神经系统疾病的临床用药专家讲座.pptx

第十五章 主要神经系统疾病临床用药神经系统疾病的临床用药第1页重症肌无力神经系统疾病的临床用药第2页本病是神经肌肉接头处信息传递障碍所致慢性疾病，是一个本身免疫性疾病，因为体内产生了ACH受体抗体，侵犯和破坏突触后膜ACh受体，使受体数目大量降低，由此造成传递障碍，造成横纹肌收缩无力。患者受累及肌肉活动很快即疲劳无力，休息后肌力可有不一样程度恢复。呼吸肌无力可造成不能维持换气功效，危及生命，叫做肌无力危象，是本病致死主要原因。偶可累及心肌，易引发猝死。绝大多数患者有胸腺肥大。概 述神经系统疾病的临床用药第3页本病治疗分病因治疗和对症治疗。在年轻病人，病程不长者可作胸腺切除。药品治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗胆碱酯酶类药作对症治疗。神经系统疾病的临床用药第4页抗胆碱酯酶类药q作用：作用：本类药品抑制胆碱酯酶，从而增强内源性ACh作用，表现为AChM-样和N-样作用增强。多数对肌肉还有直接兴奋作用。所以应用后能改进肌力作用主要靶部位在横纹肌神经肌肉接头和胃肠道。对心血管和眼作用则较弱。神经系统疾病的临床用药第5页q 不良反应：不良反应：胆碱能危象：是重症肌无力患者主要死因。M-样副作用 包含腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震颤、瞳孔缩小等。神经系统疾病的临床用药第6页q 胆碱能危象判别诊疗胆碱能危象判别诊疗：观察M-样作用大小。分析肌无力发生和用药时间关系。作依酚氯铵试验。神经系统疾病的临床用药第7页q禁忌症：禁忌症：禁用于机械性肠梗阻、泌尿道梗阻病人。慎用于心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神经张力过高、癫痫、甲亢病人。不宜与除极化型肌松药、环丙烷、氟烷适用。神经系统疾病的临床用药第8页q惯用药品：惯用药品：有短效溴化新斯明与长期有效溴吡啶斯明。使用标准是因人而异，天天36次不等，小剂量逐步增加，以既能改进无力症状，又不引发显著副作用为宜。神经系统疾病的临床用药第9页免疫抑制药惯用是肾上腺皮质激素v适合中、重度病人。主要对象应是对拟胆碱药疗效不好，病情还在进展者；或合并胸腺病病人术前作准备或术后巩固治疗者。v常规小剂量开始渐增量为安全。环磷酰胺与硫唑嘌呤 v 按常规用量，在糖皮质激素类疗效不满意时作联合应用；用时尤其注意观察血象与肝、肾功效，发觉骨髓抑制或肝肾毒性时应即停用。神经系统疾病的临床用药第10页换血浆疗法用于尤其顽固性病例。通常每次-3000ml，隔日一次，3-4次为一疗程。多数有效，但疗效不能持久。神经系统疾病的临床用药第11页禁用药品 凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药品，以及能抑制呼吸之药品，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均须禁用。地西泮(安定)等苯二氮草类药对部分情绪不稳或精神担心本病患者，有时可有改进症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。神经系统疾病的临床用药第12页震 颤 麻 痹神经系统疾病的临床用药第13页是一个中枢神经系统锥体外系变性疾病。主要症状为震颤(静止性)，肌担心强直和运动障碍，因肌张力增强而常呈特殊面容、姿势与步态。分类：v原发性震颤麻痹（帕金森病）18帕金森医生首先报道此疾病v继发性震颤麻痹（帕金森综合征）概 述神经系统疾病的临床用药第14页q病因：病因：DA神经元变性，造成DA不足，ACh相对兴奋NE神经元变性，造成NE不足组胺和5-羟色胺之间平衡被破坏MAO-B能氧化MPTP、DA等物质，使其变成神经毒 神经系统疾病的临床用药第15页q治疗：治疗：补充DA或激动DA受体，抑制或阻断ACh作用补充NE前体物 应用抗组胺药补充5-羟色胺前体物MAO-B抑制剂和维生素E等抗氧化药品手术治疗神经系统疾病的临床用药第16页惯用药品多巴胺类药单胺氧化酶B抑制药中枢抗胆碱药儿茶酚胺-氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂神经系统疾病的临床用药第17页多巴胺类药多巴胺类药q作用：作用：为DA前体，吸收后约有1左右用药剂量经过血脑屏障，在脑内为多巴脱羧酶转化为DA，起替换疗法样作用。其余大部分在外周转化为DA，是引发不良反应主要原因。本品能使80左右患者症状有改进，其中对肌肉强直和运动障碍疗效很好，而对肌震颤之疗效较差。原发性者疗效很好，而老年及脑炎后继发者疗效较差。本品另一用途是改进肝昏迷症状。增加增加DA前体物质左旋多巴前体物质左旋多巴神经系统疾病的临床用药第18页q不良反应不良反应:胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻 等心血管反应：体位性低血压等不自主异常动作：咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作等 开关现象：精神活动障碍其它：长久应用可有性活动增强，可能是，DA兴奋下丘脑-垂体DA通路结果。偶见惊厥，原患癫痫之病人尤应注意。可引发扩瞳及眼压增高，青光眼患者慎用或禁用。神经系统疾病的临床用药第19页q使用方法与注意事项使用方法与注意事项：应从小剂量开始，迟缓增量。维生素B6是多巴脱羧酶辅酶，如与本品同用既降低进入脑中本品量，降低其疗效，又能增加外周DA引发不良反应。故应用本品时应停用维生素B6。各种抗抑郁药及其它A型单胺氧化酶抑制剂(MAO-A1)不可与本品同用。利血平类药妨碍神经末梢对DA之摄取，各种抗精神病药阻断DA受体，均能降低本品作用，应予禁用。严重精神病人、溃疡、癫痫及青光眼病人应禁用或慎用。神经系统疾病的临床用药第20页溴隐亭溴隐亭v直接激动DA受体v左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效v可与左旋多巴复方制剂适用 v消化道反应及开关现象较左旋多巴少，精神症状多v小剂量开始，迟缓加量v禁忌症同左旋多巴相同激动激动DA受体受体神经系统疾病的临床用药第21页金刚烷胺金刚烷胺 v抗病毒药v促进DA合成、释放、再摄取，也可激动DA受体v疗效不如左旋多巴，与抗胆碱药相同 v见效快，2天后作用达高峰，5-12周后疗效减退 v与左旋多巴制剂适用有协同作用v常见副作用为下肢出现网状青斑及踝部水肿 神经系统疾病的临床用药第22页单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制药抑制药盐酸司来吉兰盐酸司来吉兰(商品名、异名较多，如：丙商品名、异名较多，如：丙炔苯丙胺，眯多吡炔苯丙胺，眯多吡)v特异B型单胺氧化酶抑制药(MAO-BI)v可透过血脑屏障，可降低脑中DA降解，可与左旋多巴制剂适用 v无特殊不良反应，偶见眩晕、焦虑、幻觉等v开始剂量清晨用药一次，5mg/次，每日剂量不超出10mg 神经系统疾病的临床用药第23页惯用药品惯用药品v盐酸苯海索(安坦)v盐酸丙环定(卡马特灵、开马君)特点特点v改进肌强直及运动障碍效果好，对肌肉震颤影响小v疗效不如拟多巴胺类药品 v对阻断DA受体药品(如抗精神病药)所致震颤麻痹有效 v与左旋多巴制剂适用有协同作用 中枢抗胆碱药中枢抗胆碱药神经系统疾病的临床用药第24页与左旋多巴联用可增加其疗效已开发两个产品v托卡朋(tolcapone)v恩他卡朋（entacapone,comtan)COMT抑制剂抑制剂神经系统疾病的临床用药第25页癫 痫神经系统疾病的临床用药第26页癫痫是一个发病率较高(0.40.9)、神经科疾病，是由各种病因所致大脑一些部位神经细胞群异常放电引发突发性、短暂而重复发作脑功效紊乱。异常放电部位不一样，临床表现也不一样，分别有运动、感觉和精神方面病象；据此可将癫痫发作进行分类。除发作次数极为稀疏者外，癫痫患者均须用抗癫痫药控制其发作，以免病情加重或发生危险。概 述神经系统疾病的临床用药第27页治疗总则 依据发作类型选药：v不一样发作类型患者应选取不一样抗癫痫药 用药方案制订与执行：v制订：首选单用药，次选联用药。v执行：疗程不宜短，停药宜渐减。亲密注意不良反应：v检验项目：血尿常规、肝肾功效 v检验时间：每个月复查血象，每季复查生化。慎重对待孕妇用药 神经系统疾病的临床用药第28页惯用药品苯妥英钠(phenytoinsodium，又叫大仑丁，Dilantin)苯巴比妥(phenobarbital，鲁米那Luminal)扑米酮（扑痫酮）卡马西平卡马西平(carbamazepine，又名酰胺咪嗪，又名酰胺咪嗪)乙琥胺(ethosuxide，又名柴朗丁，Zarontin)苯二氮卓类（benzodiazepines）神经系统疾病的临床用药第29页作用与疗效：作用与疗效：v 能抑制突触传递时强直后增强现象，阻止癫痫病灶异常放电向周围扩散。v膜稳定作用v还能增强脑内r氨基丁酸(GABA)作用。v本品对全身性强直阵挛性发作(大发作)、和简单部分性发作疗效最好，对复杂部分性发作(精神运动性发作)亦有效，静脉注射可治疗癫痫连续状态，故抗癫痫谐比较广。苯妥英钠苯妥英钠神经系统疾病的临床用药第30页不良反应：不良反应：v神经系统反应v血液系统反应：有抗叶酸作用，可致全血细胞降低性和巨细胞性贫血，用叶酸制剂和维生素B12有效。v过敏反应和牙龈增生v局部刺激神经系统疾病的临床用药第31页使用方法与注意事项：使用方法与注意事项：v从小剂量开始逐步增量，应用时应多监测血药浓度。v本品血药浓度易受药动学原因影响，药酶诱导剂可降低其疗效，药酶抑制剂和能与其竞争血浆蛋白结合药品则可增高其血浓度而引发毒性反应。在伍用其它药品时必须注意药品相互作用。神经系统疾病的临床用药第32页能提升癫痫病灶周围细胞兴奋阈，阻止异常放电扩散，也能降低病灶细胞兴奋性，抑制其异常放电，还能增强中枢抑制性递质GABA功效，减弱谷氨酸为代表兴奋性递质释放，是一广谱抗癫痫药。对强直-阵挛性发作(大发作)疗效最好，对各种部分发作也有效。可经过胎盘和进入乳汁，孕妇和授乳妇女慎用。久用有一定依赖性，停用本品或以它药代替本品时应逐步减量，以免诱发发作或发生癫痫连续状态。为药酶诱导剂，能影响一些伍用药品血药浓度，须加注意。苯巴比妥苯巴比妥(phenobarbital）神经系统疾病的临床用药第33页在体内转化成苯巴比妥与苯乙基丙二酰胺，三者都有抗癫痫作用。抗癫痫谱亦较广，适适用于其它抗癫痫药难以控制病人。必要时与苯妥英纳或卡马西平适用以提升疗效，与苯巴比妥适用则无意义扑米酮（扑痫酮）扑米酮（扑痫酮）神经系统疾病的临床用药第34页能降低神经细胞膜对Na+及Ca2+通透性，提升其兴奋阈，也能抑制PTP，故可抑制癫痫灶异常放电，并阻抑其扩散。它能提升脑内GABA浓度，增强其抑制作用，也与其抗癫痫作用相关。临床应用以对复杂部分发作（精神运动型发作）疗效最好，为当前首选药品。卡马西平卡马西平(carbamazepine)神经系统疾病的临床用药第35页对失神发作及肌阵挛型发作有很好疗效。对其它各型癫痫均无效。为失神发作首选药。严重不良反应较少。乙琥胺乙琥胺(ethosuxide）神经系统疾病的临床用药第36页苯二氮类（苯二氮类（benzodiazepines）本类药属抗焦虑药，亦普遍用于镇静催眠和抗惊厥。地西泮是治疗癫痫连续状态续状态首选药，静注可快速控制发作，但作用时间较短，须同时用苯妥英钠。不良反应有嗜睡、头晕、乏力、胃肠紊乱，共济失调。神经系统疾病的临床用药第37页其其 他他拉莫三嗪(lamotrigine)奥卡西平(oxcarbazepine)唑尼沙胺(zonisamide)左乙拉西坦（levetiracetam）神经系统疾病的临床用药第38页疼 痛神经系统疾病的临床用药第39页各种形式伤害刺激作用于神经末梢均可引发疼痛。疼痛通常分为锐痛和钝痛两类。在诊疗未明确以前，不能随意应用药品镇痛。镇痛药又按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。概 述神经系统疾病的临床用药第40页本类药品包含阿片生物碱、其衍生物或人工合成品，它们都能与阿片受体结合而发挥镇痛作用。特点是减轻疼痛感觉；又能改进疼痛引发情绪反应镇痛效果强。重复应用可引发药品依赖或称成瘾，故应严格控制使用 强镇痛药神经系统疾病的临床用药第41页q作用与疗效作用与疗效:对各种钝痛和锐痛都能缓解，而意识及其它感觉不受影响。但轻易促成药品滥用或成瘾。抑制呼吸中枢。是抢救心源性哮喘主要办法之。但在颅脑损伤、颅内压增高及昏迷及呼吸道痰液很多时不宜应用，以防呼吸深度抑制及窒息等不良后果。兴奋平滑肌。胆道和泌尿道结石绞痛时应与阿托品类同用。吗啡吗啡（morphine）神经系统疾病的临床用药第42页q不良反应不良反应 普通反应有恶心、呕吐、眩晕、呼吸轻度抑制、缩瞳、便秘低血压、口干等。耐受性和依赖性是主要问题 急性中毒时呼吸深度抑制、昏迷而瞳孔因迷走神经兴奋而极度缩小如针，称为“三联症”，是吗啡中毒特点。神经系统疾病的临床用药第43页q使用方法和注意事项：使用方法和注意事项：多用皮下注射疼痛原因未确诊前切忌随便应用强镇痛药，以免掩盖症状，妨碍及时确诊。有成瘾性，故应严格控制使用。支气管哮喘，阻塞性肺疾患及肺心病患者禁用，以防加重病情。严重外伤出血时(尤其是战伤)常先止血和用吗啡止痛，然后转送医院。此时注射部位积蓄吗啡会吸收入血，可能引发中毒，必须做好抢救准备。神经系统疾病的临床用药第44页镇痛作用约为吗啡1/10，作用时间仅24h。呼吸抑制及成瘾性也较吗啡为小。抢救心源性哮喘疗效亦佳。与单胺氧化酶抑制剂(如优降宁)适用易出现毒性反应，须停用2周后才可应用本品。哌替啶哌替啶(pethidine)神经系统疾病的临床用药第45页美沙酮美沙酮(methadone)镇痛：与吗啡相同，口服疗效好，作用维持时间长。身体依赖生较慢而且较轻，是其优点。除作镇痛外还可用作戒瘾。戒毒：对吗啡、海洛因成瘾者作替换治疗。皮下注射对局部有刺激，可形成硬结，疼痛，故宜肌注而不作皮下神经系统疾病的临床用药第46页二氢埃托啡二氢埃托啡镇痛：为我国首先生产强镇痛药。是吗啡1倍；用于慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛；首过效应显著，采取舌下含化或注射给药。适合用于哌替啶、吗啡等疗效不佳之慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛。成瘾：有较强精神依赖性。卫生部要求本品不得用于戒毒治疗。神经系统疾病的临床用药第47页其它强镇痛药其它强镇痛药喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)成瘾性小，属于非麻醉品罗通定(rotundin，颅痛定)芬太尼（fentanyl）可待因(codeine)神经系统疾病的临床用药第48页本类药品兼有解热、镇痛及抗炎作用。镇痛机制主要是抑制致痛前列腺素(PG)合成。镇痛作用不强，对创伤及内脏锐痛多无效 只适合用于轻、中度慢性钝痛(牙痛、头痛、关节痛、月经痛等)无呼吸抑制，无成瘾性 惯用药品：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等 解热镇痛药神经系统疾病的临床用药第49页阿司匹林阿司匹林(aspirin，乙酰水杨酸，乙酰水杨酸)q作用与疗效作用与疗效：可缓解轻中度疼痛，更适合于炎症疼痛。较大剂量有抗风湿作用，用于风湿性关节炎等 对胆道蛔虫症引发绞痛有效抑制血小板聚集和血栓形成，因为抑制环氧化酶，降低了花生四烯酸代谢中血栓素A2(TXA2)生成，从而抑制血小板凝集和血栓形成。小剂量惯用于防治有血栓形成可能疾病 神经系统疾病的临床用药第50页q不良反应不良反应胃肠道：所以除有胃肠刺激症状外，在重复用药时可诱发或加重溃疡病，甚至发生出血或穿孔。过敏反应：少数人可见皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘，甚至发生过敏性休克。水杨酸反应和肝肾损害：多见于治疗风湿病应用大剂量时。发觉时须马上停药，对症处理。患病毒感染而发烧之儿童和青年应用阿司匹林可引发瑞耶(Reye)综合征。神经系统疾病的临床用药第51页对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)q作用与疗效作用与疗效本品为非那西丁脱烃基代谢产物，作用与阿司匹林相同，但起效迟缓而温和。对胃肠无刺激。惯用于不宜用阿司匹林患者。抗炎抗风湿作用极弱，亦不影响血小板凝聚。神经系统疾病的临床用药第52页q不良反应不良反应 镇痛剂量不良反应少，偶见过敏反应 大剂量可致肝损害 神经系统疾病的临床用药第53页失 眠神经系统疾病的临床用药第54页病因：环境、疾病 、药品 治疗：对因治疗 、对症治疗（镇静催眠药）惯用镇静催眠药：v苯二氮类：地西泮(安定)、三唑仑(海乐神)等 v巴比妥类：苯巴比妥、司可巴比妥等 v水合氯醛 概 述神经系统疾病的临床用药第55页苯二氮类苯二氮类(benzodiazepines)苯二氮类(benzodiazepines，BZ)药品小剂量时有抗焦虑作用，伴随剂量渐增，BZ显示镇静催眠，记忆缺失(amnesia)、抗惊等作用，很大剂量也可致昏迷，但极少有呼吸和心血管严重抑制而致死者，成为治疗失眠首选药品。BZ类重复应用时也可产生耐受性和依赖性(包含精神依赖和躯体依赖)。神经系统疾病的临床用药第56页巴比妥类巴比妥类巴比妥类(barbiturates)药品为中枢神经系统普遍抑制剂。伴随由小到大，可表现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，剂量过大可严重抑制呼吸和心功效而致死。中效和长期有效巴比妥类仍有作为催眠药用者。更多是用于拮抗中枢兴奋药品副作用和抗惊厥。神经系统疾病的临床用药第57页惊 厥惯用抗惊厥药有苯二氮类、巴比妥类、水合氯醛和硫酸镁。此处只讨论超短效巴比妥类硫喷妥钠和硫酸镁。神经系统疾病的临床用药第58页硫喷妥钠(sodiumpentothal)静脉麻醉药，静注时作用快而时间短，可用于控制惊厥对呼吸和循环有抑制，应小心掌握剂量和注入速度，并做好抢救准备。硫酸镁(magnesiumsulfate)口服不吸收，用作泻药，而肌内或静脉注入后能使血中镁离子浓度升高，对中枢神经有镇静作用，并能使神经肌肉接头处乙酰胆碱释放降低而有肌松弛作用，对缓解惊厥有疗效。但镁本身有毒性，过量可造成心血管和呼吸严重抑制而死亡。当前用于子痫和先兆子痫，可肌注，剂量约为2.5g/kg。也可静脉注射或滴注，方便控制剂量。神经系统疾病的临床用药第59页