癌痛滴定.ppt

癌痛的规范化治疗(zhlio)第一页，共三十八页。疼痛疼痛(tngtng)治疗的过程治疗的过程评估评估(pn)治疗治疗(zhlio)剂量滴定剂量滴定再评估治疗再评估治疗第二页，共三十八页。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)影响影响睡眠睡眠无法无法(wf)(wf)入睡入睡剧痛剧痛(j tn)(j tn)轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（数字分级法（NRSNRS）第三页，共三十八页。主诉疼痛程度(chngd)分级法（VRS）轻度轻度疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度中度疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）痛，如美施康定、奥施康定等）重度重度疼痛疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位第四页，共三十八页。世界卫生组织三阶梯治疗世界卫生组织三阶梯治疗(zhlio)原原则则按阶梯按阶梯(jit)治疗治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节第五页，共三十八页。1.按阶梯(jit)给药NSAIDs/APAP辅助性药物辅助性药物(yow)意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛弱阿片类药物弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼痛程这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物均应加用辅助药物。第六页，共三十八页。癌痛控制(kngzh)(kngzh)的标准 三个三个“3”原则原则 1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3分分 2.患者患者24小时疼痛危象小时疼痛危象(wi xin)次数次数 3（24小时内需要小时内需要 解救药物次数解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内天内 摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛让中国的癌痛患者无痛 第七页，共三十八页。使用使用(shyng)药物药物吗啡(ma fi)片5mg/片（短效），吗啡针10mg/支，奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg 40mg第八页，共三十八页。奥施康定独特奥施康定独特ACROCONTIN控释技术控释技术(jsh)：双相释放：双相释放1h快速起快速起效效12h持续镇痛持续镇痛羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定第九页，共三十八页。阿片类药物阿片类药物(yow)的剂量滴定的剂量滴定 第十页，共三十八页。阿片耐受定义：1.按时2.一周(y zhu)以上3.吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日第十一页，共三十八页。剂量剂量(jling)滴定需熟练掌握的数据滴定需熟练掌握的数据口服(kuf)：非口服(kuf)方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q12h第十二页，共三十八页。剂量剂量(jling)滴定需熟练掌握的数据（二）滴定需熟练掌握的数据（二）静脉注射15分钟时评估(pn)皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估第十三页，共三十八页。药物药物(yow)剂量滴定的方法剂量滴定的方法疼痛评分疼痛评分4（建疼痛强度评分（建疼痛强度评分PAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间（镇痛作用时间15分钟达峰）分钟达峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉给予静脉给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60分钟后再评估疗效分钟后再评估疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%第十四页，共三十八页。口服口服给药60分分钟后后再再评估估疗效和不良反效和不良反应疼痛疼痛评分分未未变或增加或增加疼痛疼痛评分分降至降至46疼痛疼痛评分分降至降至13剂量增加量增加50%100%重复相同重复相同剂量量最初最初24小小时按照按照当前有效当前有效剂量量按需按需给药如果如果23个个剂量周期后量周期后疗效不佳，考效不佳，考虑静脉滴定静脉滴定和和/或后或后续疼痛疼痛处理和治理和治疗第十五页，共三十八页。静脉静脉给药15分分钟后后再再评估估疗效和不良反效和不良反应疼痛疼痛评分分未未变或增加或增加疼痛疼痛评分分降至降至46疼痛疼痛评分分降至降至13剂量增加量增加50%100%重复相同重复相同剂量量最初最初24小小时按照按照当前有效当前有效剂量量按需按需给药如果如果23个个剂量周期后量周期后疗效不佳，考效不佳，考虑静脉滴定静脉滴定和和/或后或后续疼痛疼痛处理和治理和治疗第十六页，共三十八页。在长效阿片类药物维持治疗期间出现爆发痛应给与短效阿片类药物解救治疗。短效阿片类药物计量应为前24小时(xiosh)长效药物（换算为等量吗啡）总量的10%-20%。第十七页，共三十八页。奥施康定的滴定方法奥施康定的滴定方法(fngf)第十八页，共三十八页。奥施康定奥施康定(OXY)剂量剂量(jling)选择选择10mgOXY 38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡(ma fi)5.7mg7.6mg第十九页，共三十八页。奥施康定剂量奥施康定剂量(jling)(jling)滴定的方法（第一步）滴定的方法（第一步）口服口服(kuf)奥施康定奥施康定10mg（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以转化为等效的奥施康定再除以2第二十页，共三十八页。给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复重复（奥施康定即释部分）相同剂量的相同剂量的速释吗啡速释吗啡12小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量奥施康定剂量(jling)(jling)滴定的方法（第二步）滴定的方法（第二步）疼痛疼痛(tngtng)评分评分控制至控制至13第二十一页，共三十八页。癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗(zhlio)注意事项注意事项1注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等杜冷丁等2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用4复方制剂(zhj)不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等5两个长效阿片类药物不宜联合使用6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者7阿片类药物应尽早和足量使用8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理第二十二页，共三十八页。关注(gunzh)阿片类药物的不良反应第二十三页，共三十八页。阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理(chl)便秘便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外(chwi)肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量第二十四页，共三十八页。阿片类药物阿片类药物(yow)不良反应的处理恶心不良反应的处理恶心强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他(qt)原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量第二十五页，共三十八页。呼吸呼吸(hx)抑制抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑(kol)输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）针尖样瞳孔或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因第二十六页，共三十八页。癌痛管理癌痛管理(gunl)流程流程第二十七页，共三十八页。病历中相关病历中相关(xinggun)问题问题入院入院(r yun)后后8小时完成疼痛评估小时完成疼痛评估病历中对疼痛记录，包括部位、性质、病历中对疼痛记录，包括部位、性质、NRS评分，评分，滴定剂量，口服缓释片剂量，爆发痛的处理及处滴定剂量，口服缓释片剂量，爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应。理后评分，有无不良反应。签署阿片类药物知情同意书签署阿片类药物知情同意书第二十八页，共三十八页。患者患者:XXX，女性(nxng)，75岁。病史病史：因左侧臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。查体查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。入院诊断入院诊断：左臀部占位，左侧骨盆转移第二十九页，共三十八页。1常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理性骨折急症所致的疼痛。2量化评估：24小时最严重程度(chngd)NRS9分，最轻 程度3分，平均程度6-7分。3全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛)，表现 为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和 活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属 及患者要求积极治疗。第三十页，共三十八页。患者(hunzh)门诊口服羟考酮镇痛，疼痛控制欠佳，仍有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，诉最痛时NRS 9分左右，为酸痛，影响睡眠及食纳第三十一页，共三十八页。NRS 4-6：10mg Q12h羟考酮羟考酮NRS 7-10：20mg Q12h羟考酮羟考酮10mg10mg羟考酮即释部分羟考酮即释部分(b fen)(b fen)相当于相当于5.77.6mg5.77.6mg即释吗啡即释吗啡第三十二页，共三十八页。每12小时给予(jy)基础量奥施康定；总结24小时阿片药物总体用量，转化成等效的奥施康定，即为第二天奥施康定全天用量；如疼痛控制理想维持原剂量；如仍疼痛用奥施康定作为基础量，即释吗啡处理爆发痛，滴定同第一天。第三十三页，共三十八页。34羟考酮20mg羟考酮20mg吗啡(ma fi)片15mg吗啡(ma fi)片15mg吗啡(ma fi)片15mg第三十四页，共三十八页。第二天 1、疼痛(tngtng)滴定后NRS评分由原来9分降至1-2分，轻微头晕，无头痛呕吐及便秘。2、第二日羟考酮总量=前24小时基础用量+处理爆发痛用量=20*2+35mg吗啡=60mg 羟考酮，折算盐酸羟考酮缓释片30mg q12h维持，同时予盐酸吗啡片备用，处理爆发痛。3、护理宣教，适当运动促进胃肠动力，进高纤维素饮食，多饮水。第三十五页，共三十八页。第三天 盐酸羟考酮30mg q12h止痛治疗，但服药11小时后患者左侧臀部疼痛加重，NRS6分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足(bz)，临时给予15mg吗啡片口服(按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量60mg=盐酸吗啡片120mg的10%-20%即12mg-24mg)，1小时再次评估NRS降至1分。第三十六页，共三十八页。L/O/G/O谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结癌痛的规范化治疗。3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内。口服：非口服方式给药=3:1。和/或后续疼痛处理和治疗。考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量。如果恶心持续1周以上或更换几种(j zhn)阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时。神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量。病史：因左侧臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。程度3分，平均程度6-7分第三十八页，共三十八页。