糖尿病治疗培训专家讲座.pptx
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糖糖 尿尿 病病 糖尿病治疗培训第1页主要内容主要内容u 诊疗与分型诊疗与分型u 口服抗糖尿病药治疗口服抗糖尿病药治疗u 胰岛素治疗胰岛素治疗u 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病治疗培训第2页糖尿病诊疗新标准糖尿病诊疗新标准 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验(口服葡萄糖耐量试验(OGTTOGTT)中,)中,2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)l儿童糖尿病诊疗标准与成人一致儿童糖尿病诊疗标准与成人一致糖尿病治疗培训第3页诊疗新标准解释诊疗新标准解释u 糖尿病诊疗是依据空腹、任意时糖尿病诊疗是依据空腹、任意时间或间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值u 空腹指最少空腹指最少8 8小时内无任何热量摄小时内无任何热量摄入入u 任意时间指一日内任何时间,不任意时间指一日内任何时间,不论上次进餐时间及食物摄入量论上次进餐时间及食物摄入量u OGTT OGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负克无水葡萄糖为负荷量,溶于水内口服荷量,溶于水内口服(如用如用1 1分子分子结晶水葡萄糖,则为结晶水葡萄糖,则为82.582.5克克)糖尿病治疗培训第4页口服口服OGTTOGTT试验试验u 早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8-148-14小时后),取血小时后),取血后于后于5 5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250-300ml250-300ml水内无水葡水内无水葡萄糖萄糖7575克(如用克(如用1 1分子结晶水葡萄糖,则为分子结晶水葡萄糖,则为82.582.5克)克)u 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动,无需卧床猛烈运动,无需卧床u 从口服第一口糖水时计时,于服糖后从口服第一口糖水时计时,于服糖后1 1小时、小时、2 2小时取血(用于诊疗可仅取空腹及小时取血(用于诊疗可仅取空腹及2 2小时血)小时血)糖尿病治疗培训第5页口服口服OGTTOGTT试验试验u试验前试验前3 3日每日碳水化合物摄入量不日每日碳水化合物摄入量不少于少于150150克克u试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT药品如避孕药、药品如避孕药、利尿剂、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸因纳、烟酸3-73-7天,服用糖皮质激素天,服用糖皮质激素者不作者不作OGTTOGTT糖尿病治疗培训第6页糖尿病诊疗注意点糖尿病诊疗注意点u 在无高血糖危象时,一次血糖值到达糖在无高血糖危象时,一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标准内三个标准之一准内三个标准之一 复测核实。如复测复测核实。如复测未达糖尿病诊疗标准,则需在随防中复未达糖尿病诊疗标准,则需在随防中复查明确查明确u 急性感染、创伤、循环或其它应激情况急性感染、创伤、循环或其它应激情况下可出现暂时血糖增高,不能依此诊疗下可出现暂时血糖增高,不能依此诊疗为糖尿病,须在应为糖尿病,须在应 激过后复查激过后复查糖尿病治疗培训第7页IGRIGR(IFGIFG及及/或或IGTIGT)及糖尿病诊疗标准)及糖尿病诊疗标准 (静脉血浆糖值)(静脉血浆糖值)空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1糖尿病治疗培训第8页糖尿病分型糖尿病分型u 临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调整受损糖调整受损糖尿病糖尿病u 病因分型病因分型1 1型糖尿病:两个亚型型糖尿病:两个亚型2 2型糖尿病型糖尿病其它特殊类型糖尿病:八个亚型其它特殊类型糖尿病:八个亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病治疗培训第9页u 起病急(幼年多见)或缓(成人多见)起病急(幼年多见)或缓(成人多见)u 易发生酮症酸中毒,需应用胰岛素以易发生酮症酸中毒,需应用胰岛素以 达充分代谢控制或维持生命达充分代谢控制或维持生命u 针对胰岛针对胰岛细胞抗体如细胞抗体如ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2常阳性常阳性u 可伴其它本身免疫病如可伴其它本身免疫病如GravesGraves病、桥病、桥本氏甲状腺炎等本氏甲状腺炎等1型糖尿病:本身免疫中介性(型糖尿病:本身免疫中介性(1A型)型)糖尿病治疗培训第10页u 酮症起病,控制后可不需胰岛素数月多年酮症起病,控制后可不需胰岛素数月多年u 起病时起病时 HbA1c HbA1c水平无显著增高水平无显著增高u 针对胰岛针对胰岛细胞抗体阴性细胞抗体阴性u 控制后胰岛控制后胰岛细胞功效不一定显著减退细胞功效不一定显著减退1型糖尿病型糖尿病特发性(特发性(1B型)型)糖尿病治疗培训第11页2 2型糖尿病型糖尿病u 最多见:占糖尿病者中最多见:占糖尿病者中90%90%左右左右u 中、老年起病:最近青年人亦开始多中、老年起病:最近青年人亦开始多见见u 肥胖者多见:常伴血脂紊乱及高血压肥胖者多见:常伴血脂紊乱及高血压u 多数起病迟缓,半数无任何症状,在多数起病迟缓,半数无任何症状,在筛查中发觉筛查中发觉u 发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗糖尿病治疗培训第12页妊娠糖尿病(妊娠糖尿病(GDMGDM)u 妊娠中首次发觉糖尿病(妊娠前已知有糖尿妊娠中首次发觉糖尿病(妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠)病者称之为糖尿病合并妊娠)u 75g OGTT 75g OGTT中所见任何程度糖耐量异常中所见任何程度糖耐量异常(DM/IGRDM/IGR)u 产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊疗重新确定诊疗正常正常IFGIFG或或IGTIGT糖尿病糖尿病重新分型重新分型糖尿病治疗培训第13页2型糖尿病发生型糖尿病发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但但糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴降低伴糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功效障碍细胞功效障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:1661糖尿病治疗培训第14页2 2 型糖尿病降糖治疗型糖尿病降糖治疗单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗联合药品治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药品治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替换治疗非药品办法不能控制开始口服单药治疗糖尿病治疗培训第15页口服降糖药分类口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂磺脲类药品:格列吡嗪 格列齐特非磺脲类药品:瑞格列奈 那格列奈p双胍类药品:二甲双呱p胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖糖尿病治疗培训第16页口服降糖药适应症口服降糖药适应症q用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗,血糖控制不满意者p1型糖尿病与胰岛素配合治疗糖尿病治疗培训第17页磺酰脲类分类磺酰脲类分类q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲(tolbutamide)(tolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamide)(chlorpropamide)q第二代第二代格列苯脲格列苯脲(glibenclamide)(glibenclamide)格列奇特格列奇特(gliclazide)(gliclazide)格列吡嗪格列吡嗪(glipizide)(glipizide)格列喹酮格列喹酮(gliquidone)(gliquidone)q第三代第三代 格列美脲格列美脲(glimepiride(glimepiride)磺脲类药品分类磺脲类药品分类糖尿病治疗培训第18页磺脲类药品药代动力学磺脲类药品药代动力学化学成份化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰达峰时间 3-4 3-4 1-2 6-12 2-3 半半 衰衰 期期 6-12 6-12 2-4 2-4 3 维持时间维持时间 16-24 10-20 8-12 8-12 去除路径去除路径 50%尿 50%粪便 60-70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便 90%尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物代谢物 代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 糖尿病治疗培训第19页第三代磺酰脲类药品第三代磺酰脲类药品 (格列美脲)(格列美脲)l所结合SU受体部位是65KD亚单位(不是140KD亚单位),结合快、解离快l降糖作用显著、有效药品剂量低l刺激胰岛素分泌作用轻,可延缓 细胞功效衰竭(在相同控制血糖条件下)l低血糖事件发生率低l对ATP-敏感钾通道组织选择性好l增加体重不显著l胰外降糖作用显著,如可快速激活(提升)脂肪、肌肉组织GLUT4活性(数量)l每日服药一次,依从性好糖尿病治疗培训第20页磺脲类药品副作用磺脲类药品副作用l 磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引发那样轻易早期觉察,且连续时间长,造成永久性神经损害l可能心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药品能关闭心肌细胞膜上ATP敏感钾通道,妨碍心脏对缺血时正常扩张反应糖尿病治疗培训第21页诺和龙诺和龙 模拟自然模拟自然 恢复生理性胰岛素恢复生理性胰岛素分泌安全性及耐受性分泌安全性及耐受性l无肾毒性作用l无严重低血糖l不影响心肌细胞,对心血管无负面作用*l无肝毒性作用l胃肠道反应罕见l不加速细胞功效衰竭*Diabetologia()44:747-756糖尿病治疗培训第22页双胍类药品双胍类药品q种类苯乙双胍二甲双胍q作用机理还未完全说明,包含降低肝脏葡萄糖输出促进外周葡萄糖利用,尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖氧化增加小肠葡萄糖转换糖尿病治疗培训第23页双胍类药品作用机制双胍类药品作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少降低肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取糖尿病治疗培训第24页双胍类(二甲双胍)药品优点双胍类(二甲双胍)药品优点l降糖作用显著,存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g,最正确剂量 2.0g,最大剂量 2.5gl治疗剂量内二甲双胍极少诱发乳酸性酸中毒l应用范围广泛,可用于IGT干预,肥胖、胰岛素显著高者为首选l不增高血胰岛素水平,不增加体重,可保护细胞l含有调脂、抗凝作用糖尿病治疗培训第25页双胍类药品副作用双胍类药品副作用l常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻l乳酸性酸中毒多发于老年人,肾功效不全患者尤要注意l服用苯乙双胍患者相对多见糖尿病治疗培训第26页胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病治疗培训第27页格列酮类作用机制格列酮类作用机制(1)(1)高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体)PPAR 为一组核转录因子,包含PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发觉。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用主要调控子。New oral therapies for type2 DM,Sunder Mudaliar et al,Annu.Rev.Med.New oral therapies for type2 DM,Sunder Mudaliar et al,Annu.Rev.Med.糖尿病治疗培训第28页TZDTZD惯用剂量惯用剂量 药品药品惯用剂量惯用剂量 罗格列酮罗格列酮4-8 mg(1-24-8 mg(1-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 15 1545mg(1-245mg(1-2次次/天)天)Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert处方时应与磺脲类药品或胰岛素适用处方时应与磺脲类药品或胰岛素适用糖尿病治疗培训第29页噻唑烷二酮类药品副作用噻唑烷二酮类药品副作用l头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻l与磺脲类及胰岛素适用,可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素适用,可出现低血糖。l部分患者体重增加。部分患者体重增加。l可加重水肿可加重水肿l可引发贫血和红细胞降低可引发贫血和红细胞降低糖尿病治疗培训第30页-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用机理作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-糖尿病治疗培训第31页拜唐苹拜唐苹:抑制糖分解延缓糖吸收抑制糖分解延缓糖吸收X竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶X减慢葡萄糖吸收入血减慢葡萄糖吸收入血X使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低X干预干预IGT糖尿病治疗培训第32页-糖苷酶抑制剂(拜唐苹)糖苷酶抑制剂(拜唐苹)一线治疗药品一线治疗药品v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降低餐后血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其它降糖药品联合使用可与饮食、运动及其它降糖药品联合使用v作用不会随用药时间推移而降低作用不会随用药时间推移而降低v无严重不良反应:对肝、肾无影响无严重不良反应:对肝、肾无影响2 2型糖尿病实用目标和治疗(型糖尿病实用目标和治疗(型糖尿病实用目标和治疗(型糖尿病实用目标和治疗(第第3版)版)亚太地域亚太地域2型糖尿病政策组型糖尿病政策组年年5月月糖尿病治疗培训第33页口服药品联合应用口服药品联合应用 联合治疗理论基础联合治疗理论基础 单一药品治疗疗效逐年减退,长久效果差单一药品治疗疗效逐年减退,长久效果差 联合治疗目标联合治疗目标 改进糖代谢,长久良好血糖控制改进糖代谢,长久良好血糖控制 保护保护 细胞功效,延缓其衰退细胞功效,延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、降低并发症发生和死亡延缓、降低并发症发生和死亡糖尿病治疗培训第34页 单一药品不能满意控制血糖单一药品不能满意控制血糖 不一样作用机理药品能够联合,扬长避短不一样作用机理药品能够联合,扬长避短 普通联合应用普通联合应用2 2种药品,必要时可用种药品,必要时可用3 3种药品种药品 考虑费用考虑费用效果原因效果原因2 2型糖尿病联合疗法标准型糖尿病联合疗法标准糖尿病治疗培训第35页口服药品联合应用口服药品联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 (磺酰脲类、非磺酰脲类)(磺酰脲类、非磺酰脲类)-糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类糖尿病治疗培训第36页胰岛素结构胰岛素结构n胰岛素是由胰岛素是由5151个氨基酸组成双链多肽激素个氨基酸组成双链多肽激素n分子量为分子量为57345734道尔顿道尔顿nA A链:链:2121氨基酸;氨基酸;B B链:链:3030氨基酸氨基酸n酸性,等电点为酸性,等电点为5.35.3n不一样物种胰岛素,氨基酸组成不一样不一样物种胰岛素,氨基酸组成不一样糖尿病治疗培训第37页胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌:基础分泌:24 24 单位单位/天天餐后分泌:餐后分泌:242426 26 单位单位/天天低血糖时低血糖时(血糖血糖30mg/dl):30mg/dl):停顿分泌停顿分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉门脉血胰岛素是外周动脉2-32-3倍倍,静脉静脉3-43-4倍倍半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽:5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C C肽半寿期肽半寿期:11.1:11.1 分钟分钟;C C肽外周血浓度是胰岛素肽外周血浓度是胰岛素5 5倍倍糖尿病治疗培训第38页胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点:胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点:胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点:胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点:2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等,糖尿病发病分子机制第22章,131156页,1997)糖尿病治疗培训第39页胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)l严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)l肝肾功效衰竭肝肾功效衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素增增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等糖尿病治疗培训第40页2型糖尿病何时要用胰岛素型糖尿病何时要用胰岛素?1)有急性并发症如:酮症酸中毒等。)有急性并发症如:酮症酸中毒等。2)有严重慢性并发症。)有严重慢性并发症。3)创伤、大手术。)创伤、大手术。4)肝、肾功效不全。)肝、肾功效不全。5)妊娠期及哺乳期;)妊娠期及哺乳期;6)口服磺脲类降糖药继发失效。)口服磺脲类降糖药继发失效。7)经饮食、运动、口服药品治疗后血糖仍不能达标者。)经饮食、运动、口服药品治疗后血糖仍不能达标者。8)显著消瘦病人。)显著消瘦病人。9)空服血糖高于)空服血糖高于13.9mmol/L时。时。糖尿病治疗培训第41页胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n补充治疗适应证补充治疗适应证n补充治疗方法补充治疗方法糖尿病治疗培训第42页在在T2DMT2DM中使用睡前中使用睡前NPHNPH理论依据理论依据n能降低夜间肝糖异生能降低夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖n中中效效胰胰岛岛素素最最大大活活性性是是在在睡睡前前(10 10 pmpm)用用药药后后8 8小小时时,恰恰好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐步步增增加胰岛素抵抗(拂晓现象)加胰岛素抵抗(拂晓现象)n最最低低血血糖糖水水日日常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时(7 7 amam),易于自我监测血糖,防止出现低血糖易于自我监测血糖,防止出现低血糖n依从性好,操作简单、快捷依从性好,操作简单、快捷糖尿病治疗培训第43页胰岛素补充治疗提议胰岛素补充治疗提议继续使用口服降糖药品继续使用口服降糖药品晚晚1010点后使用中效或长期有效胰岛素点后使用中效或长期有效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 IU/kg0.2 IU/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量,每次调整量在日后调整剂量,每次调整量在2-4 IU2-4 IU空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化)糖尿病治疗培训第44页胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服抗糖药为基础,联合胰岛素口服抗糖药为基础,联合胰岛素普通睡前普通睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后白天餐后血糖能够显著改进白天餐后血糖能够显著改进为为改改进进晚晚餐餐后后血血糖糖,考考虑虑早早餐餐前前 NPH NPH 联合口服抗糖药联合口服抗糖药l 每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射,可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素促分泌剂素促分泌剂糖尿病治疗培训第45页胰岛素补充治疗转换至替换治疗胰岛素补充治疗转换至替换治疗n外源胰岛素用量靠近生理剂量时改成外源胰岛素用量靠近生理剂量时改成替换治疗替换治疗n先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替换治疗替换治疗nINSINS替换后,日剂量需求大(替换后,日剂量需求大(IR IR 状态)状态)再联合口服药治疗:如增敏剂,再联合口服药治疗:如增敏剂,aa糖糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂糖尿病治疗培训第46页胰岛素替换治疗注意点(胰岛素替换治疗注意点(1 1)n替换治疗:内生胰岛功效很差或存在口服药治疗替换治疗:内生胰岛功效很差或存在口服药治疗禁忌证禁忌证n多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖胰岛素多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖胰岛素给药联合给药联合基础胰岛素设定基础胰岛素设定:nNPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时,达峰时间小时,达峰时间6-86-8小时,连续时小时,连续时间间14-1614-16小时小时nNPHNPH睡前剂量设定要个体化,逐步调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化,逐步调至满意剂量。n基础量设置过小:餐前血糖下降不满意基础量设置过小:餐前血糖下降不满意n基础量设置过大:可能造成夜间低血糖基础量设置过大:可能造成夜间低血糖糖尿病治疗培训第47页胰岛素替换治疗注意点(胰岛素替换治疗注意点(2 2)替换治疗要求:替换治疗要求:餐前设定餐前设定 基础铺垫好,餐前基础铺垫好,餐前R R不应过大不应过大 替换治疗胰岛素日剂量:替换治疗胰岛素日剂量:应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低,不利于血糖控制过低,不利于血糖控制 过高,外源性高胰岛素血症,易发生过高,外源性高胰岛素血症,易发生低血糖及体重增加低血糖及体重增加 糖尿病治疗培训第48页替换治疗方案(替换治疗方案(1 1)两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素或自己混合短效中长期有效胰岛两次预混胰岛素或自己混合短效中长期有效胰岛素素 优点优点:简单:简单注意点注意点:1 1)早餐后)早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生左右可能发生 低血糖低血糖 2 2)午饭后血糖控制可能不理想,考虑加用口)午饭后血糖控制可能不理想,考虑加用口服药,如服药,如 糖酶抑制剂或二甲双胍,糖酶抑制剂或二甲双胍,3 3)晚餐前)晚餐前NPHNPH用量过大,可能造成前午夜低血用量过大,可能造成前午夜低血糖糖 4 4)晚餐前)晚餐前NPHNPH用量不足,可造成用量不足,可造成FPGFPG控制不满控制不满意意糖尿病治疗培训第49页替换治疗方案(替换治疗方案(2 2)三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPH R R R+NPH 靠近生理状态靠近生理状态 注意点:注意点:量大时量大时 12Am-3Am 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG FBG控制不好控制不好糖尿病治疗培训第50页替换治疗方案(替换治疗方案(3 3)四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡睡前前当前临床上常使用方案当前临床上常使用方案 符合大部分替换治疗符合大部分替换治疗糖尿病治疗培训第51页替换治疗方案(替换治疗方案(4 4)五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am NPH 8Am左右左右 NPH NPH睡前睡前n两次两次NPHNPH占占30305050日剂量,三次日剂量,三次R R占其余部分占其余部分n是皮下注射给药方式中非常符合生是皮下注射给药方式中非常符合生理模式给药方式理模式给药方式糖尿病治疗培训第52页能够模仿正常胰岛素分泌曲线治疗方法能够模仿正常胰岛素分泌曲线治疗方法 CSII CSII胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 与自我监测血糖配合,胰岛素计量满足生理需与自我监测血糖配合,胰岛素计量满足生理需 要,生活自由度增加。要,生活自由度增加。替换治疗方案(五)替换治疗方案(五)糖尿病治疗培训第53页胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证n1 1型糖尿病型糖尿病n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n在了解力和自觉性高在了解力和自觉性高2 2型糖尿病病人型糖尿病病人(当当用用相相对对简简单单胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能到到达达目目标标时时,可可考虑强化治疗)考虑强化治疗)n妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病糖尿病治疗培训第54页l短期短期CSII强化治疗含有快速稳定控制血强化治疗含有快速稳定控制血糖作用糖作用l2周周CSII治疗显著改进治疗显著改进B细胞功效细胞功效l胰岛素第一时相分泌部分恢复可能是经胰岛素第一时相分泌部分恢复可能是经过短期过短期CSII治疗初诊治疗初诊2型糖尿病患者维持型糖尿病患者维持长久血糖控制原因长久血糖控制原因CSII治疗对初诊治疗对初诊2型糖尿病患者型糖尿病患者 血糖及胰岛血糖及胰岛B细胞功效影响细胞功效影响糖尿病治疗培训第55页胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量确实定剂量确实定按按病病情情轻轻重重:全全胰胰切切除除病病人人日日需需要要40405050单位;单位;多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型型病病人人按按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体体重重,不不超超出出1.01.0;2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重糖尿病治疗培训第56页 普通短效胰岛素治疗不足普通短效胰岛素治疗不足n达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰,较难与血糖分钟达峰,较难与血糖达峰同时达峰同时n因为起峰慢,为控制餐后因为起峰慢,为控制餐后2 2小时血糖、往小时血糖、往往用剂量偏大。往用剂量偏大。n餐后餐后2 2小时血糖控制达标用胰岛素剂量极小时血糖控制达标用胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖易造成下餐前低血糖n长久加餐体重长久加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定,生活不足大进餐固定,生活不足大 低血糖发生较多低血糖发生较多糖尿病治疗培训第57页 超短效胰岛素特点超短效胰岛素特点n优点:优点:A)A)起效快,达峰快,更符合生理需求起效快,达峰快,更符合生理需求 B)B)克服了普通胰岛素缺点克服了普通胰岛素缺点:低血糖,加餐,进低血糖,加餐,进食固定等食固定等 C)C)可能使用更合理剂量可能使用更合理剂量 注意事项:注意事项:1 1型型DM:DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM:胰岛功效衰退显著时:胰岛功效衰退显著时,基础状态基础状态INSINSn超短效胰岛素优点超短效胰岛素优点 与血糖同时性最好与血糖同时性最好 低血糖发生极少低血糖发生极少 最理想泵用胰岛素最理想泵用胰岛素糖尿病治疗培训第58页2 2型糖尿病治疗程序型糖尿病治疗程序新诊疗新诊疗2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药品之间以上两种药品之间联合联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药品治疗非药品治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗糖尿病治疗培训第59页2 2型糖尿病治疗程序(续)型糖尿病治疗程序(续)口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药品之间以上两种药品之间联合联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素(中效或长期有效制剂每日和胰岛素(中效或长期有效制剂每日1-21-2次)间联合次)间联合血糖控制不满意血糖控制不满意屡次胰岛素屡次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替换治疗胰岛素替换治疗注:注:*有代谢综合征表现者可优先考虑;有代谢综合征表现者可优先考虑;*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类;二甲双胍或格列酮类;*如胰岛素用量较大,可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大,可加用非胰岛素促分泌剂糖尿病治疗培训第60页血浆葡萄糖(血浆葡萄糖(mmol/L mmol/L)空腹)空腹 4.4-6.1 4.4-6.17.0 7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白(糖化血红蛋白(%)7.5 7.5血压(血压(mmHgmmHg)130/80 140/90 130/80 140/90 体重指数(体重指数(Kg/mKg/m)M25 M27 M27 M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇(总胆固醇(mmol/Lmmol/L)4.5 4.5 6.0 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯(甘油三酯(mmol/Lmmol/L)1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 普通普通 不良不良IDF/WPR糖尿病治疗培训第61页糖尿病酮症酸中毒(糖尿病酮症酸中毒(DKADKA)n定义定义 因为糖尿病极度控制不良所产生一个需因为糖尿病极度控制不良所产生一个需要急诊治疗情况,患者血酮体水平要急诊治疗情况,患者血酮体水平(乙酰乙酰乙酸以及乙酸以及 -羟丁酸羟丁酸)5mmol/L,需要,需要对患者采取主动胰岛素及静脉补液治疗对患者采取主动胰岛素及静脉补液治疗 糖尿病治疗培训第62页DKA诱因诱因n饮食不妥饮食不妥n胰岛素减量或停用胰岛素减量或停用n感染、手术、外伤等应激感染、手术、外伤等应激糖尿病治疗培训第63页DKA症状症状糖尿病治疗培训第64页糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质水电解质 n液体量液体量:1 1升升/小时,给小时,给3 3小时小时;今后依据需要调整:通今后依据需要调整:通常治疗第一个常治疗第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升n液体种类液体种类:通惯用通惯用等渗盐水等渗盐水;假如血钠超出假如血钠超出150mmol/L,150mmol/L,使用使用低渗盐水低渗盐水,这类这类液体最多液体最多1-21-2升;升;血糖降至血糖降至1313。9mmol/L9mmol/L,用,用5%5%葡萄糖葡萄糖+胰岛素;胰岛素;假如血假如血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠糖尿病治疗培训第65页糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾补钾n除除非非血血钾钾浓浓度度3.5mmol/L3.5mmol/L,不不然然在在第第一一个个1 1升升液液体体中中,不需要加钾不需要加钾 n依据以下血钾浓度,考虑补钾量依据以下血钾浓度,考虑补钾量 血钾血钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L,不需加氯化钾,不需加氯化钾 注意:注意:20mmol 20mmol 氯化钾氯化钾=1.5g=1.5g 见尿补钾见尿补钾 补液补液+胰岛素胰岛素/2-4/2-4小时后普通都要补钾小时后普通都要补钾糖尿病治疗培训第66页糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素胰岛素n初始剂量初始剂量为4-6单位/小时(平均5单位/小时)n直到血糖降至13。9mmol/L。随即调整输注5%葡萄糖时胰岛素输注速度(通常为1-2单位/小时)以使患者血糖维持在5-10mmol/L,n直到患者能进食,改为皮下注射n有条件可用胰岛素泵治疗有条件可用胰岛素泵治疗p连续静脉输注连续静脉输注糖尿病治疗培训第67页糖尿病治疗糖尿病治疗-科学和艺术结合科学和艺术结合n要使药品发挥更加好作用:早、巧、活、要使药品发挥更加好作用:早、巧、活、避害避害n早早:才能保护:才能保护细胞细胞n巧巧:适应患者:适应患者生理情况生理情况,对病情做一个全方面,对病情做一个全方面评定评定n活活:灵活地选取不一样药品,单或联用,:灵活地选取不一样药品,单或联用,合理剂量,及时增减,实现达标合理剂量,及时增减,实现达标n避害避害:尽可能防止药品副作用:尽可能防止药品副作用糖尿病治疗培训第68页谢谢大家!让我们都来关爱糖尿病谢谢大家!让我们都来关爱糖尿病糖尿病治疗培训第69页- 配套讲稿:
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