神经内科业务查房.pptx

神经内科业务查房神经内科业务查房第1页目录目录一、病史汇报一、病史汇报 五、动态病情评定五、动态病情评定二、医疗诊疗二、医疗诊疗 六、当前情况六、当前情况三、护理诊疗三、护理诊疗 七、现存护理诊疗七、现存护理诊疗四、护理办法四、护理办法 神经内科业务查房第2页病史汇报病史汇报 2626床，床，*，男，男，6262岁。住院号岁。住院号*，因突发，因突发吐词不清、左侧肢体无力吐词不清、左侧肢体无力9 9小时于小时于20*20*年年7 7月月2727日日1919：4040分急诊平车入院。查体：分急诊平车入院。查体：T 36T 36，HR 61HR 61次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP 139BP 13976mmHg76mmHg。嗜睡状。左瞳。嗜睡状。左瞳直径约直径约4mm4mm，右瞳直径约，右瞳直径约3mm3mm，光敏，左上肢肌力，光敏，左上肢肌力1 1级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级。级。神经内科业务查房第3页 右上肢手背急诊带入留针一枚，右上肢手背急诊带入留针一枚，0.9%NS500ml 0.9%NS500ml+华克盾华克盾0.6g0.6g静滴中。口腔粘膜完好，舌苔厚、发静滴中。口腔粘膜完好，舌苔厚、发黄。左上肢肘关节皮肤发红，全身散在抓伤，右足黄。左上肢肘关节皮肤发红，全身散在抓伤，右足外髁皮肤发红。膀胱轻度充盈。血常规示：中性粒外髁皮肤发红。膀胱轻度充盈。血常规示：中性粒细胞细胞0.1610 0.1610 9 9/L/L，BradenBraden评分评分1111分。分。病史汇报病史汇报神经内科业务查房第4页医疗诊疗医疗诊疗一、右侧基底节区脑出血一、右侧基底节区脑出血二、肾功效异常原因二、肾功效异常原因三、血脂异常三、血脂异常四、血小板降低原因四、血小板降低原因神经内科业务查房第5页护理诊疗护理诊疗一、急性意识障碍：与脑出血引发脑组织损伤相关一、急性意识障碍：与脑出血引发脑组织损伤相关 二、潜在并发症：脑疝、消化道出血二、潜在并发症：脑疝、消化道出血三、皮肤完整性受损：与意识障碍，自行抓伤相关三、皮肤完整性受损：与意识障碍，自行抓伤相关四、有皮肤完整性受损危险：与意识障碍、肢体运动障四、有皮肤完整性受损危险：与意识障碍、肢体运动障碍相关碍相关五、知识缺乏：缺乏该疾病相关知识相关五、知识缺乏：缺乏该疾病相关知识相关神经内科业务查房第6页护理办法护理办法一、一、遵医嘱一级护理，心电监护、连续低流量吸氧遵医嘱一级护理，心电监护、连续低流量吸氧2L/min2L/min。20%20%甘露醇、七叶皂苷钠脱水降颅内压，甘露醇、七叶皂苷钠脱水降颅内压，醒脑静健脑。暂禁食。醒脑静健脑。暂禁食。二、亲密观察生命体征，意识障碍程度有没有加深观二、亲密观察生命体征，意识障碍程度有没有加深观察有没有头痛、呕吐、有没有呕血、便血。察有没有头痛、呕吐、有没有呕血、便血。三、通知病人及家眷惯用药品及治疗方法、不良反应三、通知病人及家眷惯用药品及治疗方法、不良反应及注意事项，静脉输液时，预防药品外渗，注意尿及注意事项，静脉输液时，预防药品外渗，注意尿量与电解质改变。量与电解质改变。神经内科业务查房第7页四、指导病人绝对卧床休息，保持环境平静，防止刺激四、指导病人绝对卧床休息，保持环境平静，防止刺激和用力排便，各项护理操作应轻柔。和用力排便，各项护理操作应轻柔。五、予五、予q2h翻身，保持床单位整齐、舒适，防止压疮发翻身，保持床单位整齐、舒适，防止压疮发生。生。六、勉励病人，增强战胜疾病信心，向病人及家眷说明六、勉励病人，增强战胜疾病信心，向病人及家眷说明早期功效锻炼主要性，并指导功效锻炼。早期功效锻炼主要性，并指导功效锻炼。七、戒烟忌酒，坚持康复训练。七、戒烟忌酒，坚持康复训练。护理办法护理办法神经内科业务查房第8页动态病情评定动态病情评定 7月月27日日 20:15 T：36.3，HR：61次次/分，分，R：21次次/分，分，BP：132/72mmHg。病人仍未解小便，查。病人仍未解小便，查膀胱充盈，遵医嘱予留置导尿，导出膀胱充盈，遵医嘱予留置导尿，导出600ml黄清尿液。黄清尿液。增加护理诊疗及办法：有泌尿系感染危险：与留增加护理诊疗及办法：有泌尿系感染危险：与留置导尿相关。置导尿相关。保持引流通畅，尿道护理保持引流通畅，尿道护理Bid，每七天每七天更换导尿管，翻身时注意不要牵拉导尿管，防止尿管更换导尿管，翻身时注意不要牵拉导尿管，防止尿管打折、受压以及脱出，训练膀胱功效，并统计尿液颜打折、受压以及脱出，训练膀胱功效，并统计尿液颜色、性状及量。色、性状及量。神经内科业务查房第9页 7 7月月2828日日10:0310:03分遵医嘱停暂禁食改为低盐低脂饮分遵医嘱停暂禁食改为低盐低脂饮食。左上肢肌力一级，左下肢肌力三级。指导进食食。左上肢肌力一级，左下肢肌力三级。指导进食低盐、富含粗纤维饮食，患肢良肢位摆放。低盐、富含粗纤维饮食，患肢良肢位摆放。动态病情评定动态病情评定神经内科业务查房第10页动态病情评定动态病情评定 7 7月月2929日，患者三日未解大便，通知值班医生，日，患者三日未解大便，通知值班医生，无特殊处理。无特殊处理。增加护理诊疗及办法：便秘：与长久卧床相关增加护理诊疗及办法：便秘：与长久卧床相关 指导患者多吃蔬菜、水果、多饮水，教会病人及家指导患者多吃蔬菜、水果、多饮水，教会病人及家眷腹部按摩方法。必要时遵医嘱给予开塞露通便治眷腹部按摩方法。必要时遵医嘱给予开塞露通便治疗。疗。神经内科业务查房第11页8 8月月2 2日左上肢关节红肿消退，抓伤结痂，右足外髁日左上肢关节红肿消退，抓伤结痂，右足外髁发红消退。发红消退。8 8月月5 5日，患者日，患者5 5天未排大便，通知值班医生后，遵医天未排大便，通知值班医生后，遵医嘱予开塞露通便，解出嘱予开塞露通便，解出200g200g黄干大便。遵医嘱停心黄干大便。遵医嘱停心电监护和吸氧。电监护和吸氧。8 8月月9 9日，患者神志清楚，左上肢肌力日，患者神志清楚，左上肢肌力3 3级，左下肢肌级，左下肢肌力力4 4级，遵医嘱予拔尿管，观察后，患者能自行解级，遵医嘱予拔尿管，观察后，患者能自行解小便。小便。动态病情评定动态病情评定神经内科业务查房第12页当前情况当前情况 T 36.6 T 36.6，P 90P 90次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP129/61mmHgBP129/61mmHg，患者神志清楚，双瞳正圆等大，直，患者神志清楚，双瞳正圆等大，直径约径约3mm3mm，光敏，左上肢肌力，光敏，左上肢肌力3 3级，左下肢肌力级，左下肢肌力4 4级，级，每日大便每日大便2-32-3次，肛周皮肤发红，指导每次便后用软次，肛周皮肤发红，指导每次便后用软毛巾清洁皮肤，肛周皮肤保持干燥。毛巾清洁皮肤，肛周皮肤保持干燥。Braden Braden评分评分1414分。分。神经内科业务查房第13页现存护理诊疗现存护理诊疗一、躯体移动障碍：与肢体运动功效障碍相关一、躯体移动障碍：与肢体运动功效障碍相关二、有废用综合征危险：与肢体肌力下降。长久二、有废用综合征危险：与肢体肌力下降。长久卧床相关卧床相关神经内科业务查房第14页谢谢谢谢神经内科业务查房第15页