糖尿病和妊娠专家讲座.pptx

糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠糖尿病和妊娠第1页概述概述n1922年胰岛素问世前，孕产妇年胰岛素问世前，孕产妇死亡率及死亡率及PMRPMR很高，今后，很高，今后，PMRPMR 40n30年代，因为巨大儿及产间死年代，因为巨大儿及产间死亡亡CSCS率率 n以后主要问题是不明原因死胎及以后主要问题是不明原因死胎及早产早产糖尿病和妊娠第2页概述概述n1949年年White分级后，了解疾分级后，了解疾病严重性与胎儿危险成正比，需病严重性与胎儿危险成正比，需依据详细情况决定分娩，使依据详细情况决定分娩，使PMR n50年代胎儿存活率可达年代胎儿存活率可达85%，当前，除畸形外，当前，除畸形外，PMR 与正常与正常妊娠相近妊娠相近 糖尿病和妊娠第3页发生率发生率 nUSA在在全部活产中为全部活产中为2.6n其中，其中，90%均为均为GDM糖尿病和妊娠第4页糖尿病分型糖尿病分型分型遗传发病年纪血浆胰岛素血浆高血糖素分型遗传发病年纪血浆胰岛素血浆高血糖素 I型染色体型染色体40 正常高高耐受正常高高耐受糖尿病和妊娠第5页糖尿病分型糖尿病分型分型急性并发症分型急性并发症Insulin sulfnylurea 治疗治疗治疗治疗型酮症酸中毒有反应无型酮症酸中毒有反应无II型高渗性昏迷反应型高渗性昏迷反应/耐受耐受 有有糖尿病和妊娠第6页孕期糖尿病分类孕期糖尿病分类 分类开始分类开始FBG 2hBG 治疗治疗A1 孕期孕期105 105 120 insulin 糖尿病和妊娠第7页孕期糖尿病分类孕期糖尿病分类分类开始年纪病程血管病治疗分类开始年纪病程血管病治疗_B20 10 无无insulinC 10-19 10-19 无无 insulinD 20 良视网膜良视网膜 insulinF 任何任何 任何肾病任何肾病 insulinR 任何任何 任何增生性任何增生性 insulin 视网膜视网膜H 任何任何 任何心脏任何心脏 insulin_糖尿病和妊娠第8页诊疗诊疗 糖尿病糖尿病 n随机血糖随机血糖200mg/dl+症状症状体征体征n 空腹血糖空腹血糖（FBG）126mg/dl（美国糖（美国糖尿病学会尿病学会1999）n126mg/dl是依据视网膜病变危是依据视网膜病变危险显著增加水平而定险显著增加水平而定 糖尿病和妊娠第9页诊疗诊疗 高危情况高危情况 n肥胖肥胖n家族史家族史n出生体重过大出生体重过大n连续糖尿连续糖尿n不明原因死胎不明原因死胎、新生儿死亡史、新生儿死亡史n胎儿畸形史胎儿畸形史糖尿病和妊娠第10页诊疗诊疗 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 n孕期首次发觉孕期首次发觉n24周发觉诊疗同于周发觉诊疗同于B类糖尿病类糖尿病n孕孕早早期期血血糖糖高高，更更多多地地表表明明是是糖糖尿病而不是尿病而不是GDM糖尿病和妊娠第11页妊娠期糖尿病筛查妊娠期糖尿病筛查第第四四届届国国际际GDM大大会会提提出出据据危危险险情情况况评定策略评定策略低危：以下情况不需常规筛查：低危：以下情况不需常规筛查：n发生发生DM倾向低种族组员倾向低种族组员n在一级亲属中不知有糖尿病在一级亲属中不知有糖尿病n105mg/dl时时，妊妊娠娠最最终终4-8周死胎危险增加周死胎危险增加n巨巨大大儿儿发发生生使使创创伤伤分分娩娩增增加加，尤尤其其是肩难产是肩难产糖尿病和妊娠第18页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病对母儿影响对母儿影响n巨大儿，除脑外，多数器官均受累巨大儿，除脑外，多数器官均受累n巨巨大大儿儿不不一一样样于于LGA，前前者者在在肩肩及及躯躯干干有有过过分分脂脂肪肪积积存存，因因为为胎胎儿儿高高胰胰岛岛素素血血症症，刺刺激激躯躯体体过过分分生生长长及及脂肪沉积所脂肪沉积所n常因头盆不称而增加剖宫产常因头盆不称而增加剖宫产n生生 后后 数数 分分 钟钟 可可 发发 生生 低低 血血 糖糖（105mg/dl,饮饮食食控控制制不不能能维持维持105mgn或餐后不能或餐后不能120mg/dln推荐用推荐用insuline(ACOG)糖尿病和妊娠第21页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理饮食控制目标：饮食控制目标：l l提供母儿必要营养提供母儿必要营养l l控制血糖水平控制血糖水平l l预防饥饿性酮症预防饥饿性酮症热能热能1200-1800kcal/day糖尿病和妊娠第22页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理体重与热能关系体重与热能关系当前体重与理想体重每日热能当前体重与理想体重每日热能 孕期体重增加孕期体重增加关系关系(kcal/kg)（磅）（磅）_150%12-18 15-25糖尿病和妊娠第23页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理2运动运动3胰岛素胰岛素Insulin：nFBG150mg/dl 95%同同时时需需饮饮食食控制控制n总量总量20-30u/日日n 2/3用用中中效效作作用用、1/3用用短短效效作作用用胰岛素胰岛素糖尿病和妊娠第24页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理产科处理：产科处理：n不不需需用用胰胰岛岛素素者者极极少少需需要要早早分分娩娩或其它干涉。或其它干涉。n需需用用胰胰岛岛素素者者，应应做做胎胎儿儿监监测测，处理同于显性糖尿病处理同于显性糖尿病糖尿病和妊娠第25页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理n产后：产后：6-12周需行周需行75gOGTTn正常者正常者3年后再评定年后再评定n20年年后后50%发发生生显显性性糖糖尿尿病病。FBG105-130mg/dl,43%发发展展为为显显性性糖尿病糖尿病 FBG130mg/dl,86%发发展展为为显显性性糖糖尿病尿病 糖尿病和妊娠第26页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理n24周周前前需需Insulin者者是是很很强强产产后后糖尿病指征糖尿病指征n因因为为血血脂脂水水平平异异常常，以以后后发发生生心心血血管管疾疾病病并并发发症症、高高血血压压、肥肥胖胖均增加均增加糖尿病和妊娠第27页妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理n再再孕孕30例例中中有有20例例再再发发GDM，因因为为改改变变生生活活方方式式、控控制制体体重重、运动等不一定再发生运动等不一定再发生n避孕：避孕：用低量口服避孕药安全用低量口服避孕药安全糖尿病和妊娠第28页显性糖尿病显性糖尿病（overt diabetes）n对妊娠有显著影响对妊娠有显著影响n预后与疾病是否控制相关预后与疾病是否控制相关,与有没有心、血管、肾病并发症与有没有心、血管、肾病并发症相关相关 糖尿病和妊娠第29页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病并发症糖尿病并发症_并发症并发症I型（型（491)无无DM(279,000)P先兆子痫先兆子痫21%5%0.001早产早产 25%6%0.001巨大儿巨大儿 20%4%0.001生长受限生长受限1%3%0.05死产死产2%0.4%0.01围产死亡率围产死亡率3%0.7%12%,连连续续餐餐前前血血糖糖120mg/dl流产率增加流产率增加2早早产产分分娩娩：10年相关年相关n从从600例例研研究究看看到到：即即使使HbA1C水水平平正正常，并不能担保不发生畸形常，并不能担保不发生畸形n经控制发生率为经控制发生率为5%，而未控制者为，而未控制者为9%nSchaefer()报报道道：畸畸形形与与妊妊娠娠开开始始时时FBG水平相关水平相关(FGB166mg)糖尿病和妊娠第34页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿影响对胎儿影响动物试验表明：动物试验表明：n给孕鼠抗氧化剂如：给孕鼠抗氧化剂如：VE，可预防畸，可预防畸形。因为高血糖可诱发过氧化物自形。因为高血糖可诱发过氧化物自由基释放。造成胚胎毒性，由基释放。造成胚胎毒性，抗氧化抗氧化剂抑制该过程剂抑制该过程n高血糖可降低特殊基因活性，产生高血糖可降低特殊基因活性，产生花生四烯酸缺乏状态，引发花生四烯酸缺乏状态，引发NTDNTD发生发生 糖尿病和妊娠第35页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿影响对胎儿影响4不能解释胎死宫内：不能解释胎死宫内：n常发生常发生35周或以后周或以后n胎儿经常很大胎儿经常很大n多于临产前死亡多于临产前死亡n发生率约为发生率约为1%n伴伴严严重重先先兆兆子子痫痫、血血管管并并发发症症、酮酮症酸中毒增加死胎发生症酸中毒增加死胎发生糖尿病和妊娠第36页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿影响对胎儿影响n最近经过脐血管穿刺研究发觉最近经过脐血管穿刺研究发觉:胎胎儿儿有有酸酸碱碱代代谢谢异异常常，pH,伴伴有有PCO2、乳乳 酸酸 及及 红红 细细 胞胞 生生 成成 素素（EPO）增加）增加n高高血血糖糖造造成成对对胎胎儿儿供供氧氧，并并改改变变胎胎盘盘渗渗透透压压绒绒毛毛水水肿肿，使使氧氧输输到到胎胎儿受损儿受损糖尿病和妊娠第37页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿影响对胎儿影响5 羊水过多：羊水过多：n原因不明原因不明n可能与胎尿增多相关可能与胎尿增多相关n羊水量与羊水中葡萄糖浓度成正比羊水量与羊水中葡萄糖浓度成正比糖尿病和妊娠第38页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿影响对胎儿影响6对新生儿影响：对新生儿影响：n早产发生率增加，早产发生率增加，NICU预后改进预后改进nRDS：糖糖尿尿病病影影响响肺肺功功效效看看法法还还有有争争论论n低低血血糖糖：母母高高血血糖糖刺刺激激胎胎儿儿胰胰岛岛细细胞胞过分增生所致过分增生所致n低低钙钙：7mg/dl，因因为为钙钙镁镁通通道道改改变、早产、窒息等原因变、早产、窒息等原因糖尿病和妊娠第39页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿影响对胎儿影响v高高胆胆红红素素血血症症：早早产产、RBC增增多多等等，在在糖糖尿尿病病患患者者中中，40%新新生生儿儿红红细细胞胞压压积积可可达达65%-70%，另另外外，肾肾血栓形成亦引发血栓形成亦引发RBC增加增加糖尿病和妊娠第40页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿影响对胎儿影响v心心脏脏增增大大引引发发充充血血性性心心衰衰，因因为为新新生生儿儿高高胰胰岛岛素素血血症症，为为巨巨大大儿儿所致。所致。v远远期期认认知知、智智力力、心心理理、运运动动：190例随访至例随访至9岁，影响不大岁，影响不大v遗传：遗传：1-3%发生发生IDM糖尿病和妊娠第41页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理 孕前：孕前：n预防畸形及流产，孕前教育及保健预防畸形及流产，孕前教育及保健n控制空腹血糖在控制空腹血糖在70-100mg，餐后，餐后1h140mg/dl,餐后餐后2h 10%,畸形发生率畸形发生率 n孕前可用叶酸孕前可用叶酸0.4mg/日，预防神经日，预防神经管畸形管畸形 糖尿病和妊娠第42页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理孕期早孕孕期早孕n监测血糖水平，控制血糖监测血糖水平，控制血糖 控制饮食控制饮食或加用胰岛素或加用胰岛素n不用口服降糖药品，在墨西哥裔美不用口服降糖药品，在墨西哥裔美国妇女中服口服降糖药有增加畸形国妇女中服口服降糖药有增加畸形报道报道n用用Insulin可泵入可泵入n夜间低血糖发生夜间低血糖发生，需小心，需小心 糖尿病和妊娠第43页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理自我监测血糖目标（毛细血管）自我监测血糖目标（毛细血管）时间时间血糖血糖mg/dlFBG60-90餐前餐前餐后餐后2Am-6Am60-105100-12060-120糖尿病和妊娠第44页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理饮食：饮食：n热热量量30-35kcal/kg,55%碳碳水水化化物物，20%蛋蛋白白，25%脂脂肪肪（10饱和脂肪酸）饱和脂肪酸）n注意防止高血糖及低血糖发作注意防止高血糖及低血糖发作n肥肥胖胖妇妇女女要要降降低低热热量量，但但注注意意要要防止酮症发生防止酮症发生糖尿病和妊娠第45页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理n早早孕孕糖糖尿尿病病不不稳稳定定，约约从从24周周Insulin需要增加需要增加n低血糖影响：低血糖影响：n70%发发生生在在10-15周周，可可发发生生丧丧失知觉，抽搐失知觉，抽搐糖尿病和妊娠第46页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理n孕孕中中期期：在在16-20周周需需做做AFP并并行行B超检验，以除外畸形。超检验，以除外畸形。n孕晚期：孕晚期：n每七天监测血糖每七天监测血糖n评定有没有并发先兆子痫评定有没有并发先兆子痫糖尿病和妊娠第47页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理v每每3-4周周超超声声评评定定胎胎儿儿是是否否过过分分生长或胎儿生长受限、羊水量生长或胎儿生长受限、羊水量v行胎心监测行胎心监测v控制不好需住院控制不好需住院糖尿病和妊娠第48页糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理n分娩：分娩：n必必定定胎胎龄龄，胎胎肺肺成成熟熟度度测测定定，满满38周分娩周分娩n早早产产者者防防止止用用 受受体体兴兴奋奋剂剂，促促胎胎肺肺成成熟熟用用糖糖皮皮质质激激素素都都有有加加重重糖糖尿尿病问题，要十分小心病问题，要十分小心n合并严重高血压者，需尽早分娩合并严重高血压者，需尽早分娩糖尿病和妊娠第49页ACOG(1994)n早产防止用早产防止用 受体兴奋剂，因受体兴奋剂，因难以控制酮症、酸中毒难以控制酮症、酸中毒nB、C类类DM-CS，防止创伤性分，防止创伤性分娩。进展性糖尿病，尤其是有血娩。进展性糖尿病，尤其是有血管并发症时，增加早产，可选管并发症时，增加早产，可选CS，多数糖尿病多数糖尿病70-80%CS分分娩娩糖尿病和妊娠第50页ACOG(1994)n若胎儿不过大，宫颈条件好，可若胎儿不过大，宫颈条件好，可引产引产n分娩时不用长期有效胰岛素，用分娩时不用长期有效胰岛素，用RI，因为产后需马上降低，因为产后需马上降低RI用用量，最好泵入量，最好泵入糖尿病和妊娠第51页产后胰岛素用量产后胰岛素用量血糖血糖RI（u/h)液量液量200 2.5 NS糖尿病和妊娠第52页产后处理产后处理n产后需输液同时加葡萄糖，以维产后需输液同时加葡萄糖，以维持正常血糖持正常血糖n需经常测血糖，按要求给胰岛素，需经常测血糖，按要求给胰岛素，常产后常产后24h不给胰岛素，以后数不给胰岛素，以后数日胰岛素水平波动显著，应及时日胰岛素水平波动显著，应及时发觉及治疗发觉及治疗 糖尿病和妊娠第53页产后避孕产后避孕n血血栓栓栓栓塞塞、中中风风及及心心梗梗危危险险增加增加n安安全全性性：低低量量雌雌素素、无无血血管管病病变变、单单纯纯孕孕激激素素对对糖糖代代谢谢影响小影响小nIUD增加感染，最好绝育增加感染，最好绝育糖尿病和妊娠第54页谢谢！谢谢！糖尿病和妊娠第55页