糖尿病的社区诊治和管理专家讲座.pptx

糖尿病小区诊治与管理糖尿病的社区诊治和管理第1页l定义l流行特点l病因与分类l主要特点l发病机制l病理生理l诊疗与判别诊疗l防治l小区管理糖尿病的社区诊治和管理第2页定义定义l糖尿病(diabetes mellitus)是一个因为胰岛素分泌相对或绝对不足和/或胰岛素作用缺点所造成糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，而以慢性高血糖为特征多病因性代谢性疾病。糖尿病的社区诊治和管理第3页糖尿病经典表现糖尿病经典表现糖尿病的社区诊治和管理第4页糖尿病其它症状糖尿病其它症状糖尿病的社区诊治和管理第5页糖尿病危害糖尿病危害糖尿病的社区诊治和管理第6页糖尿病危害糖尿病危害l糖尿病已经成为致残、致盲、致死主要原因l国外研究显示：l40%-50%失明；l30%慢性肾功效衰竭；l50%心脑血管疾病；l60%截肢l -是由糖尿病引发糖尿病的社区诊治和管理第7页流行病学流行病学l近年来，伴随世界各国经济发展和人民生活水平提升，糖尿病发病率和患病率逐年升高，已成为威胁人民健康重大社会问题。lWHO资料：1994年，世界糖尿病患者为1.2亿，1997年1.35亿，年1.75亿，预测年2.39亿。l中国1996年T1DM 患病率0.57/10万，总人数300万，T2DM3.21%；年T2DM4.37%；-年全国糖耐量筛查部分城市20岁以上人群，T2DM达11%以上。糖尿病的社区诊治和管理第8页中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家lYear 2030Ranking Country People with diabetes(millions)1 India 31.7 79.4 +150%2 China 20.8 42.3 +103%3 USA 17.7 30.3 +71%糖尿病的社区诊治和管理第9页19961996年中国糖尿病分层化患病率年中国糖尿病分层化患病率分层DMIGT省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县城镇3.295.74富裕县农村2.655.02贫困县城镇2.834.11贫困县农村1.713.14中国糖尿病防治指南糖尿病的社区诊治和管理第10页糖尿病的社区诊治和管理第11页糖尿病的社区诊治和管理第12页中国糖尿病流行病学特点中国糖尿病流行病学特点l城市患病率高，尤其是大城市。l高龄人群患病率高。l糖尿病相关并发症发生率高，带来沉重负担。糖尿病的社区诊治和管理第13页病因与分类病因与分类 年ADA糖尿病分类1.1型糖尿病 细胞毁坏，常造成胰岛素绝对不足。l本身免疫性急发型和缓发型，谷氨酸脱羧酶（GAD）和/或胰小岛抗体阳性。l特发性，无本身免疫证据。2.2型糖尿病 胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌障碍。3.特殊类型糖尿病l细胞功效基因缺点 如青少年发病成人型糖尿病(maturity onset diabetes of young，MODY)1，2，3，4，5，6，7，8型；线粒体DNA点变异。l胰岛素作用遗传性缺点 如胰岛素基因突变；胰 糖尿病的社区诊治和管理第14页 岛素受体缺点A型胰岛素抵抗，妖精综合征，脂肪萎缩性糖尿病等。胰腺外分泌病内分泌疾病 药品或化学品所致糖尿病 感染所致糖尿病少见免疫介导糖尿病 如Stiffman综合征等。伴糖尿病其它遗传综合征4.妊娠期糖尿病 指妊娠期发觉糖尿病，但不排除妊娠前有糖耐量异常而未确认者。糖尿病的社区诊治和管理第15页主要特点主要特点1.1型糖尿病l特点：起病急；经典病例见于小儿及青少年，但任何年纪均可发病；血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；必须依赖胰岛素治疗，一旦停用则易发生酮症酸中毒；遗传为主要诱因，表现为第6对染色体上HLA一些抗原阳性率增减；胰岛细胞本身抗体常呈阳性反应，以GAD抗体最具特征。l成人迟缓进展本身免疫性糖尿病（LADA）:胰岛素分泌极少，体型消瘦，必须注射外源性胰岛素才能防治酮症酸中毒，GAD抗体阳性。糖尿病的社区诊治和管理第16页2.2型糖尿病l特点：起病较慢；经典病例见于中老年人，偶见于幼儿；血浆胰岛素水平仅相对不足，且在糖刺激后呈延迟释放，有时肥胖患者空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激后胰岛素也高于正常人，但比相同体重非糖尿病肥胖者为低；遗传原因甚为主要，但HLA阴性；胰岛细胞本身抗体（ICA）常呈阴性；胰岛素效应往往很差；早期单用口服降糖药可控制血糖。糖尿病的社区诊治和管理第17页 发病机制发病机制1.1型糖尿病l遗传原因l HLA-DQ8、DQ2、DR3、DR4可能与1型糖尿病易感性相关；DQ6、DR2可能与其保护性相关。l本身免疫 l 分子模拟：某抗原化学和构型与细胞酷似，则该抗原产生抗体也将向细胞发动免疫攻击。糖尿病的社区诊治和管理第18页2.2型糖尿病细胞功效损伤 遗传原因 HapMap计划识别并发觉了30多个和2型糖尿病发病相关SNP（单核苷酸多态性）位点。胰岛素抵抗 脂毒性 细胞中脂肪酸氧化抑制，降低胰岛素分泌。糖毒性 ROS(活性氧簇)生产增加，去除降低 胰沉淀素过分沉积 GLP-1(胰高血糖素样肽-1)缺乏 增龄：随增龄因ROS增加而诱导FoxO基因表示。糖尿病的社区诊治和管理第19页胰岛素抵抗l胰岛素受体前水平l胰岛素受体水平l胰岛素受体后水平糖尿病的社区诊治和管理第20页正常食物代谢过程正常食物代谢过程胃肠道吸收葡萄糖胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素胰腺分泌胰岛素胰胰岛岛素素帮帮助助葡葡萄萄糖糖进进入入组织细胞组织细胞糖原分解糖原分解糖尿病的社区诊治和管理第21页病理生理病理生理1.糖代谢紊乱l 胰岛素活性不足时，肝、肌肉及脂肪组织内葡萄糖利用降低：l糖进入细胞降低 l糖原合成降低l糖酵解降低l磷酸戊糖通路减弱l三羧酸循环减弱 糖尿病的社区诊治和管理第22页 胰岛素缺乏对肝与肌糖原分解抑制减弱，对糖原异生与肝糖生成抑制过程减弱，引发肝糖输出增多。l糖原分解增多 l糖异生作用增强l肝糖生成增多2.脂肪代谢紊乱l脂肪合成降低l脂肪入肝脏沉积l糖酵解失常，脂肪大量分解形成酮体糖尿病的社区诊治和管理第23页3.蛋白质代谢紊乱：负氮平衡4.水代谢、电解质代谢、酸碱平衡紊乱5.维生素代谢紊乱6.本身性炎症：CRP,IL-6糖尿病的社区诊治和管理第24页病了解剖病了解剖1.胰岛 1型大多呈胰岛炎，胰岛数量和细胞数大量降低；2型早期胰岛与细胞多于正常，但细胞颗粒降低，5年以上则胰岛数量、大小及细胞数均降低。2.血管动脉：粥样硬化微血管：毛细血管基膜增厚糖蛋白沉积3.肾 肾小球硬化；肾小动脉硬化；肾盂肾炎糖尿病的社区诊治和管理第25页4.肝5.心脏：冠脉；心肌6.神经系统糖尿病的社区诊治和管理第26页动脉粥样硬化糖尿病的社区诊治和管理第27页下肢动脉粥样硬化左髂动脉管壁虫蚀状右侧髂动脉自起始部闭塞左侧腘动脉闭塞左侧腘动脉闭塞糖尿病的社区诊治和管理第28页糖尿病性视网膜病变I I 期期微血管瘤微血管瘤糖尿病的社区诊治和管理第29页期期出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出糖尿病的社区诊治和管理第30页期期黄白色黄白色棉絮样棉絮样软软性渗出性渗出糖尿病的社区诊治和管理第31页、期期新生血管新生血管玻璃体出血玻璃体出血纤維增殖纤維增殖黃斑水肿黃斑水肿糖尿病的社区诊治和管理第32页期期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視网膜脫离視网膜脫离糖尿病的社区诊治和管理第33页糖尿病足糖尿病足糖尿病的社区诊治和管理第34页糖尿病诊疗糖尿病诊疗l年ADA提出标准:1.糖尿病：糖化血红蛋白A1C6.5%,试验应用经过NGSP认证，且由DCTT试验标化方法测定；或空腹血糖(FBG)7.0mmol/L(126mg/dl)，空腹指禁食最少8小时；或葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，按WHO标准，用75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷；或患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。假如没有明确高血糖，标准-应经过重复检测来明确诊疗。2.糖耐量减低（IGT）：OGTT 2h血糖7.811.0mmol/L3.空腹血糖调整受损（IFG）：FBG 5.66.9mmol/L。糖尿病的社区诊治和管理第35页4.临床推荐用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。不主张测血清葡萄糖。5.对于无糖尿病症状，仅一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者，必须在另一天复查核实而确定诊疗。如复查结果未到达标准，应定时复查。空腹血糖调整受损（IFG）或糖耐量减低（IGT）诊疗应依据3个月内两次OGTT结果平均值来判断。6.儿童糖尿病诊疗标准与成人相同。糖尿病的社区诊治和管理第36页OGTT试验方法：l试验前三天碳水化合物每日不低于150g。l试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。l用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。l注意等候时间静息、不吸烟。糖尿病的社区诊治和管理第37页判别诊疗判别诊疗1.非葡萄糖尿 乳糖尿；果糖及戊糖尿。2.非糖尿病性葡萄糖尿饥饿性糖尿食后糖尿肾性糖尿应激性糖尿3.其它特殊类型糖尿病糖尿病的社区诊治和管理第38页糖尿病防治糖尿病防治l糖尿病控制目标指标指标控制目标控制目标1.血浆葡萄糖(mmol/l)空腹4.4-6.1 非空腹4.4-8.02.HbA1c(%)6.53.血压(mmHg)130/804.血脂 总胆固醇(mmol/l)4.5 HDL-C(mmol/l)1.0 甘油三酯(mmol/l)1.5 LDL-C(mmol/l)2.55.尿白蛋白 尿白蛋白肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/d)6.主动有氧活动（分钟/周）150糖尿病的社区诊治和管理第39页一一.饮食治疗饮食治疗l1.标准l调控每日摄入总热量。l均衡饮食，合理安排各种营养成份。l规律、定量饮食，少食多餐。与运动、药品治疗亲密配合。l戒烟、限酒；不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂；食盐6g/天；尽可能少吃坚果类食物；血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等。饮食治疗个体化，满足生长发育，妊娠、哺乳妇女特殊需要。l严格恪守，长久坚持。糖尿病的社区诊治和管理第40页l2.每日总热量预计l以维持标准体重为标准l桂法：身高(cm)-1000.9lBroca法：身高(cm)-110（身高在165cm以上）l 身高(cm)-105（身高在165cm以下）营养情况评价 BMI=体重(kg)/身高2(m2)，中国家标准准正常范围是18.5-22.6，18.5为体重过低，23为超重，25为肥胖。劳动强度评价 计算总热卡糖尿病的社区诊治和管理第41页l3.各种营养物质分配和摄入量l碳水化合物 50-55%l蛋白质 15-20%，0.8-1.2g/kg；DN0.6-0.8g/kgl脂类 30%，0.6-1.0g/kgl维生素、无机盐与微量元素 食盐3-6g/dl膳食纤维 20-35g/dl戒烟、限酒l4.膳食设计l计算次序：碳水化合物-蛋白质-脂肪l三餐：1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7或1/3、1/3、1/3分配能量。糖尿病的社区诊治和管理第42页轻体力劳动者每日需摄入量提议为轻体力劳动者每日需摄入量提议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g750g（1斤1.5斤）植物油：20g30g（0.5两）总热量1690千卡。(身高161cm,体重56千克)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。糖尿病的社区诊治和管理第43页二二.运动疗法运动疗法l1.作用和意义l2.适应症和禁忌症l 主要适合用于轻中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。1 型糖尿病患者接收胰岛素治疗病情稳定者亦可。l 合并急性感染；伴心功效不全；患有严重糖尿病慢性并发症；新发生血管栓塞；空腹血糖大于16.7 mmol/l；立位低血压；糖尿病急性并发症等不宜。l3.实施l 运动项目、运动量、运动时间糖尿病的社区诊治和管理第44页三三.口服抗糖尿病药口服抗糖尿病药l胰岛素促泌剂：磺酰尿类、格列奈类l胰岛素增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮类l-葡萄糖苷酶抑制剂l二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）糖尿病的社区诊治和管理第45页l1.磺酰尿类l机制：经过与胰岛细胞膜上磺酰尿受体结合，关闭细胞ATP-K+通道，促进Ca2+内流，胰岛素释放，降低血糖。l适应症：饮食治疗和体育锻炼不能取得良好控制非肥胖2型糖尿病患者；肥胖2型糖尿病患者用双胍类降糖药控制不佳，或因胃肠道反应不能耐受者；磺酰尿类继发性失效后可与胰岛素联合；每日胰岛素需要量在0.3U/kg体重以下者。l禁忌症：1型糖尿病患者；糖尿病急性并发症者；2型糖尿病合并严重慢性并发症；急性严重感染、手术、创伤等应激；严重肝、肾功效不全。l不良反应：低血糖反应、体重增加、高胰岛素血症等。糖尿病的社区诊治和管理第46页l注意：剂量调整；服药时间l惯用药品：1代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮卓脲。l 2代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）、格列奇特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲等。糖尿病的社区诊治和管理第47页l2.格列奈类l机制：苯甲酸或苯丙氨酸衍生物，与胰岛细胞膜ATP敏感钾离子通道上受体结合，关闭钾通道，钙离子内流，胰岛素释放。l适应症：饮食控制、降低体重及运动治疗控制不佳2型糖尿病患者。l不良反应：低血糖反应、体重增加、高胰岛素血症，肝肾功效减退者慎用。l惯用药品：瑞格列奈、那格列奈糖尿病的社区诊治和管理第48页l3.双胍类l机制：改进胰岛素敏感性，降低肝葡萄糖生成，抑制葡萄糖在肠道吸收，改进外周组织对葡萄糖利用。l适应症：经单纯饮食治疗和体育锻炼不能满意控制2型糖尿病，尤其肥胖患者；用磺酰尿效果不佳者可联用此药；胰岛素治疗1、2型糖尿病者，加用双胍类可降低胰岛素用量。l不良反应：单药治疗不会致低血糖，但长久距离运动后可发生低血糖；可增加乳酸酸中毒危险（罕见），心肝肾功效不全、酸中毒、严重缺氧者不应使用；胃肠道不良反应。l惯用药品：二甲双胍，餐时服用，500mg/d开始，QD-BID糖尿病的社区诊治和管理第49页l4.噻唑烷二酮类l机制：过氧化物酶体增殖物活化受体(PPAR)激动剂，经过结合、激活PPAR，改进胰岛素抵抗，促进葡萄糖吸收和脂肪分化；保护细胞功效；减轻血管炎症反应。l适应症：适合用于2型糖尿病胰岛素抵抗和糖耐量减低者；妊娠期糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合症伴有胰岛素抵抗者。l不良反应：轻度体重增加；轻中度外周水肿；HCT下降；血容量增加；肝病和充血性心衰者禁用。l惯用药品：罗格列酮，吡格列酮糖尿病的社区诊治和管理第50页l5.-葡萄糖苷酶抑制剂l机制：抑制小肠绒毛中分解寡糖为单糖葡萄糖苷酶活性，延缓复杂碳水化合物和双糖分解消化，延迟并降低肠腔对葡萄糖吸收，降低餐后血糖。l适应症：经单纯饮食治疗和体育锻炼不能满意控制2型糖尿病，尤其肥胖患者，可单用，也可联用双胍类、磺脲类、胰岛素；1型糖尿病患者餐后高血糖，不能单用-葡萄糖苷酶抑制剂，要联合胰岛素；IGT干预治疗。l不良反应：与磺脲类或胰岛素联用时可能出现低血糖，应用葡萄糖纠正；肠胃胀气、腹泻。l惯用药品：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇糖尿病的社区诊治和管理第51页l6.二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）l机制：阻断GLP-1(胰高血糖素样肽-1)降解，而GLP-1增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低肝糖输出，抑制肠道葡萄糖吸收，改进细胞功效。l适应症：IGT、2型糖尿病l不良反应：鼻塞、流涕、咽痛、头痛、上呼吸道感染。l惯用药品：西格列汀糖尿病的社区诊治和管理第52页口服降糖药中存在问题口服降糖药中存在问题l1.忽略饮食治疗。l2.不依据血糖水平来调整降糖药用量。l3.极少到医院复诊或检验。l4.不是全部糖尿病患者服用口服降糖药都有效。l5.急于换药。l6.认为药品价格和其疗效成正比。l7.不注意体重改变。糖尿病的社区诊治和管理第53页四四.胰岛素胰岛素l适应症：l1.1型糖尿病l2.2型糖尿病l长久适应症l胰岛细胞功效衰竭；l肝肾功效不全和药品副作用，无法坚持口服药品治疗者；l存在严重糖尿病慢性并发症，如3期及以上视网膜病变、临床糖尿病肾病等。l短期适应症l严重急性代谢并发症糖尿病的社区诊治和管理第54页l急性或慢性应激状态l“糖毒性”状态，尤其空腹血糖高于15mmol/Ll3.糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病l4.其它原因引发糖尿病：如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病。糖尿病的社区诊治和管理第55页l胰岛素分类l1.按起源分l动物胰岛素l常规胰岛素、普通胰岛素l人胰岛素l诺和灵系列、优泌林系列l胰岛素类似物l诺和锐系列、赖脯胰岛素系列、甘精胰岛素糖尿病的社区诊治和管理第56页l2.按作用时间分l超短效胰岛素（速效胰岛素）l诺和锐（门冬胰岛素）、Lispro（赖脯胰岛素）l短效胰岛素l诺和灵R、优泌林Rl中效胰岛素l诺和灵N、优泌林Nl预混胰岛素l诺和锐30、诺和锐50、诺和灵30R、诺和灵50Rl优泌乐25、优泌林30l长期有效胰岛素l诺和平l甘精胰岛素（来得时）糖尿病的社区诊治和管理第57页诺和锐与人胰岛素及中效胰岛素作用时间对比诺和锐与人胰岛素及中效胰岛素作用时间对比0 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度诺和锐诺和锐常规人胰岛素常规人胰岛素NPHNPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）起效时间：起效时间：10201020分钟分钟达峰时间：达峰时间：40504050分钟分钟最大作用时间：最大作用时间：13 13小时小时作用连续时间：作用连续时间：3535小时小时起始作用时间：起始作用时间：1.51.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4 4至至1212小时小时作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1:1至至3 3小时小时作用维持时间作用维持时间:8:8小时小时糖尿病的社区诊治和管理第58页l使用方式l治疗方案l1.1型糖尿病l分剂混合l早晚餐前皮下注射 短效+中效预混胰岛素l早餐前与睡前皮下注射 短效+中（长）效预混胰岛素l多剂注射l三餐前（超）短效+睡前中（长）效胰岛素l胰岛素泵l连续性皮下胰岛素输注l腹腔内植入型胰岛素输注糖尿病的社区诊治和管理第59页l2.2型糖尿病l胰岛素联合口服药l睡前联合NPH或长期有效胰岛素l早餐前和睡前2次NPHl替换治疗l早晚餐前预混胰岛素（2/3,1/3）l三餐前注射 R;R;R+Nl三餐前加睡前 R;R;R;Nl早餐前和睡前N加三餐前R（最靠近生理性胰岛素分泌模式）l3.剂量分配l三餐前：30-45%；20-25%；25-30%，睡前NPH 20%糖尿病的社区诊治和管理第60页胰岛素调整方法胰岛素调整方法 在饮食、运动和口服降糖药治疗基础上，HbA1c较高2型糖尿病患者，能够直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。基础胰岛素基础胰岛素起始剂量为起始剂量为0.20.2单位单位/千克体重千克体重依据患者空腹血糖水依据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，平调整胰岛素用量，通常每通常每3-43-4天调整一次天调整一次依据血糖水平每次调依据血糖水平每次调整整1-41-4个单位直至空腹个单位直至空腹血糖达标血糖达标 预混胰岛素预混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素 起始剂量普通为起始剂量普通为0.4-0.4-0.6U/kg0.6U/kg体重体重/日，按日，按1 1：1 1百分比分配到早餐百分比分配到早餐前和晚餐前前和晚餐前 依据空腹血糖，早餐依据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量前胰岛素用量糖尿病的社区诊治和管理第61页诺和锐 3次+NPH 向锐30两次转化l三短一长起始：0.3U0.4U/kg起始，其中三餐前分别为30、20和20，另外30量以睡前NPH形式给予 l转化为锐30两次：全天总量不变或降低1/4；原方案中早餐午餐前量在早餐前给予，晚餐睡前NPH量在晚餐前给予。依据血糖监测情况调整胰岛素剂量。糖尿病的社区诊治和管理第62页胰岛素治疗中注意问题胰岛素治疗中注意问题l1.“宁高勿低”标准。l2.老年人、肾功效不全者，血糖靶值适当放宽。l3.应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便治疗模式（每日2次，30R或50R）。l4.注射次数越多，病人越不方便；血糖控制越理想，病人越不轻易低血糖。糖尿病的社区诊治和管理第63页l并发症l1.低血糖反应l2.变态反应l3.胰岛素性水肿l4.屈光失常糖尿病的社区诊治和管理第64页糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症l1.糖尿病心血管并发症l2.糖尿病脑血管病l3.糖尿病神经病变l4.糖尿病视网膜病变l5.糖尿病肾病l6.糖尿病足糖尿病的社区诊治和管理第65页糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症l1.糖尿病酮症酸中毒(diabetec ketoacidosis,DKA)l 因为胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，引发糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，水、电解质与酸碱破坏失调，表现出高血糖、酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现临床综合症。l诱因：感染；降糖药应用不规范；影响糖代谢药品；急性疾病、创伤、手术、妊娠、分娩；饮食不妥；心理障碍l发病机制l临床表现l诊疗与判别l治疗：胰岛素(0.1U/kg首剂,0.1/kg.h维持)；补液；纠正电解质；补碱；诱因和并发症治疗。糖尿病的社区诊治和管理第66页l2.高渗性高血糖状态（HHS）l 多发生于已经有数周多尿、体重减轻和饮食降低病史老年2型糖尿病患者，出现精神错乱、昏睡或昏迷。临床上多表现为严重高血糖而无酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和意识障碍等精神神经系统症状。l诱因l发病机制：胰岛素相对缺乏和液体摄入降低。l临床表现l诊疗：中老年患者，血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/kg H2O；血清碳酸氢根15mmol/L或动脉血气pH7.30；尿糖强阳性，血酮体阴性或弱阳性。要注意HHS并发DKA或乳酸酸中毒情况。l治疗：补液（首选生理盐水）；胰岛素；补钾；其它糖尿病的社区诊治和管理第67页l3.乳酸酸中毒l 各种原因造成组织缺氧，乳酸生成过多，或因为肝病变造成乳酸利用降低，去除障碍，血乳酸浓度显著升高引发。多发生于伴有全身性疾病或大量服用双胍类药品患者。l先天性；取得性（组织缺氧；系统疾病；药品与毒素）l临床表现l诊疗：血乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30:1，HCO3-10mmol/L，阴离子间隙18mmol/L.l治疗：预防为主；病因治疗和对症治疗；纠酸（小剂量碳酸氢钠，使HCO3-维持在14mmol/L-16mmol/L）l4.低血糖昏迷糖尿病的社区诊治和管理第68页全科医生处理全科医生处理l1.糖尿病小区预防l一级预防：健康教育l二级预防：重点人群筛查；早期诊疗，早期治疗l年纪45岁；体重指数（BMI）24kg/m2l有糖尿病家族史者l有高血压或心脑血管病变者lHDL-C0.9,和（或）三酰甘油2.75mmol/L；l以往有IFG或IGT；l年纪30岁妊娠妇女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大婴儿；不能解释滞产者；有多囊卵巢综合症者l常年不参加体力活动者；l使用特殊药品者，如糖皮质激素、利尿药。糖尿病的社区诊治和管理第69页 三级预防：主动控制血糖，预防糖尿病慢性并发症，降低残废率和病死率，改进生活质量。l2.糖尿病小区照料和教育l 对病人进行糖尿病教育；帮助病人学会自我管理；并发症检测；治疗。l3.糖尿病小区康复l心理疏导l个体化治疗糖尿病的社区诊治和管理第70页小区卫生服务中心（乡镇卫生院）小区卫生服务中心（乡镇卫生院）l掌握小区糖尿病及相关疾病、危险原因分布基本情况，制订和落实本小区糖尿病防治实施计划；l开展小区人群健康教育，为小区人群提供控制糖尿病危险原因知识和技能，促进小区人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知识、转变对糖尿病防治态度和形成良好行为习惯；l经过对糖尿病高危人群建立健康档案和组织小区居民健康检验等方式发觉小区糖尿病患者；l建立糖尿病患者随访管理信息库，评定患者病情，对糖尿病患者实施分类随访管理；糖尿病的社区诊治和管理第71页小区卫生服务中心（乡镇卫生院小区卫生服务中心（乡镇卫生院)l为糖尿病患者提供基本医疗和检验服务；l督促糖尿病患者规范服药；l指导患者采取合理膳食、运动等非药品治疗办法，监测血糖等行为干预办法；l负担患者自我管理知识和技能培训、咨询，提供患者自我管理支持；l向医院转诊符合转诊条件糖尿病患者；l接收医院转回病情稳定糖尿病患者；l对小区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。糖尿病的社区诊治和管理第72页区疾病预防控制中心区疾病预防控制中心l负责本区糖尿病小区综合防治工作，依据全市计划制订本区市年度工作计划并组织实施；l对小区卫生服务中心进行业务指导和培训，为小区提供适宜防治方法和技术；l掌握小区糖尿病及相关疾病、危险原因分布情况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制订或调整糖尿病防治策略；l对辖区内小区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考评和评定；l搜集、整理、分析本区糖尿病防治工作实施情况，发觉问题及时反馈，及时调整防治方案，协调处理防治方案执行过程中等详细问题。糖尿病的社区诊治和管理第73页综合医院综合医院l负担糖尿病确实诊，为患者制订和调整个体化治疗方案；l为小区卫生服务中心（乡镇卫生院）转来急性或疑难重症糖尿病患者提供救治；l向小区卫生服务中心转诊病情稳定患者；l对小区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务人员技术指导与培训；l与小区卫生服务中心和疾病预防控制机构协调开展工作。糖尿病的社区诊治和管理第74页糖尿病教育糖尿病教育什么是糖尿病？糖尿病症状。并发症危险性，尤其是足部护理主要性。个体化治疗目标。适当生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼主要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其它药品间相互关系。血糖和尿糖自我监测意义以及需要采取办法。怎样应付患其它疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病妇女在妊娠期需要尤其注意事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标标准。糖尿病心理教育。糖尿病的社区诊治和管理第75页糖尿病饮食误区糖尿病饮食误区不吃甜食就行了粮食吃越少越好多吃肉、菜、喝点酒，能够多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜水果不用限量 如猕猴桃糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼无糖食品多吃点儿没事反正已经打胰岛素或吃药了，就能随便进食糖尿病的社区诊治和管理第76页糖尿病教育管理糖尿病教育管理l每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训糖尿病教育护士，定时开设教育课程。l最好糖尿病管理是团体式管理：执业医师、糖尿病教育者、营养师、患者；眼科医生、心血管医生、肾科医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生。l逐步建立定时随访和评定系统，以确保全部患者都能进行咨询和得到及时正确指导，这种系统也能够为基层医护人员提供指导和服务。糖尿病的社区诊治和管理第77页患者发觉目标：l早诊疗、早治疗和及早纳入管理；l尽早经过行为干预和药品治疗有效控制病情-包含血糖、血脂和血压；l最大程度地降低或延缓糖尿病并发症发生。糖尿病的社区诊治和管理第78页患者发觉1.机会性筛查：医生在诊疗过程中发觉 优点：简便易开展，对资源要求比较低。缺点：就诊患者范围有限，检出患者百分比比较低，尤其是知晓率比较低地域。2.高危人群筛查：依据高危人群界定条件和特点，对符合条件对象进行血糖筛查。3.建立健康档案：需要较多资源支持。4.健康体检5.主动搜集小区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，搜集不在小区确诊糖尿病患者信息。糖尿病的社区诊治和管理第79页高危人群高危人群l年纪45岁；体重指数（BMI）24kg/m2l有糖尿病家族史者l有高血压或心脑血管病变者lHDL-C0.9,和（或）三酰甘油2.75mmol/L；l以往有IFG或IGT；l年纪30岁妊娠妇女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大婴儿；不能解释滞产者；有多囊卵巢综合症者l常年不参加体力活动者；l使用特殊药品者，如糖皮质激素、利尿药。糖尿病的社区诊治和管理第80页糖尿病筛查方法糖尿病筛查方法推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）依据条件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛细 血管（血糖仪）+OGTT；尿糖初筛+血 糖复查筛查后深入确诊糖尿病的社区诊治和管理第81页登记登记l对象 对新确诊或各种方式发觉糖尿病患者，要进行患者信息登记。l登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病或首次进入小区管理糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊记录表，患者随访时，填写随访管理记录表，有条件小区要求将资料录入计算机。糖尿病的社区诊治和管理第82页随访目标随访目标l.监测血糖、危险原因及并存相关疾病改变。l.评定治疗效果，及时调整改疗方案，规范治疗，提升患者规范治疗依从性，促进血糖稳定。l.有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症发生，降低并发症发病率，致残率和死亡率，提升患者生命质量，延长寿命。l.合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和小区卫生服务中心优势，使不一样情况糖尿病患者既可得到有效治疗和照料，又能减轻就医负担。糖尿病的社区诊治和管理第83页随访方式随访方式l门诊随访 l家庭访视随访 l电话随访 l小区群体随访 糖尿病的社区诊治和管理第84页分类管理分类管理 在进行患者管理前，小区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理身份。并依据管理类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者管理分类：1.强化管理 2.常规管理糖尿病的社区诊治和管理第85页强化管理强化管理 定义：是指在常规管理基础上，对强化管理对象实施血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全方面、监测频度更高，治疗方案调整更及时管理。对象：已经有早期并发症病人；自我管理能力差病人；血糖控制情况差病人；其它特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包含LADA）；治疗上有主动要求病人；相对年轻，病程短病人。糖尿病的社区诊治和管理第86页常规管理常规管理l定义：是指经过常规治疗方法，包含饮食、运动等生活方式改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制订个体化方案，就能有效控制患者糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内管理。l对象：强化管理以外其它病人；以及经过强化管理，病情好转后消除强化管理条件患者。糖尿病的社区诊治和管理第87页糖尿病分类管理糖尿病分类管理常规管理强化管理了解病情每年6次每年12次l药品治疗l每年评定6次l每年评定12次l非药品治疗每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次糖尿病的社区诊治和管理第88页糖尿病患者常规管理定时随访检验项目糖尿病患者常规管理定时随访检验项目监测内容初诊l天天l每七天l每个月季度复诊年度复诊血 糖+血 压+体 重+l视网膜检验+l足部检验+1-2次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次糖尿病的社区诊治和管理第89页糖尿病患者强化管理定时随访检验项目糖尿病患者强化管理定时随访检验项目监测内容初诊l天天l每七天l每个月季度复诊年度复诊血 糖+血 压+2-3+体 重+l视网膜检验+1-2次l足部检验+2-3次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常规+神经病变+2-3次血纤维蛋白原+血小板聚集率+反应蛋白+l颈动脉超声检验+糖尿病的社区诊治和管理第90页转诊指征：转诊指征：l1.出现急性代谢并发症。l2.新诊疗儿童和青少年糖尿病。l3.血糖控制差，需要严密监测和调整用药者。l4.新诊疗妊娠糖尿病，需要用胰岛素治疗者。l5.需要用胰岛素泵或胰岛素强化治疗，必须严密监测血糖者。l6.慢性并发症进展，需要专科治疗。l7.合并严重感染、急性心脑血管意外、糖尿病足、严重外伤或需要手术治疗者。糖尿病的社区诊治和管理第91页适合小区治疗指征适合小区治疗指征l1.糖尿病患者每年到综合医院接收一次糖尿病并发症筛查和治疗现实状况评定后病情稳定。l2.新诊疗糖尿病患者在明确诊疗、分型后无严重高血糖和糖尿病并发症。l3.接收胰岛素治疗且血糖较为稳定者。l4.接收口服降糖药治疗且血糖较为稳定者。l5.血压、血脂控制很好者。糖尿病的社区诊治和管理第92页总体综合防治效果评定总体综合防治效果评定l管理覆盖率=管理患者数/辖区建挡患者总数x%l管理率=规范管理人数/年初登记管理人数x%控制率=控制良好以上人数/规范管理人x%糖尿病的社区诊治和管理第93页结束语结束语 糖糖尿尿病病是是终终生生疾疾病病,又又是是复复杂杂可可防防可可治治疾疾病病.其其小小区区管管理理显显得得更更为为主主要要.糖糖尿尿病病必必须须突突出出“预预防防为为主主”，预预防防切切点点年年纪纪应应前前移移.应应在在代代谢谢综综合合征征时时就就开开启启,争争取取有有30%-30%-50%50%人逆转为正常人逆转为正常,是能够到达是能够到达.糖尿病的社区诊治和管理第94页