糖尿病肾病病理专家讲座.pptx

糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病(DKD)病理分型与治疗进展病理分型与治疗进展糖尿病肾病病理第1页n n糖尿病及糖尿病肾脏疾病自然进程糖尿病及糖尿病肾脏疾病自然进程n n糖尿病肾脏疾病病理分型糖尿病肾脏疾病病理分型n n糖尿病及糖尿病肾脏疾病治疗与进展糖尿病及糖尿病肾脏疾病治疗与进展糖尿病肾病病理第2页糖尿病防治是我们面前重大公共卫生问题n n伴随经济发展和人均寿命延长，我国糖伴随经济发展和人均寿命延长，我国糖尿病患病率正在急剧增加。尿病患病率正在急剧增加。n n到到1996年，我国年，我国型糖尿病发病率到达型糖尿病发病率到达0.57/10万，万，型糖尿病发病率快速上升型糖尿病发病率快速上升到到3.21%。n n当前，全国糖尿病患者总数约当前，全国糖尿病患者总数约4000余万，余万，而且每年新增病人而且每年新增病人120万。万。n n据教授预测，到据教授预测，到2025年，我国糖尿病患年，我国糖尿病患者总数可能增加到者总数可能增加到1亿人。亿人。糖尿病肾病病理第3页糖尿病防治是我们面前重大公共卫生问题 n n年联合国大会经过决议，年联合国大会经过决议，n n称世界糖尿病日（每年称世界糖尿病日（每年11月月14日）改称为日）改称为“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”。n n为何？为何？主要因糖尿病及其并发症防治是我们面临一主要因糖尿病及其并发症防治是我们面临一个重大公共卫生问题。个重大公共卫生问题。糖尿病肾病病理第4页n n年年3月月11日日第五个世界肾脏日第五个世界肾脏日 宣传口号：宣传口号：“控制糖尿病，保护肾脏控制糖尿病，保护肾脏”。宣传主题：宣传主题：“降低糖尿病肾病，降低尿毒症，规范血降低糖尿病肾病，降低尿毒症，规范血液净化治疗液净化治疗”糖尿病肾病病理第5页糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征 连续白蛋白尿连续白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿微量或大量白蛋白尿)高血压高血压 进行性肾功效减退进行性肾功效减退(大量白蛋白尿后不可逆大量白蛋白尿后不可逆)大、小血管并发症致残率及死亡率高大、小血管并发症致残率及死亡率高T1DM-大多死于尿毒症大多死于尿毒症T2DM-大多死于心脏病大多死于心脏病糖尿病肾病病理第6页糖尿病肾病患病率和发病率糖尿病肾病患病率和发病率T T1 1DMDM T T2 2DMDM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率 诊疗后病程（年）3 5 10 15 20 2510-25%10-25%0.5-3%/0.5-3%/年年15-20%15-20%-3.0%3.0%5.2%5.2%8.6%8.6%28.0%28.0%46.0%46.0%15-25%15-25%1-2%/1-2%/年年10-25%10-25%3.0%3.0%-6.0%6.0%10.0%10.0%28.0%28.0%56.0%56.0%糖尿病肾病病理第7页亚洲亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率型糖尿病微量白蛋白尿患病率n n印度印度36.3%n n日本日本26.2%n n南亚南亚40%(男男)33%(女女)n n中国中国42.9%(MAPS)n n欧洲欧洲33%(男男)19%(女女)糖尿病肾病病理第8页糖尿病及其并发症危害n n近十年我国住院糖尿病患者糖尿病并发症患近十年我国住院糖尿病患者糖尿病并发症患病率分别为：病率分别为：n n高血压高血压319；脑血管病变；脑血管病变122；n n心血管病变心血管病变159；肢血管病变；肢血管病变50；n n眼部疾患眼部疾患343；肾脏病变；肾脏病变336；n n神经病变神经病变603，n nDM慢性并发症总患病率为慢性并发症总患病率为732。n n心血管并发症增加心血管并发症增加24倍倍n n肾脏病并发症增加肾脏病并发症增加17倍倍糖尿病肾病病理第9页糖尿病及其并发症危害n n我国糖尿病患者中，合并我国糖尿病患者中，合并n n高血压者多达高血压者多达1200万，万，n n脑卒中脑卒中500万，冠心病万，冠心病600万，万，n n双目失明双目失明45万，万，n n尿毒症尿毒症50万，万，n n其数字之巨大令人震惊。其数字之巨大令人震惊。糖尿病肾病病理第10页Diabetic Nephropathyn nIncidencen n44%of all new cases of ESRD in the U.S.due to diabetesn nType 2 diabetes accounts for most cases of diabetic nephropathyn nPrevalence of nephropathy 57%after 25 years of type 2 diabetesPrevalence of nephropathy 57%after 25 years of type 2 diabetes10/22/2024 8:55:53 AM11糖尿病肾病病理第11页Diabetic Nephropathyn nMortalityn n1.5-2.5x greater mortality among diabetics with ESRD than nondiabeticsn n 20%of diabetics with ESRD survive 5 years after initiation of dialysis糖尿病肾病病理第12页控 制 率n很不理想很不理想n空腹血糖空腹血糖6.1 18.4%n糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c 7%只有只有25.9%糖尿病肾病病理第13页Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增多且系膜扩展肾小球基底膜增多且系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病自然进程显著肾病显著肾病(Scr,升高升高GFR降低降低)早期肾病早期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前肾病临床前肾病糖尿病肾病病理第14页n n糖尿病及糖尿病肾脏疾病概况糖尿病及糖尿病肾脏疾病概况n n糖尿病肾脏疾病病理分型糖尿病肾脏疾病病理分型n n糖尿病及糖尿病肾脏疾病治疗与进展糖尿病及糖尿病肾脏疾病治疗与进展糖尿病肾病病理第15页糖尿病肾脏疾病病理-肾脏大致标本 n n 1 1型糖尿病肾病在初诊时普通都有肾脏肥大和型糖尿病肾病在初诊时普通都有肾脏肥大和型糖尿病肾病在初诊时普通都有肾脏肥大和型糖尿病肾病在初诊时普通都有肾脏肥大和肾小球滤过率增加，肾小球滤过率增加，肾小球滤过率增加，肾小球滤过率增加，n n2 2型糖尿病肾病早期患者型糖尿病肾病早期患者型糖尿病肾病早期患者型糖尿病肾病早期患者,在一些血压正常，仅在一些血压正常，仅在一些血压正常，仅在一些血压正常，仅有微量白蛋白尿一样存在肾脏体积增大及有微量白蛋白尿一样存在肾脏体积增大及有微量白蛋白尿一样存在肾脏体积增大及有微量白蛋白尿一样存在肾脏体积增大及GFRGFR升高。升高。升高。升高。n n肾皮质增厚、苍白，质硬纫；肾皮质增厚、苍白，质硬纫；肾皮质增厚、苍白，质硬纫；肾皮质增厚、苍白，质硬纫；n n晚期可出现颗粒样改变，但不会出现高血压细晚期可出现颗粒样改变，但不会出现高血压细晚期可出现颗粒样改变，但不会出现高血压细晚期可出现颗粒样改变，但不会出现高血压细动脉硬化肾那样体积缩小颗粒性萎缩肾。动脉硬化肾那样体积缩小颗粒性萎缩肾。动脉硬化肾那样体积缩小颗粒性萎缩肾。动脉硬化肾那样体积缩小颗粒性萎缩肾。糖尿病肾病病理第16页糖尿病肾病病理第17页DKD病变n n肾小球肥大、肾小球肥大、n n肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚、肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚、n n肾小球系膜基质增多、肾小球系膜基质增多、n n肾小球无细胞性结节状硬化、肾小球无细胞性结节状硬化、n n肾小囊玻璃滴状病变、肾小囊玻璃滴状病变、n n肾小球毛细血管袢纤维素样肾小球毛细血管袢纤维素样 或类脂样帽状病变或类脂样帽状病变 及肾小球毛细血管微血管瘤形成及肾小球毛细血管微血管瘤形成n n作者：邹万忠作者：邹万忠作者：邹万忠作者：邹万忠 北京大学、病理学系、肾脏疾病研究所北京大学、病理学系、肾脏疾病研究所北京大学、病理学系、肾脏疾病研究所北京大学、病理学系、肾脏疾病研究所糖尿病肾病病理第18页糖尿病肾病病理改变糖尿病造成糖尿病造成GFR增高时，增高时，肾小球直径即随之增大肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦对应增大肾脏体积亦对应增大20%40%不过，不过，肾脏尚无其它器质性改变肾脏尚无其它器质性改变糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病病理第19页 从临床展现微量白蛋白尿开始，从临床展现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征以细胞外基质蓄积为主要特征器质性改变器质性改变 肾小球基底膜弥漫变厚肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多肾小球系膜基质增多 糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病病理第20页 展现两种病理类型展现两种病理类型 1.弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非此型表现并非DN特有特有糖尿病肾病病理改变光学显微镜检验光学显微镜检验糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病病理第21页糖尿病肾病特征性病理改变糖尿病肾病特征性病理改变正常肾小球正常肾小球光镜下肾小球弥漫性和结节样光镜下肾小球弥漫性和结节样硬化硬化,结节周围环行致密物沉积结节周围环行致密物沉积,为为DN特征性表现特征性表现Burton D Rose，MD 糖尿病肾病病理第22页弥漫性糖尿病肾小球硬化症弥漫性糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾病病理第23页弥漫性糖尿病肾小球硬化症弥漫性糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾病病理第24页糖尿病肾病病理改变（五）（五）2.结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：肾小球肾小球系膜基质增宽及分裂，系膜基质增宽及分裂，而且出现而且出现Kimmelstiel-Wilson结节结节，肾小球肾小球基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质从性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质从容），毛细血管襻微血管瘤，出、入球容），毛细血管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化。小动脉透明变性及动脉硬化。此型为此型为DN特异特异光学显微镜检验光学显微镜检验糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理第25页糖尿病肾病病理第26页糖尿病肾病病理第27页糖尿病肾病病理第28页糖尿病肾病病理第29页结节性糖尿病肾小球硬化症结节性糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾病病理第30页结节性糖尿病肾小球硬化症结节性糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾病病理第31页DN晚晚期皆进展期皆进展至肾小球至肾小球硬化及肾硬化及肾间质纤维间质纤维化化糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病基本病理改变糖尿病肾病病理第32页肾小管间质病变n n进行性小管基膜进行性小管基膜进行性小管基膜进行性小管基膜增厚增厚增厚增厚及因为基质成份改变所致小管及因为基质成份改变所致小管及因为基质成份改变所致小管及因为基质成份改变所致小管基膜基膜基膜基膜分层分层分层分层。n n疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性 ；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。n n肾间质损害包含间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸肾间质损害包含间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸肾间质损害包含间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸肾间质损害包含间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸润，晚期出现间质纤维化。润，晚期出现间质纤维化。润，晚期出现间质纤维化。润，晚期出现间质纤维化。血管病变：血管病变：血管病变：血管病变：n n出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。糖尿病肾病病理第33页三.肾组织免疫病理学检验可见可见IgG弥漫性分布于弥漫性分布于肾小球基膜及肾小管基膜，肾小球基膜及肾小管基膜，有时可伴有有时可伴有IgG或或C3沉积。沉积。糖尿病肾病病理第34页四.肾组织电子显微镜检验 n n正常成人肾小球基膜厚约正常成人肾小球基膜厚约300400nm，n n糖尿病肾病患者早期糖尿病肾病患者早期GBM就可出现改变，就可出现改变，从大约正常至显著增厚（从大约正常至显著增厚（1200nm）；）；n n晚期晚期GBM弥漫增厚，可达正常弥漫增厚，可达正常10倍。倍。n nGBM结构疏松，呈粗或纤细颗粒状，有时结构疏松，呈粗或纤细颗粒状，有时呈纤维状改变。呈纤维状改变。n n系膜基质增多，致使系膜区弥漫增宽，系系膜基质增多，致使系膜区弥漫增宽，系膜细胞少许增生。膜细胞少许增生。n n系膜细胞合成基质增加，形成系膜细胞合成基质增加，形成KW结节。结节。糖尿病肾病病理第35页基础知识：基础知识：肾小球结构肾小球结构糖尿病肾病病理第36页糖尿病肾病肾小球病分为4个类型n n一型：一型：一型：一型：肾小球基底膜增厚；肾小球基底膜增厚；肾小球基底膜增厚；肾小球基底膜增厚；单一肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微非特异性改变，单一肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微非特异性改变，单一肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微非特异性改变，单一肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微非特异性改变，不符合二至四型。不符合二至四型。不符合二至四型。不符合二至四型。n n二型：二型：二型：二型：轻度（轻度（轻度（轻度（IIaIIa）或重度（）或重度（）或重度（）或重度（IIbIIb）系膜增生；）系膜增生；）系膜增生；）系膜增生；肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型（Kimmelstiel-WilsonKimmelstiel-Wilson病变）或全球性肾小球硬化肾病变）或全球性肾小球硬化肾病变）或全球性肾小球硬化肾病变）或全球性肾小球硬化肾小球超出小球超出小球超出小球超出5050。n nJ Am Soc Nephrol Apr 21(4):556-63 J Am Soc Nephrol Apr 21(4):556-63 作者：作者：作者：作者：Tervaert TW;Mooyaart AL;Amann K;Cohen AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan J;Seshan Tervaert TW;Mooyaart AL;Amann K;Cohen AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan J;Seshan SV;Bajema IM;Bruijn JASV;Bajema IM;Bruijn JA糖尿病肾病病理第37页糖尿病肾病肾小球病分为4个类型n n三型：三型：三型：三型：结节硬化型（结节硬化型（结节硬化型（结节硬化型（Kimmelstiel-WilsonKimmelstiel-Wilson病变）；病变）；病变）；病变）；最少有一个肾小球结节性系膜增加（最少有一个肾小球结节性系膜增加（最少有一个肾小球结节性系膜增加（最少有一个肾小球结节性系膜增加（Kimmelstiel-Kimmelstiel-WilsonlWilsonl），无四型描述改变。），无四型描述改变。），无四型描述改变。），无四型描述改变。n n四型：四型：四型：四型：进展期糖尿病性肾小球硬化症：进展期糖尿病性肾小球硬化症：进展期糖尿病性肾小球硬化症：进展期糖尿病性肾小球硬化症：超出超出超出超出5050全球性肾小球硬化，其它临床或病理学证全球性肾小球硬化，其它临床或病理学证全球性肾小球硬化，其它临床或病理学证全球性肾小球硬化，其它临床或病理学证据表明硬化由糖尿病肾病引发。据表明硬化由糖尿病肾病引发。据表明硬化由糖尿病肾病引发。据表明硬化由糖尿病肾病引发。n n糖尿病肾病分为四型分型试验显示观察者之间重复糖尿病肾病分为四型分型试验显示观察者之间重复糖尿病肾病分为四型分型试验显示观察者之间重复糖尿病肾病分为四型分型试验显示观察者之间重复性良好（组内相关系数性良好（组内相关系数性良好（组内相关系数性良好（组内相关系数=0.84=0.84）。）。）。）。糖尿病肾病病理第38页临床病理分期n肾小球滤过率增高期、肾小球滤过率增高期、n蛋白尿期、蛋白尿期、n肾病综合征期肾病综合征期n慢性肾衰竭期。慢性肾衰竭期。糖尿病肾病病理第39页临床病理分期 Mogenson 1987Mogenson 1987年年年年n nI I期：无肾病临床表现。病理仅见肾小球体积大出现期：无肾病临床表现。病理仅见肾小球体积大出现期：无肾病临床表现。病理仅见肾小球体积大出现期：无肾病临床表现。病理仅见肾小球体积大出现了肾小球高灌注、高静水压和高滤过三高现象。了肾小球高灌注、高静水压和高滤过三高现象。了肾小球高灌注、高静水压和高滤过三高现象。了肾小球高灌注、高静水压和高滤过三高现象。n n期：病程期：病程期：病程期：病程5 5年以上，尿中出现微量白蛋白。病理检年以上，尿中出现微量白蛋白。病理检年以上，尿中出现微量白蛋白。病理检年以上，尿中出现微量白蛋白。病理检验可见验可见验可见验可见GBMGBM增厚，系膜基质增多增厚，系膜基质增多增厚，系膜基质增多增厚，系膜基质增多。n n期：蛋白尿增多期：蛋白尿增多期：蛋白尿增多期：蛋白尿增多(24(24小时尿白蛋白超出小时尿白蛋白超出小时尿白蛋白超出小时尿白蛋白超出3g3gd)d)。病。病。病。病理检验可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症。理检验可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症。理检验可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症。理检验可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症。n n期：临床出现了肾病综合征、肌酐去除率下降、高期：临床出现了肾病综合征、肌酐去除率下降、高期：临床出现了肾病综合征、肌酐去除率下降、高期：临床出现了肾病综合征、肌酐去除率下降、高血压症状。病理检验可见结节性糖尿病肾小球硬化症，血压症状。病理检验可见结节性糖尿病肾小球硬化症，血压症状。病理检验可见结节性糖尿病肾小球硬化症，血压症状。病理检验可见结节性糖尿病肾小球硬化症，并出现部分肾小球荒废现象。并出现部分肾小球荒废现象。并出现部分肾小球荒废现象。并出现部分肾小球荒废现象。n nV V期：临床出现了慢性肾衰竭。病理检验可见结节性期：临床出现了慢性肾衰竭。病理检验可见结节性期：临床出现了慢性肾衰竭。病理检验可见结节性期：临床出现了慢性肾衰竭。病理检验可见结节性糖尿病肾小球硬化症背景下，出现了多数肾小球荒废糖尿病肾小球硬化症背景下，出现了多数肾小球荒废糖尿病肾小球硬化症背景下，出现了多数肾小球荒废糖尿病肾小球硬化症背景下，出现了多数肾小球荒废现象。现象。现象。现象。糖尿病肾病病理第40页糖尿病肾病病理第41页2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检指征型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检指征 病史小于病史小于5年年 肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分为红细胞成份）种管型、部分为红细胞成份）蛋白尿快速增加（数周内）蛋白尿快速增加（数周内）,蛋白尿蛋白尿5g/24h 有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变 不伴蛋白尿但肾功效下降不伴蛋白尿但肾功效下降 不明原因肾功效不明原因肾功效GFR快速减退快速减退糖尿病肾病病理第42页n n糖尿病及糖尿病肾脏疾病概况糖尿病及糖尿病肾脏疾病概况n n糖尿病肾脏疾病病理分型糖尿病肾脏疾病病理分型n n糖尿病及糖尿病肾脏疾病治疗与进展糖尿病及糖尿病肾脏疾病治疗与进展糖尿病肾病病理第43页糖尿病肾病防治与进展n n控制高血糖控制高血糖控制高血糖控制高血糖 n n治疗高血压治疗高血压治疗高血压治疗高血压 和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿和蛋白尿n n控制高血脂、高尿酸控制高血脂、高尿酸控制高血脂、高尿酸控制高血脂、高尿酸n n低蛋白饮食及防止使用肾毒性药品低蛋白饮食及防止使用肾毒性药品低蛋白饮食及防止使用肾毒性药品低蛋白饮食及防止使用肾毒性药品 n n特异性药品治疗特异性药品治疗特异性药品治疗特异性药品治疗n n中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗n n免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂n n基因治疗基因治疗基因治疗基因治疗n n血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗n n肾脏、胰岛移植肾脏、胰岛移植肾脏、胰岛移植肾脏、胰岛移植糖尿病肾病病理第44页早期防治与综合防治n n首先应该重视早期防治。首先应该重视早期防治。n n糖尿病患者应定时检验尿常规与尿白蛋白糖尿病患者应定时检验尿常规与尿白蛋白排泄率，排泄率，n n尤其是尤其是5年以上糖尿病病史患者，应每年检年以上糖尿病病史患者，应每年检验验2次或次或2次以上次以上.n n控制好患者血糖，是预防和延缓糖尿病各控制好患者血糖，是预防和延缓糖尿病各种慢性并发症基本办法种慢性并发症基本办法 糖尿病肾病病理第45页糖尿病肾病分期治疗n n分期分期分期分期 临床表现临床表现临床表现临床表现 治疗标准治疗标准治疗标准治疗标准n n期期期期 肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期 降糖、降压降糖、降压降糖、降压降糖、降压 ACEI ACEI、ARB ARB n n期期期期 正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期 主张治疗运动后蛋白尿，用主张治疗运动后蛋白尿，用主张治疗运动后蛋白尿，用主张治疗运动后蛋白尿，用ACEIACEI、ARBARBn n期期期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 主动治疗，用主动治疗，用主动治疗，用主动治疗，用ACEIACEI、ARBARB降尿蛋白降尿蛋白降尿蛋白降尿蛋白n n期期期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 对症治疗、调整改疗及酮酸应用对症治疗、调整改疗及酮酸应用对症治疗、调整改疗及酮酸应用对症治疗、调整改疗及酮酸应用n n期期期期 终末期肾衰竭期终末期肾衰竭期终末期肾衰竭期终末期肾衰竭期 药品联合透析治疗或肾移植药品联合透析治疗或肾移植药品联合透析治疗或肾移植药品联合透析治疗或肾移植糖尿病肾病病理第46页（一）控制高血糖-达标达标n n空腹血糖空腹血糖水平水平140mg/dl（7.8mmol/l），），n n餐后餐后2小时血糖小时血糖水平水平180mg/dl （10.08 mmol/l），），n n糖化血红蛋白糖化血红蛋白降至降至7.0%以下；以下；n n如部分病人空腹血糖水平如部分病人空腹血糖水平110 mg/dl （6.1mmol/l），），餐后餐后2小时血糖水平小时血糖水平140mg/dl （7.8 mmol/l），），糖化血红蛋白降至糖化血红蛋白降至6.5%以下，则更为满意。以下，则更为满意。糖尿病肾病病理第47页（一）控制高血糖n n1 1、饮食治疗和体育锻炼。、饮食治疗和体育锻炼。、饮食治疗和体育锻炼。、饮食治疗和体育锻炼。n n2 2、磺脲类。其药理是促进胰岛素释放，增强靶细、磺脲类。其药理是促进胰岛素释放，增强靶细、磺脲类。其药理是促进胰岛素释放，增强靶细、磺脲类。其药理是促进胰岛素释放，增强靶细胞对胰岛素敏感性，不能用于胞对胰岛素敏感性，不能用于胞对胰岛素敏感性，不能用于胞对胰岛素敏感性，不能用于1 1型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。n n3 3、双胍类。增加外周组织对葡萄糖摄取和利用，、双胍类。增加外周组织对葡萄糖摄取和利用，、双胍类。增加外周组织对葡萄糖摄取和利用，、双胍类。增加外周组织对葡萄糖摄取和利用，及降低高肝糖生成率。及降低高肝糖生成率。及降低高肝糖生成率。及降低高肝糖生成率。n n4 4、a a葡萄糖苷酶抑制剂。抑制糖吸收，主要降低葡萄糖苷酶抑制剂。抑制糖吸收，主要降低葡萄糖苷酶抑制剂。抑制糖吸收，主要降低葡萄糖苷酶抑制剂。抑制糖吸收，主要降低餐后血糖。餐后血糖。餐后血糖。餐后血糖。n n5 5、噻唑烷二酮，即格列酮类。主要是增强靶组织、噻唑烷二酮，即格列酮类。主要是增强靶组织、噻唑烷二酮，即格列酮类。主要是增强靶组织、噻唑烷二酮，即格列酮类。主要是增强靶组织对胰岛素敏感性。对胰岛素敏感性。对胰岛素敏感性。对胰岛素敏感性。n n6 6、胰岛素。效果好，副作用少。长久使用会造成、胰岛素。效果好，副作用少。长久使用会造成、胰岛素。效果好，副作用少。长久使用会造成、胰岛素。效果好，副作用少。长久使用会造成用药量增大，甚至失效。用药量增大，甚至失效。用药量增大，甚至失效。用药量增大，甚至失效。糖尿病肾病病理第48页（一)控制高血糖-胰岛素增敏剂n n吡格列酮（艾汀）吡格列酮（艾汀）1545mg/d、n n罗格列酮罗格列酮(文迪雅文迪雅)48mg/d空腹或进餐时空腹或进餐时n n它是经过氧化物酶增殖体激活受体（它是经过氧化物酶增殖体激活受体（它是经过氧化物酶增殖体激活受体（它是经过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR)PPAR)激动剂，激动剂，激动剂，激动剂，n n其降糖路径主要是增加肝脏肌肉脂肪组织细胞膜上胰岛其降糖路径主要是增加肝脏肌肉脂肪组织细胞膜上胰岛其降糖路径主要是增加肝脏肌肉脂肪组织细胞膜上胰岛其降糖路径主要是增加肝脏肌肉脂肪组织细胞膜上胰岛素受体对胰岛素敏感性增加，提升胰岛素活性，促进细素受体对胰岛素敏感性增加，提升胰岛素活性，促进细素受体对胰岛素敏感性增加，提升胰岛素活性，促进细素受体对胰岛素敏感性增加，提升胰岛素活性，促进细胞对葡萄糖利用，从而到达降低血糖作用。胞对葡萄糖利用，从而到达降低血糖作用。胞对葡萄糖利用，从而到达降低血糖作用。胞对葡萄糖利用，从而到达降低血糖作用。n n不但可用于不但可用于不但可用于不但可用于型糖尿病人，一样也适合用于型糖尿病人，一样也适合用于型糖尿病人，一样也适合用于型糖尿病人，一样也适合用于型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病人人人人n n还能够降低甘油三酯和还能够降低甘油三酯和还能够降低甘油三酯和还能够降低甘油三酯和LDLLDL（低密度脂蛋白）水平，增（低密度脂蛋白）水平，增（低密度脂蛋白）水平，增（低密度脂蛋白）水平，增加加加加HDLHDL（高密度脂蛋白）水平，改进血脂异常。（高密度脂蛋白）水平，改进血脂异常。（高密度脂蛋白）水平，改进血脂异常。（高密度脂蛋白）水平，改进血脂异常。n n还有抗氧化降低舒张压和降低微量白蛋白作用。还有抗氧化降低舒张压和降低微量白蛋白作用。还有抗氧化降低舒张压和降低微量白蛋白作用。还有抗氧化降低舒张压和降低微量白蛋白作用。n n抑制系膜细胞增生。抑制系膜细胞增生。抑制系膜细胞增生。抑制系膜细胞增生。糖尿病肾病病理第49页(一)控制高血糖DPP-IV抑制剂n n二肽基肽酶二肽基肽酶IV抑制剂抑制剂 经过抑制二肽基肽经过抑制二肽基肽酶酶IV，而降低，而降低GLP1在体内灭火，增加在体内灭火，增加GLP1水平，水平，GLP1以葡萄糖浓度依赖以葡萄糖浓度依赖方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌泌n n西格列酊西格列酊n nGLP1（血糖素样肽）受体激动剂（血糖素样肽）受体激动剂n n艾塞那肽艾塞那肽 ih糖尿病肾病病理第50页(一)控制高血糖-强化胰岛素治疗n n胰岛素强化治疗需到达血糖控制标准是：胰岛素强化治疗需到达血糖控制标准是：n n空腹血糖空腹血糖3.96.7mmol/L；n n餐后血糖低于餐后血糖低于10mmol/L；n n凌晨凌晨3点血糖高于点血糖高于3.6mmol/L。n n糖化血红蛋白水平低于正常值糖化血红蛋白水平低于正常值2个标准差个标准差（SD）。）。糖尿病肾病病理第51页特殊人群特殊人群(如老年人如老年人)n共识指出，特殊人群共识指出，特殊人群(如老年人如老年人)治治疗须个体化，在不增加低血糖风险疗须个体化，在不增加低血糖风险情况下，尽可能更加好地控制血糖。情况下，尽可能更加好地控制血糖。n中国糖尿病指南提出，老年糖尿病中国糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽，患者血糖控制目标应适当放宽，n空腹血糖空腹血糖7.8 mmol/L，n餐后餐后2 h血糖血糖11.1 mmol/L即可。即可。糖尿病肾病病理第52页特殊人群特殊人群(如老年人如老年人)n n有心脏病或心脏病风险较大老年糖尿病患者，有心脏病或心脏病风险较大老年糖尿病患者，应防止使用胰岛素增敏剂应防止使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮如罗格列酮)。n n而使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长期而使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长期有效甘精胰岛素类似物，低血糖发生率低，有效甘精胰岛素类似物，低血糖发生率低，更适合老年人更适合老年人n n适合老年人运动疗法有快步走、慢跑和太极适合老年人运动疗法有快步走、慢跑和太极拳等，每餐后半小时至拳等，每餐后半小时至1小时内开始散步，连小时内开始散步，连续续30分钟，分钟，n n老年人以老年人以3公里公里/小时速度散步小时速度散步1.52小时，物小时，物质代谢率可提升质代谢率可提升50%，糖代谢也随之改进。，糖代谢也随之改进。同时切记，一定量力而行。同时切记，一定量力而行。糖尿病肾病病理第53页(二)治疗高血压n n糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压发生率显著高糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压发生率显著高于同年纪和性别组正常人。于同年纪和性别组正常人。n n在收缩压超出在收缩压超出140mmHg(18.7kPa)1型糖尿病患者，型糖尿病患者，其肾功效以每年其肾功效以每年6%速度下降，速度下降，n n而收缩压小于而收缩压小于140mmHg(18.7kPa)者肾功效下降者肾功效下降速度为每年速度为每年1%。n n2型糖尿病患者，收缩压超出型糖尿病患者，收缩压超出140mmHg(18.7kPa)者肾功效下降速度为每年者肾功效下降速度为每年13.5%。收缩压小于。收缩压小于140mmHg(18.7kPa)者则为者则为1%。糖尿病肾病病理第54页(二)治疗高血压n n严格控制高血压能显著降低糖尿病肾严格控制高血压能显著降低糖尿病肾病患者尿蛋白质水平，延缓肾功效损病患者尿蛋白质水平，延缓肾功效损害进程。害进程。n n糖尿病患者糖尿病患者理想理想血压水平为血压水平为120/80mmHg(16/10.7kPa)，n n并发神经病变和大血管病变者血压可并发神经病变和大血管病变者血压可控制在控制在130/80mmHg(17.3/10.7kPa)。糖尿病肾病病理第55页控制血压目标值*MRFITMRFIT研究，观察研究，观察研究，观察研究，观察332,544332,544名中年人，名中年人，名中年人，名中年人，SBPSBP127127、DBPDBP82mmHg82mmHg是肾损害危险原因是肾损害危险原因是肾损害危险原因是肾损害危险原因*血压每降低血压每降低血压每降低血压每降低10mmHg，蛋白尿降低，蛋白尿降低，蛋白尿降低，蛋白尿降低14%14%*MDRDMDRD研究蛋白尿研究蛋白尿研究蛋白尿研究蛋白尿1g/24h1g/24h者，血压应者，血压应者，血压应者，血压应125/75mmHg125/75mmHg，糖尿病肾病病理第56页延缓T2DM肾病进展提议干干 预预目目 标标血压血压RASRAS抑制抑制纠正血脂异常纠正血脂异常血糖控制血糖控制1.130/80 1.130/80 （2.125/75 2.125/75）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24h0.3g/24hLDL-C 2.6mmol/LLDL-C 2.6mmol/LHbA1c 7%HbA1c 7%其它办法：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐摄入量，适量饮酒其它办法：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐摄入量，适量饮酒NEJM；346：1145糖尿病肾病病理第57页DN(大量蛋白尿大量蛋白尿)控制血压益处控制血压益处1.减缓减缓GFR下降速度下降速度2.延长寿命：死亡率从延长寿命：死亡率从94%45%3.推迟透析和肾移植时间：显著肾病后推迟透析和肾移植时间：显著肾病后16年中从年中从 70%31%糖尿病肾病病理第58页血管担心素受体拮抗剂(ARB)缬沙坦氯沙坦伊贝沙坦糖尿病肾病病理第65页血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEIACEI）ACEI ACEI作用机制：作用机制：（1 1）改进肾小球血流动力学，）改进肾小球血流动力学，ACEIACEI可经过降低血管担心可经过降低血管担心素素产生及抑制缓激肽降解来扩张出球动脉，降低肾内压产生及抑制缓激肽降解来扩张出球动脉，降低肾内压力，从而减轻肾小球损伤；力，从而减轻肾小球损伤；（2 2）抑制肾组织局部各种细胞因子，如）抑制肾组织局部各种细胞因子，如PDGFPDGF、TGFTGF1 1产产生，上述细胞因子能刺激肾脏细胞增殖、肥大和细胞外基生，上述细胞因子能刺激肾脏细胞增殖、肥大和细胞外基质产生；质产生；（3 3）抑制肾小球系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，）抑制肾小球系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，抑制这些细胞过分增生及肥大，减轻肾间质纤维化过程；抑制这些细胞过分增生及肥大，减轻肾间质纤维化过程；（4 4）降低肾小球滤过膜孔径，改进滤过膜电荷分布，降）降低肾小球滤过膜孔径，改进滤过膜电荷分布，降低蛋白尿及尿蛋白排泄对肾小管间质损伤。低蛋白尿及尿蛋白排泄对肾小管间质损伤。糖尿病肾病病理第66页钙通道阻滞剂（CCB）不一样CCB对糖尿病肾病患者尿蛋白影响是不一样 硫氮卓酮 尼卡地平 拜新同 络活喜糖尿病肾病病理第67页在同等降压情况下降尿蛋白程度 ACEI ARB 45%CCB 35%常规治疗 23%nGRF1030ml/minn应用应用ACEI ARB 治疗治疗n可使肾功效下降速度延缓可使肾功效下降速度延缓22%，ESRD发生率降低发生率降低33%糖尿病肾病病理第68页新欧洲高血压治疗指南-伴糖尿病及肾病治疗1.1.严格控制血压（严格控制血压（严格控制血压（严格控制血压（130/801g/24h1g/24h者血压要降得更低者血压要降得更低者血压要降得更低者血压要降得更低3.3.尿蛋白尽可能降到正常尿蛋白尽可能降到正常尿蛋白尽可能降到正常尿蛋白尽可能降到正常4.ARB 4.ARB 或者或者或者或者 ACEI ACEI 可降低尿蛋白可降低尿蛋白可降低尿蛋白可降低尿蛋白5.5.常需两种降压药：常需两种降压药：常需两种降压药：常需两种降压药：ARBARB或或或或ACEI +ACEI +利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 或或或或 CCB CCB6.6.联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等7.T1DM 7.T1DM 用用用用ACEIACEI，T2DMT2DM用用用用ARBARB有肾保护作用有肾保护作用有肾保护作用有肾保护作用8.8.轻度高血压单药可控制首选轻度高血压单药可控制首选轻度高血压单药可控制首选轻度高血压单药可控制首选RAASRAAS阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂9.9.微量白蛋白尿者是用微量白蛋白尿者是用微量白蛋白尿者是用微量白蛋白尿者是用RAASRAAS治疗指证，即使血压正常治疗指证，即使血压正常治