糖尿病和其并发症基本知识专家讲座.pptx

糖尿病基层医生教育糖尿病和其并发症基本知识第1页什么是糖尿病糖尿病是一个多病因代谢性疾病，主要特点是血糖水平升高，主要为胰岛素分泌及/或作用缺点引发糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。？糖尿病和其并发症基本知识第2页糖尿病诊疗糖尿病和其并发症基本知识第3页糖尿病诊疗新标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童糖尿病诊疗标准与成人一致糖尿病和其并发症基本知识第4页诊疗标准解释糖尿病诊疗是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指最少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，不论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病和其并发症基本知识第5页口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊疗可仅取空腹及2小时血）马上或尽早分离血浆及测定血糖（不应超出3小时）糖尿病和其并发症基本知识第6页口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT药品如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病和其并发症基本知识第7页糖尿病诊疗注意点在无高血糖危象时，一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊疗标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其它应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊疗为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病和其并发症基本知识第8页糖尿病前期糖调整受损（IGR）糖尿病和其并发症基本知识第9页 糖调整受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）糖尿病前期状态空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l糖调整受损糖尿病糖尿病和其并发症基本知识第10页糖调整受损（IGR）有两种状态空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose，IFG)糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance，IGT）IFG及IGT可单独或合并存在糖尿病和其并发症基本知识第11页糖尿病分型糖尿病和其并发症基本知识第12页糖尿病分型临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调整受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其它特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病糖尿病和其并发症基本知识第13页糖尿病治疗糖尿病和其并发症基本知识第14页 改进糖代谢改进细胞功效，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、降低并发症发生率、病死率糖尿病治疗标准和代谢控制目标 糖尿病和其并发症基本知识第15页 2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0糖尿病和其并发症基本知识第16页 糖尿病治疗标准糖尿病教育饮食治疗运动治疗药品治疗自我监测糖尿病和其并发症基本知识第17页糖尿病饮食治疗糖尿病和其并发症基本知识第18页 生活方式干预-饮食治疗饮食治疗是全部糖尿病治疗基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病伎俩中不可缺乏组成部分。不良饮食习惯还可造成相关心血管危险原因如高血压、血脂异常和肥胖出现和加重 糖尿病和其并发症基本知识第19页 饮食治疗目标和标准 控制体重在正常范围内,确保青少年生长发育单独或配合药品治疗来取得理想代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体糖尿病和其并发症基本知识第26页 血糖自我监测注意事项血糖自我监测注意事项血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间血糖 血糖控制良好或稳定病人应每七天监测一天或两天。含有良好并稳定血糖控制者监测次数可更少血糖控制差/不稳定病人或患其它急性病者应天天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测注意事项糖尿病和其并发症基本知识第27页 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案金标准血糖控制未到达目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检验一次HbA1c 血糖控制到达目标糖尿病患者应每年最少检验2次HbA1c糖尿病和其并发症基本知识第28页糖尿病管理和教育糖尿病和其并发症基本知识第29页糖尿病是一个复杂慢性终生疾病，糖尿病治疗是一项长久并随病程进展不停调整管理过程，它包含依据糖尿病自然病程和病情及时调整糖尿病治疗方案 糖尿病教育，以帮助患者掌握糖尿病自我管理技巧糖尿病并发症监测和治疗 糖尿病患者相关数据系统管理 糖尿病和其并发症基本知识第30页糖尿病药品治疗口服药促胰岛素分泌剂 磺酰脲类药品 非磺酰脲类药品-格列奈类双胍类药品-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药品）二肽基酶抑制剂（DDP-）胰岛素胰高血糖素样肽（GLP-1）联适用药糖尿病和其并发症基本知识第31页糖尿病药品治疗糖尿病和其并发症基本知识第32页磺脲类降血糖作用机理l主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca+通道开启，胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌。l胰外效应（第三代药品比较显著：如万苏平）肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻糖尿病和其并发症基本知识第33页 磺脲类药品（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者一线治疗药品。（2）磺脲类药品种类/惯用剂量/范围：最大剂量格列苯脲(优降糖)2.5mg5.0mg bid 15mg/d格列齐特(达美康)80mg bid 320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖适平)30mg tid 180mg/d格列美脲(亚莫利、万苏平)1mg Qd 8mg/d均为餐前30分钟口服糖尿病和其并发症基本知识第34页 万苏平（格列美脲）是2型糖尿病理想治疗药品l独特胰内胰外双重作用机制，节约胰岛素，延缓细胞衰竭 卓越临床疗效(有效降低HbA1C,FPG,PPG)l刺激胰岛素分泌由血糖及药品浓度双重调整l由粪便(35%)和肾脏(58%)双通道排泄，轻度肝肾功效不良者也可用l副作用小（低血糖发生率低，不增加体重，对心血管系统影响很小，不加速B细胞凋亡）l一天一次，提升治疗依从性l价格廉价，比药店还廉价l可单用，可与各种药品联用(二甲双胍，阿卡波糖，TZD，DPP4抑制剂，基础胰岛素或预混胰岛素)糖尿病和其并发症基本知识第35页非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（Novonorm诺和龙)、那格列奈(唐力)非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不一样促进胰岛素第一时相分泌，主要降低餐食血糖作用快，连续时间短，低血糖发生少经肾排泄8%，92%经粪便单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合糖尿病和其并发症基本知识第36页二甲双胍降血糖作用机理（Metformin：格华止、盐酸二甲双胍）抑制肝内糖异生，降低肝葡萄糖输出增强机体对胰岛素敏感性加强外周组织（肌肉）对葡萄糖摄取降低肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）单独应用不引发低血糖糖尿病和其并发症基本知识第37页二甲双胍适应证2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜磺脲类继发性效差2型糖尿病改用或加用二甲双胍可与磺脲类/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联适用药，提升降糖作用1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有利于稳定血糖，降低胰岛素用量糖尿病和其并发症基本知识第38页葡萄糖苷酶（-glucosidase）抑制剂 阿卡波糖、伏格列波糖（万苏迪）、米格列醇作用机理抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收延缓肠道碳水化合物吸收、降低餐后高血糖减轻餐后高血糖对细胞刺激作用糖尿病和其并发症基本知识第39页BuseJ，Clin Ther，I 998,20:257权威指南推荐伏格列波糖适合用于餐后血糖升高患者-糖苷酶抑制剂经过抑制碳水化合物在小肠上部吸收而降低餐后血糖。适适用于以碳水化合物为主要食物成份和餐后血糖升高患者。国内上市-糖苷酶抑制剂有伏格列波糖，阿卡波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加体重，而且有使体重下降趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素适用 年糖尿病和其并发症基本知识第40页噻唑烷二酮类药品 促进胰岛素介导葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗盐酸吡格列酮分散片（万苏敏）使用方法：口服，每日一次、空腹、餐后服药均可（化水）初始剂量：15mg或30mg剂量调整：10-12周后如初始剂量未取得良好疗效，可逐步增加剂量，直至45mg糖尿病和其并发症基本知识第41页注意事项本身胰岛功效很差时、单用降糖作用不显著(不增加胰岛素生成）与双胍类、磺脲类药品或胰岛素适用可深入改进血糖控制 可造成水钠轻度潴留，体重稍增，心功效级以上禁用使用中定时检验肝功效，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用糖尿病和其并发症基本知识第42页DPP-抑制剂经过抑制DPP,延长内源性GLP-1半衰期，每日给药一次就可保持一定血GLP-1浓度可与双胍类或噻烷唑二酮类联合治疗2型糖尿病禁止用于1型糖尿病和合并酮症酸中毒患者 与磺脲类药品联合使用，尚不明确和用是否增加低血糖风险该药以原型从肾脏排出糖尿病和其并发症基本知识第43页胰高血糖素样肽（GLP-1）血糖依赖性地刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，降低了发生低血糖风险，确保了临床应用安全性促进胰岛B细胞增殖和分化，降低调亡；促进B细胞修复和再生，增加B细胞数量。输注后可显著改进第一时相胰岛素分泌抑制食欲及摄食，延缓胃内容物排空抑制胰升血糖素分泌，主要是经过降低胰升血糖素浓度来降低肝糖元分解而降低血糖水平糖尿病和其并发症基本知识第44页选择降糖药品应注意事项肥胖、副作用、过敏反应、年纪及其它健康情况如肾病、肝病可影响药品选择联适用药宜采取不一样作用机制降糖药品口服降糖药品联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采取胰岛素与降糖药联合治疗或单独胰岛素治疗糖尿病和其并发症基本知识第45页三种降糖药品之间联合应用安全性和花费-效益比还有待评定严重高血糖患者应首先采取胰岛素降低血糖，降低发生糖尿病急性并发症危险性。待血糖得到控制后，可依据病情重新制订治疗方案选择降糖药品应注意事项糖尿病和其并发症基本知识第46页口服药品联合应用当单独使用某一药品不能到达目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药还可与胰岛素适用 小剂量各种药品联合使用，可降低单一药品毒副作用并提升疗效 同一类口服降糖药不得联合使用糖尿病和其并发症基本知识第47页 糖尿病治疗胰岛素糖尿病和其并发症基本知识第48页基础和进餐时胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌糖尿病和其并发症基本知识第49页惯用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效连续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长久有效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH 30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50（50%NPH 50%短效）0.5-1双峰10-1614-18糖尿病和其并发症基本知识第50页1型糖尿病或晚期2型糖尿病胰岛素替换治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）糖尿病和其并发症基本知识第51页2型糖尿病胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程早期：当血糖较高时采取胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随即，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药品治疗在2型糖尿病病程晚期：大多数2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好控制。在口服降糖药逐步失去控制血糖能力时候，可采取口服降糖药和中效或长期有效胰岛素联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采取每日屡次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素治疗方案同1型糖尿病 糖尿病和其并发症基本知识第52页简单方便胰岛素应用方案“一针胰岛素疗法”1、万邦N 6-8U 10PM注射+口服药品糖尿病和其并发症基本知识第53页“一针胰岛素疗法”2、早、午餐服用口服降糖药，晚餐前注射万邦30R糖尿病和其并发症基本知识第54页“两针胰岛素疗法”预混胰岛素（万邦30R）：早晚餐前，小剂量开始（6-8u）在无低血糖前提下，逐步增加剂量。早餐前较晚餐前量多 糖尿病和其并发症基本知识第55页“三针胰岛素”早、午餐前注射短效胰岛素（如万邦R），晚餐前注射预混胰岛素（如万邦30R）糖尿病和其并发症基本知识第56页四针疗法三餐前注射短效(如万邦R）或超短效胰岛素，晚上注射中效胰岛素（如万邦N）或超长期有效胰岛素糖尿病和其并发症基本知识第57页2型糖尿病治疗程序新诊疗2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药品治疗口服单药治疗口服药间联合治疗糖尿病和其并发症基本知识第58页2型糖尿病治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长期有效制剂每日1-2次）间联合血糖控制不满意屡次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替换治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂糖尿病和其并发症基本知识第59页糖尿病急性并发症糖尿病和其并发症基本知识第60页糖尿病急性并发症与糖尿病相关急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病和其并发症基本知识第61页糖尿病低血糖症常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟相关药品性低血糖：可能发生低血糖药品糖尿病和其并发症基本知识第62页糖尿病低血糖症及时、有效、足够长时间地急症处理亲密随查，预防低血糖复发，有需长达一周处理，应嘱病人去除诱因血糖恢复、神志清楚后，要注意预防糖尿病恶化及酮症酸中毒预防：糖尿病教育，尤其是用胰岛素治疗病人糖尿病和其并发症基本知识第63页糖尿病慢性合并症与伴发病糖尿病和其并发症基本知识第64页（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核糖尿病和其并发症基本知识第65页糖尿病眼病糖尿病和其并发症基本知识第66页临床表现和危害糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明主要原因糖尿病患者眼其它部位也可出现以下病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障糖尿病和其并发症基本知识第67页DR分期68类型分期眼底表现单纯型1期有微动脉瘤或并有小出血点。(+)较少，易数。(+)较多，不易数。2期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。(+)较少，易数。(+)较多，不易数。3期有白色“软性渗出”或并有出血斑。(+)较少，易数。(+)较多，不易数。增殖型4期眼底有新生血管或并有玻璃体出血5期眼底有新生血管和纤维增殖。6期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。糖尿病和其并发症基本知识第68页治 疗治疗目标：最大程度地降低糖尿病视网膜病变造成失明和视力损伤制订随诊计划：按视网膜病变程度制订随诊计划 糖尿病和其并发症基本知识第69页DR治疗策略基础治疗基础治疗控制血糖血压贯通整个治疗阶段药品治疗羟苯磺酸钙羟苯磺酸钙，等，等中成药？早期治疗早期治疗激光治疗激光治疗激光光凝治疗激光治疗联合玻璃体内注射玻璃体切割术联合激光严重非增殖性DR和增殖性DR1、郑大凤.国际眼科杂志,12(7):1289-1291 2、眼底病 诊疗与治疗，黄叔仁，人民卫生出版社.3、姚毅.糖尿病眼底病防治指南J.继续医学教育,19(11):33-43有临床证据显示：v严格控制血糖能够在一定程度上延缓DR发生发展，但单纯控制血糖并不能完全阻止DR发生发展1糖尿病和其并发症基本知识第70页糖尿病肾病糖尿病和其并发症基本知识第71页糖尿病肾病诊疗早期糖尿病肾病糖尿病病史多年（常在610年以上）出现连续性微量白蛋白尿（UAE达20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g）临床糖尿病肾病假如病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检验糖尿病和其并发症基本知识第72页 分 期 GFR UAER 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 肾小球肥大 期 运动后微白蛋白尿期 或 休息正常 肾小球系膜增厚 正常 运动后 系膜扩张 期 早期肾病 大致 连续 上述病变加重 微量白蛋白尿期 正常 20200g/min 期 临床糖尿病肾病期 渐 200g/min 尿蛋白(+)大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功效衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐步 注：GFR:肾小球滤过率；UAER：尿微量白蛋白排泄率DN发展、发展、分期分期糖尿病和其并发症基本知识第73页糖尿病肾病治疗对肾功效不全治疗延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采取胃肠透析治疗，服用含中药大黄药品维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功效亢进及相关肾性骨病糖尿病和其并发症基本知识第74页糖尿病肾病治疗对终末肾衰竭治疗血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析指征是：血清肌酐530mol/L(6mg/dl)肌酐去除率1520ml/min糖尿病和其并发症基本知识第75页肾功效不全时糖尿病治疗胰岛素治疗：肾功效不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调整剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功效不全时仍可应用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功效不全时仍可应用-糖苷酶抑制剂：肾功效不全时仍可服用糖尿病和其并发症基本知识第76页糖尿病神经病变糖尿病和其并发症基本知识第77页糖尿病神经病变治疗糖尿病神经病变治疗目标缓解症状预防神经病变进展与恶化病因治疗纠正高血糖及其它代谢紊乱已经有严重神经病变糖尿病人，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调整剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用糖尿病和其并发症基本知识第78页谢 谢糖尿病和其并发症基本知识第79页