试验：可表现为不一样程度颈强、被动屈颈受限，需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征。布鲁津斯基（Brudzinski）试验：患者仰卧，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲（颈部征）；叩击耻骨联合时出现双侧下肢屈曲和内收（耻骨联合征）；一侧下肢膝关节屈曲，检验者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲（下肢征），皆为Brudzinski征阳性。神经系统感染第17页2颅内压增高在在早早期期因因为为脑脑膜膜、脉脉络络丛丛和和室室管管膜膜炎炎性性反反应应，脑脑脊脊液液生生成成增增多多，蛛蛛网网膜膜颗颗粒粒吸吸收收下下降降，形形成成交交通通性性脑脑积积水水，颅颅内内压压多多为为轻轻、中中度度增增高高；晚晚期期蛛蛛网网膜膜、脉脉络络丛丛粘粘连连，呈呈完完全全或或不不完完全全性性梗梗阻阻性性脑脑积积水水，颅颅内内压压多多显显著著增增高高，表表现现头头痛痛、呕呕吐吐和和视视乳乳头头水水肿肿。严严重重时时出出现现去去脑强直发作或去皮质状态。脑强直发作或去皮质状态。神经系统感染第18页3 3如如早早期期未未能能及及时时恰恰当当治治疗疗，发发病病4 48 8周周时时常常出出现现脑脑实实质质损损害害症症状状：精精神神症症状状如如萎萎靡靡、冷冷淡淡、谵谵妄妄或或妄妄想想；部部分分性性、全全身身性性痫痫性性发发作作或或癫癫痫痫连连续续状状态态；嗜嗜睡睡、昏昏迷迷等等意意识识障障碍碍；肢肢体体瘫瘫痪痪分分两两型型：卒卒中中样样瘫瘫痪痪多多因因结结核核性性动动脉脉炎炎所所致致，出出现现偏偏瘫瘫、交交叉叉瘫瘫、四四肢肢瘫瘫和和截截瘫瘫等等；慢慢性性瘫瘫痪痪临临床床表表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引发。现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引发。神经系统感染第19页4脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。神经系统感染第20页5老年人TBM特点是头痛、呕吐较少，颅内压增高发生率低，约半数患者脑脊液改变不经典，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引发脑梗死较多。神经系统感染第21页辅助检验辅助检验CSFCSF压力增高，可达压力增高，可达400mmH400mmH2 2OO或以上，外观呈黄色，静或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成。置后可有薄膜形成。细胞数：白细胞（以淋巴细胞占优势）增多细胞数：白细胞（以淋巴细胞占优势）增多101010106 6/L(10/L(10个个/mm/mm3 3)，多数低于，多数低于300300500500，淋巴细胞显著增多，但普淋巴细胞显著增多，但普通不超出通不超出50050010106 6L L。蛋白中度升高，通常为蛋白中度升高，通常为1 12g2gL L，糖及氯化物下降。，糖及氯化物下降。以上经典以上经典CSFCSF改变虽无特异性，但可高度提醒诊疗。改变虽无特异性，但可高度提醒诊疗。抗酸杆菌染色可判定细菌，抗酸杆菌染色可判定细菌，CSFCSF中找出中找出TBTB是最可靠依据，是最可靠依据，结核菌培养是诊疗结核性感染金标准，但阳性率均较低。结核菌培养是诊疗结核性感染金标准，但阳性率均较低。神经系统感染第22页腺苷脱氨酶（ADA）脑脊液腺苷脱氨酶（脑脊液腺苷脱氨酶（ADAADA）：广泛分布在机体各组）：广泛分布在机体各组织中，主要起催化腺苷生成肌苷和氨作用，该酶在织中，主要起催化腺苷生成肌苷和氨作用，该酶在淋巴细胞中含量最高。淋巴细胞中含量最高。19731973年年PirasPiras等汇报了结脑等汇报了结脑患者脑脊液中此酶活性增高，有利于脑膜炎判别，患者脑脊液中此酶活性增高，有利于脑膜炎判别，今后研究也发觉在结核性胸水和腹水中，此酶活性今后研究也发觉在结核性胸水和腹水中，此酶活性也显著增高。在结核患者脑脊液中，也显著增高。在结核患者脑脊液中，ADAADA活力显著活力显著升高，尤其在急性期升高最显著，并随治疗好转而升高，尤其在急性期升高最显著，并随治疗好转而下降，有利于同病脑判别。下降，有利于同病脑判别。结脑结脑ADAADA测定值为测定值为19.6719.67490.1nKat/L490.1nKat/L，其中急性，其中急性期期ADAADA升高最显著，治疗好转或恢复期，升高最显著，治疗好转或恢复期，ADAADA显著降显著降低，并可恢复到正常。化脑低，并可恢复到正常。化脑ADAADA测定值为测定值为9.849.84269.72nKat/L269.72nKat/L。病脑无增高。病脑无增高。神经系统感染第23页CTCT或或MRIMRI扫描可显示脑底或脑沟非特异性增强，可发觉伴有或不伴有扫描可显示脑底或脑沟非特异性增强，可发觉伴有或不伴有钙化结核瘤。钙化结核瘤。颅内结核感染磁共振成像呈结节性改变临床意义（颅内结核感染磁共振成像呈结节性改变临床意义（NodularappearanceNodularappearanceofintracranialtuberculosisinMRIofintracranialtuberculosisinMRI）结节性颅内脑膜结核感染结节性颅内脑膜结核感染MRIMRI主要表现为主要表现为脑池合并脑实质内多发大小不等结节；软脑膜及脑实质内弥漫性粟粒结节。脑池合并脑实质内多发大小不等结节；软脑膜及脑实质内弥漫性粟粒结节。结核性脑膜炎结核性脑膜炎CTCT改变分为改变分为6 6类：类：脑积水脑积水脑底部增生性脑膜炎脑底部增生性脑膜炎血管炎所致脑梗塞血管炎所致脑梗塞脑结核瘤脑结核瘤粟粒性脑结核粟粒性脑结核脑萎缩脑萎缩神经系统感染第24页诊疗诊疗 1 1急急性性或或亚亚急急性性起起病病；结结核核病病病病史史或或接接触触史史，以以往往患患有有肺结核或身体其它部位结核病，肺结核或身体其它部位结核病，2 2含含有有头头痛痛核核、呕呕吐吐等等脑脑膜膜刺刺激激症症状状和和发发烧烧、盗盗汗汗、纳纳差、乏力等结核普通中毒症状差、乏力等结核普通中毒症状3 3脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性4 4脑脊液符合结脑改变而且脑脊液结核抗体阳性脑脊液符合结脑改变而且脑脊液结核抗体阳性5 5临临床床除除外外其其它它神神经经系系统统疾疾病病，须须与与隐隐球球菌菌等等亚亚急急性性脑脑膜膜炎炎判判别别，因因二二者者临临床床过过程程和和CSFCSF改改变变极极为为相相同同，应应尽尽可可能寻找结核菌和新型隐球菌旁证或试验室证据。能寻找结核菌和新型隐球菌旁证或试验室证据。神经系统感染第25页判别诊疗判别诊疗 应应主主要要排排除除其其它它原原因因引引发发亚亚急急性性脑脑膜膜炎炎。由由隐隐球球菌菌、组组织织胞胞浆浆菌菌和和芽芽生生菌菌引引发发真真菌菌性性脑脑膜膜炎炎也也与与结结核核性性脑脑膜膜炎炎相相同同，需需经经过过CSFCSF细细菌菌染染色色（抗抗酸酸杆杆菌菌染染色色和和墨墨汁汁染染色色同同时时进进行行）、抗原抗体检验和、抗原抗体检验和CSFCSF培养作出诊疗。培养作出诊疗。第第期期梅梅毒毒急急性性非非化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、以以及及第第期期梅梅毒毒中中风风和和痴痴呆呆综综合合征征不不论论在在临临床床表表现现和和CSFCSF检检验验结结果果均均与与结结核核性性脑脑膜膜炎炎极极为为相相同同，需需辅辅以以血血清清学学、CSF-VDRLCSF-VDRL和和特特异异螺螺旋旋体体抗抗体检验作出判别。体检验作出判别。莱莱姆姆（LymeLyme）病病和和布布氏氏菌菌病病与与结结核核性性脑脑膜膜炎炎流流行行方方式式相相近近，需用血清学检验给予排除。需用血清学检验给予排除。部部分分已已用用抗抗生生素素化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎患患者者其其CSFCSF中中多多核核以以白白细细胞胞为为主主，每每mmmm3 3可可达达数数千千个个白白细细胞胞，而而蛋蛋白白仅仅轻轻度度升升高高可可资资判别。判别。神经系统感染第26页单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒性性脑脑炎炎也也需需判判别别，后后者者在在CTCT和和MRIMRI上上可可见见额额、颞颞部部特特异异性性局局灶灶性性异异常常和和占占位位效效应应，但但确诊仍需脑活检。确诊仍需脑活检。脑脑脓脓肿肿、颅颅内内硬硬膜膜下下或或硬硬膜膜外外脓脓肿肿CSFCSF虽虽与与结结核核性性脑脑膜膜炎炎相相同同，但但糖糖水水平平正正常常，临临床床和和影影像像可可快快速速诊疗。诊疗。肉肉芽芽肿肿和和肿肿瘤瘤性性脑脑膜膜炎炎临临床床表表现现和和CSFCSF检检验验也也与与结结核核性性脑脑膜膜炎炎相相同同，重重复复大大量量CSFCSF细细胞胞学学检检验验可可对对淋淋巴巴瘤瘤和和癌癌性性脑脑膜膜炎炎与与之之判判别别。对对肉肉瘤瘤性性脑脑膜膜炎炎，经过淋巴结、肝、骨骼肌活检给予确诊。经过淋巴结、肝、骨骼肌活检给予确诊。神经系统感染第27页治疗治疗早期降颅压、选择适当抗痨药品和激素治疗是治疗成功关键。20世纪70-80年代，由英国W.Fox领导研究组取得了6个月结核病短程化疗成功，从此结核病治疗防止了过去长达1.5-2年疗程，进入了短化时代。1978年全国结核病防治会议制订了“早期、联合、适量、规律、全程”五大标准，是化疗成功主要确保。神经系统感染第28页1抗痨治疗应应遵遵照照早早期期给给药药、合合理理选选药药、联联适适用用药药及及系系统统治治疗疗标标准准。当当前前认认为为异异烟烟肼肼（isoniazidumisoniazidum，INHINH）、利利福福平平（rifampicinumrifampicinum，RFPRFP）、吡吡嗪嗪酰酰胺胺（pyrazinamidumpyrazinamidum，PZAPZA）或或乙乙胺胺丁丁醇醇（ethambutolumethambutolum，EMBEMB）、链霉素（链霉素（streptomycinstreptomycin，SMSM）是治疗）是治疗TBMTBM最有效联适用药方案。最有效联适用药方案。惯惯用用方方案案有有：异异烟烟肼肼+利利福福平平+链链霉霉素素；异异烟烟肼肼+利利福福平平+乙乙胺胺丁丁醇醇或或对对氨氨基基水水杨杨酸酸钠钠；异异烟烟肼肼+利利福福平平+链链霉霉素素+吡吡嗪嗪酰酰胺胺。儿儿童童因因乙乙胺丁醇视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经影响而尽可能不选取。胺丁醇视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经影响而尽可能不选取。只只要要患患者者临临床床症症状状、体体征征及及试试验验室室检检验验高高度度提提醒醒本本病病，即即使使CSFCSF抗抗酸酸染色阴性，亦应马上进行抗结核治疗。染色阴性，亦应马上进行抗结核治疗。神经系统感染第29页主要一线抗结核药品神经系统感染第30页早期渗出期：链霉素早期渗出期：链霉素+异烟肼（首选）异烟肼（首选）+PZA+PZA（吡嗪酰胺）（吡嗪酰胺）+激素激素晚期顽固性或慢性结核性：异烟肼晚期顽固性或慢性结核性：异烟肼+激素鞘内注射激素鞘内注射1 1 常规方案常规方案链霉素链霉素0.5g0.5g肌注肌注2/2/日日 总量总量120g120g异烟肼异烟肼0.2g0.2g口服口服3/3/日日 总疗程一年半总疗程一年半强松强松10mg10mg口服口服3/3/日日 疗程疗程2 23 3月月异烟肼可依病情轻重增减，标准上大剂量时每千克体重不少于异烟肼可依病情轻重增减，标准上大剂量时每千克体重不少于101016mg16mg，病情不太严重者每千克体重病情不太严重者每千克体重8 810mg10mg2 2 强化方案强化方案链霉素链霉素SM+SM+异烟肼异烟肼INH+INH+激素激素+吡嗪酰胺吡嗪酰胺+鞘内注射鞘内注射病情严重，伴有昏迷、颅内压增高、弛张热、呼吸不畅病情严重，伴有昏迷、颅内压增高、弛张热、呼吸不畅吡嗪酰胺吡嗪酰胺1.0g3/1.0g3/日日 疗程一年或更长疗程一年或更长鞘内注射：鞘内注射：强松龙强松龙101025mg+INH100mg225mg+INH100mg23 3次次/周周 疗程疗程10101515次次或：醋酸可松或：醋酸可松101025mg+INH5025mg+INH50100mg2100mg23 3次次/周周 疗程同上疗程同上 3 3 后续方案后续方案INH+PZA+PASINH+PZA+PASINH+RFPINH+RFP（利福平）（利福平）+PZA+Emb+PZA+Emb（乙胺丁醇）（乙胺丁醇）INH+KmINH+Km（卡那霉素）（卡那霉素）+RfP+Emb+RfP+EmbPASPAS（对氨水杨酸钠）（对氨水杨酸钠）8812g12g分分3 3次口服次口服 或或 一次静脉滴注一次静脉滴注利福平利福平RfP600RfP600900mg900mg顿服顿服 或分或分2 23 3次口服次口服卡那霉素卡那霉素Km0.5gKm0.5g肌注肌注2/2/日日 总量总量120g120g乙胺丁醇乙胺丁醇Emb1.0gEmb1.0g分三次口服分三次口服神经系统感染第31页异烟肼 杀杀菌菌力力强强，毒毒性性低低、易易透透过过血血脑脑屏屏障障，为为首首选选药药品品。成成人人剂剂量量300300400mg/d400mg/d，儿儿童童每每日日101015mg/kg15mg/kg。治治疗疗开开始始时时剂剂量量易易较较大大，病病情情好好转转，约约在在给给药药4 4周周后后改改为为维维持持剂剂量量，疗疗程程普普通通为为1 11.51.5年年。病病重重患患者者宜宜静静脉脉滴滴注注或或推推注注药药品品，使使血血药药浓浓度度在在短短期期内内维维持持较较高高水水平平，成成人人剂剂量量为为600mg/d600mg/d。在在严严密密观观察察肝肝功功效效情情况况下下可可静静脉脉用用药药暂暂时时短短期期加加大大剂剂量量至至1000-1200mg/d1000-1200mg/d。用用药药期期间间可可加加用用维维生生素素B6B6，口口服服每每日日3 3次次，每每次次20mg20mg，以以预预防防发发生生周周围神经病。围神经病。神经系统感染第32页链霉素 该该药药不不能能经经过过正正常常血血脑脑屏屏障障，但但能能透透过过有有炎炎症症脑脑膜膜，故故适适于于急急性性炎炎症症期期患患者者治治疗疗。成成人人剂剂量量为为1g/d1g/d，小小儿儿每每日日202030mg/kg30mg/kg，分分2 2次次肌肌内内注注射射。疗疗程程不不少少于于6 6个个月月。开开始始时时每每日日注注射射，2 2个个月月后后或或脑脑脊脊液液及及脑脑膜膜刺刺激激征征好好转转时时，改改为为隔隔日日1 1次次，或或每每七七天天2 2次次肌肌内内注注射射。应应亲亲密密观观察察该该药药引引发发第第八八对对脑脑神神经经损损害害毒毒副副反反应应，如如听听力力损损害害、眩眩晕晕、呕呕吐吐等等，方方便及时停药及处理。便及时停药及处理。神经系统感染第33页利福平 易易从从胃胃肠肠道道吸吸收收，且且易易经经过过血血脑脑屏屏障障，杀杀菌菌力力亦亦强强，常常与与异异烟烟肼肼适适用用。成成人人剂剂量量为为900mg/d900mg/d多多作作一一次次口口服服，儿儿童童普普通通为为每每日日15mg/kg15mg/kg。与与异异烟烟肼肼适适用用时时对对肝肝脏脏有有较较大大毒毒性性，故一旦发觉肝功效受损，即应降低剂量。故一旦发觉肝功效受损，即应降低剂量。神经系统感染第34页乙胺丁醇 本本品品主主要要作作用用是是预预防防结结核核杆杆菌菌发发生生抗抗药药性性，故故不不能能单单独独使使用用。成成人人剂剂量量为为151525mg/(kg.d)25mg/(kg.d)，儿儿童童剂剂量量15mg/(kg.d)15mg/(kg.d)。副副作作用用是是引引发发球球后后视视神神经经炎炎，造造成成视视力力减减退退、中中央央暗暗点点和和绿色视觉消失。绿色视觉消失。神经系统感染第35页吡嗪酰胺 因因为为能能杀杀死死不不受受其其它它药药品品作作用用结结核核菌菌，它它与与利利福福平平已已成成为为短短程程化化疗疗中中最最有有效效灭灭菌菌药药品品。单单一一用用药药极极易易产产生生耐耐药药性性，与与其其它它抗抗结结核核药药品品无无交交叉叉耐耐药药，同同异异烟烟肼肼联联用用可可增增强强其其杀杀菌菌作作用用。成成人人与与儿儿童童剂剂量量均均为为202030mg/(kg.d)30mg/(kg.d)，普普通通成成人人为为1.51.52g/d2g/d，间间歇歇疗疗法法可可增增至至2 23g/d3g/d，顿顿服服或或分分2 23 3次次服服。常常见见副副作作用用为为肝肝脏脏损损害害，如如出出现现转转氨氨酶酶升升高高甚甚至至黄黄疸疸，均均应应停停药药主主动动保保肝肝治治疗疗。也也可可出出现现关关节节痛痛，主主要要发发生生在在大大关节，停药后即缓解。关节，停药后即缓解。神经系统感染第36页对氨基水杨酸钠 开始46g/d渐增至1216g/d溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，注意现配用和避光。神经系统感染第37页依依据据WHOWHO提提议议，应应最最少少选选择择三三种种药药联联合合治治疗疗，惯惯用用异异烟烟肼肼、利利福福平平和和吡吡嗪嗪酰酰胺胺，轻轻症症患患者者治治疗疗3 3个个月月后后可可停停用用吡吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7 7个月。个月。如系耐药菌株引发，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。如系耐药菌株引发，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。若致病菌对利福平不耐药，则总疗程若致病菌对利福平不耐药，则总疗程9 9个月已够；个月已够；若对利福平耐药菌株引发，则需要连续治疗若对利福平耐药菌株引发，则需要连续治疗18182424个月。个月。因因为为中中国国人人对对异异烟烟肼肼为为快快速速代代谢谢型型，有有入入主主张张对对成成年年患患者者加加大大每每日日剂剂量量至至6006001200mg1200mg，但但应应注注意意保保肝肝治治疗疗，预防肝损害。预防肝损害。神经系统感染第38页解解放放军军309309医医院院全全军军结结核核病病防防治治中中心心 19951995年年以以来来采采取取在在KOPKOP（卡卡那那霉霉素素、氧氧氟氟沙沙星星、对对氨氨基基水水杨杨酸酸钠钠）基基础础化化疗疗方方案案上上，再再选选取取1-21-2种种未未曾曾应应用用过过药药品品如如丙丙硫硫异异烟烟胺胺、安安美美汀汀、力力克克肺肺疾疾等等来来治治疗疗耐耐多多药药结结核核病病。KOPKOP组组成成化化疗疗方方案案，对对细细胞胞内内外外结结核核菌菌都都有有活活性性作作用用，三三药药联联合合协协同同作作用用好好，临临床床应应用用中中副副作作用用不不多多，且且疗疗效效很很好好。此此化化疗疗方方案案治治疗疗MDR-MDR-TBTB（耐多药）是可行。（耐多药）是可行。卡卡那那霉霉素素和和对对氨氨基基水水杨杨酸酸钠钠，是是公公认认二二线线抗抗结结核核药药品品，过过去去因因其其副副作作用用较较多多而而未未被被广广泛泛应应用用。卡卡那那霉霉素素对对细细胞胞外外生生长长繁繁殖殖结结核核杆杆菌菌有有杀杀灭灭作作用用，在在临临床床实实践践中中，普普通通病病人人对对卡卡那那霉霉素素每每日日或或隔隔日日0.75mg0.75mg剂剂量量，连连续续应应用用3 3个个月月左左右右能能够够耐耐受受，丁丁胺胺卡卡那那霉霉素素抗抗结结核核菌菌活活性性与与卡卡那那霉霉素相同，对肾脏和听神经毒性较低，但价格稍贵。素相同，对肾脏和听神经毒性较低，但价格稍贵。对对氨氨基基水水杨杨酸酸钠钠虽虽为为抑抑菌菌药药，但但对对其其它它抗抗痨痨药药品品有有协协同同作作用用且且可可延延缓缓耐耐药药性性产产生生为为其其优优点点，经经过过静静脉脉给给药药，其其胃胃肠肠道道反反应应显显著著减减轻轻，对对于于肾功效正常者可较长久连续应用。肾功效正常者可较长久连续应用。氧氧氟氟沙沙星星为为氟氟喹喹酮酮类类抗抗生生素素，其其经经过过抑抑制制结结核核杆杆菌菌DNADNA复复制制、转转录录到到达达抗抗菌菌目目标标，因因为为结结核核杆杆菌菌是是巨巨噬噬细细胞胞内内寄寄生生菌菌，而而氟氟喹喹酮酮类类药药品品可可渗渗透透