糖尿病肾病的防治专家讲座.pptx

糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治解放军总医院内分泌科解放军总医院内分泌科全军内分泌专科中心全军内分泌专科中心全军内分泌代谢病重点试验室全军内分泌代谢病重点试验室陆陆 菊菊 明明1糖尿病肾病的防治第1页2糖尿病肾病的防治第2页3糖尿病肾病的防治第3页301医院各年代糖尿病住院人次医院各年代糖尿病住院人次4糖尿病肾病的防治第4页糖尿病肾病糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症 Kimmelstiel-Wilson Kimmelstiel-Wilson综合征综合征 （19361936年首次报道年首次报道8 8例）例）5糖尿病肾病的防治第5页糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征 连续白蛋白尿连续白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿微量或大量白蛋白尿)高血压高血压 进行性肾功效减退进行性肾功效减退(大量白蛋白尿后不可逆大量白蛋白尿后不可逆)大、小血管并发症致残率及死亡率高大、小血管并发症致残率及死亡率高T1DM-大多死于尿毒症大多死于尿毒症T2DM-大多死于心脏病大多死于心脏病6糖尿病肾病的防治第6页and Reduce Life Expectancy due to Cardio-Vascular Events By a Simple Screening for Microalbuminuria in People with Type 2 diabetes :Year of the Kidney for the IDF7糖尿病肾病的防治第7页糖尿病肾病患病率和发病率糖尿病肾病患病率和发病率T T1 1DMDM T T2 2DMDM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率 诊疗后病程（年）3 5 10 15 20 2510-25%10-25%0.5-3%/0.5-3%/年年15-20%15-20%-3.0%3.0%5.2%5.2%8.6%8.6%28.0%28.0%46.0%46.0%15-25%15-25%1-2%/1-2%/年年10-25%10-25%3.0%3.0%-6.0%6.0%10.0%10.0%28.0%28.0%56.0%56.0%8糖尿病肾病的防治第8页糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率9糖尿病肾病的防治第9页Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率10糖尿病肾病的防治第10页亚洲亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率型糖尿病微量白蛋白尿患病率印度印度36.3%日本日本26.2%南亚南亚40%(男男)33%(女女)中国中国42.9%(MAPS)欧洲欧洲33%(男男)19%(女女)11糖尿病肾病的防治第11页德安德安DEMAND全球性全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿型糖尿病患者微量白蛋白尿筛查项目筛查项目12糖尿病肾病的防治第12页Prevalence of Albuminuria(China n=5143)13糖尿病肾病的防治第13页慢性肾衰主要病因慢性肾衰主要病因70年代：年代：1.慢性肾炎慢性肾炎2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.其它其它90年代：年代：1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2.高血压肾病高血压肾病(USA 33%)3.慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%)4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5.缺血性肾病缺血性肾病6.其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病 14糖尿病肾病的防治第14页糖尿病肾病危险原因糖尿病肾病危险原因1.1.遗传遗传 血管担心素血管担心素II 1II 1型受体染色体区型受体染色体区 血管担心素原基因血管担心素原基因 ACE I ACE I基因基因 钠钠/锂交换活性锂交换活性 钠钠/质子交换质子交换2.2.血糖控制不良血糖控制不良3.3.血压控制不良血压控制不良4.4.吸咽吸咽(对血管内皮细胞有损伤作用）对血管内皮细胞有损伤作用）15糖尿病肾病的防治第15页诊诊 断断主要依据主要依据蛋白尿蛋白尿，除外其它原因：泌尿，除外其它原因：泌尿系感染，系感染，DKADKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。脉硬化。肾穿刺活检，必要时。肾穿刺活检，必要时。T1DMT1DM，T2DM T2DM 有区分。有区分。16糖尿病肾病的防治第16页微量白蛋白尿预测肾病微量白蛋白尿预测肾病尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量n发生肾病率发生肾病率123430 ug/分分 30-140 ug/分分28 ug/分分70 ug/分分15 ug/分分558158647291427253701217糖尿病肾病的防治第17页18糖尿病肾病的防治第18页糖尿病肾病不一样阶段主要特点糖尿病肾病不一样阶段主要特点阶段阶段主主 要要 特特 点点发生时间发生时间一期一期二期二期三期三期四期四期五期五期早期肾肥厚功效过高无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在肾小球病变（如基底膜增厚）肾病危险阶段，特点是连续性并不停增加尿白蛋白排出（微量白蛋白尿），但无临床蛋白尿伴有临床蛋白尿糖尿病肾病末期肾衰确诊时患糖尿病多年后，连续数十年经典者在患糖尿病7年以上经典在糖尿病后15-经典在患糖尿病后26年以上19糖尿病肾病的防治第19页 一旦出现一旦出现临床蛋白尿临床蛋白尿，绝大多数，绝大多数患者肾功效逐步减退，最终出现肾功患者肾功效逐步减退，最终出现肾功效不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋效不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不降低，白排泄量并不降低，与肾病综合征同与肾病综合征同时存在时存在，患者常合并贫血、营养不良，患者常合并贫血、营养不良，内科内科治疗非常困难。治疗非常困难。20糖尿病肾病的防治第20页 糖尿病肾病处理糖尿病肾病处理:早期早期-预防预防(主动主动,主主动动)中期中期-防治防治(必需必需,强强劲劲)晚期晚期-治疗治疗(有效有效,无无奈奈)21糖尿病肾病的防治第21页发病机制发病机制治疗治疗人类疗效高血糖高血糖高血压高血压肾小球高滤过肾小球高滤过脂质脂质/胆固醇胆固醇AGEs氧化应激氧化应激蛋白激酶蛋白激酶CTGF 醛糖还原酶醛糖还原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1严格控制血糖严格控制血糖降压药降压药ACEI,ARB低蛋白饮食低蛋白饮食降脂药降脂药氨基胍氨基胍抗氧化剂（如抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂抑制剂TGF 抗体？抗体？PKC抑制剂抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如（如Tolrestat）无明确治疗无明确治疗已证实已证实已证实主要辅助治疗正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚有疑问不清楚糖尿病肾病预防与治疗糖尿病肾病预防与治疗22糖尿病肾病的防治第22页糖尿病肾病降血糖治疗糖尿病肾病降血糖治疗-早早,中期中期23糖尿病肾病的防治第23页DCCT前研究前研究1.Malmo Study1.Malmo Study（瑞典）（瑞典）T1DM T1DM 强化组强化组 56 56例例 肾病肾病 32%32%（18/5618/56）常规组常规组 104 104例例 肾病肾病 56%56%（58/10658/106）2.Pirart Study2.Pirart Study 随访随访 2795 2795例例 结果：血糖越高，糖尿病肾病发生率越高结果：血糖越高，糖尿病肾病发生率越高24糖尿病肾病的防治第24页3.Steno Studies(丹麦）丹麦）T1DMT1DM 30 30例，分常规和例，分常规和CSIICSII组组 CSII CSII组：组：GFRGFR恢复正常，恢复正常，尿白蛋白排出率不增加尿白蛋白排出率不增加4.Kroc Study T1DM 70T1DM 70例，都有视网膜病变例，都有视网膜病变 强化组（强化组（CSIICSII）：）：HbA1cHbA1c，血糖靠近正常，血糖靠近正常 尿尿UAE4816ug/UAE4816ug/分分 常规组：尿常规组：尿UAEUAE不变不变25糖尿病肾病的防治第25页5.Aarhus Study（丹麦）（丹麦）T1DM T1DM：CSIICSII治疗后治疗后GFRGFR降至正常降至正常 13818116 15ml/13818116 15ml/分分 尿白蛋白排出量不变尿白蛋白排出量不变6.Dallas Study CSIICSII组（组（3030例）例）尿尿UAEUAE排出不增加排出不增加 毛细血管基底膜厚度减轻毛细血管基底膜厚度减轻 视网膜病变发展慢视网膜病变发展慢 常规组（常规组（2424例）例）HbA1c HbA1c增高，尿白蛋白增加增高，尿白蛋白增加26糖尿病肾病的防治第26页 Kumamoto Study研究对象：非肥胖研究对象：非肥胖T2DMT2DM，110110例例 102 102完成完成6 6年研究年研究 设计类似于设计类似于DCCTDCCT 胰岛素强化组与常规组胰岛素强化组与常规组结果：结果：强化组强化组常规组常规组HbA1c(%)HbA1c(%)FBS(mg/dl)FBS(mg/dl)视网膜病变视网膜病变激光治疗激光治疗肾病肾病7.17.1157157 69%69%40%40%70%70%9.49.422122127糖尿病肾病的防治第27页28糖尿病肾病的防治第28页 DCCT 结果结果HbA1c(%)HbA1c(%)MBG(mg/dL)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)FBG(mg/dL)强化组强化组常规组常规组7.27.29.19.1155155230230126126164164强化组与常规组相比强化组与常规组相比病变进展危险度病变进展危险度糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（40mg/40mg/日）日）临床蛋白尿（临床蛋白尿（300mg/300mg/日日）糖尿病神经病变糖尿病神经病变70.3%70.3%56%56%60 60 54%54%64%64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DMT1DM微血管和神经并发症发生微血管和神经并发症发生和进展。和进展。29糖尿病肾病的防治第29页 DCCT DCCT结束后研究结束后研究EDIC称/DCCT/EDIC(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications)对象：对象：T1DM 195T1DM 195人人 入选入选DCCTDCCT时年纪时年纪13-1713-17岁岁分组：分组：1.1.一级预防组一级预防组 125 125人人 T1DM 1-5 T1DM 1-5年年 眼底正常眼底正常 尿白蛋白排出率尿白蛋白排出率40mg/d270mg/dLFBS270mg/dL，加降糖药品加降糖药品 结果结果 强化组强化组 常规组常规组 HbA1c 7.0%7.9%HbA1c 7.0%7.9%FBS 7.3 9.0mmol/L FBS 7.3 9.0mmol/LUKPDS34糖尿病肾病的防治第34页UKPDSUKPDS强化组与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变微血管病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25%25%29%29%24%24%（at 9 yearat 9 year）33%(at 12 year)33%(at 12 year)30%(at 15 year)30%(at 15 year)60%(at 9 year)60%(at 9 year)74%(at 12 year)74%(at 12 year)UKPDS35糖尿病肾病的防治第35页以上资料清楚地表明：以上资料清楚地表明：1.良好控制血糖能有效地预防糖良好控制血糖能有效地预防糖尿病肾病发生和发展尿病肾病发生和发展2.糖尿病治疗需要强化控制血糖糖尿病治疗需要强化控制血糖36糖尿病肾病的防治第36页三项研究强化组血糖，三项研究强化组血糖，HbA1c结果结果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.737糖尿病肾病的防治第37页38糖尿病肾病的防治第38页糖尿病肾病降血压治疗糖尿病肾病降血压治疗-早早,中中,晚期晚期39糖尿病肾病的防治第39页延缓延缓T2DMT2DM肾病进展提议肾病进展提议干干 预预目目 标标血压血压RASRAS抑制抑制纠正血脂异常纠正血脂异常血糖控制血糖控制1.130/80 1.130/80 （2.125/75 2.125/75）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24h0.3g/24hLDL-C 2.6mmol/LLDL-C 2.6mmol/LHbA1c 7%HbA1c 7%其它办法：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐摄入量，适量饮酒其它办法：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐摄入量，适量饮酒NEJM；346：114540糖尿病肾病的防治第40页DN(大量蛋白尿大量蛋白尿)控制血压益处控制血压益处1.减缓减缓GFR下降速度下降速度2.延长寿命：死亡率从延长寿命：死亡率从94%45%3.推迟透析和肾移植时间：显著肾病后推迟透析和肾移植时间：显著肾病后16年中从年中从 70%31%41糖尿病肾病的防治第41页控制血压目标值控制血压目标值*MRFIT研究，观察研究，观察332,544名中年人，名中年人，SBP127、DBP82mmHg是肾损害危险原因是肾损害危险原因*血压每降低血压每降低10mmHg，蛋白尿降低，蛋白尿降低14%*MDRD研究蛋白尿研究蛋白尿1g/24h者，血压应者，血压应125/75mmHg，42糖尿病肾病的防治第42页T1DMT1DM伴临床糖尿病肾病早期研究伴临床糖尿病肾病早期研究 10年累积死亡率年累积死亡率有效降血压治疗有效降血压治疗 18%18%（n=45n=45）既往文件汇报既往文件汇报 50-77%50-77%（n=472n=472）Parving,et alParving,et al43糖尿病肾病的防治第43页44糖尿病肾病的防治第44页一项经典前瞻性研究一项经典前瞻性研究9 9例有白蛋白尿例有白蛋白尿T1DMT1DM病人病人降压治疗前：降压治疗前：MAP,UAE,GFR(0.94ml/MAP,UAE,GFR(0.94ml/分分/月月)降压药品（倍他乐克，肼苯哒嗪，速尿或噻嗪类）降压药品（倍他乐克，肼苯哒嗪，速尿或噻嗪类）治疗前治疗前治疗后治疗后血压血压UAEUAE（ug/ug/分）分）GFRGFR下降速度下降速度（ml/ml/分分/月）月）143/96143/96103810380.940.94129/845040.29(0-3年)0.10(3-6年)（一些病人改用卡托普利）parvingparving45糖尿病肾病的防治第45页46糖尿病肾病的防治第46页UKPDS:UKPDS:控制血压结果控制血压结果全部微血管病变全部微血管病变 37%(p=0.0092)37%(p=0.0092)视网膜病变进展（视网膜病变进展（2 2级以上）级以上）34%34%（p=0.004)p=0.004)视力恶化视力恶化 47%47%（p=0.004)p=0.004)微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（50mg/L50mg/L）29%29%（p=0.009)p=0.009)临床肾病（临床肾病（300mg/L300mg/L）39%39%（p=0.006)p=0.006)严格控制血压组严格控制血压组144/82144/82(多下降多下降10/510/5)普通控制血压普通控制血压 154/87 154/87 严格控制血压对微血管病变益处严格控制血压对微血管病变益处UKPDS47糖尿病肾病的防治第47页确诊微量白蛋白尿并用确诊微量白蛋白尿并用ACEI或或ARB和降和降 压治疗后，每年复查意义不清楚。压治疗后，每年复查意义不清楚。教授意见：教授意见：继续监测继续监测UAE 评价治疗效果评价治疗效果 疾病是否进展疾病是否进展 评价肾小球功效（评价肾小球功效（GFR）ADA,48糖尿病肾病的防治第48页因为微量白蛋白尿进展为临床肾病，以及因为微量白蛋白尿进展为临床肾病，以及再发展为再发展为ESRD百分比很高，所以对以下百分比很高，所以对以下DM人人使用使用ACEI或或ARB。1.微量白蛋白尿微量白蛋白尿2.严重严重DM神经病变神经病变ACEI各种制剂作用类似，使用那一个决各种制剂作用类似，使用那一个决定于价格和依从性。定于价格和依从性。49糖尿病肾病的防治第49页不一样程度蛋白尿对糖尿病肾不一样程度蛋白尿对糖尿病肾病病GFR影响影响GFR下降速率（下降速率（ml/min/yr）白蛋白尿白蛋白尿1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病正常正常1.23.60.96微量微量1.23.62.4显著9.6125.47.250糖尿病肾病的防治第50页新欧洲高血压治疗指南新欧洲高血压治疗指南-伴糖尿病及肾病治疗伴糖尿病及肾病治疗1.严格控制血压（严格控制血压（1g/24h者血压要降得更低者血压要降得更低3.尿蛋白尽可能降到正常尿蛋白尽可能降到正常4.ARB 或者或者 ACEI 可降低尿蛋白可降低尿蛋白5.常需两种降压药：常需两种降压药：ARB或或ACEI +利尿剂利尿剂 或或 CCB6.联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等7.T1DM 用用ACEI，T2DM用用ARB有肾保护作用有肾保护作用8.轻度高血压单药可控制首选轻度高血压单药可控制首选RAAS阻断剂阻断剂9.微量白蛋白尿者是用微量白蛋白尿者是用RAAS治疗指证，即使血压正常治疗指证，即使血压正常51糖尿病肾病的防治第51页ACEIACEI治疗糖尿病肾病治疗糖尿病肾病阻断阻断AT-IAT-I转化为转化为AT-IIAT-II解除解除AT-IIAT-II后效应：后效应：AldAld，钠潴留，钠潴留，儿茶酚胺儿茶酚胺，血管舒张，血管舒张缓激肽降解被阻断：血管内皮舒张因子缓激肽降解被阻断：血管内皮舒张因子NONO和舒血管性前列腺素合成增加和舒血管性前列腺素合成增加 降压机制：降压机制：52糖尿病肾病的防治第52页 ACEIACEI在糖尿病患者使用优点在糖尿病患者使用优点降低降低UAEUAE，预防或延缓糖尿病肾病发生或发展，预防或延缓糖尿病肾病发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改进糖代谢增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改进糖代谢阻止肾内阻止肾内AT-IIAT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内 动脉压，改进肾血流动力学动脉压，改进肾血流动力学ACEIACEI抑制抑制AT-IIAT-II，从而抑制肾组织局部各种细胞因子如，从而抑制肾组织局部各种细胞因子如 TGF-TGF-，PDGFPDGF（与肾病相关）（与肾病相关）抑制肾小球基底膜增厚，预防硫酸肝素蛋白聚糖等负电抑制肾小球基底膜增厚，预防硫酸肝素蛋白聚糖等负电 荷丢失，减低膜通透性，降低荷丢失，减低膜通透性，降低UAEUAE不影响性功效和自主神经功效不影响性功效和自主神经功效53糖尿病肾病的防治第53页ACEIACEI:ACEI:Serum Cr 3mg/dl,Serum Cr 3mg/dl,血钾血钾 mmol/Lmmol/L治疗中：血治疗中：血r r上升上升 30%,50%50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降54糖尿病肾病的防治第54页血管担心素血管担心素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）主要拮抗主要拮抗AT-IIAT1AT-IIAT1受体受体使使AT1AT1主要病理生理作用减弱：主要病理生理作用减弱：交感神经兴奋交感神经兴奋 ，血管收缩，血管收缩 促进促进AldAld分泌分泌 ，钠潴留，钠潴留 55糖尿病肾病的防治第55页ACEIACEI和和ARBARB联合治疗联合治疗58糖尿病肾病的防治第58页AECIAECI和和ARBARB联合治疗糖尿病肾病临床试验联合治疗糖尿病肾病临床试验病人病人设计设计治疗时间治疗时间结结 果果T2DM(n=199)MAU+HTT1DM已用已用ACEI(n=21)T1DM已用已用ACEI(n=18)CRD伴蛋白尿伴蛋白尿(n=16,12DM)前瞻随机，单用或联合前瞻随机，单用或联合坎地沙坦坎地沙坦16mg/d赖诺普利赖诺普利20g/d随机交叉加依贝沙坦随机交叉加依贝沙坦300mg/日日随机交叉随机交叉加坎地沙坦加坎地沙坦8mg/d随机交叉赖诺普利随机交叉赖诺普利40mg/d土氯沙坦土氯沙坦50mg/d12周单用12周单用或联用2月2月3月（赖诺普利）1月联用/抚慰剂 BP，尿白蛋白 联用组更显著BP8/5mmHg尿白蛋白37%SBP10mmHg尿白蛋白25%BP与尿蛋白与联用组无差异但联用组尿TGF-1 1.BMJ;321:1440 2.Am Soc Nephrol;12:148A 3.Diabetes Care;25:954.Kidney Int;59:2282.5.Am J Kidney Dis:39:48659糖尿病肾病的防治第59页61糖尿病肾病的防治第61页强化治疗组干预办法强化治疗组干预办法饮食干预：饮食干预：脂肪摄入量小于总热量脂肪摄入量小于总热量30；饱和脂肪酸；饱和脂肪酸小于总热量小于总热量10运动干预：运动干预：30分钟轻中度运动，每七天分钟轻中度运动，每七天5次次勉励患者及家眷勉励患者及家眷戒烟戒烟全部患者使用相当于全部患者使用相当于50mg bid开博通剂量开博通剂量ACEI或相当或相当于于50mg bid 络沙坦剂量络沙坦剂量ARB全部患者使用全部患者使用阿司匹林阿司匹林（除非有禁忌证）（除非有禁忌证）当当HbA1c6.5%,使用口服药使用口服药当口服药使用至极量而当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用，开始使用胰岛胰岛素素62糖尿病肾病的防治第62页微血管并发症微血管并发症肾病肾病视网膜病变视网膜病变自主神经病变自主神经病变周围神经病变周围神经病变比数比比数比0.390.420.371.09强化治疗很好强化治疗很好常规治疗很好常规治疗很好8年累计发病率年累计发病率63糖尿病肾病的防治第63页初级心血管终点事件初级心血管终点事件常规治疗组有常规治疗组有35例发生例发生85起心血管事件起心血管事件(44%)，而强化治疗，而强化治疗组组19例患者发生例患者发生33起心血管事件起心血管事件(24%)12243648607284960随访时间（月）随访时间（月）危险患者例数危险患者例数常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组808072787074637159665063446141591319危险比危险比 0.47(0.24 0.73);p=0.007常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组初级终点事件概率初级终点事件概率64糖尿病肾病的防治第64页 蛋白摄入限制蛋白摄入限制 T1DMT1DM临床肾病随机研究显示，限制蛋白质临床肾病随机研究显示，限制蛋白质 (0.6-0.8g/kg/(0.6-0.8g/kg/天天)和磷（和磷（500-1000mg/500-1000mg/天）天）摄入能延缓摄入能延缓GFRGFR下降速率、降低血压、稳定下降速率、降低血压、稳定肾功效。肾功效。当前当前无无T2DMT2DM限制蛋白摄入研究限制蛋白摄入研究 Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78Zeller K,et al.NEJM,1991,324:7865糖尿病肾病的防治第65页饮食治疗对饮食治疗对DMNPDMNP影响（影响（1 1）3535例例DMNPDMNP基线值基线值低蛋白组低蛋白组（n=20）*对照组（对照组（n=15）年纪（岁）病程（年）GFR（ml/秒/1.73M2）24h尿蛋白（mg）33221.01.70.7720.080314441735222.41.70.8130.1184266715*低蛋白组：蛋白摄入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，钠2g/d 对照组：蛋白摄入量1g/kg/d，磷1000mg/d Zeller k,et al.NE JM 1991,324:7866糖尿病肾病的防治第66页35例例DMNP饮食治疗后结果（饮食治疗后结果（XSE）低蛋白组低蛋白组（n=20）对照组对照组（n=15）P平均随访时间（月）平均随访时间（月）Ccr改变（改变（ml/秒秒/月月)GFR改变（改变（ml/秒秒/月）月）尿蛋白排出率尿蛋白排出率 3月时月时 随访末随访末37.1 3.1-0.0055 0.0020-0.0043 0.0017760mg/d比基线比基线196mg31.4 2.5-0.0135 0.0033-0.0168 0.0052928mg/d1024mg/d0.030.02 Zeller k,et al.NE JM 1991,324:78结论：T1DM伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度饮食治疗对饮食治疗对DMNP影响（影响（2）67糖尿病肾病的防治第67页纠正血脂异常纠正血脂异常DMDM尤其伴肾病者血脂异常多见尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟一组荟萃分析（萃分析（1313项研究，项研究，253253例例DMDM）显示）显示他汀类他汀类能降低尿蛋白、保护能降低尿蛋白、保护GFRGFR，其机制不能完全，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。用胆固醇改变来解释。Kidney Int;59:26068糖尿病肾病的防治第68页 减减 肥肥 *ACEIACEI降蛋白尿效果与降体重亲密相关降蛋白尿效果与降体重亲密相关*各种肾病（各种肾病（50%50%为为2 2型糖尿病）伴肥胖者型糖尿病）伴肥胖者（BMIBMI27kg/m227kg/m2）进行前瞻性随机对照研究。）进行前瞻性随机对照研究。用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值4.13%4.13%，蛋白尿降低，蛋白尿降低30%30%，维持饮食习惯者，维持饮食习惯者蛋白尿增加，蛋白尿增加，GFRGFR降低。降低。69糖尿病肾病的防治第69页 戒戒 烟烟吸烟是心血管疾病危险原因，也是吸烟是心血管疾病危险原因，也是T2DMT2DM肾病独立危险原因，加速肾功效恶化，肾病独立危险原因，加速肾功效恶化，单一戒烟就可使肾病进展危险性下降单一戒烟就可使肾病进展危险性下降30%30%。Diab Metab,26 Suppl4:54Diab Metab,26 Suppl4:5470糖尿病肾病的防治第70页 TZDs(噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类)吡格列酮吡格列酮+二甲双胍二甲双胍与与格列齐特格列齐特+二甲双胍对二甲双胍对2 型糖尿病长久治疗型糖尿病长久治疗-随机比较研究随机比较研究Diabetes Metab Res Rev,15(Epub ahead of print)71糖尿病肾病的防治第71页 方法方法:随机双盲随机双盲,治疗治疗52周周(一年一年)控制不佳控制不佳T2DM,Alc:7.5%-11.0%吡格列酮吡格列酮+二甲双胍组二甲双胍组 317例例格列齐特格列齐特+二甲双胍组二甲双胍组 313例例吡格列酮用量吡格列酮用量:15-45mg1/日日 (titrated)格列齐特用量格列齐特用量:80-320mg1/日日(titrated)观察指标观察指标:尿尿Alb/cr,Alc、FPG、Insulin、血脂，、血脂，72糖尿病肾病的防治第72页结结 果果:Alc二组均下降二组均下降1%，无差异，无差异Insulin：吡格列酮组低（：吡格列酮组低（P0.001)TG、HDL-C改进率改进率:吡格列酮组好吡格列酮组好（P0.001)尿尿Alb/Cr:吡格列酮组降低吡格列酮组降低10%,而格列齐特组而格列齐特组增加增加6%73糖尿病肾病的防治第73页罗罗格列酮格列酮对尿白蛋白对尿白蛋白/肌酐比值影响肌酐比值影响格列苯脲格列苯脲(mean dose 10.5 mg/天天)罗格列酮罗格列酮(8 mg/天天)误差线误差线=95%CI治疗治疗52 周周Adapted from Bakris G.J Hum Hypertens in press.全部患者全部患者(n=121)302520151050ACR平均改变平均改变(%)ACR 52周时平均改变周时平均改变(%)60504030201003540457080基线微量蛋白尿患者基线微量蛋白尿患者(n=30)74糖尿病肾病的防治第74页浮肿处理浮肿处理1.低盐低盐（g天）天）2.降压降压3.利尿利尿4.限制蛋白摄入限制蛋白摄入:适量降低蛋白质摄入量可减轻肾小球内压力，降低尿蛋白，延缓适量降低蛋白质摄入量可减轻肾小球内压力，降低尿蛋白，延缓 肾功效减退肾功效减退 速度。临床糖尿病肾病，蛋白摄入量速度。临床糖尿病肾病，蛋白摄入量0.8g/kg/d；若肾功效已减；若肾功效已减 退退,0.6g/kg/d，可同时服用，可同时服用酮酸氨基酸制剂。酮酸氨基酸制剂。5.透析透析（血液超滤脱水消肿）（血液超滤脱水消肿）6.胶体扩容胶体扩容?（低分子右旋糖酐，分子量（低分子右旋糖酐，分子量3-4万，万，706代血浆，分子量代血浆，分子量2.5-4.5万万,含糖含糖,加胰岛素加胰岛素),扩容后速尿利尿。扩容后速尿利尿。如尿量如尿量400ml/天不用胶体天不用胶体7.反对盲目输血浆或血浆制品反对盲目输血浆或血浆制品(价格贵价格贵,利尿效果差利尿效果差,抑制蛋白合成抑制蛋白合成,“蛋白超负荷肾病蛋白超负荷肾病”)75糖尿病肾病的防治第75页 Thank you!76糖尿病肾病的防治第76页降压治疗标准降压治疗标准 首选首选ACEI和或和或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐去除率配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐去除率25ml/min(血肌酐血肌酐3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提升时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提升ACEI及及ARB降压降压疗效，但必须注意勿造成脱水。疗效，但必须注意勿造成脱水。ACEI和或和或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍以下降压药品：钙通道阻滞剂（血压达标，则应再配伍以下降压药品：钙通道阻滞剂（CCB），包含），包含双氢吡啶类或非双氢吡啶类双氢吡啶类或非双氢吡啶类CCB；如仍效差，心率快者加；如仍效差，心率快者加受体阻断受体阻断剂或剂或及及受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最终加；如降压还不满意，最终加受体阻断剂受体阻断剂 77糖尿病肾病的防治第77页