窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座.pptx

窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第1页室上性心动过速室上性心动过速 =窄窄QRS波心动过速？波心动过速？室上速伴室内阻滞室上速伴室内阻滞或是伴旁路前传或是伴旁路前传窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第2页窄窄QRS波心动过速波心动过速=室上性心动过速室上性心动过速?分支型室速分支型室速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第3页窄窄QRS波心动过速波心动过速 概述概述 是指QRS波时限120ms，频率100bpm心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，尤其是儿童基底部起源特发性室速QRS波时限可小于120ms分叉分叉窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第4页几个常见窄QRS波心动过速判别关键点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第5页窄窄QRS波心动过速常见类型波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第6页窄窄QRS波心动过速常见类型波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第7页房室结折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第8页房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见室上性心动过速最常见室上性心动过速2.房室结内折返房室结内折返3.房室结内存在房室结内存在传导速度和传导速度和不应期不一样两部分，称为不应期不一样两部分，称为功效性纵向分离，功效性纵向分离，即房室结即房室结双径路双径路窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第9页折返三要素：存在传导速度和不应期不一样两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导迟缓径路传导，再沿发生单向阻滞径路逆传窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第10页心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发AVNRT窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第11页AVNRT分类一、慢-快型AVNRT（S-F 90,慢径前传，快径逆传）慢径前传，快径逆传）折返环路特点：折返环路特点：慢径前传慢径前传快径逆传快径逆传心房心房心室心室窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第12页一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期PR3.II、III、aVF导联导联P波波倒置倒置AVNRT分类窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第17页三、慢-慢型房室结折返性心动过速（S-S 4，慢径，慢径前传，另一慢径逆传）前传，另一慢径逆传）1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 AVNRT分类窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第18页房室折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第19页预激综合征 在房室之间存在不一样旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第20页1.顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第21页窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第22页2.2.慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引发长RP间期室上速最常见是连续性交界区重复性心动过速（PJRT），可能是最常见长RP室上速。(1)较快窦律，较晚房早轻易诱发(2)重复发作窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第23页较快窦性心律诱发较快窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第24页较晚房早诱发较晚房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第25页房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第26页房性心动过速1.P波位于QRS波前2.PR间期与心房率和房室结传导特征相关3.阵发性房速最常见，突发突止4.依据P波形态能够定位房速起源 多数为折返机制 少数为触发机制窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第27页5.无休止性房速少见6.危害大，血流动力学障碍7.形成心动过速性心肌病异常自律性房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第28页u起源位于心房，不依赖于房室结参加 房性心动过速。房性心动过速。IIII、IIIIII、aVFaVF导联可见导联可见p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL导联直立，推测为右房下部导联直立，推测为右房下部房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第29页u房速时轻易出现房室1:1及2:1传导交替或其它房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第30页 u房速体表心电图上可见warming-up和 cooling-down现象u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。u心房起搏能够拖带u假如心室起搏够能夺获心房，停顿后出现 V-A-A-V激动次序u心室起搏可能不夺获心房房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第31页房速时心室快速起搏不夺获心房房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激刺激房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第32页2:1房扑房扑窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第33页 2:1房扑特点房扑特点u型房扑F波频率多数为250-300bpmu房室呈规律2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重合，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。Bix法则(1957年由Bix描述)窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第34页判别方法：1.比较多导联心电图2.采取产生房室阻滞方法，使房室传导百分比改变。静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑特点房扑特点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第35页房扑伴房扑伴2 2：1 1传导传导 2:1房扑特点房扑特点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第36页上图上图:房扑呈房扑呈2:12:1传导传导下列图下列图:静推静推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟后可见短暂房室传导延迟,可见可见F F波波2:1房扑特点房扑特点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第37页心电图判别诊疗作用窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第38页uu依据P波位置判别uu依据P-QRS数量关系uu依据发作和终止形式uu其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第39页uu依据P波位置判别uu依据P-QRS数量关系uu依据发作和终止形式uu其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第40页 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确判别。一、一、逆行P波 1.P波位于QRS波之间.RPPR AT PJRT AVNRT(F-S)ST AFL依据P波位置短短短短RPRP 长长长长RPRP伴伴I房速房速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第41页3.前50%有2种心动过速，再依据RP间期 详细分为：*RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第43页应用对比方法寻找应用对比方法寻找P波波依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第44页IIIIIII依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第45页4.后50%（长RP）心动过速6种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动 依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第47页uu依据P波位置判别uu依据P-QRS数量关系uu依据发作和终止形式uu其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第48页P:QRS=1 全部心动过速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT依据PQRS数量关系窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第49页uu依据P波位置判别uu依据P-QRS数量关系uu依据发作和终止形式uu其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第51页1.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、AVNRT、AF、AVRT依据发作和终止形式依据发作和终止形式心动过速被诱发情况心动过速被诱发情况窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第52页心动过速终止情况：1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2.终止在前传：AVRT、AVNRT依据发作和终止形式窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第53页uu依据P波位置判别uu依据P-QRS数量关系uu依据发作和终止形式uu其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第54页1.有利于观察心动过速起始发作和终止时情况。2.观察心动过速发作频率、趋势及室房和房室传导动态改变 房速、不适当窦速等其它动态心电图窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第55页其它食道调搏其它食道调搏1.有利于识别心动过速时P-QRS关系，观察心动过速起始与终止部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药品作用下上述改变关系窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第56页经典房室结双径路诊疗标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；其它食道调搏其它食道调搏窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第57页其它食道调搏其它食道调搏窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第58页隐匿性旁道其它食道调搏其它食道调搏窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第59页其它其它 AVR导联 ST段抬高近年近年 Ho Ho 等提出等提出AVRAVR导联导联 STST段抬高可用来判段抬高可用来判别窄别窄QRSQRS波心动过速。波心动过速。AVNRTAVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功效相同优势径路逆传激动经与窦性激动顺向传导时功效相同优势径路 ,几乎同时激动间隔及左右心房几乎同时激动间隔及左右心房 ,逆传逆传 P P 波向量垂直于波向量垂直于aVR,aVR,所所以在大多数以在大多数AVNRTAVNRT无无aVRaVR导联导联 STST段抬高。段抬高。AVRTAVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速纵向或横向肌逆传激动由旁道在心房附着点处经低速纵向或横向肌纤维激动心房纤维激动心房 ,左侧旁道心房逆向激动由左房侧壁经房间隔左侧旁道心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导向右房传导 ,逆传激动向量为向上、向右逆传激动向量为向上、向右 ,在在 aVRaVR导联上多形导联上多形成正向成正向 P P 波、波、STST段抬高。段抬高。窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第60页 国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，经过 ECG分析,可大致判别约 80%左右 PSVT,但仍有约 20%PSVT不能正确判别,需经过心内电生理检验深入确诊。窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第61页心内电位图：观察窦律或心动过速时激动次序心房、心室刺激:分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:拖带 RS2刺激 药品：ATP、心律平迷走神经刺激:刺激咽部 压迫眼球 屏气心内电生理检验心内电生理检验窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第62页总节窄QRS波心动过速心电图特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（尤其是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向依据旁路心房插入部位依据心房起源点P波宽度窄依据旁路心房插入部位依据心房起源点差异性传导少见常见少见窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第63页窄QRS波心动过速诊疗步骤步骤表现诊疗存在二度房室阻滞心房率250bpm心房率250bpm房扑房速QRS波交替无有不确定AVRTP波位置RPPRAVRT、AVNRTAVNRTAT、PJRT总节窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断第64页