管道滑脱原因分析及整改.pptx

管道滑脱发生原因分析及整改办法 管道滑脱原因分析及整改第1页参加人员署名管道滑脱原因分析及整改第2页案例描述第一起 患者：.、-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，入院时神志清楚，CT提醒“胰腺头部肿瘤性病变”于-01-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅，-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，马上通知医生，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B超下行胆管引流术。第二起 患者：.、-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，入院时B超提醒“胸腔积液”于-07-05行胸腔引流术，引流通畅，-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，马上通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。管道滑脱原因分析及整改第3页案例描述第三起 患者：.、-08-02因“腹水原因待查”收治我科，入院时神志清楚，B超提醒“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺引流术，放腹水1000ml，-08-03 13:40翻身不慎将导管带出，马上封闭局部伤口，未诉不适。第四起 患者：.-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，-08-06院外带入胆管引流，于-09-21 12:00无人看护，翻身不慎将导管带出，马上通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引流通畅。管道滑脱原因分析及整改第4页1.责任护士对患者评定不全方面，巡视力度不够，未严格落实分级护理制度，管道交接班不严谨。2.护患沟通不足，家眷依从性差，个别家眷及患者受文化层次所限，对宣传教育内容接收度差，患者无人陪护3.科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑脱险防范意识差4.置管时间长，置入导管数量多、种类多。5.病人本身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力拔出，难以耐受，自行拔管。发生原因分析管道滑脱原因分析及整改第5页行为原因行为原因其它原因其它原因认知原因认知原因病人原因病人原因对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理知识缺乏评定不到位对管路滑脱预见性差意识不清、躁动不安难以耐受，自行拔管翻身、下床活动时知识缺乏管理不到位，培训欠缺置管时间长排班模式不合理管道放置、固定不妥当防范办法落实不到位巡视观察力度不够 护患沟通不足，宣传教育不到位外力拔出导管滑脱原因分析导管滑脱原因分析管道滑脱原因分析及整改第6页1.用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作，滑脱导管切记回纳。2.通知医生，主动采取补救办法，确保患者安全。3.亲密观察患者全身及局部情况，依据病情，采取对应办法，并客观、准确、及时统计。4.填写护理缺点发生汇报本，事发24小时内汇报护士长，上报护理部，必要时电话和网上通知。5.科内组织讨论，制订整改方案，并落实执行。导管脱落后护理管道滑脱原因分析及整改第7页1.严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，亲密观察病情改变。2.责任护士加强对置管患者及其家眷预防管道滑脱健康教育，悬挂防管道滑脱标识。3.正确评定病人管道滑脱危险原因，对烦躁、意识不清患者进行肢体约束。4.针对患者及家眷文化层次，提供个性化健康宣传教育，提升宣传教育效果。5.合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更加好固定方式。6.依据工作实施弹性排班，合理分配各班次护士。7.护士长组织护士学习并考评管道风险评定及护理，管道滑脱防范办法及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物颜色、性状、量。管道滑脱整改办法管道滑脱原因分析及整改第8页